Plan de cuidados para el paciente con Parkinson en tratamiento con L-Dopa intraduodenal

En 1817, James Parkinson describió por primera vez la enfermedad de Parkinson, quien la denominó"parálisis agitante" en alusión a los síntomas que provoca. Esta afección tiene una incidencia anual de 8-18 casos por cada 100.000 habitantes y afecta a personas mayores de 60 años, sin distinción sexual. Actualmente, no se dispone de ningún tratamiento médico ni quirúrgico que retrase su progresión. Por ello, el principal objetivo es intentar disminuir los síntomas y conseguir la independencia funcional del paciente. Los pacientes con Parkinson suelen recibir tratamiento a través de atención primaria y sólo recurren al hospital cuando presentan complicaciones de la enfermedad o para iniciar nuevas opciones de tratamiento. Uno de los tratamientos que se está utilizando actualmente es la administración de L-dopa intraduodenal a través de gastrostomía endoscópica percutánea. Esta opción de tratamiento se utiliza como alternativa al tratamiento con L-dopa en comprimidos cuando el paciente, tras una buena respuesta al tratamiento por vía oral (8-10 años), presenta un empeoramiento de la sintomatología que cursa con fluctuaciones motoras, en las que se alternan episodios de buena situación motora con incapacidad grave. En este artículo desarrollamos un plan de cuidados de un paciente con Parkinson en el que se ha decidido iniciar tratamiento con L-dopa intraduodenal. Entendemos que es importante conocer desde una óptica enfermera cuáles son los cuidados especiales que precisan este tipo de pacientes.

Nasoangiofibroma juvenil: concordância interobservadores no estadiamento por tomografia computadorizada

Com o advento da tomografia computadorizada, a avaliação dos locais de acometimento e extensão do nasoangiofibroma juvenil tornou-se mais precisa, o que facilitou o correto estadiamento pré-operatório. O objetivo deste trabalho é avaliar a concordância interobservadores, por meio da análise por tomografia computadorizada, de 15 casos de nasoangiofibroma juvenil em relação à extensão para locais relacionados com altos índices de recidivas. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com idade média de 15,8 anos. A análise da concordância entre os observadores quanto à extensão e envolvimento da fossa infratemporal, seios esfenóide e cavernoso e fossa craniana média foi excelente, em relação à fissura orbitária superior foi boa e em relação à base do processo pterigóide e fossa craniana anterior foi ruim. Concluiu-se que a análise apresenta alta concordância entre os observadores para os locais estabelecidos, com exceção da base do processo pterigóide e da fossa craniana anterior.

Comprometimento órbito-craniano por tumores malignos sinonasais: estudo por tomografia computadorizada

Tumores malignos das cavidades sinonasais são raros e freqüentemente diagnosticados em estágio avançado da doença. A extensão destes tumores para locais críticos como a órbita e o crânio gera dificuldades no tratamento destas lesões. Dez pacientes com neoplasia maligna sinonasal, sem qualquer tratamento prévio e com evidência radiológica de extensão órbito-craniana, foram estudados por tomografia computadorizada. Dos dez tumores, cinco (50%) foram neoplasias epiteliais, tendo sido a mais comum o carcinoma epidermóide (três casos). O sítio de origem tumoral mais comum foi o seio etmoidal, em quatro pacientes (40%), seguido pelo seio maxilar (30%) e pela fossa nasal (30%). Dezesseis órbitas foram comprometidas, já que seis pacientes (60%) apresentaram acometimento orbitário tumoral bilateral. Os tumores se estenderam mais freqüentemente para as órbitas através de erosão da parede medial e do soalho orbitários. A maioria das órbitas teve todos os compartimentos acometidos. Extensão dos tumores para a cavidade craniana foi mais comum através do teto etmoidal (70%) e teto orbitário (30%). A fossa craniana anterior foi acometida em oito casos (80%), seguida pela fossa craniana média (40%) e pelo lobo frontal (excluindo-se a fossa anterior) (30%). Trinta e sete regiões da face foram acometidas pelos dez tumores, excluindo-se o sítio de origem da neoplasia e a região órbito-craniana, corroborando a grande extensão loco-regional do tumor no momento do diagnóstico.

