Prediction of hypertensive disorders in pregnancy by combined uterine artery Doppler, serum biomarkers and maternal characteristics

Objectif: Évaluer l'efficacité du dépistage de l’hypertension gestationnelle par les caractéristiques démographiques maternelles, les biomarqueurs sériques et le Doppler de l'artère utérine au premier et au deuxième trimestre de grossesse. Élaborer des modèles prédictifs de l’hypertension gestationnelle fondées sur ces paramètres. Methods: Il s'agit d'une étude prospective de cohorte incluant 598 femmes nullipares. Le Doppler utérin a été étudié par échographie transabdominale entre 11 +0 à 13 +6 semaines (1er trimestre) et entre 17 +0 à 21 +6 semaines (2e trimestre). Tous les échantillons de sérum pour la mesure de plusieurs biomarqueurs placentaires ont été recueillis au 1er trimestre. Les caractéristiques démographiques maternelles ont été enregistrées en même temps. Des courbes ROC et les valeurs prédictives ont été utilisés pour analyser la puissance prédictive des paramètres ci-dessus. Différentes combinaisons et leurs modèles de régression logistique ont été également analysés. Résultats: Parmi 598 femmes, on a observé 20 pré-éclampsies (3,3%), 7 pré-éclampsies précoces (1,2%), 52 cas d’hypertension gestationnelle (8,7%) , 10 cas d’hypertension gestationnelle avant 37 semaines (1,7%). L’index de pulsatilité des artères utérines au 2e trimestre est le meilleur prédicteur. En analyse de régression logistique multivariée, la meilleure valeur prédictive au 1er et au 2e trimestre a été obtenue pour la prévision de la pré-éclampsie précoce. Le dépistage combiné a montré des résultats nettement meilleurs comparés avec les paramètres maternels ou Doppler seuls. Conclusion: Comme seul marqueur, le Doppler utérin du deuxième trimestre a la meilleure prédictive pour l'hypertension, la naissance prématurée et la restriction de croissance. La combinaison des caractéristiques démographiques maternelles, des biomarqueurs sériques maternels et du Doppler utérin améliore l'efficacité du dépistage, en particulier pour la pré-éclampsie nécessitant un accouchement prématuré.

Etat de santé des migrants précarisés : l'exemple de l'aide d'urgence dans le Canton de Vaud

En 2008, la PMU et le CHUV ont mis en place une commission chargée d'évaluer, pour le canton de Vaud, les demandes fondées sur des arguments médicaux d'aménagement des conditions d'hébergement de personnes soumises au régime de l'aide d'urgence, introduit à la suite de l'acceptation en votation populaire, le 24 septembre 2006, de la nouvelle loi sur l'asile (LAsi). Nous présentons le contexte historique, politique, institutionnel et médical dans lequel ce groupe de travail intervient, ainsi que ses modalités de fonctionnement, puis abordons les résultats d'une analyse récente de nos données sur les caractéristiques démographiques et l'état de santé des personnes dont les dossiers nous ont été soumis. Cette analyse révèle leur mauvaise santé générale, notamment psychique, avec en particulier une prévalence très élevée d'états de stress post-traumatiques. De façon surprenante, les événements traumatiques surviennent assez fréquemment après l'arrivée en Suisse. Nous évoquons pour conclure une série de préoccupations éthiques en rapport avec cette activité.

Signifiant decrease in in-hospital mortality and major adverse cardiac events in Swiss STEMI patients between 2000 and December 2007

Rapport de synthèse : Objectifs : évaluer la survie intra-hospitalière des patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST admis dans les hôpitaux suisses entre 2000 et 2007, et identifier les paramètres prédictifs de mortalité intra-hospitalière et d'événements cardio-vasculaires majeurs (infarctus, réinfarctus, attaque cérébrale). Méthode : utilisation des données du registre national suisse AMIS Plus (Acute Myocardial lnfarction and Unstable Angina in Switzerland). Tous les patients admis pour un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou bloc de branche gauche nouveau dans un hôpital suisse participant au registre entre janvier 2000 et décembre 2007 ont été inclus. Résultats: nous avons étudié 12 026 patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou bloc de branche gauche nouveau admis dans 54 hôpitaux suisses différents. L'âge moyen est de 64+-13 ans et 73% des patients inclus sont des hommes. L'incidence de mortalité intra-hospitalière est de 7.6% en 2000 et de 6% en 2007. Le taux de réinfarctus diminue de 3.7% en 2000 à 0.9% en 2007. L'utilisation de médicaments thrombolytiques chute de 40.2% à 2% entre 2000 et 2007. Les paramètres prédictifs cliniques de mortalité sont : un âge> 65-ans, une classe Killips Ill ou IV, un diabète et un infarctus du myocarde avec onde Q (au moment de la présentation). Les patients traités par revascularisation coronarienne percutanée ont un taux inférieur de mortalité et de réinfarctus (3.9% versus 11.2% et 1.1% versus 3.1%, respectivement, p<0.001) sur la période de temps étudiée. Le nombre de patients traités par revascularisation coronarienne percutanée augmente de 43% en 2000 à 85% en 2007. Les patients admis dans les hôpitaux bénéficiant d'une salle de cathétérisme cardiaque ont un taux de mortalité plus bas que les patients hopitalisés dans les centres sans salle de cathétérisme cardiaque. Mais les caractéristiques démographiques de ces deux populations sont très différentes. La mortalité intra-hospitalière ainsi que le taux de réinfarctus diminuent significativement au cours y de la période étudiée, parallèlement à l'augmentation de |'utilisation de la revascularisation coronarienne percutanée. La revascularisation coronarienne percutanée est le paramètre prédictif de survie le plus important. Conclusion: la mortalité intra-hospitalière et le taux de réinfarctus du myocarde ont diminué de manière significative chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST au cours de ces sept dernières années, parallèlement à l'augmentation significative de la revascularisation coronarienne percutanée en plus de la thérapie médicamenteuse. La survie n'est È pas liée au lieu d'hospitalisation mais à l'accès à une revascularisation coronarienne percutanée.

