Avḳat rokhel : sheʼelot ḥakhme doro [shel ha-meḥaber] u-teshuvotaṿ asher heshiv lahem.

Mode of access: Internet.

Tratamento da superdosagem de anticoagulantes orais

OBJETIVO: Verificar a resposta de 73 pacientes com superdosagem de droga anti-vitamina K (AVK) a 3 esquemas de tratamento. MÉTODOS: Os 73 pacientes foram avaliados em 94 ocasiões e divididos em 3 grupos: grupo A (N=32) , suspensão do AVK por 2 dias e introdução de dose menor; grupo B (N=37), suspensão do AVK e reavaliação em 4 dias; grupo C (N=25), vitamina K por via oral. A razão normalizada internacional (RNI) final foi considerada adequada quando entre 2,0 e 4,0. RESULTADOS: Não houve diferença entre os tratamentos (chi²=2,352, p=0,671) para 61 pacientes com RNI inicial <8. Houve mais pacientes com RNI <2 no grupo C (chi²=9,998, p=0,007) entre 33 pacientes com RNI inicial >8. Cinco dos 7 pacientes do grupo B que continuaram com superdosagem tinham RNI <4,5 e pequeno risco de hemorragia. Entretanto, 6 dos 10 pacientes do grupo C com anticoagulação insuficiente tinham RNI <1,6 e risco de trombose. Treze pacientes sangraram, mas sem necessidade de transfusão. CONCLUSÃO: A reversão da superdosagem de AVK pode ser feita pela suspensão da droga Administração de vitamina K, por via oral, deve se restringir a pacientes com RNI mais elevado para se evitar anticoagulação insuficiente.

Hematoma subdural de medula espinhal associada ao uso de anticoagulante oral

O hematoma subdural de medula espinhal (HSDME) é uma complicação rara decorrente do uso de antagonistas de vitamina K (AVK) e de diagnostico difícil. Este artigo apresenta um caso com complicação ameaçadora à vida: um paciente octogenário portador de fibrilação atrial de início recente em uso de AVK. A história e o exame físico inicialmente se apresentavam normais, associados com a elevação dos valores de coagulograma supraterapêuticos (INR > 10). Após 24 horas da admissão hospitalar, o paciente apresentou tetraparesia progressiva, evidenciando na ressonância nuclear magnética (RNM) de medula espinhal um HSDME (Figura 1). Após reversão completa da hipocoagulação e intervenção neurocirúrgica o paciente obteve melhora do quadro neurológico.

L'anticoagulation du patient âgé en fibrillation atriale: que prescrivent les cardiologues, les gériatres et les médecins généralistes [Anticoagulation in the aged patient with atrial fibrillation: What are prescribing cardiologists, geriatricians and general practitioners?].

OBJECTIVE: To assess prescribing of anticoagulants in atrial fibrillation (AF) in the elderly, both a quantitative point of view (rate of anticoagulation) and qualitative (type of anticoagulation). Determinants of prescribing and non-prescribing were also analysed. METHODS: Prospective survey of practice, based on one clinical case and questionnaire conducted in 60 practitioners (20 cardiologists [C], 20 geriatricians [G] and 20 general practitioners [GP]). RESULTS: In reading the clinical case, 88.3% of physicians would have initiated a treatment; three types of treatments would have been chosen: AVK (68.3%), ODA (20.0%) and platelet antiaggregant (11.7%). Criteria taken into account to initiate anticoagulation varied according to the specialty. Cardiologists considered more the age criteria (C: 95.0%, G: 75.0%, MG: 60.0%; P<0.05), diabetes (C: 90.0%, G: 60.0%, MG: 55.0%; P<0.05), hypertension (C: 85.0%, G: 55.0%, MG: 60.0%; P<0.05) and female gender (C: 80.0%, G: 35.0%, MG: 25.0%; P<0.05). The quality of renal function was however a more secondary criteria (C: 15.0%, G: 5.0%, MG: 0.0%; P<0.05). General practitioners considered most frequently the presence of underlying heart disease (C: 35.0%, G: 5.0%, MG: 45.0%; P<0.05) as well as usual cardiovascular risk factors (overweight, dyslipidaemia; P<0.05). Risk of bleeding, however, was observed by 76.7% of physicians in the clinical situation presented (C: 70.0%, G: 75.0%, MG: 85.0%; P<0.05). CONCLUSION: This survey confirms that the FA remains under anticoagulated in the elderly and the barriers to the prescription of oral anticoagulation are often without rational basis.

