Estetoscópio digital como ferramenta inovadora no ensino da ausculta cardíaca

O exame físico cardiovascular, em particular a ausculta cardíaca, é uma das habilidades clínicas mais difíceis para os alunos durante seu treinamento médico. Estudos sugerem que o uso de tecnologias, como o estetoscópio digital, aumente a acurácia do exame clínico, entretanto, seu impacto no ensino da propedêutica da ausculta cardíaca em alunos de graduação de Medicina não é conhecido. O objetivo é demonstrar a utilidade do estetoscópio digital, em comparação com métodos tradicionais, como instrumento de ensino da ausculta cardíaca. Estudo de intervenção, longitudinal, controlado, unicêntrico e randomizado. Foram inscritos 38 alunos de medicina para um curso de semiologia cardiovascular com duração de oito semanas. Definiu-se um programa com aulas expositivas e à beira do leito nas enfermarias de Cardiologia. Nas aulas práticas, os alunos foram randomizados em dois grupos: 1) (n = 21) estetoscópio digital (Littmann® modelo 3200, 3M); e 2) (n = 17) estetoscópios convencionais. Foi realizada uma avaliação pré-treinamento, através de um teste utilizando o software Heart Sounds®, que foi repetida ao final do curso. As médias das avaliações foram comparadas pelo teste T pareado e não pareado. Observa-se que, ao final do curso, houve uma melhora significativamente maior no grupo que utilizou o estetoscópio digital (51,9%) quando comparado ao grupo que utilizou o estetoscópio convencional (29,5%). Intervenções de curta duração para o ensino de semiologia cardíaca são capazes de contribuir de modo significativo para melhora da proficiência da identificação dos sons cardíacos. O uso do estetoscópio digital demonstrou ser um fator positivo no ensino dessas habilidades.

A construção de um software educativo sobre ausculta dos sons respiratórios

O estudo objetivou relatar a experiência da construção de um software educativo sobre a ausculta dos sons respiratórios. Nesse processo, aplicou-se o referencial pedagógico de Lev Semenovic Vygotsky, e delimitou-se o conteúdo de modo a abarcar o método da ausculta passo a passo, as finalidades, a classificação dos sons normais e adventícios e as respectivas características estetoacústicas. Para o desenvolvimento do sistema, foi utilizada a tecnologia 3D, incluindo avatares (personificações virtuais do paciente, do enfermeiro e dos objetos) e ambiente virtual para a ausculta, usando procedimentos de simulação. Ao final do processo, concluiu-se que iniciativas dessa natureza, embora sejam permeadas de dificuldades, trazem contribuições importantes ao ensino-aprendizagem de conteúdos relativos à área da Enfermagem.

Percepção dos pacientes sobre aulas práticas de medicina: uma outra ausculta

Considerando as novas diretrizes curriculares da educação médica, há necessidade de humanizar a prática médica, sendo importante discutir a relação paciente-aluno de Medicina. O objetivo deste trabalho foi avaliar as percepções dos pacientes internados em hospital-escola durante as aulas práticas do módulo de Habilidades Médicas V (Semiologia/Clínica Médica) do curso de Medicina da Universidade de Fortaleza. Foi realizado um estudo transversal, com aplicação de um questionário que abordou questões socioeconômicas, diagnóstico, tempo de internação e percepções dos pacientes sobre sua participação nas aulas práticas com a presença de estudantes de Medicina. A maioria dos pacientes aceita de maneira satisfatória participar das aulas práticas e sente-se bem em ajudar os futuros médicos.

Tendência secular da doença respiratória na infância na cidade de São Paulo (1984-1996)

OBJETIVO: Estimar a prevalência e a distribuição social da doença respiratória na infância, estabelecer a tendência secular dessa enfermidade e analisar sua determinação, com base nos dados coletados por dois inquéritos domiciliares realizados na cidade de São Paulo, SP, em 1984/85 e em 1995/96. MÉTODOS: Os inquéritos estudaram amostras probabilísticas da população residente na cidade com idades entre zero e 59 meses (1.016 em 1984/85 e 1.280 em 1995/96). Nos dois inquéritos estimou-se a prevalência instantânea da doença respiratória alta (acima da epiglote) e da doença respiratória baixa com e sem chiado à ausculta pulmonar. A ocorrência da doença respiratória foi aferida por exames clínicos realizados em dias aleatórios, nos próprios domicílios das crianças, por médicos pediatras devidamente treinados e padronizados quanto ao diagnóstico da doença. Os exames clínicos incluíam a anamnese do dia, antecedentes de doença respiratória e o exame físico completo da criança, incluindo inspeção da orofaringe, otoscopia e ausculta pulmonar. Nos dois inquéritos, os exames foram distribuídos ao longo de um período de cerca de 12 meses, de modo a garantir uma varredura uniforme das várias áreas da cidade ao longo das quatro estações. O estudo da distribuição social da doença respiratória levou em conta tercis da renda familiar per capita em cada um dos inquéritos. A estratégia analítica para estudar os determinantes da evolução da prevalência da doença na população empregou modelos hierárquicos de causalidade, análises multivariadas de regressão e procedimentos análogos aos utilizados para calcular riscos atribuíveis populacionais. RESULTADOS/CONCLUSÕES: Houve entre os inquéritos aumentos expressivos na prevalência instantânea da doença respiratória alta (de 22,2% para 38,8%) e da doença respiratória baixa sem e com chiado (de 6,0% para 10,0% e de 0,8% para 2,8%, respectivamente). No caso da doença alta e da doença baixa sem chiado, o aumento é generalizado nos vários estratos sociais, o que não altera, no período, a situação discretamente menos favorável dos estratos de menor renda. No caso da doença baixa com chiado, o aumento se restringe aos estratos de renda baixa e intermediária, sendo particularmente intenso no estrato de menor renda, o que determina o surgimento de uma forte relação inversa entre a doença e a renda familiar. Mudanças positivas em determinantes distais das doenças respiratórias (renda familiar e escolaridade materna) e em variáveis relacionadas à salubridade das moradias justificariam declínio modesto e não aumento das doenças respiratórias na cidade. O aumento na freqüência a creches, observado no período, poderia contrabalançar o efeito positivo das melhorias em variáveis socioeconômicas e ambientais, mas não seria suficiente para justificar o aumento das doenças respiratórias na cidade.

Acta Pediátrica Portuguesa

Introdução e Objectivos: As infeções respiratórias agudas são a principal causa de mortalidade e morbilidade em crianças até aos 3 anos, em parte devido às características anatómicas e fisiológicas próprias desta faixa etária mas também muito por conta dos factores de risco a que são expostas A promoção de saúde assume assim vital importância no que concerne a capacitação e empowerment dos cuidadores face a este contexto O objectivo deste estudo foi analisar a influência de uma sessão de educação acerca da prevenção de infeções respiratórias, ministrada a cuidadores de crianças até aos 3 anos, na condição de saúde da criança (nº de infeções respiratórias das vias aéreas superiores (IVAS) e inferiores (IVAI), uso de antibióticos, recurso a serviços de saúde, absentismo das crianças ao infantário e absentismo laboral) metodologia: Estudo quasi-experimental com uma amostra de 57 cuidadores de crianças até aos 3 anos, aprovado pela Comissão de ética da Reitoria da Universidade do Porto Os cuidadores do grupo experimental (GE=35) assistiram a uma sessão de educação acerca da prevenção das infeções respiratórias, desenhada de acordo com as necessidades sentidas dos mesmos Os cuidadores do Grupo de Controlo (GC=22) não assistiram a esta sessão Foi realizado um follow- -up durante 2 meses de Inverno, ao longo do qual os cuidadores de ambos os grupos responderam a um Diário de Registos Online, com uma periodicidade de 15 dias, acerca da condição de saúde das crianças. Resultados: 15 dias após a sessão de educação o GE teve menos IVAS (GE=31% vs GC=64%; p=0,038), menos recurso a serviços de saúde (GE=20% vs GC= 50%; p=0,036) e menos dias totais de absentismo das crianças ao infantário (GE=4 dias vs GC=20 dias; p=0,032), comparativamente com o GC. Após os 2 meses de follow-up ainda se continuaram a verificar diferenças significativas entre os grupos para o recurso a serviços de saúde (GE=25% vs GC= 33%; p=0,039) e verificou-se ausência de IVAI no GE comparativamente ao GC que teve uma incidência de 5% (p=0,035). Conclusões: A sessão de educação acerca da prevenção de infeções respiratórias teve uma influência positiva na diminuição do nº de IVAS e IVAI, no recurso a serviços de saúde e no absentismo das crianças ao infantário.

