Accès au traitement de l'AVC ischémique aigu en Suisse : les patients de l'hôpital régional ont trois fois moins de chance de bénéficier d'une thrombolyse intraveineuse que ceux du centre universitaire

RESUME DE LA THESE Introduction. Les traitements de la phase aiguë d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ne peuvent être proposés actuellement qu'à une minorité de patients. Nous avons évalué l'accès à la thrombolyse des patients admis pour un AVC aigu dans un hôpital régional de Suisse romande (Neuchâtel) et l'avons comparé avec celui d'un centre universitaire de référence, distant de 75 km, administrant directement ce type de traitement (CHUV, Lausanne). Méthodes. Tous les cas admis à l'hôpital à Neuchâtel pour une suspicion d'AVC aigu sur une période de 2 ans ont été analysés rétrospectivement au niveau de la phase pré-hospitalière et hospitalière par rapport à la possibilité d'une thrombolyse. Résultats. Chez 120 patients (54%), le diagnostic d'AVC ischémique a été confirmé. Si l'on fait abstraction du facteur temps, 46 patients (38.3%) auraient été éligibles pour une thrombolyse sur des critères cliniques et radiologiques. Trois patients (2.5%) ont finalement bénéficié d'une thrombolyse intraveineuse (iv) dans un intervalle de 3 heures après transfert au CHUV. En comparaison, 33 patients (7%) ont été traités au CHUV durant la même période. Conclusion. Grâce notamment à l'avènement de la télémédecine, la pratique de la thrombolyse iv dans des centres régionaux sélectionnés pourrait contribuer à rendre ce traitement plus accessible.

Anemia and chronic kidney disease are potential risk factors for mortality in stroke patients : a historic cohort study

Rapport de synthèseApproche et objectifL'objectif de la recherche était de préciser les relations existant entre l'insuffisance rénale chronique, l'anémie et l'accident vasculaire cérébral parmi des patients hospitalisés au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) pour un accident vasculaire cérébral (AVC). Les auteurs ont déterminé la prévalence de l'anémie et de l'insuffisance rénale chronique parmi ces patients et examiné s'ils sont des facteurs de risque indépendants de la mortalité suite à un AVC.L'insuffisance rénale chronique est associée à un risque élevé de développer un AVC. L'anémie est une complication et une conséquence fréquente qui découle de l'insuffisance rénale chronique et est également un facteur de risque pour les maladies cérébro- et cardiovasculaires.MéthodeLa présente étude de cohorte rétrospective se base sur le registre des AVC du CHUV et inclut tous les patients traités suite à un premier AVC au service de neurologie du CHUV entre les années 2000 et 2003.Les variables utilisées pour l'analyse sont les caractéristiques démographiques, l'insuffisance rénale chronique, le débit de filtration glomérulaire.(GFR), l'anémie et d'autres facteurs de risque d'AVC. Ils ont été récoltés au moyen du système informatique du laboratoire du CHUV, d'entretiens téléphoniques (patients ou proches) et du registre des AVC du CHUV.L'insuffisance rénale chronique a été calculée sur base de la ,,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)-CKD Classification", laquelle est divisée en cinq stades. L'anémie a été définie par une hémoglobine de < 120g/L pour les femmes et < 130g/L pour les hommes.Les analyses statistiques réalisées sont des tests Chi-carré, des tests de Τ ainsi que des courbes de Kaplan-Meier et le modèle de régression de Cox.RésultatsParmi 890 patients adultes avec un AVC, le GFR moyen était de 64.3 ml/min/1.73 m2, 17% souffraient d'anémie et 10% sont décédés pendant la première année après la sortie de l'hôpital, suite à l'"AVC index". Parmi ceux-ci, 61% avaient une insuffisance rénale chronique de stade 3-5 et 39% de stade 1 ou 2 selon les critères de K/DOQI.D'autre part un taux d'hémoglobine élevé a pu être associé à un risque moins élevé de mortalité un an après la sortie de l'hôpital.Conclusion et perspectiveNous avons constaté que l'anémie ainsi que l'insuffisance rénale chronique sont fréquents parmi les patients souffrant d'un AVC et qu'ils sont des facteurs de risque d'un taux de mortalité élevé après un an. En conséquence, il pourrait être utile de traiter les patients souffrant d'anémie et d'insuffisance rénale dès que possible afin de diminuer les complications et comorbidités résultants de ces maladies.La perspective est de rendre les cliniciens attentif à l'importance de l'insuffisance rénale et de l'anémie parmi les patients ayants développé un AVC, ainsi que d'initier le traitement approprié afin de diminuer les complications, les comorbidités ainsi que les récidives d'un AVC. L'efficacité et l'économicité des interventions visant à améliorer le pronostic chez les patients présentant un AVC et souffrant d'une insuffisance rénale chronique et / ou d'une anémie doivent être évaluées par des études appropriées.