Proptose ocular como manifestação clínica de tumores malignos extra-orbitários: estudo pela tomografia computadorizada

Doenças sistêmicas, doenças orbitárias primárias e lesões extra-orbitárias com extensão secundária para a órbita podem causar proptose ocular. Foram estudados, por tomografia computadorizada, 11 pacientes com proptose ocular causada por tumores malignos extra-orbitários, sem qualquer tratamento prévio do tumor. Houve predomínio de neoplasias não-epiteliais (82%), tendo sido três rabdomiossarcomas (27%) e três linfomas não-Hodgkin (27%). Outros sarcomas estiveram presentes em dois casos (18%), seguidos por linfoma de Burkitt (9%), carcinoma epidermóide (9%) e carcinoma pouco diferenciado (9%). Nove tumores (82%) tiveram origem nas cavidades sinonasais, a maioria (cinco casos) com origem no seio etmoidal. Proptose ocular foi a única alteração oftálmica em quatro casos (36%), e um paciente teve proptose ocular bilateral como único sinal da doença. Dezessete órbitas foram acometidas pelos 11 tumores, já que seis pacientes tiveram comprometimento orbitário tumoral bilateral. Os tumores se estenderam às órbitas preferencialmente através da parede óssea orbitária (16 órbitas; 94%). Das 17 órbitas comprometidas, a maioria (59%) teve todos os compartimentos lesados. Em 16 órbitas o tumor apresentou situação extraconal. À tomografia computadorizada, proptose ocular esteve presente em 15 das 17 órbitas (88%), tendo sido bilateral em quatro casos (oito órbitas). Houve predomínio de proptose ocular grau 2 à tomografia computadorizada (sete pacientes; 47%). Um total de 44 regiões crânio-faciais foi comprometido, além da órbita e do sítio de origem da neoplasia, indicando a grande extensão loco-regional desses tumores no momento do diagnóstico.

O papel da ecoendoscopia no diagnóstico das neoplasias císticas primárias do pâncreas

O diagnóstico das lesões císticas pancreáticas pelos métodos de imagem, especialmente as de pequeno tamanho, é cada vez mais freqüente. Em alguns casos, ele representa um dilema em relação à terapêutica, podendo ser pseudocistos inflamatórios, neoplasias primárias ou secundárias. Para a decisão terapêutica, é necessário definir se a neoplasia é benigna, maligna ou potencialmente maligna. Hoje, a ecoendoscopia é considerada o exame padrão-ouro para a investigação do pâncreas, fornecendo dados sobre a morfologia destas lesões e possibilitando, por meio da punção guiada em tempo real, a colheita de material para avaliação citológica e dos marcadores tumorais. Este procedimento é considerado seguro e eficiente e apresenta taxas de sensibilidade e especificidade altas e de morbidade e de complicações baixas. No diagnóstico das lesões mucinosas do pâncreas, os fatores preditivos mais significativos para o diagnóstico diferencial são a presença de septos, os nódulos murais e as alterações parenquimatosas, para o qual as taxas de sensibilidade, especificidade e grau de exatidão são, respectivamente, 94%, 85% e 88%. Os autores têm por objetivo revisar as principais neoplasias císticas primárias do pâncreas, enfatizando a aplicação da ecoendoscopia no diagnóstico definitivo dessas neoplasias.

Cisticercose intradural-extramedular cerebral e espinhal: relato de caso e revisão da literatura

Relato de um caso raro de apresentação de infestação por cisticercose do espaço subaracnóide cerebral e intra-raquiano nas regiões cervical e torácica em mulher de 59 anos de idade, com náuseas, sinais de ataxia cerebelar e perda gradual da sensibilidade nas pernas. O diagnóstico foi feito por meio de imagens por ressonância magnética do cérebro e da coluna cérvico-torácica, que evidenciaram a presença de cistos nos espaços subaracnóides. O exame do líquido cefalorraquiano revelou teste imunológico ELISA positivo e elevado nível de proteína (420 mg/dl), indicativo de atividade da doença. Os parasitos foram removidos cirurgicamente pela necessidade de descompressão da medula espinhal torácica. Breve comentário sobre a patogênese da forma cística da cisticercose espinhal intradural-extramedular, aspectos das imagens de ressonância magnética e tratamento foram feitos com base nos achados de revisão da literatura.