Perfil clínico-epidemiológico de chagásicos atendidos em ambulatório de referência e proposição de modelo de atenção ao chagásico na perspectiva do SUS

Estudo caso-controle, para análise de características clínicas e epidemiológicas foi conduzido em 842 indivíduos atendidos em Ambulatório de Referência de Doença de Chagas, em Belo Horizonte, no período de 1985/92. Verificou-se que os chagásicos apresentaram média de idade mais elevada (37,78 anos); menor escolaridade, independente da cor, e desempenhavam atividades de maior esforço (p<0,05). A via vetorial mostrou ser o principal mecanismo de transmissão. As queixas específicas predominaram nos chagásicos (p<0,05). A ausculta cardíaca (OR:2,29 IC95%: 1,29-4,09) e presença de extra-sístoles (OR:7,16 IC95%:1,59- 45,07) foram as alterações mais importantes ao exame clínico. A IF1 apresentou maior sensibilidade (94%), especificidade (96%); VPP(99%) e VPN(83%). A reação de Elisa realizada em 43 indivíduos não mostrou falsos resultados. Houve predomínio da FCI(56%) ou formas clínicas iniciais. A importância de realizar propedêutica mais complexa em situações específicas foi reforçada pelo encontro de ECGs normais e alteração em 30% dos Holter, 41 % dos TE e 33% dos ECOs, além de 48% de Rx de tórax normal e ECO alterado. Propõe-se modelo de atenção ao chagásico integrado no SUS valorizando a confirmação sorológica, a preparação de recursos humanos capacitados e comprometidos com o desenvolvimento de ações integrais de saúde e a organização do sistema de referência e contra-referência, garantindo o acesso do chagásico aos vários níveis de atenção.

Endocardite de Libmann-Sacks e anticoagulação oral

Paciente de 34 anos, com lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de anticorpo antifosfolípide secundária, evoluiu com crises convulsivas, parcialmente controladas com anticonvulsivante, e ausculta de sopro cardíaco, cuja propedêutica mostrou a presença de vegetação em valva mitral. Diante do diagnóstico de endocardite de Libman-Sacks foi iniciada terapia com warfarina sódica, e após seis meses de anticoagulação oral, a paciente apresentava controle total das crises convulsivas e desaparecimento da vegetação valvar ao ecocardiograma. São discutidas a ocorrência da endocardite de Libman-Sacks no lúpus eritematoso sistêmico, sua associação com a síndrome de anticorpo antifosfolípide e a terapêutica anticoagulante, e feita uma revisão da literatura.

Avaliação cardiológica tardia de crianças com insuficiência mitral reumática, submetidas a cirurgia reconstrutora com anel de Gregori

OBJETIVO: Avaliar crianças com insuficiência mitral reumática (IMR) submetidas a cirurgia reconstrutora na valva mitral com implante do anel de Gregori (CRVM), de 1987 a 2003. MÉTODOS: Quarenta e três crianças com IMR, submetidas a CRVM, com idades variando de cinco a doze anos, média de 9,7 ± 2,2 anos, sendo 25 (58,1%) pacientes do sexo feminino. Os pacientes foram avaliados mediante parâmetros clínicos: classe funcional de insuficiência cardíaca, ausculta cardíaca, eletrocardiograma, radiografia de tórax e parâmetros ecocardiográficos. RESULTADOS: Quarenta e três pacientes foram avaliados no préoperatório e, no pós, 31, em virtude de seis óbitos e seis trocas valvares. O seguimento foi de 100%. A classe funcional da insuficiência cardíaca, sopro sistólico mitral, área cardíaca pela radiografia de tórax, sobrecarga ventricular esquerda no eletrocardiograma e o grau de insuficiência mitral pelo ecocardiograma diminuíram significativamente. Após 188 meses a taxa de sobrevida foi de 82% e a de mortalidade anual de 0,38%. Estavam livres de reoperação 31 (72,6%) pacientes, e a taxa de reoperação anual foi de 0,51%. CONCLUSÃO: A CRVM apresenta resultados eficazes no tratamento da IMR em crianças, com melhora significativa na classe funcional, sopro sistólico mitral e grau de insuficiência mitral pelo ecocardiograma.

Cardiopatia congênita no recém-nascido: da solicitação do pediatra à avaliação do cardiologista

OBJETIVO: Analisar a importância dos sintomas, como motivo de interconsulta com o cardiologista pediátrico, no diagnóstico de cardiopatias congênitas (CC) em recém-nascidos (RN). MÉTODOS: Estudo prospectivo de RN vivos encaminhados para avaliação cardiológica, com realização de eletrocardiografia, radiografia de tórax e ecocardiografia. Solicitação de interconsulta mediante preenchimento de ficha de múltipla escolha, constando os sintomas e sinais sugestivos de CC. Persistência do canal arterial (PCA) sem repercussão clínica e/ou hemodinâmica não foi considerada cardiopatia. RESULTADOS: Entre 1999 e 2002, foram estudados 358 dentre 3.716 RN, demonstrando 49 casos de CC e 128 de PCA. A prevalência de CC foi de 13,2:1.000 RN. O principal motivo para interconsulta com o cardiologista foi sopro em 256 (72%) dos RN, dentre os quais 39 (15%) eram portadores de CC e 91% dos 128 casos, de PCA. Em 14 (4%) dos RN, o motivo de interconsulta foi cianose, dentre os quais 8 (57%) eram portadores de CC. Insuficiência cardíaca foi o motivo de interconsulta em 37 (10%) dos RN, dentre os quais 17 (46%) eram portadores de CC. Arritmia, malformações congênitas associadas ou cromossomopatias foram os motivos de interconsulta em 14% dos casos. CONCLUSÃO: O principal motivo da interconsulta foi ausculta de sopro. Apesar de cianose e insuficiência cardíaca serem pouco freqüentes como motivo de interconsulta, sua presença indicou alta probabilidade de diagnóstico de cardiopatia. A triagem pediátrica tem papel importante para o diagnóstico.

A Percepção de Acadêmicos sobre a Relação Médico-Paciente Discutida em Oficinas Problematizadas do Caso do Eixo Teórico-Prático Integrado (Cetpi)

As novas diretrizes fortalecem a postura crítica do aluno ao fomentarem a participação ativa na construção do conhecimento e a integração entre os conteúdos, a partir da ênfase no aprendizado baseado na prática e em diferentes cenários. Objetivos Promover o contato com um problema real e modificar a situação. Relato “O que vi foi um médico que não se levantou para receber a paciente e sua mãe, lhe receitou um exame de fezes, em seguida pediu que a garota de 5 anos viesse até sua cadeira e realizou sua ausculta pulmonar, de pé e vestida. A consulta terminou ao fim de 3 minutos e cinco frases do médico. A mãe saiu sem ser orientada com relação à saúde de sua filha. Assim, percebi que tive uma aula em que se aprende um exemplo a não ser seguido. Não é isso que aprendemos em nossas aulas, e não é isto que um ser humano merece receber”. Resultados Foram percebidas as falhas na relação médico-paciente do caso e em quais momentos da formação médica surge a ruptura do compromisso com o atendimento humanizado. Conclusão A mudança curricular permite a aplicação de metodologias que resultam em alunos capazes de formular seu conhecimento. A começar pela inserção precoce no ambiente de prática, que possibilita aos alunos a análise crítica e a discussão dos bons e maus exemplos de um encontro clínico. Assim, podem não ver mais o professor como uma pessoa que dita o conhecimento, mas como alguém com quem compartilhem a construção da aprendizagem.

