Classificação e Análise de Fatores Humanos nos Acidentes e Incidentes na Força Aérea

A aviação, enquanto elemento crucial na aproximação entre culturas, povos e esforços de guerra, atravessa atualmente um período de elevada valorização e consequente evolução da sua componente de Segurança de Voo (SV). A larga maioria das ocorrências aeronáuticas resultam de falhas humanas, isto é, são grandemente oriundas de erros na interface homem-máquina. Tal facto, alerta para a pertinência da criação, e posterior aplicação, de um sistema cada vez mais eficaz de análise e classificação das causas das ocorrências. A Força Aérea (FA) recorre, desde 1999, ao anexo F do RFA 330-1 para proceder à classificação das causas das ocorrências, o qual, face às necessidades atuais – frequentemente aventadas por quem proximamente lida com esta área – poderá beneficiar com um trabalho periódico de estudo e reformulação, catalisador de um processo de análise e de classificação cada vez mais ajustado às exigências da realidade envolvente. A presente dissertação propõe uma abordagem de classificação e análise de Fatores Humanos (FH) adaptada ao contexto da FA, a qual se convencionou designar por abordagem HFACS adaptada à FA. Para tal, utilizou-se uma metodologia essencialmente qualitativa, recorrendo a entrevistas semiestruturadas a Oficiais e Civis da FA com experiência direta e indireta nesta área. A abordagem HFACS adaptada, neste estudo, à FA, revelou-se como uma resposta adequada às necessidades atuais, quer em termos de pressupostos teórico-práticos, quer no plano fundamentalmente prático, também aqui operacionalizado através do seu teste a quatro relatórios de ocorrências reais.

Segurança na Organização dos Estados Americanos (OEA): uma análise crítica dos discursos sobre segurança cidadã e direitos humanos

A segurança cidadã é apresentada nos dias de hoje como um novo modelo de segurança, forjado a partir da necessidade de aliar direito à segurança e proteção de direitos humanos. A expressão segurança cidadã habita planos de segurança nacionais e estratégias hemisféricas sobre segurança de forma bastante consensual, representando um avanço na atuação estatal frente às ameaças do campo da segurança pública, refletida em uma atuação humanizada. No desdobramento do conteúdo em ações, bem como na legitimação e propagação da terminologia e estratégias associadas a este modelo de segurança, a OEA se destaca como um importante espaço jurídico-político de caráter interamericano. O modelo de segurança cidadã é a conformação mais recente do conceito de segurança, que, entretanto, teve início na OEA - ainda anos 80 - por meio do desenvolvimento de documentos estratégicos de combate às drogas. Neste sentido, este trabalho quer entender, concretamente, em que medida esta novo modelo de segurança realmente oferece novas abordagens e/ou outras condições que representem uma ampliação na garantia de direitos humanos. Para tanto, considerasse relevante à análise dos mais relevantes documentos sobre segurança, nos quais é possível identificar conceitos-chave e estratégias de ação e como estes foram atualizados ao longo do tempo. Esta análise é feita a partir de uma perspectiva da criminologia crítica, que com seus conceitos e categorias equaciona aspectos da realidade político-criminal, bem como fatores socioeconômicos e da realidade carcerária da região, que usualmente não integram os modelos de segurança, embora tenham relação direta com uma mais ampla garantia de direitos humanos.

