Mediastinite pós-cirúrgica em um Hospital Cardiológico de Recife: contribuições para a assistência de enfermagem

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de mediastinite pós-cirúrgica com o intuito de contribuir para a assistência de enfermagem. Para tanto, foi realizada a análise de 896 prontuários de pacientes submetidos à operação cardíaca com esternotomia no Pronto Socorro Cardiológico de Recife-PE,no período de junho de 2007 a junho 2009. As variáveis consideradas foram: sexo, idade, tipo de operação, antecedentes pessoais, tempo de internamento hospitalar, uso de antibióticos e cultura de ferida operatória. Observou-se alta letalidade por mediastinite (33,3%). Vários fatores de risco foram identificados no estudo, tais como: hipertensão arterial sistêmica (80,9%); tabagismo (61,9%); diabetes mellitus (42,8%) e obesidade (33,3%), sendo a maioria (76,2%) em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Conclui-se que a mediastinite é uma infecção grave que necessita de supervisão contínua da enfermagem e medidas preventivas para o diagnóstico precoce e a diminuição da mortalidade.

Mediastinite aguda: aspectos de imagem pós-cirurgias cardíacas na tomografia computadorizada de multidetectores

Mediastinite pós-cirurgias torácicas é definida como a infecção dos órgãos e tecidos do espaço mediastinal, ocorrendo em 0,4% a 5% dos casos. A gravidade da infecção pós-operatória varia desde infecção de tecidos superficiais da parede torácica até mediastinite fulminante com envolvimento esternal. O critério diagnóstico da tomografia computadorizada para mediastinite aguda pós-cirúrgica é a presença de coleção mediastinal, podendo estar associada ou não a anormalidades periesternais como edema/borramento de partes moles, separação dos segmentos esternais com reabsorção óssea marginal, esclerose e osteomielite. Achados associados incluem linfonodomegalias, consolidações pulmonares e derrame pleural e pericárdico. Pequenas coleções e gás mediastinais podem ser usualmente encontradas em pós-operatório recente de cirurgias torácicas sem a presença de infecções, limitando a eficácia da tomografia computadorizada nas duas primeiras semanas. Após esse período, a tomografia alcança quase 100% de sensibilidade e especificidade. Pacientes com suspeita clínica de mediastinite devem ser submetidos a exame de tomografia para pesquisa de coleções, identificando a extensão da doença e sua natureza. A versão de multidetectores propicia recursos de reconstruções em diversos planos e janelas, contribuindo especialmente para o estudo do esterno.

Mediastinite fibrosante: relato de caso

Neste trabalho é relatado o caso de uma mulher de 51 anos de idade, com dor torácica, dispneia e engurgitamento de vasos do tórax superior, sem evidências clínicas de doença granulomatosa. O estudo por imagem do tórax revelou massa mediastinal com calcificações, abordada por mediastinoscopia com biópsia. A análise histopatológica mostrou padrão inflamatório crônico sem etiologia definida, compatível com mediastinite fibrosante.

Mediastinite por perfuração e ruptura do esôfago torácico

OBJETIVO: Avaliar a mortalidade por mediastinite e sepse originadas por perfuração e ruptura do esôfago torácico, de acordo o tempo de evolução da doença. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 14 anos (1992 a 2006), com pacientes portadores de ruptura e perfuração do esôfago. Foi avaliado sexo, idade, mecanismo de lesão, evolução ( 24 horas) e tratamento. RESULTADOS: Foram analisados 44 pacientes, sendo 10 do sexo feminino (22,73%) e 34 do sexo masculino (77,27%). A variação da idade foi de dois meses a 77 anos e a média de 33,2. Os ferimentos estiveram presentes em 19 casos (43,18%): Arma branca em cinco e projétil de arma de fogo 14. A instrumentação endoscópica foi detectada em nove casos (20,45%). Nos pacientes submetidos à esofagorrafia (diagnóstico precoce, menos de 24 horas) a mortalidade esteve presente três casos (20%). Em pacientes submetidos à esofagectomia (diagnóstico tardio, mais de 24 horas) a mortalidade ocorreu em oito casos (36,36%), e essa diferença não foi estatisticamente significante (p 0,05). No tratamento conservador, a mortalidade foi em cinco de sete casos a a diferença foi estatisticamente significativa quando comparado com o tratamento cirúrgico. CONCLUSÕES: O tratamento conservador para mediastinite por ruptura e perfuração do esôfago mostrou mortalidade alta quando comparada com tratamento cirúrgico. Entre os pacientes operados, a diferença não foi estatisticamente significante, confirmando a indicação de esofagectomia para casos de infecção avançada e a esofagorrafia para casos precoces.