Repercussão da monitorização fetal intraparto sobre os índices de operação cesariana

A monitorização fetal eletrônica (MFE) tem sido o método mais amplamente utilizado para a vigilância fetal direta, especialmente durante o trabalho de parto. Na tentativa de elucidar o efeito da MFE sobre os índices de cesárea (IC), um estudo retrospectivo foi realizado no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Estudamos dois grupos de pacientes perfazendo um total de 2.114 gestantes: um grupo (n=517) com MFE e outro (n=1.597) com ausculta intermitente (AI). No grupo MFE observamos um IC de 38,0%, contra 27,2% do grupo AI. Para todas as pacientes, o IC foi de 29,9%. O sofrimento fetal agudo foi a indicação mais comum de cesárea no grupo MFE (40,6%), ao passo que a cesárea prévia foi a terceira causa (10,1%). No grupo AI, o sofrimento fetal foi a terceira causa de cesárea (14,3%), ao passo que a cesárea prévia foi a indicação mais comum (32,4%). Baseados no presente estudo, acreditamos que a MFE não tem efeito, por si só, sobre as taxas de cesárea, se considerados todos os nascimentos no HUSM. Com uma educação adequada dos obstetras e uma correta interpretação dos traçados, a MFE não aumenta os índices de cesárea, ao contrário permite mais acuracidade na descrição das condições fetais intraparto.

Recueil de documents concernant le Cotentin et notamment l'abbaye de Montebourg, la cathédrale et les évêques de Coutances, Amfreville, N.-D. de Barbery, Champrepus, indiqué comme lieu du combat livré entre Quintus Titurius Sabinus et Viridovix, S. Nicolas de Blanchelande, le prieuré de La Périne, le prieuré de La Bloutière.

