Implications de l’hétérogénéité comportementale et biologique pour la vaccination contre les virus du papillome humain au niveau de la population : modélisation mathématique, revue systématique et méta-analyse

Objectifs : Dans plusieurs pays la couverture vaccinale contre les virus du papillome humain (VPH) est associée aux déterminants sociaux des comportements sexuels et la participation au dépistage du cancer du col utérin. Ces vaccins protègent uniquement contre certains types de VPH, donc leur impact futur sur les VPH nonvaccinaux demeure incertain. L’hétérogénéité comportementale entre individus et biologique entre types de VPH affectera l’efficacité populationnelle de la vaccination contre les VPH. Les objectifs spécifiques de cette thèse étaient 1) de modéliser comment une couverture vaccinale inégale entre filles préadolescentes qui différeront selon leur activité sexuelle et leur participation au dépistage du cancer du col affectera l’efficacité populationnelle de la vaccination, 2) faire une synthèse et comparer les estimés d’efficacité croisée des vaccins contre les VPH dans des populations ADN-négatives aux VPH et 3) d’identifier, avec la modélisation, les devis d’étude épidémiologique qui réduisent les biais dans l’estimation des interactions biologiques entre types de VPH. Méthode : Nous avons utilisé des modèles de transmission dynamique et une revue systématique de la littérature pour répondre aux objectifs. 1) Nous avons modélisé une couverture vaccinale inégale entre filles qui différeront selon leur activité sexuelle et leur participation au dépistage, et examiné les changements postvaccination dans l’inégalité dans la prévalence des VPH et l’incidence des carcinomes malpighien (SCC) du col de l’utérus entre femmes ayant différents comportements. 2) Nous avons effectué une revue systématique et méta-analyse des efficacités croisées des vaccins contre les VPH estimées dans des populations ADNnégatives aux VPH. 3) Nous avons développé des modèles de transmission dynamique et d’interaction de deux types de VPH pour simuler les études épidémiologiques d’interactions entre les VPH. Résultats : Pour l’objectif 1), notre modèle de transmission prédit que l’efficacité populationnelle du vaccin dépendra de la distribution du vaccin dans la population. Après la vaccination, les inégalités absolues dans l’incidence de l’infection et des SCC entre groupes de femmes qui diffèrent selon leur activité sexuelle et leur participation au dépistage devraient diminuer. Inversement, les inégalités relatives pourraient augmenter si les femmes plus sexuellement actives et celles qui ne se font jamais dépister ont une couverture vaccinale moins élevée que les autres. Le taux d’incidence des SCC demeurera élevé chez les femmes qui ne sont jamais dépistées après la vaccination. L’efficacité croisée vaccinale et les interactions biologiques entre VPH ne sont pas encore assez bien caractérisées pour pouvoir prédire l’impact du vaccin sur les types de VPH nonvaccinaux. Pour l’objectif 2), notre méta-analyse des essais cliniques des vaccins suggère que le vaccin bivalent a une efficacité croisée significativement plus élevée que le quadrivalent contre les infections persistantes et lésions précancéreuses avec les VPH-31, 33 et 45. Les essais cliniques plus longs estiment une efficacité croisée plus faible. La modélisation des études épidémiologiques d’interactions pour l’objectif 3) montre que l’estimation des interactions biologiques entre types de VPH dans les études épidémiologiques est systématiquement biaisée par la corrélation entre le temps à risque d’infection avec un type de VPH et le temps à risque d’infection avec d’autres types de VPH. L’ajustement pour des marqueurs d’activité sexuelle ne réussit pas à contrôler ce biais. Une mesure valide des interactions biologiques entre types de VPH peut être obtenue uniquement avec des études épidémiologiques prospectives qui restreignent les analyses à des individus susceptibles ayant des partenaires sexuels infectés. Conclusion : L’hétérogénéité comportementale entre individus et l’hétérogénéité biologique entre VPH affecteront l’efficacité populationnelle du vaccin contre les VPH. Dans les contextes où les déterminants sociaux des comportements sexuels et la participation au dépistage sont aussi associés à la couverture vaccinale chez les préadolescentes, l’inégalité relative dans l’incidence des SCC risque d’augmenter. Ces comportements demeureront des facteurs de risque importants du cancer du col à l’avenir. L’effet à long terme du vaccin sur les types de VPH non-vaccinaux demeure incertain. Quoique nos résultats suggèrent que les vaccins offrent une efficacité croisée contre certains types de VPH, celle-ci pourrait diminuer après quelques années. Des interactions compétitives entre VPH pourraient exister malgré les associations observées entre les incidences des infections VPH, donc une augmentation post-vaccination de la prévalence des VPH non-vaccinaux demeure possible. Des devis d’analyse plus complexes sont nécessaires pour mesurer de façon valide les interactions biologiques entre les VPH dans les études épidémiologiques.