Análise dos fatores humanos e organizacionais nos incidentes em anestesia

Esta tese aborda a identificação e análise das relações causais de incidentes (acidentes e quaseacidentes) no ato anestésico, em salas cirúrgicas, considerando os aspectos humanos, técnicos e organizacio nais envolvidos. Inicialmente, realizou-se revisão sistemática em estudos de casos (no Brasil e Estados Unidos da América - USA), sendo seu modelo descritivo, a direcionalidade retrógrada e o sentido temporal histórico. Procurou-se analisar e sintetizar as evidências sobre incidentes, onde foram identificadas oportunidades de melhorias nos modelos utilizados. A seguir, foram conduzidas pesquisas quali-quantitativas com questionários validados, cujos dados puderam revelar a existência de condutas sistemáticas conduzindo a desfechos desfavoráveis. A última etapa foi a aplicação de questionário adaptado da técnica NASA/TLX (National Aeronautics and Space Adiministration/Task Load) para avaliar o nível da carga de trabalho percebido pelos anestesiologistas durante a realização do ato anestésico. Dos resultados obtidos pôde-se constatar que 81,7% dos anestesiologistas têm a percepção que para ser um bom anestesiologista é necessário dar segurança aos pacientes. Dos estudos de casos de incidentes no ato anestésico, onde nos relatos são atribuídos 100% de falhas técnicas do dispositivo médico, os resultados refutaram esse dado e indicaram que 87,5% (Food and Drug Administration - FDA/USA), 66,7% (Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA/BRASIL) e 94% (Estudo Exploratório - EE/BRASIL) foram falhas organizacionais. Identificou-se, na amostra estudada, que 50% (FDA), 58,8% (EE), 44,4% (SBA) das falhas humanas foram relacionadas a pouca familiaridade do anestesiologista com as tecnologias (dispositivo médico), ou seja , são problemas com a calibração do conhecimento. Os resultados mais significativos em relação à conseqüência dos incidentes foram: 6,3% (quase-acidentes) e 16,5% (acidentes) foram a óbito, 11,4% (quase-acidentes) e 17,7% (acidentes) sofreram seqüelas permanentes, 31,6% (quase-acidentes) e 46,8% (acidentes) sofreram internação prolongada. O fator de prevenção que mais se destacou foi a maior vigilância e constatouse que os anestesiologistas acreditam que 63,4% dos quase-acidentes e 50,7% dos acidentes podem ser evitados. Os modelos mentais pré-estabelecidos para análise de falhas em incidentes no ato anestésico que consideram apenas o fator humano-máquina não são mais suficientes, estes são sintomas de grandes problemas do sistema organizacional e, se não forem valorizados e analisados, podem realizar seu potencial.

Fatores Humanos em Sistemas Computacionais

O vídeo apresenta a relação entre a área de Interação Humano-Computador e fatores humanos, como características físicas, cognitivas e emocionais. O vídeo apresenta o Modelo de Processamento de Informação Humano (MPIH) e alguns exemplos do funcionamento do corpo humano em relação às soluções computacionais.

Fatores Humanos em Sistemas Computacionais [Audiodescrição]

Versão acessível do vídeo com audiodescrição.

Fatores humanos na engenharia de software.

Este trabalho identifica o Código de Ética e Prática Profissional da engenharia de software como o conjunto de práticas para consideração de fatores humanos na engenharia de software. A seguir, estende o Kernel da especificação Essence, e o utiliza para conduzir a aplicação desse conjunto de práticas. A prova de conceito indica que o conjunto de práticas identificadas não garante a consideração de fatores humanos na engenharia de software. Considerar a ética nas interações existentes na empreitada de engenharia de software não é um simples caso de utilização de checklists como forma de verificar o que deve ser feito para certificar que algo foi realizado. Considerar a ética é mais do que isso. É necessário que todas as pessoas tenham consciência da importância da ética, do respeito de um ao outro e à sociedade.

Caracterização dos fatores contribuintes em acidentes de pequenas aeronaves da aviação geral brasileira utilizando inteligência artificial

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Tecnologia, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, 2016.

Avaliação de riscos na atividade de manutenção: estudo de caso

Trabalho Final de Mestrado para obtenção do grau de Mestre em Engenharia Mecânica

Fatores contribuintes aos acidentes aeronáuticos

O objetivo do estudo foi comparar os resultados de investigações de acidentes aeronáuticos brasileiros do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) com os do sistema de análise e classificação de fatores humanos (Human Factors Analysis and Classification System - HFACS). Foram analisados e comparados os relatórios finais de 36 investigações de acidentes aeronáuticos ocorridos entre 2000 e 2005, no estado de São Paulo. Foram mencionados 163 fatores contribuintes dos acidentes aeronáuticos nos relatórios do Cenipa, enquanto 370 foram identificados por meio do HFACS. Conclui-se que as análises do Cenipa não contemplaram fatores organizacionais associados aos acidentes aéreos.