Fatores de risco pré-operatórios para mediastinite após cirurgia cardíaca: análise de 2768 pacientes

INTRODUÇÃO: A esternotomia mediana longitudinal é a via de acesso mais utilizada no tratamento das doenças cardíacas. As infecções profundas da ferida operatória no pós-operatório das cirurgias cardiovasculares são uma complicação séria, com alto custo durante o tratamento. Diferentes estudos têm encontrado fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite e as variáveis pré-operatórias têm tido especial destaque. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é identificar fatores de risco pré-operatórios para o desenvolvimento de mediastinite em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e a substituição valvar. MÉTODOS: Este estudo observacional representa uma coorte de 2768 pacientes operados consecutivamente. O período considerado para análise foi de maio de 2007 a maio de 2009 e não houve critérios de exclusão. Foi realizada análise univariada e multivariada pelo modelo de regressão logística das 38 variáveis pré-operatórias eleitas. RESULTADOS: Nesta série, 35 (1,3%) pacientes evoluíram com mediastinite e 19 (0,7%) com osteomielite associada. A idade média dos pacientes foi de 59,9 ± 13,5 anos e o EuroSCORE de 4,5 ± 3,6. A mortalidade hospitalar foi de 42,8%. Na análise multivariada, foram identificadas três variáveis como preditoras independentes de mediastinite: balão intra-aórtico (OR 5,41, 95% IC [1,83 -16,01], P=0,002), hemodiálise (OR 4,87, 95% IC [1,41 - 16,86], P=0,012) e intervenção vascular extracardíaca (OR 4,39, 95% IC [1,64 - 11,76], P=0,003). CONCLUSÃO: O presente estudo demonstrou que necessidade do suporte hemodinâmico pré-operatório com balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção vascular extracardíaca são fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite após cirurgia cardíaca.

Infecções cervicais profundas: análise de 80 casos

As infecções cervicais profundas são afecções graves que acometem os diversos espaços do pescoço. A mais temível complicação é a mediastinite necrosante descendente, que necessita de diagnóstico precoce e tratamento, por vezes, agressivo. OBJETIVOS: Analisar os 80 casos tratados de infecção cervical profunda e propor uma diretriz de conduta. MATERIAL E MÉTODO: Os autores realizaram um estudo retrospectivo de 80 casos de infecções cervicais profundas tratados no período de junho de 1997 a junho de 2003. RESULTADOS: As causas odontogênicas e amigdalianas foram as mais comumente encontradas. Os espaços mais acometidos foram o submandibular e parafaríngeo. Os principais microorganismos envolvidos foram o Staphylococcus aureus e o Streptococcus sp. CONCLUSÃO: O manejo da via aérea difícil nas infecções cervicais profundas deve ter cuidado especial, quando da indicação cirúrgica, de preferência com intubação sob visão endoscópica e sem uso de miorrelaxantes. Drenagem cirúrgica ampla permanece o tratamento padrão das infecções cervicais profundas. A tomografia computadorizada é o exame de escolha para o diagnóstico das infecções cervicais profundas. Essas infecções apresentam alta morbimortalidade, quando associada ao choque séptico e à mediastinite. Nossa mortalidade foi de 11,2% e dos cinco doentes com mediastinite apenas um sobreviveu.