Contient : 1 « Memoires pour l'histoire du Costentin » ; a Notions générales sur le Cotentin ; b Notice concernant l'histoire de « la ville de Coutance » et des évêques qui ont occupé ce siège épiscopal depuis S. Ereptiol jusqu'à Charles-François de Loménie, ainsi que des églises et autres monuments dignes de remarque de ladite ville ; c Notice historique sur « la ville de Cherbourg » ; d Notice historique sur « Vallongne » ; e Notice historique sur « Carenten » ; f Notice historique sur « S. Sauveur le Vicomte » ; g Notice historique sur « Mortain » ; h Transcription d'un « acte-du milieu du XIIIe siecle, passé entre les agens de Henry III, roy d'Angleterre, et le chapitre de Coutance, touchant l'eclaircissement de leurs droits mutuels et respectifs sur une isle » du « Costentin, nommée Aurigny ». En latin ; i « Genealogie de la maison de Thieuville, seigneur de Bricquebosc » ; j « Genealogie de la famille de Saincte Marie : barons d'Aspres, seigneurs d'Auvers, Esquilly, etc. » ; k « Genealogie des Du Quemin ou Du Chemin » ; 2 « Monuments de l'abbaye de Montebourg et memoires pour l'histoire de cette abbaye, diocese de Coutances » ; a « Sequitur modus fondationis abbatie beate Marie de Montisburgo, ordinis S. Benedicti Constantiensis diocesis, provincie Rothomagensis, quam cognito miraculo stellifero illustrissimus et victoriosissimus princeps Guillelmus, rex Anglorum et dux Normannorum devotissime fundavit... Laudabilem hujus monasterii Montisburgi fondationem miraculosam... ». En latin ; b « Sequitur littera confirmatoria ex pluribus privilegiis et donis abbatiae Beatae Mariae de Montisburgo collatis, facta per rev. in Christo patrem Dominum Dominum Ricardum,... RICARDUS,... Constantiensis episcopus, dilectis... abbati et fratribus monachiis S. Mariae Montisburgi... Rogavit nos fraternitas. vestra... Facta est autem... confirmatio anno ab incarnatione Domini 1157, festo Exaltationis Ste Crucis, apud Constantiam ». En latin ; c « Sequitur littera confirmatoria ex predictis privilegiis et donis... per reverendissimum in Christo patrem Hugonem, Rothomagensem archiepiscopum. HUGO,... Rothomagensis archiepiscopus, dilecto filio Waltero, abbati Beatae Mariae Montisburgi... Pastoralis cura nos admonet... ». En latin ; d « Pro predictis confirmatio facta per... Nicolaum papam quartum, anno Domini 1291. NICOLAUS, episcopus, servus servorum Dei, dilectis filiis, abbati monasterii Beatae Mariae Montisburgi... Convenit adesse presidium, ne forte... Datum Romae, apud Sanctam Mariam Majorem, per manum magistri Joannis, decani Bajocensis; sanctae Romanae Ecclesiae vicecancellarii, XV januarii, inditione quarta, incarnationis dominice anno M°CC°LXXXXI° ». En latin ; e « Sequitur sentencia virorum venerabilium magistrorum Rogerii de Inquarvilla, Rodulphi, scolastici, et domini Hervei, c[a]nonici Constantiensis, et sedis apostolicae in hac parte judicum delegatorum super impedimento dato abbati et conventui Beatae Mariae de Montisburgo per Joannem de Essio (sic), archidiacono de Constantino. Universis presentes litteras inspecturis magister ROGERUS DE INQARVILLA et RADULPHUS, scolasticus, et HERVEUS, c[a]nonicus Constancie, salutem in Domino. Cum inter vitam religiosam (sic) et conventum Montisburgum, ex una parte, et magistrum Joannem de Essio (sic), archidiaconum Constancie, ex altera... controversiae super ecclesiis... verterentur... Datum anno Domini 1238, die Mercurii proxima post festum beati Luce evangeliste ». En latin ; f « Confirmatio predictae sententiae, facta per H..., Constanciensem episcopum, et dictum magistrum Joannem de Esseio, archidiaconum de Constantino. Universis presentes litteras inspecturis H..., Constantiensis episcopus, et magister JOANNES DE ESSEIO, archidiaconus Constantiensis, salutem in Domino. Noverit universitas vestra... » ; g « Confirmatio pro predictis, facta per honorandos Dominos de capitulo Constanciensis (sic)... Datum anno Domini M°CC°XXXIX°, mense Marcii ». En latin ; h « Confirmatio facta per sanctissimum patrem ALEXANDRUM, papam... Cum a nobis petitur quod justum est... ». En latin ; i « Carta... WILLERMI regis qui Angliam conquisivit, hujus monasterii de Montisburgo fundatoris. Willermus, rex Angliae et dux Normanniae... Sciatis quod ego, hujus mortalis vitae conditionem considerans... ». En latin ; j « Notum sit omnibus... quod ego, RADULPHUS DE HARICURIA, miles... penitus dimitto... abbati et conventui monasterii Beatae Mariae Montisburgi... Actum anno Domini 1268, die dominica in ramis palmarum ». En latin ; k « Coppie d'un extraict des chartriers de l'abbaie de Montebourg etant dans leurs contoir (sic), contenant ce qui ensuit ; 1 « Charta RICHARDI DE BRUIERS, qui instituit canonicos apud Neahou (Néhou ?). Sciant omnes tam futuri quam presentes quod ego, Richardus de Bruiers, impeditus plurimis peccatis, consilio Henrici, regis Anglorum... ». En latin ; 2 « Autre coppie. Chartula GUILLELMI DE VERNONE, pro praebendis. Ego Guillelmus de Vernon, considerans hanc praesentem vitam dolis, miseriis... Et dominus Hugo, Rothomagensis archiepiscopus, praefatam ecclesiam consecravit et dedicavit anno dominicae incarnationis 1152 ». En latin ; 3 « Autre coppie. Extraict du chartrier etant en parchemin, tiré des archives de l'abbaie de Montebourg et representé par Mr Jacques Baille, pretre chanoine et grand vicaire d'icelle, nommement d'une chartre de RICHARD DE HARCOURT, inserée en la page cent neuf et cent dix, intitulée : Confirmatio Richardi de Harcourt. Universis Christi fidelibus praesens scriptum inspecturis Richardus de Harcourt, dominus S. Salvatoris, salutem et dilectionem. Noverit universitas vestra quod ego dedi et concessi, assensu et volontate (sic). Matildis, uxoris meae, abbatiae Sanctae Mariae de Monteburgo... Actum fuit apud Harcourt, anno ab incarnatione Domini 1226, mense maii ». En latin ; 4 « Littera RICHARDI DE HARCOURT,... Henrico,... Constantiensi episcopo ». En latin ; 5 « Sciant praesentes et futuri quod ego MATILDIS, domina DE S. SALVATORE, filia Radulphi Taisson, tempore viduitatis meae, dimisi et quictum clamavi et praesenti confirmavi abbati et monachis Montisburgi omne jus quod habebam in [decimis] omnibus et jure patronatus totalis illius beneficii quod est de feodo meo in parochia S. Laurentii, juxta castrum meum S. Salvatoris... Actum anno Domini 1239 ». En latin ; l « Noverint universi quod ego Radulphus de Gorge, filius et heres Helenae de Gorge, concessi, remisi... de me et heredibus meis... Ricardo, abbati ecclesiae Beate Marie Montisburgi... totum jus et dominium quod habui... in XXXXI acris prati in Bradepole jacentibus inter Londres et Bradepole... ». En latin ; m « Memoire de la fondation et dotation de la chapelle Mr Sainct Sebastien. L'an de grace 1260, Pierres de La Rocque donne 60 bouisseaux de froment en l'abbaye de Montebourg, pour la chapelle S. Sebastien, pour estre inhumé selon sa qualitté de chevalier et avoir part au[x] prieres et omosnes de laditte abbaye... ». Ce mémoire s'arrête à l'année 1647 ; n « Inventaire des pieces qui concernent les privileges accordés à l'abbaye de Montebourg. Premierement une chartre des privileges donnés par Henry, roy d'Angleterre, par laquelle la justice haute, moyenne et basse est accordée à lad. abbaye... ». 