Factors associated with smoking cessation among outpatients.

RESUME INTRODUCTION Comprendre les déterminants de l'arrêt du tabagisme est un enjeu crucial, tant sur le plan clinique qu'en termes de santé publique. Dans l'étude transversale présentée ici, nous décrivons ce processus au travers de l'expérience d'ex-fumeurs. METHODE Sur une période de 4 mois, nous avons proposé à chaque patient consultant la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne de participer à une étude visant à examiner leur expérience de l'arrêt du tabagisme. Les critères d'inclusion étaient les suivants: (1) âge ≥ 18 ans (2) connaissance minimale de la langue française (capacité de comprendre et répondre aux questions) (3) être un ex-fumeur (défini comme une personne actuellement abstinente mais ayant fumé au moins 100 cigarettes [≥ 5 paquets] pendant > 6 mois dans le passé). Une infirmière formée a mené des entretiens semi-structurés en face-à-face avec les ex-fumeurs recrutés en utilisant un questionnaire explorant les 67 questions parmi les thèmes suivants : caractéristiques démographiques et socioéconomiques ; habitudes antérieures de consommation ; stades de motivation ; influence de l'environnement social ; état de santé et préoccupations au sujet de la santé ; perception des risques et des bénéfices du tabagisme ; perception de la dépendance nicotinique ; offre d'un counseling médical spécifique ; connaissances sur les modalités thérapeutiques disponibles et méthodes utilisées pour arrêter de fumer. Les résultats sont exprimés en nombres absolus, en pourcentages, en moyennes et en dispersion. RÉSULTATS 88 ex-fumeurs ont été inclus dans l'étude. Leurs caractéristiques démographiques et socioéconomiques sont les suivantes : La grande majorité d'entre eux sont des hommes (81%), l'âge moyen de 51 ans (variant de 19 à 81 ans), la moitié sont mariés, 72% de nationalité suisse et une grosse minorité (40%) ont une formation supérieure (universitaire ou équivalente). Leur histoire de consommation montre que l'âge moyen d'initiation du tabagisme est de 18 ans (entre 11 et 30 ans), et 23% ont commencé avant 16 ans. La consommation moyenne était de 26 cigarettes/jour. Presque tous les sujets (92%) étaient en contact fréquent avec des fumeurs à la maison, à l'école, au travail ou avec des amis au moment où ils ont commencé à fumer. La moitié des patients a essayé à une ou deux reprises d'arrêter de fumer avant de parvenir à une réelle abstinence. La durée depuis leur arrêt de consommation de cigarettes était en moyenne 5 ans et seuls 16% des sujets ont fumé occasionnellement depuis l'arrêt de leur consommation régulière. La majorité des ex-fumeurs (93%) dit avoir arrêté de manière abrupte et sans aucune aide thérapeutique (83%). 70 % des patients décrivent l'arrêt comme plutôt ou très difficile. Les problèmes décrits après l'interruption du tabagisme sont une prise pondérale (27%), la dépendance (23%), l'irritabilité (15%), les contacts avec des fumeurs (15%) et le manque de cigarette après les repas (11%). Les motivations principales à arrêter de fumer étaient des préoccupations générales au sujet de la santé (39%), des symptômes (23%) ou des signes cliniques spécifiques (22%), comme des problèmes cardiovasculaires ou respiratoires, ainsi que la conviction que le moment était venu d'arrêter (13%). D'autres motivations (comme les enfants, la grossesse, le coût...) étaient rarement mentionnées alors que 45% d'entre eux ont tout de même ressenti une pression de l'entourage, principalement de la part dé personnes vivant sous le même toit, de leurs famille ou amis. L'effet positif majeur de l'abstinence est, à leurs yeux, une amélioration globale de la santé (48%) ou de leurs problèmes cardiovasculaires ou respiratoires (32%). Trois quarts (74 %) des sujets savent que les cigarettes dites «légères »sont aussi nuisibles que les cigarettes normales, et 90 % sont conscients du fait que la nicotine peut induire une dépendance ; la moitié d'entre eux ne réalisent toutefois pas que le filtre ne protège pas contre les dangers de l'inhalation de fumée. Prés de trois quarts (73%) des ex-fumeurs disent avoir été interrogés sur leur consommation de tabac à l'occasion d'une consultation médicale motivée par un problème de santé et 30% clairement encouragés à arrêter par leur médecin. A ce sujet, 78 % sont d'avis qu'un médecin devrait par principe conseiller un arrêt du tabac. CONCLUSION Les 88 ex-fumeurs de cet échantillon ont, pour la plupart, arrêté la cigarette par leurs propres moyens, après un ou plusieurs échecs. Leurs motivations principales étaient le souci de leur propre santé, globalement ou relativement à des symptômes ou des signes cliniques spécifiques, ce qui reflète le fait que les patients sont relativement bien informés des dangers liés à la consommation de tabac. Enfin, le fumeur est sensible à l'influence de son environnement social, et, dans cette perspective, l'abstinence devrait être encouragée par les autorités sanitaires, les professionnels de la santé et les autres membres de la communauté.