Oftalmopatia tireoidea revisitada

A oftalmopatia tireoidea é doença orbitária autoimune intimamente associada com o hipertireoidismo, porém podendo existir separadamente. Pode preceder, coincidir ou suceder o início da disfunção tireoidea, raramente ocorrendo em eutireoideos ou hipotireoideos. Os músculos extraoculares são os principais alvos acometidos e tornam-se aumentados de volume, determinando oftalmoplegia e proptose. Outros sinais importantes incluem retração palpebral, hiperemia conjuntival e edema periorbitário. Perda visual pode ocorrer se há compressão do nervo óptico no ápice orbitário. A oftalmopatia tireoidea é caracterizada por inflamação, congestão, hipertrofia e fibrose da gordura e músculos orbitários. A atividade da doença é dividida em fase aguda ou inflamatória, seguida pela fase inativa associada com alterações fibróticas e infiltração gordurosa. O diagnóstico é clínico, e quando este é difícil ou se suspeita de neuropatia óptica os métodos de imagem são indicados. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem confirmar o diagnóstico e avaliar a área crítica do ápice orbitário. A ressonância magnética é superior, em virtude da resolução tecidual e da sua capacidade de avaliar a atividade da doença (mediante sequências com TR longo) e detectar alterações inflamatórias, auxiliando o planejamento terapêutico no momento certo, melhorando o prognóstico.

Impacto da nutrição enteral na toxicidade aguda e na continuidade do tratamento dos pacientes com tumores de cabeça e pescoço submetidos a radioterapia com intensidade modulada

OBJETIVO: Analisar o impacto da terapia nutricional enteral na manutenção do peso corpóreo e na necessidade de replanejamento e/ou interrupção da radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos a radioterapia de intensidade modulada (IMRT). MATERIAIS E MÉTODOS: Foram analisados, retrospectivamente, os pacientes submetidos a IMRT entre janeiro de 2005 e outubro de 2008, com a inclusão de 83 casos. RESULTADOS: A idade mediana foi de 58,6 anos. Em apenas em cinco pacientes (6%) houve interrupção do tratamento, que variou de 4 a 18 dias, e em 19 casos (23%) houve necessidade de replanejamento. A terapia nutricional enteral foi instituída antes do início da radioterapia em 16 pacientes (19%). Perda de peso > 5% ocorreu em 58 casos (70%), sendo mais prevalente no grupo de pacientes em que a terapia nutricional enteral não foi instituída pré-radioterapia. Na comparação entre os grupos não houve diferença significativa na realização de replanejamento (25% versus 21%; p = 0,741) ou na ocorrência e duração da interrupção da radioterapia. CONCLUSÃO: A terapia nutricional enteral tem um claro ganho na manutenção do peso corporal, porém, não houve um benefício na realização da gastrostomia percutânea endoscópica ou da sonda nasoenteral em relação à interrupção e ao replanejamento da radioterapia.

Variações anatômicas das cavidades paranasais à tomografia computadorizada multislice: o que procurar?

A tomografia computadorizada multislice é, atualmente, a modalidade de imagem de escolha para a avaliação dos seios paranasais e das estruturas adjacentes. Ela tem sido cada vez mais utilizada para a avaliação das variações anatômicas, identificando-as de forma precisa e com elevados detalhes anatômicos. Algumas variações anatômicas podem predispor a sinusopatias e constituir regiões de alto risco para lesões e complicações durante atos operatórios. Portanto, o reconhecimento dessas variações é de fundamental importância no pré-operatório de cirurgia endoscópica.