1060 à 1426 ; o « Antiquitez de l'abbaye de Montebourg, suivant les figures et epitafes qui sont sur les tombes et contre les murailles de l'eglise » ; 1 Dessin à la plume, représentant neuf tombes. Sur la première on lit : « Rogerius II », au côté droit de l'effigie d'un abbé ; 2 Autre dessin à la plume, représentant les armoiries de « Jean François de Reviers,... inhumé le 3 de septembre 1672 » ; 3 « Ossa Petri », légende écrite sur un carreau du choeur ; 3 Autre dessin à la plume, représentant les armoiries gravées sur une « lame de cuivre... autour de laquelle est écrit : Hic jacet cor... Guidonis de Montmirel, episcopi Megarensis, quondam abbas (sic) hujus loci ac S. Maglorii parisiensis, qui obiit A. D. 1538, die 20 junii » ; 4 Autre dessin d'une « tombe unie, autour de laquelle est écrit : Cy git messire Jean de Brix, natif de Montfarville, chapellain de N. D. de Nehou et de S. Martin de Preaux, qui trepassa le 27e jour d'avril, l'an 1498 » ; 5 Autre dessin à la plume, représentant une tombe « sur laquelle est gravée la figure » de « Jouannes Mahier, presbiter curatus de Treviere, et decanus ecclesiae cathedralis Abrisensis, qui obiit die 12 maii A. D. 1475 » ; 6 Autre dessin à la plume, représentant « deux pierres enchassées dans la muraille » de la chapelle St-Jacques. « Celle de dessus » portait, d'après la notice qui précède le dessin, une épitaphe ainsi conçue : « Cy git dom. Simon Gardin, religieux aumonier de ceans, lequel deceda le 30 aoust 1589 » ; 7 Autre dessin à la plume, représentant une tombe sur laquelle « est gravée la figure d'un abbé », dont l'épitaphe était ainsi conçue, d'après la notice qui précède le dessin : « Cy git l'abbé Bernard, qui trepassa l'an de grace 1383, le 16e jour d'avril » ; 8 Autre dessin à la plume, représentant une tombe sur laquelle est figurée la « personne » de « maistre Marin Le Mierre, pretre, en son vivant natif de S. Jores en Vaudois... lequel deceda le 19 juillet, l'an 1538 » ; 9 Épitaphe de « dom Izaac Le Cappellain, natif de Huberville, en son vivant religieux claustral, prieur de seans... lequel deceda le 15e jour de janvier 1620 » ; 10 Dessin à la plume, représentant la tombe de « Nicolas Frétault, natif de Loches, en Touraine, receveur de seans, lequel deceda le 8e jour de decembre 1518 » ; 11 Autre dessin à la plume de la tombe de « maistre Richard Léon, curé de Baubigny, natif de Besneville et receveur de seans, qui trepassa le 14e jour de juillet, l'an 1468 » ; 12 Épitaphe de « frere Michel Hoyvet, natif de Varville, en son vivant religieux de seans, qui trepassa le 30 may, l'an 1493 » ; 13 Dessin à la plume de la tombe de « frere Nicolas Le Marchand, religieux de seans, natif de Ste Marie du Mont, qui... trepassa le 22 novembre 1473 » ; 14 Dessin à la plume de la tombe de « frere Guillaume de Brix, religieux et receveur de ceans, natif de Freville, qui trepassa le 2e jour d'aoust, l'an 1358 » ; 15 Dessin à la plume de la tombe de « frere Pierre Guerin, natif de Hemévée, en son vivant religieux prieur de l'ordre et chantre de ceans, qui trepassa le 19e jour de juillet 1522 » ; 16 Dessin à la plume de la tombe de « dom Thomas Eslye, religieux et chapellain de S. Nicolas, et par aucun temps passé bailly et chantre de ceans, qui trepassa l'an 1497, le 24e jour de febvrier » ; 17 Épitaphe de « frère Jean Le Grand, natif de Fontenay, en son vivant religieux de ceans, lequel deceda le 23e jour de juillet, l'an 1581 » ; 3 « Haec sunt nomina episcoporum lexoviensium de quibus constat », liste ; 4 « Extraict d'un antien chartier apelé le Livre [Noir] estant dans les archives du chapitre de l'eglise cathedralle de Coutance, qui se commence par ces mots : Ausculta, o Filii Mater ». Transaction : « Compositio inter Romanum episcopum et capitulum Constantiense. In nomine sanctae et individuae Trinitatis Patris et Filii et Spiritus sancti. Cum inter reverendum patrem Joannem, Dei gratia Constantiensem episcopum, ex una parte, et viros venerabiles capitulum Constantiense ex altera, coram R. P. Odone, Dei gratia Tusculano episcopo... contentio verteretur, tandem interveniente R. P. Odone, Dei gratia Rothomagensi archiepiscopo... extitit compromissum... ». En latin ; 5 Dessin à la plume, lavé, représentant d'« après des statues de careau de Caen, lesquelles sont placés (sic) aud'hors de la cathedralle de Coutances », sur le feuillet 140 v°, les figures de « Roger,... Robert,... Herman », et sur le feuillet 141 r°, les figures de « Guilleaume,... Onfroy,... Drogues,... Tancrede,... gentilshomes normands de la paroisse de Hautville La Guichard », qui « se rendirent maistres de la Pouille, Calabre, Sicille et Naples, apres en avoir chassé les Sarazins... subjuguairent la plus part de la Grece et firent sept royaumes, dont chacqun d'eux porta le tiltre et la couronne » et « contribuerent beaucoup à retablir l'eglise cathedralle dudit Coutances » ; 6 Blasons peints sur une feuille de parchemin (fol. 142). Une note en tête de cette feuille porte que « ces armes sont aux vitres de l'eglise cathedrale de Coutances ». Ce sont ; a Les « armes du chapitre » ; b Les armes de Robert de « Harcourt, evêque en l'an » 1291 ; c Les armes de « Geffroy Herbert, évêque en » 1478 ; d Les armes de « Philippe et Artus de Cossé, evêques » en 1530 et en 1561 ; 7 Lettre de G. LAPIERRE « DELACOUR » ; 8 « Antiens mausolées d'Amfreville », mémoire dressé « par G. Lapierre Delacour » en « 1704 » ; 9 « Coppie de chartes de l'abbaye de Notre Dame de Barbery » ; a « Universis Christi fidelibus... ROBERTUS MARMION salutem in Domino. Noverit universitas vestra quod ego, pro salute animae meae et Philippae, uxoris meae... et pro absolutione itineris mei Jerosolimitani, donavi Deo et Beatae Mariae de Barberio... ». En latin ; b « Charte du roy d'Angleterre », HENRI II PLANTAGENET. « Henricus,... rex Angliae et dux Normanniae et Aquitaniae... Sciatis me concessisse et presenti carta mea confirmasse Deo et abbatiae S. Mariae de Barberio... omnes subscriptas donationes... sibi factas... ». Cette charte donnée « apud Rothomagum », entre 1182-1189, est insérée dans un vidimus de LOUIS IX, roi DE FRANCE, daté « apud abbatiam Regalis Montis, anno Domini 1268, mense januario ». En latin ; c « Universis presentes litteras inspecturis Joannes de Tornebuto, armiger, dominus de Tornebuto, filius domini Guillelmi de Tornebuto, militis defuncti... Actum anno Domini 1272, mense maio ». En latin ; d Autre acte du même, 6 décembre 1306. En latin ; 10 Lettre autographe signée. « A Coutances, ce 20e may 1703. Mr, Je me donne l'honneur de vous envoier cy-joint une ancienne transaction passée entre un evesque de Coutances et son chapitre, en l'année 1263... L'abbé DE LA BROSSE » ; 11 Ordre adressé par « HENRY D'ORLEANS,... duc DE LONGUEVILLE et D'ESTOUTTEVILLE, pair de France, gouverneur pour le roy en Normandie », adressé de « Rouen, le 21 mars 1649... à Mr de Matignon, lieutenant general de S. M. en Basse Normandie et de l'armée... levée pour le service du roy... de faire arrester... l'evesque de Coustances [Claude Auvry] et le mettre en bonne et seure garde ». Original. Cachet de cire rouge aux armes du duc de Longueville ; 12 Acte de la fondation faite le samedi 3 octobre 1500 « pour l'entretenement des petits enfants du coeur » de l'« eglize » de « Coustances » par « R. P. en Dieu... Geffroy [Herbert], evesque de Coustances » ; 13 « Dissertation de maistre PAUL-FRANÇOIS BROHON, Sr DE BOISVAL, lieutenant en la viconté de Grandville, sur le lieu de la battaille de Quintus Titurius Sabinus, lieutenant de Cezar, contre Viridovix, chef des Venelliens, pour prouver que ce fut en la parroisse de Champrepus, à l'extremité du dioceze de Coutances, du costé d'Avranches, et que le mot de Champrepus vient a campo repulsus Viridovix » ; Ce mémoire daté de « Grandville, le 5e jour de l'an 1704 », est précédé d'un « plan de Champrepus » (fol. 174) et d'une lettre autographe de l'auteur dudit plan, datée de « Hudimesnil, ce 11 febvrier 1704 » et signée : « DESTOUCHES ROCHEMONT » ; 14 « Suitte de la dissertation du Sr DE BOISVAL sur le Champrepuls » ; Cette suite se compose de 3 feuillets. Entre le premier et le second est un plan des environs de Champrepus ; 15 Copie de l'aveu et dénombrement, « baillé en la chambre des comptes », par les « relligieux, abbé et convent de S. Nicolas de Blanche Lande » ; 16 État des titres de l'abbaye de Blanche Lande, depuis la fondation de ladite abbaye, en 1154, jusqu'en 1400 ; 17 « Praecipui benefactores conventus de Perina in Normannia, dioecesi Constantiensi, ordinis Sanctissimae Trinitatis pro redemptione captivorum ». En latin ; 18 « Abbaye de La Bloutiere, diocese de Coutances » ; a Lettre. « Ce 25 fevrier 1705. Monseigneur, je vous avoue que j'ay eté surpris d'apprendre... que vous souhaitiez que je vous envoyasse des memoires de la fondation de ce prieuré de La Blouttiere... Vostre tres humble et tres obeissant serviteur LE ROY, prieur