Evolution du degré d'activité de la maladie à l'introduction et après 1 an de traitement biologique chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde en Suisse

Introduction. - En Suisse, la prescription de produits biologiqueschez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) n'est nilimitée à des centres hospitaliers de rhumatologie, ni soumise à desdirectives strictes éditées par les autorités sanitaires sur le type oule nombre de traitements de fond préalables. La notion d'échec auxtraitements de fond n'est pas non plus précisément définie, et enparticulier l'activité de la maladie ne doit pas répondre à des critèresstricts, notamment en terme de valeurs de DAS, et ce contrairementà de nombreux autres pays où l'impact de ces restrictions aété publié récemment (1, 2).Le registre SCQM peut être considéré comme un bon reflet de lapopulation suisse avec PR, aussi bien pour la population suivie pardes centres hospitaliers que par les practiciens en cabinet privé, eton estime qu'environ 30 % des patients avec PR recevant des traitementsbiologiques en Suisse sont inclus dans ce registre.L'objectif primaire de cette étude est de comparer les caractéristiquesdes patients de notre registre à l'initiation et après un an de traitementbiologique avec celles de registres du même type dans des pays avecun accès plus restreint aux traitements biologiques. Les objectifssecondaires sont de comparer les patients traités en milieu hospitalieret ceux pris en charge en cabinet privé, et aussi d'examiner s'il existedes tendances temporelles (avant et après 2005).Patients et Méthodes. - Les données sont extraites du registre suissede PR (SCQM) qui comprend 4 500 patients inclus entre 1997 et2011. 2 715 patients bénéficient d'un traitement biologique, dont2 427 avec des données à l'introduction du traitement : DAS28/VS,DAS28/CRP, HAQ, durée de la maladie, nbre de tttt préalables, comorbidités,etc. Les principales données démographiques sont : âgemoyen 55 ans, 77 % de femmes 72 % FR+, médecins prescripteurs :62 % en cabinet, 21 % en centre hospitaliers et 16 % en centres universitaires.Nous avons calculés les moyennes (+/- écart type) pourdifférents paramètres de l'activité de la maladie.Résultats. - La moyenne du DAS28/VS à l'introduction du traitement(4,4 +/- 1,3) est nettement inférieur aux valeurs publiées pard'autres registres européens ou canadien (5,3 < > 6,6 ; 1,2). Il en ende même pour le HAQ (1 versus 1,4). Les biologiques sont introduitsaprès en moyenne 1,1 +/- 1 DMARD préalable contre > 3 en Suède,au Danemark ou au Canada.Les caractéristiques démographiques, le degré d'activité et les traitementsprodigués sont similaires entre les patients traités encabinet privé ou en milieu hospitalier, hormis pour une proportionmoindre de traitements iv en cabinet (20 % versus 40 %). Après2005, les traitements biologiques sont introduits beaucoup plusprécocemment, avec une durée médiane de maladie avant l'introductionde thérapies biologiques diminuant de 96 à 51 mois. Onnote également une répartition entre les divers produits biologiquesqui se diversifie. Même si les traitements sont introduits à undegré d'activité similaire (DAS28/VS moyen à 4,4 +/- 1,3) onobserve de meilleurs résultats à 1 an avec un DAS moyen à 1 an :3,5 +/- 1,4 avant 2005 contre 3,1 +/- 1,3 après 2005 (p = 0.0001).Conclusion. - Les données du registre suisse des PR (SCQM) suggèrentque, en l'absence de critères restrictifs d'accès aux traitements biologiques,ceux-ci sont prescrits à des scores d'activité de la maladie(DAS et HAQ) inférieurs, et plus précocemement en terme de nombrede DMARD préalables. Cette tendance se confirme dans le temps, etse retrouve aussi bien en milieu hospitalier qu'en cabinet.En terme de résultats, après 2005, plus de 50 % des patients atteignentun bas degré d'activité de la maladie en terme de DAS aprèsun an de traitement, chiffre qui semble justifier ce type de systèmepeu restrictif favorisant certainement une approche thérapeutiqueplus proche des nouveaux paragidmes de traitement avec une stratégiede type « treat to target ».Références[1] Curtis J R et al. Semin Arthritis Rheum. 40:2-14,2009.[2] Pease C, Pope JE, Truong D et al. Semin Arthritis Rheum, December2010.

La Croissance et le Systeme de Gestin et de Planification de la Ville de Praia(Rep. du Cap-Vert)

Pour comprendre la croissance urbaine de la ville de Praia nous nous avons posés plusieurs questions auxquelles nous avons essayé de répondre dans les différents chapitres de la présente thèse: a) quelles sont les caractéristiques démographiques (structure et composition) de la population de la ville et comment elle a évolué toute au long de son histoire? Comment se différencie l’espace urbain en fonction du niveau de confort des résidents et comment cela a influencé la croissance urbaine? Comment les caractéristiques du réseau d’autobus et les caractéristiques du système de voiries urbaines influencent l’accessibilité des quartiers de la ville? Quelles sont les caractéristiques du système de gestion et de Planification de la ville ? Quelles formes de croissance nous pouvons identifier à Praia ? Quelle est la relation entres ce formes de croissance, les caractéristiques démographiques et sociales de la population résidente et la structure du système de gestion et de planification à Praia? A partir de ces questions nous avons fait un diagnostic de la situation de la ville, avons identifié les principaux problèmes et finalement nous avons présenté quelques solutions possibles à sa résolution.