Esquistossomose hepato-esplênica em crianças: avaliaçao morfológica e funcional após esplenectomia e auto-implante esplênico

A esquistossomose mansônica hepato-esplênica com varizes sangrantes do esôfago é infreqüente em crianças, entretanto, determina morbidade atingindo a produtividade desses futuros adultos. Uma das opções para o tratamento cirúrgico é a esplenectomia associada à ligadura da veia gástrica esquerda e esclerose endoscópica das varizes, nos casos de recidiva hemorrágica. Auto-implante esplênico tem sido adicionado em crianças. Há evidências de que a esplenose pós-esplenectomia por trauma mantém, de forma parcial, as funções imunológica e de filtração esplênicas. Todavia, estudos semelhantes não foram realizados em pacientes esquistossomóticos. Foram analisados 23 pacientes, de 9 a 18 anos, com esquistossomose hepato-esplênica submetidos à esplenectomia, ligadura de veia gástrica esquerda e auto-implante esplênico no omento maior. Avaliou-se a função de filtração através da pesquisa de corpúsculos de Howell-Jolly em esfregaços de sangue periférico, cuja presença indica ausência ou insuficiência de função de filtração esplênica. Foi realizada análise morfológica da esplenose através de exame cintilográfico, usando enxofre coloidal, marcado com Tecnécio 99m. Observou-se captação dos implantes esplênicos em todos os pacientes, entretanto, em dois (8,7%), o número de nódulos esplênicos observados foi inferior a cinco, sendo considerado insuficiente. Em correspondência, esses dois pacientes foram os únicos que apresentaram positividade para corpúsculos de Howell-Jolly. Os dados confirmam o auto-implante esplênico no omento maior como método eficaz de produção de esplenose e manutenção da função de filtração esplênica em mais de 90% dos pacientes.

Tunelização esofágica na fístula esofagotraqueobrônquica

Foram estudados 121 casos de câncer avançado do esôfago e da cárdia submetidos a tunelização esofágica por via endoscópica ou cirúrgica. Os doentes foram avaliados, tratados e seguidos segundo protocolo que constou de avaliação clínica, exames subsidiários, estadiamento, tratamento, avaliação intra e pós-operatória imediata. Verificaram-se a taxa de mortalidade, período de internação, complicações tardias, sobrevida e causa de óbito. Foram submetidos a tunelização cirúrgica 69 (53%) doentes, e 52 (47%) a tunelização endoscópica. Nos 17 casos de fístula esofagotraqueobrônquica houve sua oclusão eficiente pela tunelização endoscópica em 80% dos casos, com mortalidade de 13,3%, credenciando o método para tratamento dessa complicação tumoral. Os resultados obtidos com a tunelização endoscópica e cirúrgica recomendam seu uso em doentes com câncer avançado do esôfago e da cárdia.

Lesão de isquemia e reperfusão hepáticas em cães: estudos histológicos sobre necrose hepatocítica, conteúdo de glicogênio hepático e contagem tecidual de polimorfonucleares

No transplante hepático, a fisiopatologia da lesão de isquemia e reperfusão do fígado não é completamente conhecida. Várias preparações experimentais têm sido usadas para estudos de tal lesão. Para tal fim, no presente trabalho, um modelo modificado foi proposto e avaliado. Vinte cães mestiços, pesando 15,25 ± 1,21 kg, sob anestesia geral, foram distribuídos em dois grupos de investigação: 1. Grupo Teste (n = 10) - os animais foram submetidos a desvascularização de 70% da massa hepática, por período de noventa minutos, seguida de revascularização do fígado. Durante o período de isquemia, a descompressão venosa esplâncnica foi realizada através dos lobos caudado e lateral direito; 2. Grupo Controle (n = 10) - os cães foram submetidos a operação simulada. Em todos os animais foram realizadas biópsias do fígado. O método foi avaliado através de determinações de Necrose Hepatocítica (NH), Conteúdo de Glicogênio Hepático (CGH) e Contagem Tecidual de Polimorfonucleares (CTPMN), realizadas aos cinco minutos antes da isquemia (To) cinco minutos antes da reperfusão (T1) e uma hora (T2) e cinco horas (T3) após a reperfusão. Os resultados permitiram concluir com uma confiança de 95% que: I. Houve aumento progressivo de intensidade de NH e diminuição do CGH durante os estágios de isquemia e de reperfusão hepáticas; 2. Não foi comprovada diferença significativa na CTPMN entre os grupos investigados. As alterações histológicas verificadas são indicativas de NH efetiva, decorrente de isquemia e reperfusão do fígado.