de La Bl[outtiere] » ; b Lettre. « Monseigneur, aussytot que j'ay pu trouver dans ce pays cy, sterile en peintres, une personne qui sçût lever les armes et le tombeau de notre fondateur, j'y ay fait travailler, et à present je vous les envoye... LE ROY, prieur de La Blouttiere. Ce 27 mars 1705 » ; c Feuillet en parchemin, coté 258, sur lequel sont dessinés à la plume : « le tombeau du fondateur » Richard « de Rollos », qui y est représenté en pied ; les armes dudit fondateur, qui se trouvent également figurées sur le tombeau, à droite et à gauche de la tête; les armes de « Nicollas Geresme, abbé de Lessé et premier abbé commendataire de La Blouttiere »; les armes « de Julien Dorange, aussy abbé commendataire »; enfin les armes du fondateur, « conjointes » sur le même écusson à celles de « Geresme » indiquées plus haut ; d « Fondations de La Blouttiere... Extraits du chartrier en parchemin estant dans les coffres du tresor de l'abbaye de La Blouttiere, icelluy chartrier appellé Grossus, contenant ce qui ensuit... Au nom du Pere, du Fils et du S. Esprit soit tout cest qui est en ce livre escrit, lequel livre au chartrier je, frere GUILLAUME LE GROS, ney de la grande rue d'Avranches, chanoine de Montmorel et puis, de l'authorité du pape, prior douzieme de l'abbaye ou prioré et moustier conventual de La Blouttiere, ay faict et escrit de ma propre main, por garder le honor, proulfit, estat, rentes et signories de Deu et de religion en espiritualité et en temporalité ». Les actes transcrits par frere Guillaume Le Gros sont les suivants ; 1 « Sciant presentes et futuri quod ego RICARDUS DE ROLLOS dedi et concessi Deo et Sancto Thomae in hermitagio de Bloeteria et fratribus ibidem Deo servientibus, assensu Guillelmi, filii mei... ». Fin du XIIe siècle. En latin ; 2 « Omnibus ad quos presens cartha pervenerit RICARDUS DE ROLLOS salutem... Dedi et concessi Deo et Sancto Thomae in hermitagio Bloteriae, assensu Guillelmi, filii mei... ». 1189. En latin ; 3 « Universis Christi fidelibus ad quos presens scriptum pervenerit GUILLELMUS DE ROLLOS salutem. Noverit universitas vestra quod... concessi Deo et Sancto Thomae in hermitagio de Bloeteria, quod hermitagium Ricardus de Rollos, pater meus, fundavit... 1200 ». En latin ; 4 « Reverendo in Christo patri ac domino domino Silvestri, Dei gratia Constantiensi episcopo, viri humiles et subjecti, prior conventualis et conventus de Bloeteria... Ad parrochialem ecclesiam de Briquevilla La Bloette pro minori portione nunc liberam et vaccantem per mortem ultimi rectoris ejusdem, cujus quidem ecclesiae pro dicta portione jus patronatus et praesentandi ad eandem ad nos et monasterium nostrum de Bloteria notorie dignoscitur pertinere consensu unanimi, vestrae reverendae paternitati praesentamus Germanum Glace,... Datum sub sigillis nostris, anno Domini 1382, die 7 mensis januarii ». En latin ; 5 « Notum sit omnibus... quod ego GUILLELMUS DE ROLLOS,... concedo Deo et Sancto Thomae de Bloeteria... quidquid mei juris est in ecclesiis de Flore et de Bloteria... Anno Domini 1200 ». En latin ; 6 « Omnibus Christi fidelibus ad quos presens scriptum pervenerit JOANNES DE BRUCORT, miles, salutem... Noverit universitas vestra me dedisse... Deo et Sancto Thomae martiri de Bloteria... jus patronatus ecclesiae Sanctae Mariae de Bloteria... Actum est hoc anno... Domini 1224 ». En latin ; 7 « Universis Christi fidelibus... JOANNES DE BRUCORTH, miles, salutem. Noverit universitas vestra me dedisse... Deo et ecclesiae Sancti Thomae de Bloteria... totum ex integro jus patronatus medietatis ecclesiae Sanctae Mariae de Floreyo... Actum... 1226 ». En latin ; 8 « Omnibus ad quos presens pervenerit scriptum GUILLELMUS, Dei gratia Constantiensis episcopus, salutem in Domino. Notum facimus heroem (sic) dominum Ricardum de Rollos, virum nobilem, dedisse... Deo et Sancto Thomae in heremitagio de Bloeteria... decimam molendini sui de S. Dionisio... Actum ab incarnatione Domini anno 1199, apud Constantias ». En latin ; 9 « Universis Christi fidelibus ad quos presens scriptum pervenerit VIVIANUS, Dei gratia Constantiensis episcopus, salutem in Domino. Noverit universitas vestra nos... confirmasse... eleemosinam ex dono... Guillelmi... de Rollos,... videlicet partem nemoris sui circa heremitagium... Bloeteriae ». En latin ; 10 « Universis Christi fidelibus ad quos presens scriptum pervenerit VIVIANUS, Dei gratia Constantiensis episcopus, salutem in Domino. Noverit universitas vestra nos... concessisse fratribus de Bloetheria... medietates ecclesiarum de Flore et Bloetheria... Anno 1205 ». En latin ; 11 « Venerabili patri in Christo... H[ugoni]... Constantiensi episcopo, JOANNES DE BRUCOURT, miles... Noverit paternitas vestra me dedisse... ecclesiae S. Thomae de Bloteria... totum jus mei patronatus ecclesiae Sanctae Mariae de Flore... Datum anno Domini 1226 ». En latin ; 12 « Universis Christi fidelibus... HUGO, Dei gratia Constantiensis episcopus, salutem... Noverit universitas vestra dominum Joannem de Brucourt, militem, dedisse... Deo et Sancto Thomae... de Bloeteria... quidquid juris habebat... in patronatu ecclesiarum S. Mariae de Bloteria et S. Mariae de Flore... quam donationem... confirmamus. Actum anno Domini 1226 ». En latin ; 13 « Universis Christi fidelibus... VALTERUS,... Rothomagensis archiepiscopus, salutem in Domino. Ad universitatis vestrae notitiam volumus pervenire nos concessisse... confirmasse Deo et beato Thomae de heremitagio de Bloeteria elemosinas quas Ricardus de Rollos eis dedit ». En latin ; 14 « CLEMENS episcopus, servus servorum Dei, dilectis filiis priori et conventui monasterii S. Thomae de Blueteria... Constantiensis diecesis, salutem et apostolicam benedictionem... Ex parte vestra fuit propositum coram nobis quod venerabilis frater noster episcopus Constantiensis... medietatem ecclesiae Sanctae Mariae de Floryo... in usus proprios vobis... duxit... concedendum... quod... ratum et firmum habentes. id authoritate apostolica confirmamus... Datum Viterbii, quinto calendas februarii, pontificatus nostri anno tertio ». En latin ; 15 « BONIFACIUS episcopus, servus servorum Dei, dilectis filiis priori et conventui monasterii S. Thomae de Blouteria... Constantiensis dioecesis, salutem et apostolicam benedictionem... Confirmamus... Datum Romae, apud S. Petrum, nonis martii, pontificatus nostri anno tertio ». En latin ; 16 « Notum sit universis... quod ego HENRICUS MUDARCQ dedi in puram et perpetuam eleemosinam hospitali S. Jacobi de Reposto et priori heremitagii S. Thomae de Bloeteria... ecclesiam S. Mariae de Foligneyo, consensu Constantiensis episcopi » ; 17 « Universis Christi fidelibus presentes litteras inspecturis HUGO, Dei gratia Constantiensis episcopus... salutem. Noveritis quod cum apud Hayam Paganelli et apud Repostum duae domus hospitales essent constructae... nos dictas domos, ad petitionem viri nobilis Fulconis Paganelli, interveniente assensu Guillelmi Muldarcq, militis, unientes earum regimen, priori et conventui de Bloeteria duximus committendum... Actum anno Domini 1234, mense februario ». En latin ; 18 « LUDOVICUS, Dei gratia Francorum rex. Noveritis universi presentes et futuri quod nos... domui S. Thomae in heremitagio de Bloeteria... terras, domos, prata, nemora et alias quascunque res et possessiones suas ab ipsis rationabiliter acquisitas... concedimus et authoritate regia confirmamus... Actum apud Gaillardum anno incarnationis Dominicae 1259, mense augusto, regni nostri anno XXXIII° ». En latin ; e « Suitte de la tradition des fondations de l'abbaye de La Blouttiere. Peu avant le temps du roy S. Lois, le compte de Sestre, Anglois, qui fonda l'abbaye de S. Sevoir, quand Normandie et Angleterre estoient tout un... par parage sans hommage » ; f « PHILIPPUS, Dei gratia Francorum rex. Notum facimus universis... quod nos tradidimus et concessimus ad firmam et perpetuam (sic) priori et canonicis de Bloeteria quidquid habebamus et tenebamus de escheancia Guillelmi de Roullos, militis defuncti, in parrochiis de Bloeteria et de Floryaco... Actum Parisiis, anno Domini 1275, mense decembri ». En latin

