Fatores de risco para óbito precoce em crianças e em adolescentes submetidos a tranplante hepático eletivo no Hospital de Clínicas de Porto Alegre

No próximo ano, completam-se 40 anos desde a primeira tentativa de transplante hepático (TxH) em seres humanos. Há quase 20 anos, o transplante (Tx) tornou-se uma opção terapêutica real para os pacientes portadores de doença hepática terminal. Atualmente, o TxH é o tratamento de escolha para diversas enfermidades hepáticas, agudas ou crônicas. Dos transplantes realizados na Europa ou nos EUA, em torno de 12% dos pacientes são crianças e adolescentes. No Brasil, 20,9% dos pacientes transplantados de fígado em 2001 tinham até 18 anos de idade e, destes, 60,7% tinham 5 anos ou menos. O objetivo do TxH é a manutenção da vida dos pacientes com doença hepática irreversível, e a principal forma de avaliação de sucesso é a sobrevida após o Tx. A primeira semana que se segue ao TxH, apesar dos excelentes progressos dos últimos anos, continua sendo o período mais crítico. A maioria dos óbitos ou das perdas do enxerto ocorrem nas primeiras semanas, em particular, nos primeiros 7 dias de TxH. Diversos fatores de risco para o resultado do TxH podem ser identificados na literatura, porém há poucos estudos específicos do Tx pediátrico. As crianças pequenas apresentam características particulares que os diferenciam do Tx nos adultos e nas crianças maiores. Com o objetivo de identificar fatores de risco para o óbito nos 7 primeiros dias após os transplantes hepáticos eletivos realizados em 45 crianças e adolescentes no Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre março de 1995 e agosto de 2001, foi realizado um estudo de caso-controle. Entre os 6 casos (13,3%) e os 39 controles foram comparadas características relacionadas ao receptor, ao doador e ao procedimento cirúrgico e modelos prognósticos. Das variáveis relacionadas ao receptor, o gênero, o escore Z do peso e da estatura para a idade, a atresia de vias biliares, a cirurgia abdominal prévia, a cirurgia de Kasai, a história de ascite, de peritonite bacteriana espontânea, de hemorragia digestiva e de síndrome hepatopulmonar, a albuminemia, o INR, o tempo de tromboplastina parcial ativada e o fator V não foram associados com o óbito na primeira semana. A mortalidade inicial foi maior nas crianças com menor idade (p=0,0035), peso (p=0,0062) e estatura (p<0,0001), bilirrubinemia total (BT) (p=0,0083) e bilirrubinemia não conjugada (BNC) (p=0,0024) elevadas, e colesterolemia reduzida (p=0,0385). Os receptores menores de 3 anos tiveram um risco 25,5 vezes maior de óbito que as crianças maiores (IC 95%: 1,3–487,7). A chance de óbito após o Tx dos pacientes com BT superior a 20 mg/dL e BNC maior que 6 mg/dL foi 7,8 (IC95%: 1,2–50,1) e 12,7 (IC95%: 1,3–121,7) vezes maior que daqueles com níveis inferiores, respectivamente. Das características relacionadas ao doador e ao Tx, as variáveis gênero, doador de gênero e grupo sangüíneo ABO não idênticos ao do receptor, razão peso do doador/receptor, causa do óbito do doador, enxerto reduzido, tempo em lista de espera e experiência do Programa não foram associados com o óbito nos primeiros 7 dias. Transplantes com enxertos de doadores de idade até 3 anos, ou de peso até 12 Kg representaram risco para o óbito dos receptores 6,8 (IC95%: 1,1–43,5) e 19,3 (IC95%: 1,3–281,6) vezes maior, respectivamente. O tempo de isquemia total foi em média de 2 horas maior nos transplantes dos receptores não sobreviventes (p=0,0316). Os modelos prognósticos Child-Pugh, Rodeck e UNOS não foram preditivos do óbito. Os pacientes classificados como alto risco no modelo de Malatack apresentaram razão de chances para o óbito 18,0 (IC95%: 1,2–262,7) vezes maior que aqueles com baixo risco. A mortalidade na primeira semana foi associada a valores elevados do escore PELD. O risco de óbito foi de 11,3 (IC95%: 1,2–107,0) nas crianças com valor do PELD maior que 10. As crianças pequenas e com maior disfunção hepática apresentaram maior risco de óbito precoce. Doador de pequeno porte e prolongamento do tempo de isquemia também foram associados à mortalidade. Somente os modelos de Malatack e PELD foram preditivos da sobrevida.