Tratamento cirúrgico postergado da pancreatite aguda biliar

A análise do tratamento cirúrgico de doentes portadores de pancreatite biliar mostra a existência de controvérsias em relação à oportunidade da intervenção, principalmente se deve ser precoce ou postergada. Do mesmo modo, a possibilidade do emprego de procedimentos endoscópicos no pré, intra ou pós-operatório e o advento da videolaparoscopia, trouxeram novos aspectos à discussão. Não existe consenso sobre a escolha da melhor conduta. Em função disso, analisamos retrospectivamente os resultados imediatos de 107 doentes portadores de forma leve de pancreatite, todos com menos de três sinais de gravidade, segundo o critério de estratificação proposto por Ranson, e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico postergado na mesma internação, no período de janeiro de 1988 a maio de 1999, tanto por via convencional como por via laparoscópica. Desses, 80 doentes (75%) eram do sexo feminino, 90% da raça branca e a média de idade foi de 46 anos. Os doentes foram operados em média após 9,5 dias de internação e receberam alta hospitalar após 2,9 dias, o que resultou numa permanência hospitalar média de 12,6 dias. A colangiografia intra-operatória foi realizada em 102 casos (96%) e a colangiografia endoscópica pré-operatória em 24 doentes (22,4%). Os resultados mostraram incidência de coledocolitíase em 25 casos (23%), taxa de morbidade de 12% e mortalidade nula. Dos 107 casos estudados, 64 (60%) foram operados pela via de acesso convencional e 43 (40%) pela via laparoscópica. A comparação dos resultados entre as vias de acesso empregadas mostrou diferença estatística significante em relação ao intervalo de tempo pós-operatório, que foi menor nos doentes submetidos à via de acesso laparoscópica. Concluímos, assim, que o tratamento cirúrgico postergado de doentes portadores de pancreatite biliar na forma leve apresenta baixas morbidade e mortalidade e pode ser feito tanto pela via convencional como pela via laparoscópica. A presença de coledocolitíase, nesta casuística, não contribuiu para aumentar os índices de complicações pós-operatórias e nem a mortalidade.

Estudo clínico comparativo entre anastomose colocólica com anel anastomótico biofragmentável e com sutura manual não absorvível