Méthode pour l’établissement d’une liste de médicaments remboursables dans le cadre du nouveau programme d’assurance-médicaments en Côte d’Ivoire

Contexte général La Côte d'Ivoire est un pays de l’Afrique de l’Ouest qui a décidé, depuis 2001, d'étendre la couverture des prestations de santé à toute sa population. En effet, cette réforme du système de santé avait pour but de fournir, à chaque ivoirien, une couverture médicale et pharmaceutique. Toutefois, la mise en œuvre de cette réforme était difficile car, contrairement aux pays développés, les pays en développement ont un secteur « informel » échappant à la législation du travail et occupant une place importante. En conséquence, il a été recommandé qu’il y ait deux caisses d'assurance santé, une pour le secteur formel (fonctionnaires) et l'autre pour le secteur informel. Ces caisses auraient légitimité en ce qui a trait aux décisions de remboursement de médicaments. D’ores-et-déjà, il existe une mutuelle de santé appelée la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l'État de Côte d'Ivoire (MUGEFCI), chargée de couvrir les frais médicaux et pharmaceutiques des fonctionnaires et agents de l’Etat. Celle-ci connaît, depuis quelques années, des contraintes budgétaires. De plus, le processus actuel de remboursement des médicaments, dans cette organisation, ne prend pas en considération les valeurs implicites liées aux critères d'inscription au formulaire. Pour toutes ces raisons, la MUGEFCI souhaite se doter d’une nouvelle liste de médicaments remboursables, qui comprendrait des médicaments sécuritaires avec un impact majeur sur la santé (service médical rendu), à un coût raisonnable. Dans le cadre de cette recherche, nous avons développé une méthode de sélection des médicaments pour des fins de remboursement, dans un contexte de pays à faibles revenus. Cette approche a ensuite été appliquée dans le cadre de l’élaboration d’une nouvelle liste de médicaments remboursables pour la MUGEFCI. Méthode La méthode de sélection des médicaments remboursables, développée dans le cadre de cette recherche, est basée sur l'Analyse de Décision Multicritère (ADM). Elle s’articule autour de quatre étapes: (1) l'identification et la pondération des critères pertinents d'inscription des médicaments au formulaire (combinant revue de la littérature et recherche qualitative, suivies par la réalisation d’une expérience de choix discrets); (2) la détermination d'un ensemble de traitements qui sont éligibles à un remboursement prioritaire; (3) l’attribution de scores aux traitements selon leurs performances sur les niveaux de variation de chaque critère, et (4) le classement des traitements par ordre de priorité de remboursement (classement des traitements selon un score global, obtenu après avoir additionné les scores pondérés des traitements). Après avoir défini la liste des médicaments remboursables en priorité, une analyse d’impact budgétaire a été réalisée. Celle-ci a été effectuée afin de déterminer le coût par patient lié à l'utilisation des médicaments figurant sur la liste, selon la perspective de la MUGEFCI. L’horizon temporel était de 1 an et l'analyse portait sur tous les traitements admissibles à un remboursement prioritaire par la MUGEFCI. En ce qui concerne la population cible, elle était composée de personnes assurées par la MUGEFCI et ayant un diagnostic positif de maladie prioritaire en 2008. Les coûts considérés incluaient ceux des consultations médicales, des tests de laboratoire et des médicaments. Le coût par patient, résultant de l'utilisation des médicaments figurant sur la liste, a ensuite été comparé à la part des dépenses par habitant (per capita) allouée à la santé en Côte d’Ivoire. Cette comparaison a été effectuée pour déterminer un seuil en deçà duquel la nouvelle liste des médicaments remboursables en priorité était abordable pour la MUGEFCI. Résultats Selon les résultats de l’expérience de choix discrets, réalisée auprès de professionnels de la santé en Côte d'Ivoire, le rapport coût-efficacité et la sévérité de la maladie sont les critères les plus importants pour le remboursement prioritaire des médicaments. Cela se traduit par une préférence générale pour les antipaludiques, les traitements pour l'asthme et les antibiotiques indiqués pour les infections urinaires. En outre, les résultats de l’analyse d’impact budgétaire suggèrent que le coût par patient lié à l'utilisation des médicaments figurant sur la liste varierait entre 40 et 160 dollars américains. Etant donné que la part des dépenses par habitant allouées à la santé en Côte d’Ivoire est de 66 dollars américains, l’on pourrait conclure que la nouvelle liste de médicaments remboursables serait abordable lorsque l'impact économique réel de l’utilisation des médicaments par patient est en deçà de ces 66 dollars américains. Au delà de ce seuil, la MUGEFCI devra sélectionner les médicaments remboursables en fonction de leur rang ainsi que le coût par patient associé à l’utilisation des médicaments. Plus précisément, cette sélection commencera à partir des traitements dans le haut de la liste de médicaments prioritaires et prendra fin lorsque les 66 dollars américains seront épuisés. Conclusion Cette étude fait la démonstration de ce qu’il est possible d'utiliser l’analyse de décision multicritère pour développer un formulaire pour les pays à faibles revenus, la Côte d’Ivoire en l’occurrence. L'application de cette méthode est un pas en avant vers la transparence dans l'élaboration des politiques de santé dans les pays en développement.