Anemia and chronic kidney disease are potential risk factors for mortality in stroke patients : a historic cohort study

Rapport de synthèseApproche et objectifL'objectif de la recherche était de préciser les relations existant entre l'insuffisance rénale chronique, l'anémie et l'accident vasculaire cérébral parmi des patients hospitalisés au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) pour un accident vasculaire cérébral (AVC). Les auteurs ont déterminé la prévalence de l'anémie et de l'insuffisance rénale chronique parmi ces patients et examiné s'ils sont des facteurs de risque indépendants de la mortalité suite à un AVC.L'insuffisance rénale chronique est associée à un risque élevé de développer un AVC. L'anémie est une complication et une conséquence fréquente qui découle de l'insuffisance rénale chronique et est également un facteur de risque pour les maladies cérébro- et cardiovasculaires.MéthodeLa présente étude de cohorte rétrospective se base sur le registre des AVC du CHUV et inclut tous les patients traités suite à un premier AVC au service de neurologie du CHUV entre les années 2000 et 2003.Les variables utilisées pour l'analyse sont les caractéristiques démographiques, l'insuffisance rénale chronique, le débit de filtration glomérulaire.(GFR), l'anémie et d'autres facteurs de risque d'AVC. Ils ont été récoltés au moyen du système informatique du laboratoire du CHUV, d'entretiens téléphoniques (patients ou proches) et du registre des AVC du CHUV.L'insuffisance rénale chronique a été calculée sur base de la ,,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)-CKD Classification", laquelle est divisée en cinq stades. L'anémie a été définie par une hémoglobine de < 120g/L pour les femmes et < 130g/L pour les hommes.Les analyses statistiques réalisées sont des tests Chi-carré, des tests de Τ ainsi que des courbes de Kaplan-Meier et le modèle de régression de Cox.RésultatsParmi 890 patients adultes avec un AVC, le GFR moyen était de 64.3 ml/min/1.73 m2, 17% souffraient d'anémie et 10% sont décédés pendant la première année après la sortie de l'hôpital, suite à l'"AVC index". Parmi ceux-ci, 61% avaient une insuffisance rénale chronique de stade 3-5 et 39% de stade 1 ou 2 selon les critères de K/DOQI.D'autre part un taux d'hémoglobine élevé a pu être associé à un risque moins élevé de mortalité un an après la sortie de l'hôpital.Conclusion et perspectiveNous avons constaté que l'anémie ainsi que l'insuffisance rénale chronique sont fréquents parmi les patients souffrant d'un AVC et qu'ils sont des facteurs de risque d'un taux de mortalité élevé après un an. En conséquence, il pourrait être utile de traiter les patients souffrant d'anémie et d'insuffisance rénale dès que possible afin de diminuer les complications et comorbidités résultants de ces maladies.La perspective est de rendre les cliniciens attentif à l'importance de l'insuffisance rénale et de l'anémie parmi les patients ayants développé un AVC, ainsi que d'initier le traitement approprié afin de diminuer les complications, les comorbidités ainsi que les récidives d'un AVC. L'efficacité et l'économicité des interventions visant à améliorer le pronostic chez les patients présentant un AVC et souffrant d'une insuffisance rénale chronique et / ou d'une anémie doivent être évaluées par des études appropriées.

Severely presenting strokes : profile & outcome

Etat des connaissances: Les Accidents vasculaires cérébraux (AVC) sévères sont une cause importante de mortalité et de handicap en Suisse. Les buts de cette étude sont de déterminer les caractéristiques des patients avec un AVC à présentation initiale sévère "severely presenting", ainsi que d'identifier les facteurs prédicteurs en phase aigüe et subaigüe d'un devenir favorable chez ces patients. Methodologie: En utilisant le registre des AVC "Acute STroke Registry and Analysis of Lausanne (ASTRAL), nous avons comparé tous les patients avec un AVC "à présentation sévère", defini comme un score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) > 20 à l'admission aux urgences, avec tous les autres patients du registre. Dans une analyse statistique multivariée, les associations avec les caractéristiques démographiques, cliniques, pathophysiologiques, métaboliques et radiologiques des patients on été déterminées. Dans un deuxième temps, nous avons analysé les facteurs prédicteurs d'un devenir favorable à 3 mois (modified Rankin scale (mRS) <3) dans ce groupe d'AVC à présentation sévère. Resultats: Parmi les 1 '915 patients consécutifs, 243 (12.7%) présentaient un AVC rejoignant la définition de sévère. Ceux-cis étaient associés de manière significative avec un méchanisme ischémique cardio-embolique (OR=1.74 / 95% CI 1.19 - 2.54), un début inconnu de la Symptomatologie (OR=2.35 / 95% CI 1.14 - 4.83), avaient plus de trouvailles d'origine ischémique aigüe lors de l'imagerie dJentrée (la majorité sont des CT-scan, OR=2.65 / 95% CI 1.79 - 3.92), plus d'occlusions dans l'imagerie vasculaire d'admission (OR=27.01 / 95% CI 11.5 - 62.9), moins d'anciens infarctus cérébraux sur l'imagerie (OR=0.43 / 95% 0.26¬0.72), un taux d'haemoglobine plus bas en g/1 (OR=0.97 / 95% CI 0.96 - 0.99), un taux de leucocytes plus élevé par 1000 cells/1 (OR=1.05 / 95%CI 1.00 - 1.11). parmi les 68 (28%) patients avec un devenir favorable malgré un AVC initialement sévère, leur évolution favorable à été associée avec un âge plus jeune (OR=0.94 / 95% CI 0.92 - 0.97), la présence d'évenements cérébrovasculaires antécédants (OR=3.00 / 95% CI 1.01 - 8.97), un traitement hypolipémiant déjà présent (OR= 3.82 / 95% CI 1.34 - 10.90), une température corporelle d'admission plus basse (0R=0.43 1 95% CI 0.23 - 0.78), une concentration subaigüe de glucose plus basse (OR=0.74 1 95% CI 0.56 - 0.97), et une recanalisation spontanée ou par thrombolyse à 24h (OR= 4.51 1 95%CI 1.96- 10.41). Conclusion: les AVC à présentation initiale severe sont associés à des facteurs prédicteurs cliniques, radiologiques, et métaboliques multiples, dont certains sont modifiables. Les facteurs prédicteurs des 28% de patients avec un devenir favorable en dépit d'un AVC intitialement sévère sont un pré-traitement par hypolipémiants, une temperature corporelle plus basse à l'admission, une glycémie plus basse à 24heures et la recanalisation artérielle.