Intracardiac Mass Due to Fibrosing Mediastinitis: The First Reported Case

We report a case of a woman, aged 53 years, presenting with a right atrial mass due to idiopathic fibrosing mediastinitis with periaortic involvement. This challenging diagnosis was confirmed by different imaging modalities and histopathologic analysis. The diagnosis of cardiac tumours is often difficult. To our knowledge, this is the first reported case of an intracavitary cardiac mass due to fibrosing mediastinitis. This rare disorder, which is characterized by invasive proliferation of fibrous tissue within the mediastinum, should be included in the differential diagnosis of intracardiac tumours.

Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes acima de 75 anos: análise dos resultados imediatos

OBJETIVO: Analisar os resultados imediatos da operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes acima de 75 anos. MÉTODOS: De janeiro 2001 a dezembro 2003, 193 pacientes com idade variando de 75 a 94 anos, correspondendo a 100% das operações coronarianas realizadas em pacientes acima de 75 anos, sendo 121 homens e 72 mulheres, foram submetidos a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea e analisados, retrospectivamente, os dados de internação dos pacientes. RESULTADOS: A hipertensão arterial esteve presente em 174 (90%), seguida de dislipidemia em 115 (59%), tabagismo em 89 (46%) e diabetes em 57 (29%), e 96 (49,7%) com antecedente de infarto do miocárdio. Destes, 53 (27,4%) tinham apresentado evento isquêmico agudo em um período < 30 dias da data da operação. Tinham lesões obstrutivas críticas em três ou mais vasos coronarianos 156 (80,95%) pacientes, enquanto 30 (15%) apresentavam obstrução do tronco da coronária esquerda e 30 (15%) apresentavam fração de ejeção < 30%. A pontuação obtida através do EUROSCORE variou de 3 a 18, com uma mortalidade esperada para o grupo de 7,54±2,69%. O número total de anastomoses distais foi de 639. Houve 7 (3,62%) óbitos, três por broncopneumonia, um por mediastinite, um por causas metabólicas, uma morte súbita após refixação de deiscência de esterno e um choque cardiogênico. Reoperação por sangramento, reintubação orotraqueal e ventilação mecânica prolongada foram fatores associados com aumento da mortalidade. CONCLUSÃO: A operação adotada para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea foi associada à baixa mortalidade, baixo índice de complicações e curto período de hospitalização.

Revascularização total do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes com disfunção ventricular esquerda

OBJETIVO: Avaliar a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CEC) em pacientes com importante disfunção ventricular esquerda. MÉTODOS: Foram submetidos a operação para revascularização do miocárdio sem CEC, 405 pacientes com fração de ejeção (FE) abaixo de 35%. A operação foi realizada com auxílio de estabilizador por sucção e ponto de LIMA. As anastomoses distais foram feitas primeiro. RESULTADOS: Foram avaliados 405 pacientes com idade média de 63,4±9,78 anos, sendo 279 do sexo masculino (68,8%). Quanto a fatores de risco, 347 eram hipertensos, 194 tabagistas, 202 dislipidêmicos e 134 diabéticos. Encontravam-se em classe funcional III e IV 260 pacientes. Eram renais crônicos 20 pacientes, em programa de diálise. Foram operados em caráter de emergência 51 pacientes, e 33 já apresentavam operação prévia. A FE média foi de 27,2±3,54%. O EUROSCORE médio foi de 8,46±4,41. O número médio de anastomoses foi 3,03±1,54 por paciente. Necessitaram de balão intraórtico após a indução anestésica 49 pacientes (12%), e 73 (18%) necessitaram de suporte inotrópico no período transoperatório. Quanto a complicações, 2 (0,49%) apresentaram insuficiência renal, 2 apresentaram mediastinite (0,49%), 7 (1,7%) necessitaram de reoperação por sangramento, 5 (1,2%) apresentaram infarto agudo do miocárdio e 70 (17,3%) apresentaram fibrilação atrial. Houve 18 óbitos (4,4%). CONCLUSÃO: Com base nesses dados, concluímos que a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes com disfunção ventricular esquerda é segura e eficaz, sendo uma alternativa para pacientes de alto risco. Os resultados obtidos foram superiores ao previsto pelo EUROSCORE.