Erro de medicação: a visão do enfermeiro neonatologista

O manejo da terapia medicamentosa em unidade de terapia intensiva neonatal é complexo e agrega inúmeras drogas. Nesse sentido, manter a atenção ao preparar e administrar corretamente os medicamentos é fundamental em todo o período de assistência ao recém-nascido. Portanto, faz-se necessário que os enfermeiros tenham o entendimento acerca do conceito do erro com medicação, para que possa identificá-lo, bem como os fatores contribuintes para sua ocorrência. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivos: analisar o entendimento dos enfermeiros neonatologistas sobre o conceito do erro de medicação em uma unidade de terapia intensiva neonatal; conhecer na visão destes enfermeiros quais os fatores contribuintes para a ocorrência desse erro e discutir a partir desta visão como estes fatores podem afetar a segurança do neonato. Metodologia: trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo descritiva. O cenário do estudo foi uma unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital universitário, situado no município do Rio de Janeiro. Os sujeitos foram 14 enfermeiros entre plantonistas e residentes que atuavam no manejo da terapia medicamentosa. Para a coleta dos dados utilizou-se a entrevista semiestruturada, que foram analisadas através da análise de conteúdo de Bardin, emergindo 04 categorias: Diversos conceitos sobre erros de medicação; Fatores humanos contribuintes ao erro de medicação; Fatores ambientais contribuintes ao erro de medicação e Conhecendo como os fatores contribuintes ao erro podem afetar a segurança do paciente. Para as enfermeiras o erro de medicação significa errar um dos cinco certos na administração de medicamentos (paciente, dose, via, horário e medicamento certo), e este pode acontecer em alguma parte do sistema de medicação. Neste sentido, elas entendem que uma pessoa não pode ser considerada a única responsável pela ocorrência de um erro medicamentoso. Quanto aos fatores contribuintes ao erro de medicação elencaram aqueles relacionados à prescrição medicamentosa (letra ilegível, prescrição da dose e via incorretas), ao próprio profissional de enfermagem (como sobrecarga de trabalho, número reduzido de profissionais e os múltiplos vínculos empregatícios) e ao ambiente de trabalho (ambiente inadequado e estressante; conversas paralelas com os colegas e os ruídos no setor). Na visão das enfermeiras, os fatores contribuintes ao erro podem afetar a segurança do recém-nascido, levando às situações de danos a sua saúde, podendo trazer consequências clínicas e risco de óbito. O estudo aponta a necessidade de se buscar sistemas de medicação mais confiáveis e seguros. Neste sentido, é imprescindível desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente. Além disso, é de suma importância que as políticas públicas de saúde, direcionem ações para o aprimoramento de medidas na segurança do RN, do sistema de medicação e da cultura de segurança.

A Ergonomia no Projeto, Licenciamento e Avaliação de Salas de Controle de Reatores Nucleares: A Avaliação da Sala de Controle da Usina Nuclear Angra II

Uma sala de controle de reatores nucleares é um sistema complexo que controla um processo termodinâmico usado para produzir energia elétrica. Os operadores interagem com a sala de controle através de "interfaces", que apresentam implicações significantes para a segurança da planta nuclear, pois afetam o modo como os operadores interagem com a sala de controle. Após o acidente de TMI, os projetistas procuram adotar no projeto de salas de controle de reatores nucleares práticas de projeto, que contemplam somente a inclusão de normas internacionais de fatores humanos. A proposta deste trabalho é a de incluir no projeto e modernização de novas salas de controle e na avaliação da sala de controle de ANGRA II, uma metodologia que inclua além da normatização internacional de fatores humanos, a realidade da atividade dos operadores em sala de controle

Como desenvolver e implementar um programa de segurança empresarial - o caso da fundação getulio vargas

A Segurança Empresarial é um programa preventivo que visa proteger os valores de uma empresa, para preservação das condições operacionais dentro da normalidade. As empresas estão sujeitas a ameaças relacionadas às suas atividades no mercado em que atuam. Muitas dessas ameaças são conhecidas e identificadas e, dentro do possível, é estabelecido um programa de proteção de seus interesses. Entretanto, as ameaças aos demais bens da empresa não são evidentes, nem perceptíveis tão facilmente. As medidas tomadas para prevenir a efetivação dessas ameaças, por meio de um Programa de Segurança Empresarial ou para minorar os problemas decorrentes da concretização dessas ameaças, até a volta às condições habituais de operação das empresas, por meio da execução de um Plano de Contingência, são vistas, não raramente, como despesas e poucas vezes como investimento com retomo. Nem geram resultados operacionais para a empresa. o objetivo final desta dissertação de mestrado foi estabelecer um Programa de Segurança Empresarial para a Fundação Getulio Vargas - FGV, recomendando a revisão das normas e procedimentos de segurança que comporão o Manual de Segurança e sugerir que a FGV o inclua no Plano Estratégico. Para alcançar o objetivo final. foram definidos: Conceitos Básicos de Segurança e Contingência; Critérios de Classificação de Dados; Gestão do Processo de Segurança e Contingência; Função Administração de Segurança. Alguns tipos de pesquisa foram aplicados. Quanto aos meios, caracterizou-se como estudo de caso; para a elaboração das recomendações de revisão das normas e procedimentos de segurança, foram aplicadas pesquisas bibliográfica, documental e de campo. Quanto ao fim, pesquisa aplicada, motivada pela necessidade de resolver problemas concretos, com finalidade prática. Foram efetuadas visitas e entrevistas nas instalações da sede da FGV e no prédio da Bolsa de Valores do Rio de Janeiro - BVRJ. Dada a complexidade e abrangência da Segurança Empresarial, o estudo foi limitado a tratar de segurança física. Foi observada a necessidade da FGV rever as Normas e Procedimentos de Segurança Empresarial, buscando melhorar o nível de segurança geral e adotar instrumentos modernos de prevenção de ocorrência de sinistros que ponham em risco os valores da FGV, a saber: pessoas, instalações físicas, equipamentos, informações, suprimentos e facilidades de comunicação. Está sendo recomendada a adoção da metodologia Sistemática Integrada de Segurança e Contingência - SISC, para minimizarão dos impactos de situações emergências.