La variabilité chirurgicale en Suisse : différences intercantonales observées pour trois interventions

En Suisse, la variabilité géographique de la consommation de soins chirurgicaux est un domaine encore inexploré. Ce rapport examine de manière descriptive trois interventions chirurgicales réalisées en Suisse entre 2003 et 2005 : la prothèse partielle ou totale de hanche, la prothèse de genou et la cure de hernie discale. Il se concentre sur les caractéristiques démographiques des patients opérés, leur diagnostic et les différences des taux d'intervention selon les cantons. Les résultats sont présentés sous forme de taux bruts, de taux standardisés et de cartes géographiques de distribution.

Infections and functionnal impairment in nursing home residents : a reciprocal relationship

RESUME: Contexte : l'objectif de cette étude de cohorte prospective était de déterminer la relation entre la survenue d'infections et la dépendance fonctionnelle chez des résidents d'établissements de long séjour durant une période de 6 mois. Population et méthode : les patients inclus (1324 résidents) étaient âgés de 65 ans et plus (âge moyen 85.7 ans, 76.6% de femmes), étaient des résidents de 39 EMS du canton de Vaud. Au baseline, des données démographiques, médicales, concernant les facteurs de risque et protecteurs des infections ont été récoltées. Au cours du suivi de 6 mois, les infirmières des EMS ont documenté la survenue de symptômes et signes d'infection en utilisant les critères développés spécifiquement par l'APIC pour les établissements de long séjour. Les mesures du status fonctionnel ont été évaluées au baseline, à 3 mois et à 6 mois. Deux outcomes différents ont été utilisés : a) le déclin fonctionnel défini comme le décès ou une diminution des capacités fonctionnelles au suivi, b) le status fonctionnel mesuré par une échelle standardisée. Résultats : à la fin du suivi, la mortalité était de 14.6%, similaire pour les résidents avec et sans infection (16.2% versus 13.1%, P .11). Durant les 2 périodes de suivi de 3 mois, les sujets ayant présenté une ou plusieurs infections avaient des odds de déclin fonctionnel plus élevés, y compris après ajustement pour les caractéristiques démographiques, médicales et fonctionnelles du baseline, ainsi que la survenue de nouvelles maladies (odds ratio ajustés (OR) = 1.6, intervalle de confiance à 95% (IC) = 1.2-2.2, P = .002 et OR = 1.5, 95% IC= 1.1-2.0, P= .008, respectivement). Comparés aux résidents non infectés, les odds de déclin fonctionnel augmentaient significativement et graduellement chez ceux ayant eu une, respectivement 2 infections ou plus. L'analyse prédisant le score fonctionnel (restreinte aux sujets ayant survécu) a donné des résultats similaires. Finalement, une analyse de survie prédisant le temps jusqu'à la première infection a confirmé une augmentation progressive de la probabilité d'infection chez les sujets avec dépendance fonctionnelle modérée, respectivement sévère, comparés aux sujets indépendants à la ligne de base. Conclusion : chez les résidents de long séjour, les infections sont à la fois cause et conséquence de la dépendance fonctionnelle. Des études futures devraient être entreprises pour investiguer si des programmes de prévention des infections peuvent également contribuer à prévenir le déclin fonctionnel, un facteur important pour la qualité de vie de ces résidents. ABSTRACT: Objectives: To determine the relationship between infections and functional impairment in nursing home residents. Design: Prospective cohort study (follow-up period, 6 months). Setting: Thirty-nine nursing homes in western Switzerland. Participants: A total of 1,324 residents aged 65 and older (mean age 85.7; 76.6% female) who agreed to participate, or their proxies, by oral informed consent. Measurements: Functional status measured every 3 months. Two different outcomes were used: (a) functional decline defined as death or decreased function at follow-up and (b) functional status score using a standardized measure. Results: At the end of follow-up, mortality was 14.6%, not different for those with and without infection (16.2% vs 13.1%, P= .11) During both 3-month periods, subjects with infection had higher odds of functional decline, even after adjustment for baseline characteristics and occurrence of a new illness (adjusted odds ratio (AOR) = 1.6, 95% confidence interval (CI) = 1.2-2.2, P = .002, and AOR 1.5, 95% CI 1.1-2.0, P .008, respectively). The odds of decline increased in a stepwise fashion in patients with zero, one, and two or more infections. The analyses predicting functional status score (restricted to subjects who survived) gave similar results. A survival analysis predicting time to first infection confirmed a stepwise greater likelihood of infection in subjects -with moderate and severe impairment at baseline than in subjects with no or mild functional impairment at baseline. Conclusion: Infections appear to be both a cause and a consequence of functional impairment in nursing home residents. Further studies should be undertaken to investigate whether effective infection control programs can also contribute to preventing functional decline, an important component of these residents' quality of life.