Câncer do esôfago: complicações pós-operatórias imediatas e letalidade hospitalar

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é verificar as variáveis que podem influenciar as complicações pós-operatórias imediatas e a mortalidade hospitalar dos pacientes portadores de câncer do esôfago submetidos a tratamento cirúrgico. MÉTODO: Por meio de análise retrospectiva de 60 pacientes verificamos, pela análise uni e multivariada, se variáveis como procedência, tempo de história, doenças prévias, tabagismo, etilismo, perda ponderal, localização do tumor, tipo de cirurgia realizada, estádio da doença e caráter da operação poderiam exercer alguma influência sobre as complicações e os óbitos constatados. RESULTADOS: Verificamos que, em relação às variáveis resultantes, complicações pleuropulmonares, sepse, deiscência de anastomose cervical, mediastinite e óbito, as variáveis explanatórias mais significativas foram, respectivamente: cirurgia paliativa, mediastinite, tumor localizado no segmento torácico superior e sepse. As variáveis explanatórias estudadas não tiveram valor significativo na análise univariada em relação à resultante deiscência de anastomose torácica. Constatamos que, em relação à variável resultante, complicações pleuropulmonares, as explanatórias associadas mais significativas foram: cirurgia paliativa e síndrome da angústia respiratória do adulto (S.A.R.A.). A interdependência dessas variáveis permite afirmar que, nos portadores de câncer do esôfago submetidos à cirurgia paliativa e que desenvolveram S.A.R.A., as complicações pleuropulmonares foram 13,8 vezes mais freqüentes. CONCLUSÃO: A cirurgia paliativa e a localização do tumor no segmento superior correlacionaram-se com as complicações pleuropulmonares registradas. Nenhuma das variáveis estudadas correlacionou-se com as deiscências de anastomose intratorácica.

Diverticulopexia no tratamento do divertículo de Zenker

O divertículo de Zenker é um pseudodivertículo que se origina de um defeito muscular na parede posterior da faringe, na área de transição entre o músculo constritor inferior da faringe e o músculo cricofaringeo. Apesar do avanço das técnicas endoscópicas, o tratamento cirúrgico persiste como o tratamento padrão. Duas técnicas são possíveis: diverticulectomia (ressecção do divertículo) e a diverticulopexia. As vantagens da diverticulopexia estão ligadas à ausência de anastomose esofágica e suas possíveis complicações: fistulas cervicais, mediastinite, estenose esofágica e infecção de ferida. Em ambas as técnicas a secção das fibras musculares do músculo cricofaringeo (ou, esfíncter superior do esôfago) é fundamental. O objetivo do presente artigo é descrever em detalhes a técnica de diverticulopexia junto ao ligamento pré-vertebral associada à miotomia do músculo cricofaríngeo.

Estudo da incidência de complicações da anastomose brônquica em pacientes submetidos à transplante de pulmão em um período de 10 anos