Perfuração espontânea de colédoco em adolescente

Spontaneous perforation of the common bile duct is rare. It happens predominantly in children and it is related to obstructive disease of the biliary tract. We present a case of an 18 year-old male patient, with ulcerative rectocolitis associated with malignant tumor of the head of pancreas. The patient developed an acute abdomen syndrome and laparotomy, a spontaneous perforation of common bile duct was evidenced. The authors make a revision of the clinical aspects of that pathology

Abdominal hyperalgesia in secretory phospholipase A(2)-induced rat pancreatitis: Distinct roles of NK1 receptors

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Biliary tract reconstruction using jejunal tube: an experimental study in dogs

BACKGROUND: To physiologically reconstruct the biliary tract, Crema et al suggested the application of the Monti principle to the biliary tract, already used in humans for the urinary tract. With this technique, a jejunal segment is transversely retubularized. This study aimed to evaluate the efficacy of jejunal tube interposition between the common bile duct and duodenum in dogs.METHODS: Thirteen dogs underwent a laparoscopic common bile duct ligature, followed by a biliodigestive connection by jejunal tube interposition after one week. The levels of glutamic-pyruvic and glutamic-oxalacetic transaminases, total bilirubins, alkaline phosphatase and gamma-glutamyltransferase were assessed before surgery and thereafter weekly until euthanasia, which was performed 6 weeks after biliodigestive connection.RESULTS: Data on 9 dogs were analyzed statistically. The dogs presented with obstructive jaundice after common bile duct ligature, as confirmed by biochemical examination. They showed a statistically significant reduction in cholestasis after biliodigestive connection by jejunal tube interposition and were healthy until the end of the experiment.CONCLUSION: A statistically significant reduction was seen in total bilirubin and canalicular enzymes (alkaline phosphatase and gamma-glutamyltransferase) in the 9 dogs 6 weeks after biliodigestive conviction by jejunal tube interposition.

Effects of low fat and babassu fat diets on nutritional status in obstructive cholestasis in young rats

OBJETIVO: Testar os efeitos de uma dieta com baixo teor de gordura comparada a uma dieta com gordura de babaçu sobre o estado nutricional em ratos jovens com colestase obstrutiva. MÉTODOS: Submetemos 40 ratos divididos em quatro grupos de 10 animais a partir do P21 (21º dia pós-natal) até o P49 a dois dos seguintes tratamentos: ligadura e ressecção do ducto biliar comum ou operação simulada e dieta com baixo teor de gordura (óleo de milho fornecendo 4,5% da quantidade total de calorias) ou dieta com gordura de babaçu (essa gordura fornecendo 32,7% e óleo de milho fornecendo 1,7% da quantidade total de calorias). Foi mensurado o ganho de peso a cada 4 dias do P25 ao P49. A função de crescimento de Verhulst foi ajustada aos valores de ganho de peso. A velocidade e a aceleração de crescimento nos mesmos momentos foram estimadas usando a mesma equação. Foram mensurados: quantidade de ração ingerida e ingestão energética total do P21 ao P49, utilização de energia do P25 ao P49, gordura absorvida e balanço de nitrogênio (BN) do P42 ao P49. A ANOVA com dois fatores e o método de S.N.K para comparações pareadas foram utilizados para estudar os efeitos, sobre as variáveis, da colestase e das dietas e sua interação (p<0,05). RESULTADOS: em ratos com colestase e dieta com baixo teor de gordura, houve maior velocidade de crescimento no P45, maior aceleração de crescimento no P41 e P45, maior utilização de energia, maior percentual de gordura absorvida e maior BN do que em ratos com colestase e dieta com gordura de babaçu. CONCLUSÃO: A dieta com baixo teor de gordura atenua a restrição de crescimento provocada pela colestase e proporciona melhor aproveitamento da dieta e maior incorporação da proteína ingerida do que a dieta com gordura de babaçu.