Individual and social determinants of multiple chronic disease behavioural risk factors in Canadian children and adolescents

Contexte: Les facteurs de risque comportementaux, notamment l’inactivité physique, le comportement sédentaire, le tabagisme, la consommation d’alcool et le surpoids sont les principales causes modifiables de maladies chroniques telles que le cancer, les maladies cardiovasculaires et le diabète. Ces facteurs de risque se manifestent également de façon concomitante chez l’individu et entraînent des risques accrus de morbidité et de mortalité. Bien que les facteurs de risque comportementaux aient été largement étudiés, la distribution, les patrons d’agrégation et les déterminants de multiples facteurs de risque comportementaux sont peu connus, surtout chez les enfants et les adolescents. Objectifs: Cette thèse vise 1) à décrire la prévalence et les patrons d’agrégation de multiples facteurs de risque comportementaux des maladies chroniques chez les enfants et adolescents canadiens; 2) à explorer les corrélats individuels, sociaux et scolaires de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et adolescents canadiens; et 3) à évaluer, selon le modèle conceptuel de l’étude, l’influence longitudinale d’un ensemble de variables distales (c’est-à-dire des variables situées à une distance intermédiaire des comportements à risque) de type individuel (estime de soi, sentiment de réussite), social (relations sociales, comportements des parents/pairs) et scolaire (engagement collectif à la réussite, compréhension des règles), ainsi que de variables ultimes (c’est-à-dire des variables situées à une distance éloignée des comportements à risque) de type individuel (traits de personnalité, caractéristiques démographiques), social (caractéristiques socio-économiques des parents) et scolaire (type d’école, environnement favorable, climat disciplinaire) sur le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et adolescents canadiens. Méthodes: Des données transversales (n = 4724) à partir du cycle 4 (2000-2001) de l’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) ont été utilisées pour décrire la prévalence et les patrons d’agrégation de multiples facteurs de risque comportementaux chez les jeunes canadiens âgés de 10-17 ans. L’agrégation des facteurs de risque a été examinée en utilisant une méthode du ratio de cas observés sur les cas attendus. La régression logistique ordinale a été utilisée pour explorer les corrélats de multiples facteurs de risque comportementaux dans un échantillon transversal (n = 1747) de jeunes canadiens âgés de 10-15 ans du cycle 4 (2000-2001) de l’ELNEJ. Des données prospectives (n = 1135) à partir des cycle 4 (2000-2001), cycle 5 (2002-2003) et cycle 6 (2004-2005) de l’ELNEJ ont été utilisées pour évaluer l’influence longitudinale des variables distales et ultimes (tel que décrit ci-haut dans les objectifs) sur le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les jeunes canadiens âgés de 10-15 ans; cette analyse a été effectuée à l’aide des modèles de Poisson longitudinaux. Résultats: Soixante-cinq pour cent des jeunes canadiens ont rapporté avoir deux ou plus de facteurs de risque comportementaux, comparativement à seulement 10% des jeunes avec aucun facteur de risque. Les facteurs de risque comportementaux se sont agrégés en de multiples combinaisons. Plus précisément, l’occurrence simultanée des cinq facteurs de risque était 120% plus élevée chez les garçons (ratio observé/attendu (O/E) = 2.20, intervalle de confiance (IC) 95%: 1.31-3.09) et 94% plus élevée chez les filles (ratio O/E = 1.94, IC 95%: 1.24-2.64) qu’attendu. L’âge (rapport de cotes (RC) = 1.95, IC 95%: 1.21-3.13), ayant un parent fumeur (RC = 1.49, IC 95%: 1.09-2.03), ayant rapporté que la majorité/tous de ses pairs consommaient du tabac (RC = 7.31, IC 95%: 4.00-13.35) ou buvaient de l’alcool (RC = 3.77, IC 95%: 2.18-6.53), et vivant dans une famille monoparentale (RC = 1.94, IC 95%: 1.31-2.88) ont été positivement associés aux multiples comportements à risque. Les jeunes ayant une forte estime de soi (RC = 0.92, IC 95%: 0.85-0.99) ainsi que les jeunes dont un des parents avait un niveau d’éducation postsecondaire (RC = 0.58, IC 95%: 0.41-0.82) étaient moins susceptibles d’avoir de multiples facteurs de risque comportementaux. Enfin, les variables de type social distal (tabagisme des parents et des pairs, consommation d’alcool par les pairs) (Log du rapport de vraisemblance (LLR) = 187.86, degrés de liberté = 8, P < 0,001) et individuel distal (estime de soi) (LLR = 76.94, degrés de liberté = 4, P < 0,001) ont significativement influencé le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux. Les variables de type individuel ultime (âge, sexe, anxiété) et social ultime (niveau d’éducation du parent, revenu du ménage, structure de la famille) ont eu une influence moins prononcée sur le taux de cooccurrence des facteurs de risque comportementaux chez les jeunes. Conclusion: Les résultats suggèrent que les interventions de santé publique devraient principalement cibler les déterminants de type individuel distal (tel que l’estime de soi) ainsi que social distal (tels que le tabagisme des parents et des pairs et la consommation d’alcool par les pairs) pour prévenir et/ou réduire l’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et les adolescents. Cependant, puisque les variables de type distal (telles que les caractéristiques psychosociales des jeunes et comportements des parents/pairs) peuvent être influencées par des variables de type ultime (telles que les caractéristiques démographiques et socioéconomiques), les programmes et politiques de prévention devraient également viser à améliorer les conditions socioéconomiques des jeunes, particulièrement celles des enfants et des adolescents des familles les plus démunies.