Caracterização clínico-epidemiológica do dengue grave em crianças e adolescentesRio de Janeiro, 2007-2008

Em 2007-2008, o Rio de Janeiro viveu uma epidemia de dengue com 80.404 notificações, com 109 óbitos, 42% em < 15 anos. Objetivos: 1. Descrever a distribuição espacial e o perfil clínico-epidemiológico da epidemia de dengue por faixa etária no município do Rio de Janeiro. 2. Avaliar os fatores clínicos e laboratoriais preditivos de dengue grave em uma coorte de crianças internadas. Métodos: Esta tese foi formatada com dois artigos: 1) Distribuição espacial e caracterização clínico-epidemiológico do dengue no município do Rio de Janeiro; 2) Sinais clínicos e laboratoriais associados ao dengue grave em crianças hospitalizadas. Artigo 1: estudo ecológico com base no Sistema de Informação de Agravos de Notificação do município do Rio de Janeiro (2007-2008). Foram incluídos todos os casos de dengue confirmados pelo critério clínico-laboratorial dos residentes do município do Rio de Janeiro. Foram descritas as variáveis sócio demográficas e clínicas (classificação do caso, hospitalização e evolução) segundo a idade. Foi utilizado o critério de classificação de caso do Ministério da Saúde de 2005 (febre do dengue, dengue com complicações e febre hemorrágica do dengue - FHD). Autocorrelação espacial das taxas de incidência, mortalidade e letalidade foi verificada pelos índices de Moran e de Geary Artigo 2: coorte retrospectiva das hospitalizações por dengue (até 18 anos) em uma unidade de referência (2007-2008). Dengue grave foi definido pelo uso de terapia de suporte avançado de vida ou óbito. Diferenças de medianas e de proporções foram avaliadas, respectivamente, pelo teste de Mann-Whitney e pelo exato de Fisher (p<0,05). Foram calculados os parâmetros de acurácia dos sinais e sintomas. Resultados: Artigo 1: De 159887 notificações, 151527 eram residentes do município do Rio de Janeiro, 38.808 preencheram os critérios de inclusão. Destes, 8897 (22,9%) tiveram complicações e 1051 (2,7%) FHD; 16.436 (42,4%) eram < 18 anos e 15.288 (39,4%) foram confirmados laboratorialmente. A letalidade foi maior em lactentes (1,4%) e nos casos de FHD (7,7%). Extravasamento plasmático foi mais comum de 2 a 11 anos. Houve autocorrelação espacial global quanto à mortalidade e letalidade e autocorrelação local para os três índices (p<0,05). Artigo 2: De 145 pacientes, 53,1% eram do sexo feminino, com mediana de idade de 8,7 anos (IIQ=7,2-11,5); 15,9% evoluíram para gravidade A duração da febre em dias foi menor no grupo grave (G: Mediana Md=3,0, IIQ= 2,0\20134,5; NG: Md=4,0, IIQ=3,0\20135,0; p=0.062). Letargia, irritabilidade, sangramento, dispneia, ausculta pulmonar alterada, derrame pleural, distensão abdominal e edema foram associados à evolução para gravidade (p<0,05). Níveis de hematócrito (p=008) e de albumina sérica (p<0,001) foram menores nos graves. Letargia apresentou Valor Preditivo Negativo (VPN) > 90%, com Valor Preditivo Positivo (VPP) de 80%. As demais variáveis com p-valor <0,05 apresentaram VPN próximo ou > 90%, com baixo VPP. Conclusão: Apesar da incidência de FHD ter sido maior entre escolares, os lactentes tiveram maior letalidade. Extravasamento plasmático foi mais frequente em escolares e pré-escolares. Sangramento, sonolência e irritabilidade na admissão hospitalar associaram-se à gravidade e o derrame cavitário obteve maior acurácia do que a hemoconcentração como sinal de extravasamento plasmático