A anastomose com sutura é método consagrado, apresentando desvantagens teóricas representadas pelo trauma tecidual, edema e alteração da microcirculação. Além disso, o fio de sutura, sendo corpo estranho, determina reação inflamatória, propiciando a aderência e a proliferação de bactérias, assim como de células neoplásicas que seriam evitadas ao se usar método de anastomose sem sutura. A procura por método de anastomose em que não se utilizasse fio de sutura vem sendo realizada desde o início deste século. Com o advento das novas aquisições tecnológicas foi desenvolvido método de anastomose sem sutura através do anel biofragmentável. Esse anel sofre desintegração por hidrólise, sendo eliminado com a evacuação, não permanecendo corpo estranho na anastomose. Esse instrumento permite a realização de anastomose sem sutura, por meio da compressão das paredes intestinais justapostas. O objetivo desse estudo prospectivo e casualizado, foi o de comparar os resultados clínicos e endoscópicos de anastomoses colocólicas, eletivas e de baixo risco, realizadas com anel biofragmentável e com fio de sutura não absorvível. CASUÍSTICA E MÉTODOS: A casuística foi composta por 36 doentes, divididos em dois grupos de 18, que foram denominados Grupo I (anel biofragmentável ) e Grupo II (sutura com fio não absorvível ), constituídos de doentes comparáveis. RESULTADOS: Os parâmetros de avaliação do período intra-operatório, revelaram que a anastomose com anel biofragmentável despende menor tempo para sua realização. Não se detectou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos com relação à incidência de complicações pós-operatórias, mortalidade e avaliação clínica ambulatorial. A incidência de deiscência anastomótica só ocorreu no Grupo I. A análise endoscópica da anastomose no período pós-operatório não demonstrou diferença quanto à perviedade, contratilidade, elasticidade e grau de epitelização. O Grupo II apresentou maior incidência de fio de sutura na anastomose em relação ao Grupo I sendo esta diferença estatística significante. CONCLUSÕES: O anel biofragmentável permite a realização de anastomose de colo mais rápida do que aquela realizada com fio de sutura. Este método de anastomose determinou, na análise global da complicações clínicas, resultados semelhantes ao uso de fio de sutura. O método de anastomose sem sutura apresentou o inconveniente de determinar maior incidência de deiscência anastomótica e como vantagem estabeleceu presença de corpo estranho na anastomose em menor porcentagem.

Complicações biliares do transplante hepático com o emprego ou não do tubo em T

O aperfeiçoamento da técnica operatória do transplante hepático reduziu o número de complicações biliares, mas os índices de morbidade e mortalidade relacionadas a estas complicações ainda preocupam os cirurgiões. Assim, é importante avaliar novas opções terapêuticas relativamente aos procedimentos operatórios convencionais. De setembro de 1991 a setembro de 1998, foram analisadas as complicações biliares observadas em 78 pacientes submetidos ao transplante hepático; anastomose coledococoledociana com emprego do tubo em T (CCT) foi praticada em 16 pacientes ou 20,5%, anastomose coledococoledociana sem a utilização do tubo em T (CC) em 50 ou 64,1% e anastomose coledocojejunal (CJ) em 12 ou 15,4%. Foram observadas 24 (31,2%) complicações biliares sendo 12 durante o 1º mês e as demais no pós-operatório tardio. Ocorreram 12/78 (15,6%) fístulas (CCT = 5, CC = 6, CJ = 1), 9/78 (11,7%) estenose (CCT = 1, CC = 8) e 3/78 calculose (CCT = 1, CC = 2). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) realizada em 19/78 pacientes ou 24,7% ofereceu resultados satisfatórios em 13 (61,9%). O tratamento endoscópico foi praticado em 11 casos de fístula biliar oferecendo bons resultados em quatro do grupo CCT e 5/6 do grupo CC; por outro lado, nos oito casos de estenose da anastomose (grupo CC) o tratamento endoscópico mostrou-se eficiente em 4/8 pacientes. Complicações biliares ocorreram em 7/16 casos ou 43,75% (grupo CCT) e 16/50 ou 32% do grupo CC, somente nove entre as 24 complicações biliares necessitaram de reoperações (CCT = 1, CC = 8). Além destas, entre os 78 , ocorreu trombose da artéria hepática (T.A.H.). Nesta casuística ocorreram 8/78 (10,4%) óbitos (5 T.A.H., 1 CCT e 2 CC). O tempo de seguimento médio pós-tratamento das complicações biliares foi de 14 meses variando de um a 6,8 anos. A incidência global das complicações biliares observadas nesta série consecutiva de 78 pacientes foi maior nos grupos CCT (7/16) CC (16/50) quando comparadas ao grupo CJ. Não houve diferenças significativa quanto à ocorrência de fístula e estenoses nos grupos CCT e CC, quando comparadas. A incidência de complicações biliares precoces e tardias foi semelhante em ambos os grupos CCT e CC. Estes resultados sugerem que a incidência de fístulas e estenoses biliares, não é significativamente pelo emprego do tubo em T. O tratamento endoscópico indicado em casos selecionados permite diagnóstico acurado apresentando-se como tratamento de primeira escolha frente a estas complicações.