Caractérisation de la composante toxicocinétique du facteur d’ajustement pour la variabilité interindividuelle utilisé en analyse du risque toxicologique

Un facteur d’incertitude de 10 est utilisé par défaut lors de l’élaboration des valeurs toxicologiques de référence en santé environnementale, afin de tenir compte de la variabilité interindividuelle dans la population. La composante toxicocinétique de cette variabilité correspond à racine de 10, soit 3,16. Sa validité a auparavant été étudiée sur la base de données pharmaceutiques colligées auprès de diverses populations (adultes, enfants, aînés). Ainsi, il est possible de comparer la valeur de 3,16 au Facteur d’ajustement pour la cinétique humaine (FACH), qui constitue le rapport entre un centile élevé (ex. : 95e) de la distribution de la dose interne dans des sous-groupes présumés sensibles et sa médiane chez l’adulte, ou encore à l’intérieur d’une population générale. Toutefois, les données expérimentales humaines sur les polluants environnementaux sont rares. De plus, ces substances ont généralement des propriétés sensiblement différentes de celles des médicaments. Il est donc difficile de valider, pour les polluants, les estimations faites à partir des données sur les médicaments. Pour résoudre ce problème, la modélisation toxicocinétique à base physiologique (TCBP) a été utilisée pour simuler la variabilité interindividuelle des doses internes lors de l’exposition aux polluants. Cependant, les études réalisées à ce jour n’ont que peu permis d’évaluer l’impact des conditions d’exposition (c.-à-d. voie, durée, intensité), des propriétés physico/biochimiques des polluants, et des caractéristiques de la population exposée sur la valeur du FACH et donc la validité de la valeur par défaut de 3,16. Les travaux de la présente thèse visent à combler ces lacunes. À l’aide de simulations de Monte-Carlo, un modèle TCBP a d’abord été utilisé pour simuler la variabilité interindividuelle des doses internes (c.-à-d. chez les adultes, ainés, enfants, femmes enceintes) de contaminants de l’eau lors d’une exposition par voie orale, respiratoire, ou cutanée. Dans un deuxième temps, un tel modèle a été utilisé pour simuler cette variabilité lors de l’inhalation de contaminants à intensité et durée variables. Ensuite, un algorithme toxicocinétique à l’équilibre probabiliste a été utilisé pour estimer la variabilité interindividuelle des doses internes lors d’expositions chroniques à des contaminants hypothétiques aux propriétés physico/biochimiques variables. Ainsi, les propriétés de volatilité, de fraction métabolisée, de voie métabolique empruntée ainsi que de biodisponibilité orale ont fait l’objet d’analyses spécifiques. Finalement, l’impact du référent considéré et des caractéristiques démographiques sur la valeur du FACH lors de l’inhalation chronique a été évalué, en ayant recours également à un algorithme toxicocinétique à l’équilibre. Les distributions de doses internes générées dans les divers scénarios élaborés ont permis de calculer dans chaque cas le FACH selon l’approche décrite plus haut. Cette étude a mis en lumière les divers déterminants de la sensibilité toxicocinétique selon le sous-groupe et la mesure de dose interne considérée. Elle a permis de caractériser les déterminants du FACH et donc les cas où ce dernier dépasse la valeur par défaut de 3,16 (jusqu’à 28,3), observés presqu’uniquement chez les nouveau-nés et en fonction de la substance mère. Cette thèse contribue à améliorer les connaissances dans le domaine de l’analyse du risque toxicologique en caractérisant le FACH selon diverses considérations.

Spondylolisthésis, morphologie et orientation sacro-pelviennes chez une population de jeunes gymnastes

De multiples études ont rapporté une prévalence augmentée de spondylolyse et de spondylolisthésis chez certains groupes d’athlètes, en particulier les gymnastes, pouvant atteindre jusqu’à 40 à 50%. À cela s’ajoute le fait que plusieurs études récentes ont démontré une association entre le spondylolisthésis et une morphologie et orientation sacro-pelviennes déviante de la normale. La morphologie et l’orientation sacro-pelviennes chez les gymnastes ainsi que leur relation avec le spondylolisthésis n’ont jamais été analysées. L’objectif de cette étude était donc d’évaluer la prévalence du spondylolithésis au sein d’une cohorte de gymnastes ainsi que les caractéristiques démographiques et paramètres de morphologie et orientation sacro-pelviennes associés. Afin d’atteindre cet objectif, une évaluation des caractéristiques démographiques et des paramètres radiologiques d’une cohorte de 92 jeunes gymnastes a été menée. Les deux études présentées ont démontré une prévalence de spondylolisthésis chez les jeunes gymnastes de 6.5%, similaire à celle retrouvée dans la population générale. Le nombre d’heures d’entraînement hebdomadaire a été le seul facteur statistiquement différents entre les gymnastes avec et ceux sans spondylolisthésis. Nos résultats ont aussi démontré que les gymnastes atteints d’un spondylolisthésis présentent une morphologie et une orientation sacro-pelviennes sagittales différentes, en terme d’incidence pelvienne (p = 0.02) et d’angle de table sacrée (p = 0.036), de celles des gymnastes sans spondylolisthésis. Nos observations supportent donc l’importance du rôle de la morphologie et de l’orientation sacro-pelviennes dans le développement du spondylolisthésis.