Incidência de infecção por Legionella pneumophila em pacientes que internaram no HCPA com pneumonia adquirida na comunidade

Introdução: O diagnóstico microbiológico da infecção por Legionella é complexo, pois a bactéria não é visualizada à coloração de Gram no escarro, e sua cultura não é realizada na maioria dos laboratórios clínicos. A imunofluorescência direta nas secreções respiratórias tem baixa sensibilidade, em torno de 40% e a técnica da “PCR” não é ainda recomendada para o diagnóstico clínico (CDC, 1997). A detecção de anticorpos no soro é a técnica mais utilizada, e o critério definitivo é a soroconversão para no mínimo 1:128, cuja sensibilidade é de 70 a 80% (Edelstein, 1993). Como critérios diagnósticos de possível pneumonia por Legionella, eram utilizados: título único de anticorpos a L pneumophila positivo na diluição 1:256, em paciente com quadro clínico compatível (CDC, 1990) e o achado de antígeno a Legionella na urina (WHO, 1990). Nos últimos anos, porém, com o uso crescente do teste de antigenúria, foram detectados casos de pneumonia por Legionella, que não eram diagnosticados por cultura ou sorologia, tornando-o método diagnóstico de certeza para o diagnóstico de pneumonia por Legionella (CDC, 1997). Por sua fácil execução, resultado imediato, e alta sensibilidade - de 86% a 98% (Kashuba & Ballow, 1986; Harrison & Doshi, 2001), tem sido recomendado para o diagnóstico das PAC que necessitam internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001; Marrie, 2001), especialmente em UTI (ATS, 2001). Vários estudos documentaram baixo valor preditivo positivo do título único positivo de 1:256, tornando-o sem valor para o diagnóstico da pneumonia por Legionella, exceto, talvez, em surtos (Plouffe et al., 1995). Outros detectaram alta prevalência de anticorpos positivos na diluição 1:256 na população, em pessoas normais (Wilkinson et al., 1983; Nichol et al., 1991). A partir de 1996, o CDC de Atlanta recomendou que não seja mais utilizado o critério de caso provável de infecção por Legionella pneumophila por título único de fase convalescente ≥1:256, por falta de especificidade(CDC, 1997). A pneumonia por Legionella é raramente diagnosticada, e sua incidência é subestimada. Em estudos de PAC, a incidência da pneumonia por Legionella nos EUA, Europa, Israel e Austrália, foi estimada entre 1% a 16% (Muder & Yu, 2000). Nos EUA, foi estimado que cerca de 8 000 a 23 000 casos de PAC por Legionella ocorrem anualmente, em pacientes que requerem hospitalização (Marston et al., 1994 e 1977). No Brasil, a incidência de PAC causadas por Legionella em pacientes hospitalizados é tema de investigação pertinente, ainda não relatado na literatura. Objetivo: detectar a incidência de pneumonias causadas por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em pacientes que internaram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre por PAC, por um ano. Material e Métodos: o delineamento escolhido foi um estudo de coorte (de incidência), constituída por casos consecutivos de pneumonia adquirida na comunidade que internaram no HCPA de 19 de julho de 2000 a 18 de julho de 2001. Para a identificação dos casos, foram examinados diariamente o registro computadorizado das internações hospitalares, exceto as internações da pediatria e da obstetrícia, sendo selecionados todos os pacientes internados com o diagnóstico de pneumonia e de insuficiência respiratória aguda. Foram excluídos aqueles com menos de 18 anos ou mais de 80 anos; os procedentes de instituições, HIV-positivos, gestantes, pacientes restritos ao leito; e portadores de doença estrutural pulmonar ou traqueostomias. Foram excluídos os pacientes que tivessem tido alta hospitalar nos últimos 15 dias, e aqueles já incluídos no decorrer do estudo. Os pacientes selecionados foram examinados por um pesquisador, e incluídos para estudo se apresentassem infiltrado ao RX de tórax compatível com pneumonia, associado a pelo menos um dos sintomas respiratórios maiores (temperatura axilar > 37,8ºC, tosse ou escarro; ou dois sintomas menores (pleurisia, dispnéia, alteração do estado mental, sinais de consolidação à ausculta pulmonar, mais de 12 000 leucócitos/mm3). O estudo foi previamente aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HCPA. Os pacientes eram entrevistados por um pesquisador, dando seu consentimento por escrito, e então seus dados clínicos e laboratoriais eram registrados em protocolo individual. Não houve interferência do pesquisador, durante a internação, exceto pela coleta de urina e de sangue para exame laboratoriais específicos da pesquisa. Os pacientes eram agendados, no ambulatório de pesquisa, num prazo de 4 a 12 semanas após sua inclusão no estudo, quando realizavam nova coleta de sangue, RX de tórax de controle, e outros exames que se fizessem necessários para esclarecimento diagnóstico.Todos os pacientes foram acompanhados por 1 ano, após sua inclusão no estudo.Foram utilizadas a técnica de imunofluorescência indireta para detecção de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA a Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 no soro, em duas amostras, colhidas, respectivamente, na 1ª semana de internação e depois de 4 a 12 semanas; e a técnica imunológica por teste ELISA para a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina, colhida na primeira semana de internação. As urinas eram armazenadas, imediatamente após sua coleta, em freezer a –70ºC, e depois descongeladas e processadas em grupos de cerca de 20 amostras. A imunofluorescência foi feita no laboratório de doenças Infecciosas da Universidade de Louisville (KY, EUA), em amostras de soro da fase aguda e convalescente, a partir da diluição 1:8; e a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1, nas amostras de urina, foi realizada no laboratório de pesquisa do HCPA, pelos investigadores, utilizando um kit comercial de teste ELISA fabricado por Binax (Binax Legionella Urinary Enzyme Assay, Raritan, EUA). As urinas positivas eram recongeladas novamente, para serem enviadas para confirmação no mesmo laboratório americano, ao fim do estudo. Foram adotados como critérios definitivos de infecção por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, a soroconversão (elevação de 4 vezes no título de anticorpos séricos entre o soro da fase aguda e da fase convalescente para no mínimo 1:128); ou o achado de antígeno de L pneumophila sorogrupo 1 na urina não concentrada, numa razão superior a 3, conforme instruções do fabricante e da literatura.Os pacientes foram classificados, de acordo com suas características clínicas, em 1º) portadores de doenças crônicas (doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal); 2º) portadores de doenças subjacentes com imunossupressão; 3º) pacientes hígidos ou com outras doenças que não determinassem insuficiência orgânica. Imunossupressão foi definida como esplenectomia, ser portador de neoplasia hematológica, portador de doença auto-imune, ou de transplante; ou uso de medicação imunossupressora nas 4 semanas anteriores ao diagnóstico (Yu et al., 2002b); ou uso de prednisolona 10 mg/dia ou equivalente nos últimos 3 meses (Lim et al., 2001). As características clínicas e laboratoriais dos pacientes que evoluíram ao óbito por pneumonia foram comparados àquelas dos pacientes que obtiveram cura. Para a análise das variáveis categóricas, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variáveis numéricas contínuas, utilizou-se o teste “t“ de Student. Um valor de p< 0,05 foi considerado como resultado estatisticamente significativo (programas SPSS, versão 10). Foi calculada a freqüência de mortes por pneumonia na população estudada, adotando-se a alta hospitalar como critério de cura. Foi calculada a incidência cumulativa para pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em um hospital geral, no período de 1 ano. Resultados: durante um ano de estudo foram examinados 645 registros de internação, nos quais constavam, como motivo de baixa hospitalar, o diagnóstico de pneumonia ou de insuficiência respiratória aguda; a maioria desses diagnósticos iniciais não foram confirmados. Desses 645 pacientes, foram incluídos no estudo 82 pacientes, nos quais os critérios clínicos ou radiológicos de pneumonia foram confirmados pelos pesquisadores. Durante o acompanhamento desses pacientes, porém, foram excluídos 23 pacientes por apresentarem outras patologias que mimetizavam pneumonia: DPOC agudizado (5), insuficiência cardíaca (3), tuberculose pulmonar (2), colagenose (1), fibrose pulmonar idiopática (1), edema pulmonar em paciente com cirrose (1), somente infecçâo respiratória em paciente com sequelas pulmonares (4); ou por apresentarem critérios de exclusão: bronquiectasias (4), HIV positivo (1), pneumatocele prévia (1). Ao final, foram estudados 59 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sendo 20 do sexo feminino e 39 do sexo masculino, com idade entre 24 e 80 anos (média de 57,6 anos e desvio padrão de ±10,6). Tivemos 36 pacientes com doenças subjacentes classificadas como “doenças crônicas”, dos quais 18 pacientes apresentavam mais de uma co-morbidade, por ordem de prevalência: doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal; neoplasias ocorreram em 9 pacientes, sendo sólidas em 7 pacientes e hematológicas em 2. Dos 59 pacientes, 61% eram tabagistas e 16,9%, alcoolistas. Do total, 10 pacientes apresentavam imunossupressão. Dos demais 13 pacientes, somente um era previamente hígido, enquanto os outros apresentavam tabagismo, sinusite, anemia, HAS, gota, ou arterite de Takayasu. A apresentação radiológica inicial foi broncopneumonia em 59,3% dos casos; pneumonia alveolar ocorreu em 23,7% dos casos, enquanto ambos padrões ocorreram em 15,2% dos pacientes. Pneumonia intersticial ocorreu em somente um caso, enquanto broncopneumonia obstrutiva ocorreu em 5 pacientes (8,5%). Derrame pleural ocorreu em 22% dos casos, e em 21 pacientes (35%) houve comprometimento de mais de um lobo ao RX de tórax. Foram usados beta-lactâmicos para o tratamento da maioria dos pacientes (72,9%9). A segunda classe de antibióticos mais usados foi a das fluoroquinolonas respiratórias, que foram receitadas para 23 pacientes (39,0%), e em 3º lugar, os macrolídeos, usados por 11 pacientes (18,6%). Apenas 16 pacientes não usaram beta-lactâmicos, em sua maioria recebendo quinolonas ou macrolídeos. Dos 43 pacientes que usaram beta-lactâmicos, 25 não usaram nem macrolídeos, nem quinolonas. Em 13 pacientes as fluoroquinolonas respiratórias foram as únicas drogas usadas para o tratamento da pneumonia. Do total, 8 pacientes foram a óbito por pneumonia; em outros 3 pacientes, o óbito foi atribuído a neoplasia em estágio avançado. Dos 48 pacientes que obtiveram cura, 33 (68,7%) estavam vivos após 12 meses. Os resultados da comparação realizada evidenciaram tendência a maior mortalidade no sexo masculino e em pacientes com imunossupressão, porém essa associação não alcançou significância estatística. Os pacientes que usaram somente beta-lactâmicos não apresentaram maior mortalidade do que os pacientes que usaram beta-lactâmicos associados a outras classes de antibióticos ou somente outras classes de antibióticos. Examinando-se os pacientes que utiizaram macrolídeos ou quinolonas em seu regime de tratamento, isoladamente ou combinados a outros antibióticos, observou-se que também não houve diferença dos outros pacientes, quanto à mortalidade. Os pacientes com padrão radiológico de pneumonia alveolar tiveram maior mortalidade, e essa diferença apresentou uma significância limítrofe (p= 0,05). Nossa mortalidade (11,9%) foi similar à de Fang et al. (1990), em estudo clássico de 1991 (13,7%); foi também similar à média de mortalidade das PAC internadas não em UTI (12%), relatada pela ATS, no seu último consenso para o tratamento empírico das PAC (ATS, 2001). Foram detectados 3 pacientes com pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupo 1 na população estudada: 2 foram diagnosticados por soroconversão e por antigenúria positiva, e o 3º foi diagnosticado somente pelo critério de antigenúria positiva, tendo sorologia negativa, como alguns autores (McWhinney et al., 2000). Dois pacientes com PAC por Legionella não responderam ao tratamento inicial com beta-lactâmicos, obtendo cura com levofloxacina; o 3º paciente foi tratado somente com betalactâmicos, obtendo cura. Conclusões: A incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, no HCPA, foi de 5,1%, que representa a incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 em um hospital geral universitário. Comentários e Perspectivas: Há necessidade de se empregar métodos diagnósticos específicos para o diagnóstico das pneumonias por Legionella em nosso meio, como a cultura, a sorologia com detecção de todas as classes de anticorpos, e a detecção do antígeno urinário, pois somente com o uso simultâneo de técnicas complementares pode-se detectar a incidência real de pneumonias causadas tanto por Legionella pneumophila, como por outras espécies. A detecção do antígeno de Legionella na urina é o teste diagnóstico de maior rendimento, sendo recomendado seu uso em todas as PAC que necessitarem internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001); em todos os pacientes com PAC que apresentarem fatores de risco potenciais para legionelose (Marrie, 2001); e para o diagnóstico etiológico das pneumonias graves (ATS, 2001). Seu uso é indicado, com unanimidade na literatura, para a pesquisa de legionelose nosocomial e de surtos de legionelose na comunidade.