Social and medical vulnerability factors of emergency department frequent users in a universal health insurance system

Objectifs - Identifier les facteurs de vulnérabilité sociaux et médicaux associés au recours multiple aux consultations des urgences. - Déterminer si les patients à recours multiple sont plus à même de combiner ces facteurs dans un système d'assurance universelle. Méthode Il s'agit d'une étude cas-contrôle rétrospective basée sur l'étude de dossiers médico-administratifs comparant des échantillons randomisés de patients à recours multiple à des patients n'appartenant pas à cette catégorie, au sein des urgences du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et de la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne. Les auteurs ont défini les patients à recours multiple comme comptabilisant au moins quatre consultations aux urgences durant les douze mois précédents. Les patients adultes (>18 ans) ayant consulté les urgences entre avril 2008 et mars 2009 (période d'étude) étaient inclus ; ceux quittant les urgences sans décharge médicale étaient exclus. Pour chaque patient, le premier dossier d'urgence informatisé inclus dans la période d'étude était sélectionné pour l'extraction des données. Outre les variables démographiques de base, les variables d'intérêt comprennent des caractéristiques sociales (emploi, type de résidence) et médicales (diagnostic principal aux urgences). Les facteurs sociaux et médicaux significatifs ont été utilisés dans la construction d'un modèle de régression logistique, afin de déterminer les facteurs associés avec le recours multiple aux urgences. De plus, la combinaison des facteurs sociaux et médicaux a été étudiée. Résultats Au total, 359/Γ591 patients à recours multiple et 360/34'263 contrôles ont été sélectionnés. Les patients à recours multiple représentaient moins d'un vingtième de tous les patients des urgences (4.4%), mais engendraient 12.1% de toutes les consultations (5'813/48'117), avec un record de 73 consultations. Aucune différence en termes d'âge ou de genre n'est apparue, mais davantage de patients à recours multiples étaient d'une nationalité autre que suisse ou européenne (n=117 [32.6%] vs n=83 [23.1%], p=0.003). L'analyse multivariée a montré que les facteurs de vulnérabilité sociaux et médicaux les plus fortement associés au recours multiple aux urgences étaient : être sous tutelle (Odds ratio [OR] ajusté = 15.8; intervalle de confiance [IC] à 95% = 1.7 à 147.3), habiter plus proche des urgences (OR ajusté = 4.6; IC95% = 2.8 à 7.6), être non assuré (OR ajusté = 2.5; IC95% = 1.1 à 5.8), être sans emploi ou dépendant de l'aide sociale (OR ajusté = 2.1; IC95% = 1.3 à 3.4), le nombre d'hospitalisations psychiatriques (OR ajusté = 4.6; IC95% = 1.5 à 14.1), ainsi que le recours à au moins cinq départements cliniques différents durant une période de douze mois (OR ajusté = 4.5; IC95% = 2.5 à 8.1). Le fait de comptabiliser deux sur quatre facteurs sociaux augmente la vraisemblance du recours multiple aux urgences (OR ajusté = 5.4; IC95% = 2.9 à 9.9) ; des résultats similaires ont été trouvés pour les facteurs médicaux (OR ajusté = 7.9; IC95% = 4.6 à 13.4). La combinaison de facteurs sociaux et médicaux est fortement associée au recours multiple aux urgences, puisque les patients à recours multiple étaient dix fois plus à même d'en comptabiliser trois d'entre eux (sur un total de huit facteurs, IC95% = 5.1 à 19.6). Conclusion Les patients à recours multiple aux urgences représentent une proportion modérée des consultations aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et de la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne. Les facteurs de vulnérabilité sociaux et médicaux sont associés au recours multiple aux urgences. En outre, les patients à recours multiple sont plus à même de combiner les vulnérabilités sociale et médicale que les autres. Des stratégies basées sur le case management pourraient améliorer la prise en charge des patients à recours multiple avec leurs vulnérabilités afin de prévenir les inégalités dans le système de soins ainsi que les coûts relatifs.

La caisse unique n'est pas la potion miracle pour notre système de santé : [interview de Jean-Pierre Danthine et Michel Mougeot]

La prime d'assurance maladie reste un instrument de régulation intéressant à l'heure où tous les pays tâtonnent pour trouver le meilleur arbitrage entre qualité des soins et montant des dépenses. [Auteur]