Apprendre à bien lire : une étude coût efficacité des Actions Lecture

How to Improve Pupils' Literacy? A Cost-Effectiveness Analysis of the Action Lecture This article presents a cost-effectiveness analysis of an innovative teaching method run in some nursery and primary schools in Paris. This project, named Action Lecture, is designed to improve pupils' abilities and taste on literacy. We report the results of an evaluation of this program. We describe the experimental protocol that was built to estimate the program's impact on several types of indicators (academic abilities, attitude toward reading, school life) by comparing the evolution of treatment schools and control schools. Data were processed following a Differences-in-Differences (DID) method. Then we use the estimation of the impact on academic achievement to conduct a cost-effectiveness analysis and take a reduction of the class size program as a benchmark. The results are positive for the Action Lecture program both in terms of impact's evaluation and in terms of cost-effectiveness ratio.

Évolution et sources du sentiment d'efficacité personnelle des enseignantes et des enseignants débutants du secondaire au Québec

Depuis une trentaine d' années, les nouveaux enseignants sont confrontés à des conditions d'insertion difficiles, notamment en raison de la précarité professionnelle. Ce contexte peut affecter de différentes manières le développement et la mobilisation des compétences, processus qui sont en relation avec le développement du sentiment d'efficacité personnelle (SEP) face à l'enseignement. Le SEP étant considéré comme une ressource essentielle pour agir avec compétence, s'engager dans les tâches et persévérer dans la profession enseignante, nous avons consacré notre recherche doctorale à ce sujet. Pour la méthodologie, la recherche a fait appel à des entrevues semi-structurées auprès de 15 enseignantes et enseignants, à une liste de contrôle permettant aux participants de cibler les sources de leur SEP, et enfin à la technique des incidents critiques pour faire évoquer des expériences mettant en relief le déploiement du SEP en contexte de pratique. Les résultats de la recherche montrent que le SEP se développe premièrement, au cours de la formation initiale grâce à la formation théorique et surtout aux stages. Deuxièmement, durant la phase d'insertion professionnelle par la mobilisation réussie des compétences acquises en formation initiale, par l'expérience d'enseignement, les conditions d'insertion facilitantes, la formation continue et l'apport des différents acteurs du milieu scolaire et universitaire, notamment à travers le soutien social, la rétroaction, la collaboration, la reconnaissance et la confiance témoignées. Les résultats indiquent également que ceux et celles qui se sentent efficaces surmontent mieux les difficultés de l'insertion, prennent davantage d'initiatives, innovent dans leur pratiques et obtiennent de meilleures performances dans les tâches attribuées. Notre étude contribue à apporter une nouvelle perspective dans la compréhension du SEP basée sur de véritables expériences d'enseignants débutants du secondaire, fait découvrir les possibilités sur lesquelles les programmes de formation et les mesures d' insertion pourraient s'appuyer et enfin, permet d'enrichir la problématique de l'insertion en enseignement.