Ascorbic acid supplementation has a cytoprotective effect on secondary biliary cirrhosis: experimental study in young rats

Objective: To test whether ascorbic acid supplementation has any cytoprotective effect on a model of secondary biliary cirrhosis in young rats.Methods: We studied 40 Wistar rats weaned at the 21st postnatal day. Each group of 10 was subjected to one of the following four treatments, until 49th postnatal day, when they suffered euthanasia: 1) LC-double ligature and resection of the common bile duct and daily administration of ascorbic acid [100 mg/g of body weight (bw)]; 2) LA-double ligature and resection of the common bile duct and daily administration of aqueous vehicle (1 mL/g bw); 3) SC-sham operation and daily administration of ascorbic acid (100 mg/g bw); 4) SA-double ligature and resection of the common bile duct and daily administration of aqueous vehicle (1 mL/g bw). The rats were weighed daily. on the 27th day after the operation they received an intra-peritoneal injection of 1.5 mg/g bw of sodium pentobarbital, and the pentobarbital sleeping time was measured. Blood was collected for serum alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase activity measurements, serum albumin and globulin concentrations, and the liver was assessed for liver water and fat content. Data were submitted to two-way ANOVA and paired comparisons between groups were tested using the SNK method. Significance level was set at 0.05.Results: Ascorbic acid supplementation attenuated the effects of cholestasis: decreased the pentobarbital sleeping time, serum globulin, and the liver fat content.Conclusions: Our results corroborate the hypothesis that ascorbic acid supplementation has a cytoprotective effect in secondary biliary cirrhosis.

Lacrimal excretory system sequelae in patients treated for leishmaniasis

A leishmaniose pode destruir os tecidos nasais resultando em alterações da via lacrimal excretora. OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de alterações do sistema lacrimal excretor em portadores de leishmaniose na fase de pós-tratamento. MÉTODOS: Foi realizada a avaliação da via lacrimal excretora em 45 portadores de leishmaniose tratada (90 vias lacrimais) pelo teste de Jones I. Treze pacientes (26 ductos nasolacrimais) tiveram o teste de Jones I alterado, tendo sido submetidos a dacriocistografia e endoscopia nasal. RESULTADOS: A maioria dos indivíduos avaliados apresentava a leishmaniose na forma cutânea (64,4%). Entretanto, 69,23% dos indivíduos com alteração do sistema lacrimal excretor apresentavam a forma mucocutânea antes do tratamento. A alteração mais freqüentemente detectada foi ducto nasolacrimal permeável e dilatado (92,30%). Apenas 3,84% (1/26) das vias lacrimais estavam obstruídas. A endoscopia nasal mostrou hipertrofia de corneto (53,84%), desvio de septo (53,84%) e perfuração do septo nasal (23,07%). CONCLUSÃO: em portadores de leishmaniose tratada encontra-se como seqüela mais freqüente no sistema excretor lacrimal as vias lacrimais permeáveis e dilatadas.

Tubo de Lester-Jones: indicações e resultados

OBJETIVO: Avaliar as indicações, resultados e complicações advindas do seu uso. MÉTODOS: Avaliaram-se retrospectivamente 25 pacientes submetidos a 27 conjuntivorrinostomias com colocação de tubo de Lester-Jones. Foram estudados os dados do portador, a etiologia da afecção e as complicações que ocorreram no intra e no pós-operatório. Os dados foram avaliados segundo a freqüência de ocorrência. RESULTADOS: O tubo de Lester-Jones foi usado igualmente em ambos os sexos, mais em indivíduos abaixo dos 10 ou acima dos 50 anos de idade. As causas mais freqüentes para utilização foram a idiopática ou a agenesia congênita de pontos e canalículos. Houve melhora dos sintomas em 88% dos pacientes. Complicações ocorreram em 59,25% dos casos, dentre as quais: extrusão (40,74%) e a migração (14,8%) do tubo. CONCLUSÃO: Apesar das complicações observadas, o índice de cura com a utilização do tubo de Lester-Jones é alto, sendo boa opção para o tratamento das obstruções lacrimais altas.