Novos anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em cirurgias ortopédicas de grande porte

Após cerca de 50 anos de experiência com a heparina e antagonistas da vitamina K (AVK), pesquisas e estudos com novos anticoagulantes vêm evoluindo de forma crescente nos últimos anos. Embora consagrados pelo uso, os anticoagulantes tradicionais têm limitações importantes em termos de controle laboratorial, complicações, efeitos colaterais, interações com medicamentos e dieta. A heparina não fracionada (HNF) tem interação com proteínas plasmáticas e parede vascular, pode desencadear trombocitopenia induzida pela heparina (TIH), só pode ser administrada por via parenteral, exige controle laboratorial pelo teste da tromboplastina parcial ativada (TTPa), pode provocar osteoporose e alopecia quando usada por períodos prolongados e sua produção tem origem biológica. A AVK tem a vantagem de poder ser ministrada por via oral, mas o controle (feito pela razão normatizada internacional) pode ser difícil em alguns casos, já que tem início de ação demorado, janela terapêutica estreita, interação com dieta e grande número de medicamentos, pode provocar necrose de pele em portadores de deficiência de antitrombina e de proteínas C e S, e pode induzir alterações fetais quando usada na gravidez. Na década de 1980, surgiram as heparinas de baixo peso molecular, que foram uma evolução da heparina não fracionada, pois apresentaram maior biodisponibilidade, dosagem por peso corporal, sem necessidade de controle laboratorial, administração por via subcutânea, menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina, e eficácia e segurança similares à heparina não fracionada. Na última década surgiram, então, uma série de novos anticoagulantes no mercado, os quais têm apresentado resultados promissores em várias situações de profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso. Nesta revisão, são apresentados as novas heparinas de baixo peso molecular, as heparinas de ultrabaixo peso molecular, os pentassacarídeos, os novos inibidores diretos do fator Xa e inibidores do fator IIa.

Novos anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em cirurgias ortopédicas de grande porte: revisão sistemática de ensaios clínicos randonizados

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Studio osservazionale sulle complicanze della fibrillazione atriale nell'area di Bologna.

Premesse: Gli eventi ischemici (EI) e le emorragie cerebrali (EIC) sono le più temute complicanze della fibrillazione atriale (FA) e della profilassi antitrombotica. Metodi: in 6 mesi sono stati valutati prospetticamente i pazienti ammessi in uno dei PS dell’area di Bologna con FA associata ad EI (ictus o embolia periferica) o ad EIC. Risultati: sono stati arruolati 178 pazienti (60 maschi, età mediana 85 anni) con EI. Il trattamento antitrombotico in corso era: a) antagonisti della vitamina K (AVK) in 31 (17.4%), INR all’ingresso: <2 in 16, in range (2.0-3.0) in 13, >3 in 2; b) aspirina (ASA) in 107 (60.1%); c) nessun trattamento in 40 (22.5%), soprattutto in FA di nuova insorgenza. Nei 20 pazienti (8 maschi; età mediana 82) con EIC il trattamento era: a)AVK in 13 (65%), INR in range in 11 pazienti, > 3 in 2, b) ASA in 6 (30%). La maggior parte degli EI (88%) ed EIC (95%) si sono verificati in pazienti con età > 70 anni. Abbiamo valutato l’incidenza annuale di eventi nei soggetti con età > 70 anni seguiti neo centri della terapia anticoagulante (TAO) e nei soggetti con FA stimata non seguiti nei centri TAO. L’incidenza annuale di EI è risultata 12% (95%CI 10.7-13.3) nei pazienti non seguiti nei centri TAO, 0.57% (95% CI 0.42-0.76) nei pazienti dei centri TAO ( RRA 11.4%, RRR 95%, p<0.0001). Per le EIC l’incidenza annuale è risultata 0.63% (95% CI 0.34-1.04) e 0.30% (95% CI 0.19-0.44) nei due gruppi ( RRA di 0.33%/anno, RRR del 52%/anno, p=0.040). Conclusioni: gli EI si sono verificati soprattutto in pazienti anziani in trattamento con ASA o senza trattamento. La metà dei pazienti in AVK avevano un INR sub terapeutico. L’approccio terapeutico negli anziani con FA deve prevedere un’ adeguata gestione della profilassi antitrombotica.