La consommation d'alcool chez les Canadiens âgés de 55 ans et plus : étude des différences sur 10 ans et de l'association avec la perception de la santé.

Cette thèse vise un apport conceptuel et empirique au sujet du rapport à l’alcool chez les hommes et les femmes âgés de 55 ans et plus provenant de la population générale du Canada. Les deux objectifs généraux sont de mieux comprendre l’influence du contexte social/environnemental sur la consommation d’alcool des adultes âgés et de mieux comprendre la relation entre la consommation d’alcool et la santé. La thèse est composée de deux articles empiriques associés à chacun des objectifs. Plus précisément, le premier article tente d’évaluer l’impact des changements associés à l’alcool depuis les années 1990 dans le contexte canadien sur la consommation d’alcool (effet période) en comparant des adultes âgés de 55 à 74 ans provenant de deux enquêtes populationnelles canadiennes : CADS de 1994 (Canada’s Alcohol and other Drugs Survey) et GENACIS de 2004 (GENder, Alcohol, and Culture: an International Study). Il vérifie également si le contexte a un effet significatif sur les différences observées en tenant compte de l’âge, de la perception subjective de la santé et de la composition sociodémographique des échantillons. Les résultats montrent que les taux de buveurs, de consommation excessive, de buveurs de bière et de vin sont plus élevés en 2004, dans un contexte social/environnemental plus favorable à l’alcool. De plus, les profils de consommation d’alcool ne diffèrent pas entre 1994 et 2004 (volume, fréquence, quantité, quantité maximale), signifiant probablement l’influence des changements physiques qui accompagnent le vieillissement normal sur la modulation de la consommation d’alcool avec l’âge. Le deuxième article vise à dégager une typologie de buveurs et de non-buveurs chez les adultes âgés canadiens, à évaluer comment cette typologie est associée à l’état de santé ainsi qu’à comparer le rôle de l’alcool à celui d’un ensemble d’autres déterminants de la santé dans l’association à la santé (ici santé autoperçue). Les résultats issus de l’enquête GENACIS de 2004 montrent que les buveurs se perçoivent en meilleure santé que les non-buveurs, peu importe le profil de consommation d’alcool rapporté. Il est probable que l’état de santé autoperçue dicte le statut de buveur ou de non-buveur et non pas l’inverse. Les résultats montrent aussi que les caractéristiques démographiques, psychosociales et les comportements liés à la santé des adultes âgés sont davantage associés à la perception de leur santé que leur consommation (ou non-consommation) d’alcool seule. Les résultats de ce second article indiquent notamment que les bienfaits de la consommation d’alcool se définissent probablement par la biologie, mais pas seulement par la biologie. Il est recommandé de poursuivre l’étude du rapport à l’alcool chez les adultes âgés qui peut varier d’une cohorte et d’une période à l’autre. D’un point de vue de santé publique, la conceptualisation d’un modèle de santé qui cible les adultes âgés implique une meilleure compréhension de l’impact de la consommation d’alcool et d’autres déterminants de la santé sur l’état de santé. Les contributions et implications pratiques de la thèse ainsi que les principales limites et pistes de futures recherches sont présentées dans la discussion.

Pharmacocinétique de population du propofol chez le chien

La variabilité des concentrations plasmatiques mesurées lors d’une anesthésie générale avec le propofol est directement reliée à une variabilité inter-animale, sa pharmacocinétique. L’objectif de cette étude est de caractériser la pharmacocinétique du propofol et de rechercher les effets des caractéristiques démographiques sur la variation des paramètres pharmacocinétiques. Les chiens (n=44) ayant participé à cette étude ont été anesthésiés au propofol à 6 mois (n=29), 12 (n=21) mois et/ou 24 mois (n=35). L’anesthésie a été induite avec du propofol (en moyenne 5 mg) et maintenue avec une perfusion (débit initial de 360 mg/kg/h). Des ajustements de perfusion ainsi que des bolus supplémentaires seront administrés si le comportement de l’animal l’exige. Une randomisation stratifiée des sexes aux deux groupes de prémédication, le premier recevant de l’acépropmazine (0,05 mg/kg en I.M.) et le deuxième une association d’acépromazine (0.05 mg/kg IM) et de butorphanol (0.1mg/kg IM). Des échantillons sanguins ont été prélevés de t=0 jusqu'à t=300 minutes ou plus. Au total 1339 prélèvements ont été analysés. Un modèle mamillaire à 3 compartiments décrit de manière adéquate nos données. Les valeurs moyennes de CLt V1, CL2, V2, CL3 and V3 sont respectivement égales à 0.65 L/min (SD=0.24), 2.6 L (SD=2.04), 2.24 L/min (1.43), 9.6 L (SD=7.49), 0.42 L/min (SD=0.199), 46.4 L (SD=40.6). Les paramètres pharmacocinétiques obtenus ont révélé une grande variabilité interindividuelle, en particulier CL2, V1, V2 et V3 .Le poids est une co-variable significative pour CLt et V2. L’âge est une co-variable significative pour CL3 et V3. L’ajout de la parenté pour V2 et V3 au modèle a amélioré la qualité de l’ajustement du modèle. Les paramètres V1 et CL2 sont indépendants des facteurs physiologiques étudiés.