Uma das complicações cirúrgicas que mais afeta o resultado do transplante pulmonar é a complicação da anastomose brônquica. Esta pode apresentar-se com um espectro que vai desde a isquemia transitória da anastomose sem outras alterações até a deiscência total com mediastinite e sépsis. Embora a sua ocorrência tenha diminuído nos últimos anos, continua sendo uma das complicações mais frequentes no pós-operatório. Em nosso trabalho, foi analisada a ocorrência de complicações de anastomose brônquica que necessitaram algum tipo de intervenção cirúrgica na população de pacientes transplantados de pulmão durante um período de dez anos (1989-1999). Este grupo representa a quase totalidade dos transplantes pulmonares realizados no Brasil neste período. Pacientes e Métodos: Foram avaliados todos os transplantes de pulmão realizados em um período de 10 anos (1989-1999) no Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, RS, Brasil, para a ocorrência de complicação da anastomose brônquica e possíveis fatores de risco. Resultados: Em um total de 76 pacientes e 81 anastomoses com o risco de complicação, ocorreram 12 complicações (15,79%). Entre os fatores analisados para risco possivelmente associado à complicação, não houve diferença estatisticamente significativa para o tempo de isquemia superior ou inferior a quatro horas (Teste de Fischer com p=1,00), entre um ou mais de um episódio de rejeição (Teste de Fischer com p=0,756), um ou mais de um pulsos de metilprednisolona (p=0,58), a ocorrência de infecção por citomegalovírus ou não ( teste de Fischer com p=0,169), e nem houve maior número de complicações brônquicas nos pacientes que tiveram maior número de episódios de infecção. Houve diferença estatisticamente entre a técnica de anastomose brônquica término-terminal e a telescopagem brônquica, sendo a ocorrência de complicações bem menor no segundo grupo (teste de Fischer com p=0,005), e também ocorreu diferença estatisticamente significativa entre dois períodos de transplante, de 1989 a 1993 e de 1994 a 1999, sendo a ocorrência menor no segundo grupo (teste exato de Fischer com p=0,037). Conclusões: A técnica de telescopagem brônquica apresentou menor número de complicações da anastomose brônquica, e a maior experiência da equipe de transplantes também contribuiu para a redução das complicações da anastomose.

Infecções Retrofaríngeas e Laterofaríngeas em Crianças: A Experiência de um Hospital Pediátrico Durante a Última Década

Introdução: Apresentando-se muitas vezes de forma insidiosa e mascarando-se por tratamentos efectuados previamente, as infecções retro e laterofaríngeas são um desafio diagnóstico. São pouco frequentes na era antibiótica moderna, mas têm capacidade para causarem complicações potencialmente fatais. Material e métodos: Estudo retrospectivo dos casos e análise de dados relativos à epidemiologia, etiologia, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e complicações, de crianças diagnosticadas com infecções retro e laterofaríngeas, no nosso hospital pediátrico, desde Janeiro 2001 a Janeiro 2012. Resultados: Foram incluídas no estudo 23 crianças, com idades compreendidas entre os 3 meses e os 8 anos, com uma média de idades de 47 meses (4 anos). Treze (57%) apresentavam infecções retrofaríngeas, 2 (9%) infecções laterofaríngeas e 8 (35%) ambas. A incidência de casos foi maior no ano de 2010 (4 casos). Doze (52%) eram do sexo masculino e 11 (48%) do sexo feminino. A odinofagia (57%), a cervicalgia (26%) e a recusa alimentar (22%) foram as queixas mais comuns à apresentação. A febre (87%), o torcicolo e a rigidez cervical (65%), a tumefacção cervical (52%) e a prostração (35%) foram os achados físicos mais frequentes. Todos (100%) os doentes receberam antibioticoterapia endovenosa. O tratamento médico sem drenagem foi inicialmente proposto para 15 (65%) crianças. A falência no tratamento médico, requerendo cirurgia, ocorreu em 5 (33%) delas. Num dos casos, foi necessário efectuar uma nova drenagem cirúrgica. O tratamento cirúrgico foi inicialmente proposto para 8 (35%) crianças, tendo sido efectuado durante as primeiras 24 horas. Este tratamento não teve falência em nenhum (0%) dos casos, não tendo sido necessária a realização de uma segunda cirurgia. No entanto, numa das crianças, por aparecimento de um novo abcesso noutra localização, houve necessidade de se proceder à sua drenagem. Duas (9%) crianças tiveram complicações: mediastinite, trombose da veia jugular e síndrome de Claude Bernard Horner. Conclusões: Os sintomas na apresentação das infecções retro e laterofaríngeas na população pediátrica são variados, requerendo o seu diagnóstico um elevado índice de suspeição. O tratamento correcto e atempado é fundamental para um prognóstico favorável. O tratamento ideal nos doentes sem obstrução iminente da via aérea é controverso e objecto de debate, particularmente a escolha entre tratamento médico ou cirúrgico como primeira linha. Torna-se portanto, essencial, maior investigação nesta área, de forma a optimizar resultados.