Fatores que influenciam as estratégias empresariais de investimento externo direto em países emergentes no segmento de geração de energia elétrica

A presente tese tem como objetivo geral identificar os fatores que influenciam a escolha de participar no mercado de países emergentes por meio de investimento externo direto (IED) na geração de energia elétrica. Para atingir o objetivo proposto, primeiramente, foram identificadas, sistematizadas e integradas teorias, tratamentos teóricos e abordagens do campo da economia, estratégia e internacionalização de empresas que influenciam a decisão estratégica de investimento externo direto na geração de energia elétrica em países emergentes, bem como foram identificados na literatura os principais fatores considerados intervenientes ou determinantes para a escolha estratégica de realizar investimentos externos diretos em países emergentes. Com base nesta sistematização e integração, foi elaborado um framework incorporando novos elementos, que em se tratar do setor específico de energia elétrica e o contexto específico de países emergentes incorpora novos elementos, não previamente contemplados de maneira explícita em se tratar de IED. Ao longo do trabalho também foram identificadas relações entre os conceitos, as dimensões, as subdimensões e as variáveis, a serem testadas posteriormente. O presente estudo também identificou e descreveu as principais características do IED no setor de elétrico e no segmento de geração em países emergentes, com duas contribuições relevantes: há o investimento em novas tecnologias nos países desenvolvidos e a migração de tecnologias maduras para os países em desenvolvimento (compatível com a teoria do ciclo de vida do produto de Vernon) e alguns estudos atribuem baixos retornos aos investidores estrangeiros em setores regulados, enquanto outros destacam os altos ganhos nos investimentos internacionais em indústrias reguladas, como o setor de energia. Por fim, foi proposta a formação de um novo conceito de países emergentes, por meio da inserção de fatores humanos (ativos humanos) e tecnológicos (ao exemplo do grau de industrialização e da capacidade de inovação), aos fatores econômicos (renda e vulnerabilidade econômica) atualmente utilizados. A título de sugestão, considera-se pertinente a continuação da investigação iniciada nesta tese, por meio da realização de pesquisas sobre os impactos das tecnologias de geração de energia elétrica na decisão de realizar IED em países emergentes, realização de cruzamento de bancos de dados das diversas instituições atuantes no cadastramento de IED, realização de pesquisa sobre as diferenças de percepções apresentadas por especialistas e empresas com relação à estratégia de IED das empresas. Também é possível reaplicar o estudo em outros segmentos e setores.

Formação de oficiais da PMMA: uma visão paraláctica acerca da segurança pública

Estudo sobre o processo de formação de oficiais militares na Universidade Estadual do Maranhão. O Curso de Formação de Oficiais (CFO-PMMA) pertence à Universidade, fruto de um convênio entre UEMA e PMMA, pioneiro, no nordeste brasileiro, em aplicar os princípios dos direitos humanos e cidadania na sua matriz curricular, desde a década de 90. Mas, as aplicações destes conhecimentos nas práticas policiais são pouco evidentes. A estrutura curricular do curso prioriza as disciplinas específicas da PMMA, porém, o elenco das disciplinas da UEMA é mais restrito. Mesmo assim, há uma positividade da imagem dos oficiais egressos do curso – bacharéis em segurança pública. O método utilizado foi o indutivo, com abordagem qualitativa, aplicou-se entrevista semiestruturada junto aos informantes-chaves das instituições envolvidas. O resultado demonstrou a necessidade de uma reorientação do curso, a partir da restauração dialógica entre as instituições envolvidas, para sedimentar os princípios norteadores do curso, que é formar gestores do sistema de segurança pública, cidadãos capazes de atuarem na manutenção da ordem e enfrentamento de situações de conflitualidade.