Efficacité relative des grilles de correction d’un test de jugement situationnel pour la sélection du personnel de centres d’appels

Dans le domaine des centres d’appels, l’affectation d’agents au service à la clientèle efficaces et satisfaits représente une activité cruciale pour toute direction dédiée aux ressources humaines de ces unités d’affaires. Or, pour parvenir à prendre de bonnes décisions d’embauche et de rejet, des instruments de mesure et d’évaluation des compétences sont souvent mis à contribution. À cet effet, les tests de jugement situationnel (TJS) sont de plus en plus utilisés pour la sélection du personnel. L’objet de cette thèse est donc de vérifier l’efficacité relative des différentes méthodes d’élaboration des grilles de correction des TJS. En effet, jusqu’à présent, trois méthodes ont été privilégiées par les concepteurs de tests (Weekley, Ployhart, & Holtz, 2006) : (1) l’approche rationnelle ou théorique (2) l’approche empirique et (3) le recours à des experts. La possibilité qu’une combinaison de ces différentes approches puisse conduire à de meilleurs résultats est également explorée. Pour y parvenir, le résultat total obtenu à un TJS a été mis en lien avec une évaluation du rendement global effectuée par un supérieur immédiat en y appliquant huit grilles de correction différentes. Au total, un échantillon de 312 employés œuvrant dans des emplois de téléopérateurs au sein d’une grande institution financière québécoise ont participé à cette recherche. Dans l’ensemble, les résultats indiquent qu’une approche empirique permet généralement d’obtenir de meilleures statistiques descriptives en termes de distribution et de dispersion des scores pour un processus de sélection. Cependant, des analyses corrélationnelles indiquent qu’une approche multiple ou méthode hybride, basée sur une intégration des informations fournies par différentes sources d’informations (empirique, théorique et basé sur les experts) pour l’élaboration d’une grille de correction d’un TJS, permet de mieux prédire le rendement des employés (r=0,247**) comparativement à l’utilisation de la théorie pour définir les attentes (r=0,162**), le recours à des experts de contenu œuvrant dans le domaine de pratique (r=0,164**) ou l’utilisation d’une approche empirique (r=0,154*). Mots clés : Test de jugement situationnel, grilles de correction, validité critériée, centre d’appels.

Les temporalités des médicaments : trajectoires en soins palliatifs à l'hôpital

A partir d'un terrain ethnographique réalisé au sein d'une équipe mobile de soins palliatifs d'un hôpital universitaire, cette thèse de doctorat porte sur les médicaments dans le contexte de la fin de vie. Au carrefour d'une socio-anthropologie de la maladie grave, du mourir et des médicaments, elle interroge les rapports à la morphine, ainsi qu'à certains psychotropes et sédatifs utilisés en soins palliatifs. Entre temporalité vécue et temporalité institutionnelle, les manières d'investir le temps lorsqu'il est compté, y sont centrales. Dans une dimension microsociale, les résultats montrent que l'introduction de certains médicaments comme la morphine et l'entrée en scène d'une équipe mobile de soins palliatifs sont des points de repère et peuvent sonner comme une annonce, sorte de sanction, dans la trajectoire incertaine de la personne malade. En outre, les médicaments permettent d'agir sur « le temps qui reste » en plus de soulager les symptômes lorsque la maladie grave bascule en maladie incurable. Ils font l'objet d'usages détournés du but initial de soulagement des symptômes pour repousser, altérer ou accélérer la mort dans une perspective de maîtrise de sa fin de vie. Dans une dimension mésosociale, ce travail considère les médicaments à la base d'échanges entre groupements professionnels sur fond d'institutionnalisation des soins palliatifs par rapport à d'autres segments de la médecine actifs dans la gestion de la fin de vie. Dans une médecine caractérisée par l'incertitude et les décisions -avec une teinte toute particulière en Suisse où le suicide assisté est toléré - les médicaments en soins palliatifs peuvent être considérés comme des instruments de mort, qu'ils soient redoutés ou recherchés. Interrogeant les risques de reproduire un certain nombre d'inégalités de traitements à l'approche de la mort, qui s'accentuent dans un contexte de plus en plus favorable aux pratiques euthanasiques, ce travail se propose, en définitive, de discuter le temps contraint de la mort dans les institutions hospitalo-universitaires, entre acharnement et abstention thérapeutique.¦-¦Based on ethnographie fieldwork conducted within a palliative care mobile team in an academic hospital, this doctoral thesis focuses on medicines used in end of life contexts. At the intersection of a socio-anthropology of illness, dying and pharmaceuticals, the relations to morphine, as well as to some psychotropic and sedative drugs used in palliative care are questioned. Between "lived" experiences of temporality and institutional temporality, the ways by which actors invest time when it is counted, appeared to be central. In a microsocial dimension, the results showed that introducing drugs such as morphine, as well as the arrival of a palliative care mobile team, are landmarks and sound like an announcement, a sort of sanction, during the uncertain trajectory of the ill person. In addition, medicines can act on "the remaining time" when severe illness shifts into incurable illness. Indeed, medicines are being diverted from the initial aim of symptom relief in order to defer, alter or hasten death in a perspective of control over one's death. In a mesosocial dimension, pharmaceuticals are seen as core to professional exchanges and to palliative care institutionalisation compared to other active medical segments in end of life care. In a medical context characterised by uncertainty and decision-taking-with a special shade in Switzerland where assisted suicide is tolerated - palliative medicines can be seen as instruments of death, whether sought or feared. Questioning the risks of reproducing treatment inequalities at the approach of death, which are accentuated in a context increasingly favorable to euthanasia practices, this study aims, ultimately, at discussing death's constrained time in academic hospitals, between therapeutic intervention and abstention.