Dacriocistografia na propedêutica da via lacrimal excretora de adultos

OBJETIVO: Avaliar os achados dacriocistográficos em indivíduos suspeitos de obstrução de vias lacrimais excretoras. MÉTODOS: O estudo foi retrospectivo, tendo sido avaliadas as dacriocistografias de 100 indivíduos adultos, suspeitos de obstrução nasolacrimal, atendidos na Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística descritiva e teste do qui-quadrado. RESULTADOS: A maioria dos pacientes era do sexo feminino e maiores de 60 anos, apresentando obstrução baixa, localizada no seio de Arlt, com saco lacrimal graus 2 ou 3. Vias lacrimais pérvias, com e sem dilatação, também foram encontradas, assim como alterações nasais, como hipertrofia de cornetos. CONCLUSÃO: A dacriocistografia foi importante para diagnosticar o local da obstrução, o grau de dilatação das vias lacrimais, assim como as alterações de estruturas vizinhas. Estas informações sem dúvida são úteis para o planejamento cirúrgico e como indício prognóstico.

Obstrução nasolacrimal congênita: fatores relacionados com a possibilidade de cura

OBJETIVO: Avaliar a chance de cura da obstrução nasolacrimal congênita de acordo com a idade em que se deu o início da epífora e o tratamento efetuado. MÉTODOS: Quarenta crianças portadoras de obstrução nasolacrimal congênita, atendidas no período de 1997 a 1999, foram estudadas retrospectivamente, avaliando-se: idade do início da epífora, tratamento efetuado e possibilidade de cura. Os dados foram submetidos à análise estatística e usou-se o teste de proporções binomiais para contrastes entre e dentro de populações. RESULTADOS: A proporção de cura foi menor quando a epífora se iniciou em idade superior a 4 meses de vida, havendo possibilidade de cura com massagem e/ou sondagem em mesmas proporções, sendo possível obter cura também em crianças com idade superior a 3 anos de vida. CONCLUSÃO: Os resultados mostram que a possibilidade de cura sofre a influência da época do início da epífora e que o tratamento com massagem ou sondagem pode ser efetivo, mesmo em crianças com idade superior a 3 anos de idade.

Dacriocistorrinostomia externa em hospital universitário: avaliação dos resultados

OBJETIVO: Conhecer a resposta das obstruções nasolacrimais ao tratamento por dacriocistorrinostomia (DCR) externa em um Hospital Universitário. MÉTODOS: Avaliaram-se retrospectivamente 245 procedimentos cirúrgicos realizados em 220 pacientes. Os indivíduos foram estudados quanto à idade, sexo, queixas, antecedentes, sinais clínicos e complicações intra-operatórias. RESULTADOS: A mediana da idade dos pacientes foi de 45 anos e houve predomínio do sexo feminino (70,00%). As queixas mais freqüentes foram epífora (93,06%) e secreção ocular (58,77%). As complicações intra-operatórias ocorreram em 9,37% dos pacientes, tendo ocorrido sangramento excessivo (5,30%), lesão da mucosa nasal (2,85%) e lesão do saco lacrimal (22,0%). em 15,55% dos pacientes foi realizada nova cirurgia. CONCLUSÃO: A chance de cura com a utilização da DCR externa no serviço foi de 71,43%. Considerou-se a utilização desta técnica cirúrgica uma boa opção para o tratamento das obstruções nasolacrimais, em decorrência do baixo índice de complicações e da chance de sucesso com o tratamento.

Massa paranasal: dacrioestenose congênita? Relato de caso

O objetivo deste é descrever uma criança portadora de massa paranasal, atentando para a importância dos diagnósticos diferenciais. RELATO do CASO: ACS, 6 meses, sexo feminino, desde o nascimento apresentando abaulamento não inflamatório, no canto medial do olho esquerdo, lacrimejamento e hiperemia no olho direito. Ao exame apresentava fenômeno de Bell negativo bilateral, lagoftalmo à direita, ulceração e opacidade corneana à direita; presença de lesão arredondada, de superfície lisa no canto medial do olho esquerdo, sem sinais inflamatórios, medindo aproximadamente 2 cm de diâmetro, não pulsátil. À palpação, a lesão era elevada, de consistência fibroelástica, imóvel, indolor, irredutível. À propedêutica das vias lacrimais, não havia refluxo à compressão, o teste de Milder foi negativo em ambos olhos e as vias apresentavam-se pérvias à dacriocistografia. O exame tomográfico revelou tratar-se de meningocele fronto-etmoidal. COMENTÁRIOS: Os autores chamam a atenção para a adequada semiologia para a investigação das massas paranasais, a fim de se instituir o adequado tratamento.