Populationsgenetik der ersten Bauern Mitteleuropas

Die vorliegende Dissertation ist eine molekulargenetische Studie an humanem neolithischem Skelettmaterial. Im zentralen Blickpunkt stand die Bestimmung der Variabilität der mitochondrialen Haplogruppen einer frühneolithischen Stichprobe aus drei unterschiedlichen Kulturkreisen, welche die Linearbandkeramik (LBK und AVK), die Körös-Kultur und eine Sammelkategorie osteuropäischer spätmeso- und frühneolithischer Kulturen umfasste. Im Vergleich dieser Gruppen untereinander sowie mit Rezentdaten moderner Populationen aus vergleichbaren Gebieten Mittel- und Osteuropas sowie dem Nahen Osten sollten bestehende Modelle und Hypothesen zur Neolithisierung Mitteleuropas geprüft werden. Insgesamt konnte für 43 neolithische Individuen aus 16 Fundorten der reproduzierbare Nachweis endogener DNA erbracht werden. Eine eindeutige Haplogruppenbestimmung konnte durch die Sequenzierung vier überlappender Fragmente der mitochondrialen Hypervariablen Region I sowie durch RFLP-Analyse zusätzlicher charakteristischer Nukleotidpositionen für alle 43 Individuen durchgeführt werden. Die neolithischen Individuen der Linearbandkeramik sowie der Körös-Kultur zeigten eine hohe Diversität an bekannten europäischen Haplogruppen, wohingegen die kleinere Stichprobe aus dem Gebiet Osteuropas eine auffällige Homogenität aufwies. Neben Frequenzunterschieden zur modernen mitteleuropäischen Bevölkerung war innerhalb der LBK/AVK-Stichprobe eine hohe Frequenz der Haplogruppe N1a festzustellen, welche nicht in den beiden anderen neolithischen Stichproben zu finden war und auch in der heutigen Rezentbevölkerung Eurasiens und Nordafrikas nur mit einer durchschnittlichen Frequenz von 0,2% vertreten ist. Innerhalb der Individuen der Körös-Kultur fanden sich zwei Haplotypen, welche heute nicht in Europa bekannt sind, dagegen jedoch in Süd- bzw. Nordostasien gehäuft vorkommen. Die Ergebnisse der aDNA-Analysen bestätigten im Wesentlichen das komplexe Bild der Neolithischen Transition in Mitteleuropa und konnten die, für diesen Raum postulierte, Hypothese der leap frog colonization weitestgehend unterstützen. Auch für den geographischen Vergleichsraum des nördlichen Osteuropa konnten Parallelen zur etablierten Sichtweise der archäologischen Forschung zu diesem Gebiet und den vorliegenden Ergebnissen der aDNA-Analysen aufgezeigt werden. Die zeitlich verzögerte Annahme der neolithischen Lebensweise im waldreichen nördlichen Osteuropa spiegelt sich in der reduzierten Diversität an mtDNA-Haplogruppen wider. Die vorliegende Dissertation konnte nicht nur durch die Ergebnisse der Haplogruppen-Bestimmung, sondern vor allem durch die umfangreichen und elaborierten Reproduktions- und Authentifizierungprotokolle deutlich machen, dass der Nachweis von humaner alter DNA trotz der allgegenwärtigen, methodenimmanenten Kontaminationsgefahr unter streng kontrollierten Bedingungen möglich ist. Gleichermaßen konnte veranschaulicht werden, dass die aDNA-Analyse wertvolle Hinweise auf das genetische status quo einer Population liefern kann, welche nicht bzw. nur in sehr eingeschränkten Maße von rezenten DNA-Daten abgeleitet werden können. Als sekundäres Ergebnis erlaubte der bislang größte vorliegende Datensatz von ~2500 Klonsequenzen zudem einen detaillierten Einblick in Häufigkeiten und Verteilungsmuster von post mortem Sequenzveränderungen. Es konnten für den mitochondrialen Bereich der Nukleotidpositionen 15997-16409 so genannte hot bzw. cold spots definiert werden, welche für die Auswertung und Interpretation von zukünftigen Sequenzierungen der Hypervariablen Region I des mt-Genoms von entscheidender Bedeutung sein werden.

La “Prise en Charge" de un paciente bajo anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios antes de una resección transuretral de próstata.

Fil: Becq-Kayal, M. C.. París (Francia). Anestesista Hospital Saint-Louis