Les prix des médicaments génériques

Die Kosten für Generika werden von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen, wenn sie die Bedingungen erfüllen, die das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und dessen Verordnungen vorgeben. Zu diesen Bedingungen gehören die Festsetzung eines Fabrikationspreises und die Festsetzung eines Maximalverkaufspreises. Diese Preise werden dann regelmässig über mehrere Jahre hinweg überprüft. Mehrere Revisionen der genannten Regelungen führten zu niedrigeren Preisen für Generika. Diese Preise sind allerdings umstritten, da sie immer noch höher sind als in den europäischen Nachbarländern. Der Beitrag beleuchtet die Regelungen des KVG für Generika. (sk) Les médicaments génériques sont pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire s'ils remplissent les conditions imposées par la LAMal et ses ordonnances. Parmi ces conditions, figure la fixation d'un prix de fabrique (PF) et d'un prix public (PP) maximums. Ces prix sont ensuite régulièrement réexaminés au fil des ans. Les révisions successives des ordonnances susmentionnées ont conduit à une diminution des prix des génériques en Suisse. Leurs prix demeurent cependant controversés car ils sont globalement plus élevés que dans les pays européens voisins. L'article expose les règles LAMal applicables aux médicaments génériques.

Influence des génériques sur le marché des médicaments

Ce rapport décrit le marché des médicaments remboursés par l'assurance obligatoire des soins (AOS) avec une intention particulière des génériques. En premier lieu, l'évolution des coûts et des quantités de médicaments entre 2006 et 2011; et présente la part de marché des génériques dans le marché des médicaments. Ensuite les économies résiduelles des génériques sont estimées dans l'hypothèse d'une utilisation plus étendue de ces derniers. Enfin le rapport montre l'influence des mesures des autorités fédérales dans le domaine des médicaments et de l'incidence de la commercialisation de génériques sur le prix des médicaments.

Publicité pour les médicaments: la santé publique l'emporte sur la liberté d'expression

Die Werbung für Medikamente unterliegt sowohl nach europäischem ais auch nach schweizerischem Recht verschiedenen Verboten. Die se Einschränkungen betreffen sowohl Unternehmen ais auch Einzelpersonen. lm Urteil Damgaard aus dem Jahre 2009 hat der Gerichtshof der Europäischen Union bestätigt, dass eine Privatperson, vorliegend ein Journalist, für die Verletzung eines solchen Verbotes strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden kann, auch wenn er keine Verbindung mit dem Unternehmen unterhält, welches die Medikamente verkauft. Für den Gerichtshof wurde die Meinungsfreiheit des Journalisten in Anbetracht der kommerziellen Natur seiner Veröffentlichung nicht verletzt, da die Rechtsnorm einem öffentlichen Interesse entspreche und verhältnismässig sei. Die se strenge Haltung ist nur schwer vereinbar mit dern aktuellen Trend, dem Patienten - besonders im Bereich Internet-mehr Verantwortung zu übertragen. Der vorliegende Artikel analysiert diese Rechtsprechung und zieht Parallelen zum Schweizer Recht.