Obstrução nasolacrimal congênita: fatores relacionados com a melhora após sondagem terapêutica

OBJETIVO: Avaliar em crianças portadoras de obstrução nasolacrimal congênita (ONLC) os índices de cura com a sondagem das vias lacrimais e os fatores relacionados com o insucesso do procedimento. MÉTODO: Estudo retrospectivo observacional, incluindo 80 crianças portadoras de obstrução nasolacrimal congênita, submetidas à sondagem terapêutica da via lacrimal. As crianças foram avaliadas quanto ao sexo, faixa etária e resultado da sondagem. Os dados obtidos foram avaliados por estatística descritiva, teste de Goodman e pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney, com nível de significância de 5%. RESULTADOS: A cura ocorreu igualmente em ambos os sexos. A média de idade das crianças que se beneficiaram da sondagem foi de 19,95±11,4 meses e a das crianças que não se curaram foi de 23,37±15,2 meses. A possibilidade de cura ocorreu igualmente nas faixas etárias acima dos 6 meses. Observou-se nas crianças que não se curaram com a sondagem a existência de alterações nasais como rinite, hipertrofia de adenóide ou de cornetos, desvio de septo e sinusopatia. CONCLUSÃO: A possibilidade de cura com a sondagem não varia significativamente mesmo nas idades acima dos 12 meses. Entre as causas de insucesso com o procedimento devem ser incluídas as alterações da cavidade nasal.

Adaptação do modelo experimental de colestase extra-hepática em ratos jovens

Os autores descrevem a adaptação da técnica de ligadura e ressecção do ducto biliar comum descrita na literatura, enfatizando suas vantagens na recuperação pós-cirúrgica. Este trabalho foi realizado no Laboratório Experimental do Departamento de Pediatria da FMB-UNESP.

Influence of acute pancreatitis on the in vitro responsiveness of rat mesenteric and pulmonary arteries

Background: Acute pancreatitis is an inflammatory disease characterized by local tissue injury and systemic inflammatory response leading to massive nitric oxide (NO) production and haemodynamic disturbances. Therefore, the aim of this work was to evaluate the vascular reactivity of pulmonary and mesenteric artery rings from rats submitted to experimental pancreatitis.Male Wistar rats were divided into three groups: saline (SAL); tauracholate (TAU) and phospholipase A(2) (PLA(2)). Pancreatitis was induced by administration of TAU or PLA(2) from Naja mocambique mocambique into the common bile duct of rats, and after 4 h of duct injection the animals were sacrificed. Concentration-response curves to acetylcholine (ACh), sodium nitroprusside (SNP) and phenylephrine (PHE) in isolated mesenteric and pulmonary arteries were obtained. Potency (pEC(50)) and maximal responses (E(MAX)) were determined. Blood samples were collected for biochemical analysis.Results: In mesenteric rings, the potency for ACh was significantly decreased from animals treated with TAU (about 4.2-fold) or PLA(2) (about 6.9-fold) compared to saline group without changes in the maximal responses. Neither pEC(50) nor E(MAX) values for Ach were altered in pulmonary rings in any group. Similarly, the pEC(50) and the E(MAX) values for SNP were not changed in both preparations in any group. The potency for PHE was significantly decreased in rat mesenteric and pulmonary rings from TAU group compared to SAL group (about 2.2- and 2.69-fold, for mesenteric and pulmonary rings, respectively). No changes were seen in the E(MAX) for PHE. The nitrite/nitrate (NO(x)(-)) levels were markedly increased in animals submitted to acute pancreatitis as compared to SAL group, approximately 76 and 68% in TAU and PLA(2) protocol, respectively.Conclusion: Acute pancreatitis provoked deleterious effects in endothelium-dependent relaxing response for ACh in mesenteric rings that were strongly associated with high plasma NO(x)(-) levels as consequence of intense inflammatory responses. Furthermore, the subsensitivity of contractile response to PHE in both mesenteric and pulmonary rings might be due to the complications of this pathological condition in the early stage of pancreatitis.