Population dynamics of genetically diverse Plasmodium falciparum lineages: community-based prospective study in rural Amazonia

Temporal changes in the prevalence of antigenic variants in Plasmodium falciparum populations have been interpreted as evidence of immune-mediated frequency-dependent selection, but evolutively neutral processes may generate similar patterns of serotype replacement. Over 4 years, we investigated the population dynamics of P. falciparum polymorphisms the community level by using 11 putatively neutral microsatellite markers. Plasmodium falciparum Populations were less diverse than sympatric P. vivax isolates, with less multiple-clone infections, lower number of alleles per locus and lower Virtual heterozygosity, but both species showed significant multilocus linkage disequilibrium. Evolutively neutral P. falciparum polymorphisms showed a high turnover rate, with few lineages persisting for several months in the population. Similar results had previously been obtained, in the same community, for sympatric P. vivax isolates. In contrast, the prevalence of the 2 dimorphic types of a major antigen, MSP-2, remained remarkably stable throughout the Study period. We Suggest that the relatively fast turnover of parasite lineages represents the typical population dynamics of neutral polymorphisms in small populations, with clear implications for the detection of frequency-dependent selection of polymorphisms.

Sequence diversity and evolutionary dynamics of the dimorphic antigen merozoite surface protein-6 and other Msp genes of Plasmodium falciparum

Immune evasion by Plasmodium falciparum is favored by extensive allelic diversity of surface antigens. Some of them, most notably the vaccine-candidate merozoite surface protein (MSP)-1, exhibit a poorly understood pattern of allelic dimorphism, in which all observed alleles group into two highly diverged allelic families with few or no inter-family recombinants. Here we describe contrasting levels and patterns of sequence diversity in genes encoding three MSP-1-associated surface antigens of P. falciparum, ranging from an ancient allelic dimorphism in the Msp-6 gene to a near lack of allelic divergence in Msp-9 to a more classical multi-allele polymorphism in Msp-7 Other members of the Msp-7 gene family exhibit very little polymorphism in non-repetitive regions. A comparison of P. falciparum Msp-6 sequences to an orthologous sequence from P. reichenowi provided evidence for distinct evolutionary histories of the 5` and 3` segments of the dimorphic region in PfMsp-6, consistent with one dimorphic lineage having arisen from recombination between now-extinct ancestral alleles. In addition. we uncovered two surprising patterns of evolution in repetitive sequence. Firsts in Msp-6, large deletions are associated with (nearly) identical sequence motifs at their borders. Second, a comparison of PfMsp-9 with the P. reichenowi ortholog indicated retention of a significant inter-unit diversity within an 18-base pair repeat within the coding region of P. falciparum, but homogenization in P. reichenowi. (C) 2009 Elsevier B.V. All rights reserved.

In Vitro and In Vivo Antiplasmodial Activities of Risedronate and Its Interference with Protein Prenylation in Plasmodium falciparum

The increasing resistance of malarial parasites to almost all available drugs calls for the identification of new compounds and the detection of novel targets. Here, we establish the antimalarial activities of risedronate, one of the most potent bisphosphonates clinically used to treat bone resorption diseases, against blood stages of Plasmodium falciparum (50% inhibitory concentration [IC(50)] of 20.3 +/- 1.0 mu M). We also suggest a mechanism of action for risedronate against the intraerythrocytic stage of P. falciparum and show that protein prenylation seems to be modulated directly by this drug. Risedronate inhibits the transfer of the farnesyl pyrophosphate group to parasite proteins, an effect not observed for the transfer of geranylgeranyl pyrophosphate. Our in vivo experiments further demonstrate that risedronate leads to an 88.9% inhibition of the rodent parasite Plasmodium berghei in mice on the seventh day of treatment; however, risedronate treatment did not result in a general increase of survival rates.

The South American Plasmodium falciparum var gene repertoire is limited, highly shared and possibly lacks several antigenic types

The Plasmodium falciparum var gene family encodes large variant antigens, which are important virulence factors, and also targets of the humoral host response. The frequently observed mild outcomes of falciparum malaria in many places of the Amazon area prompted us to ask whether a globally restricted variant (var) gene repertoire is present in currently circulating and older isolates of this area. By exhaustive analysis of var gene tags from 89 isolates and clones taken during many years from all over the Brazilian Amazon, we estimate that there are probably no more than 350-430 distinct sequence types, less than for any similar sized area studied so far. Detailed analysis of the var tags from genetically distinct clones obtained from single isolates revealed restricted and redundant repertoires suggesting either a low incidence of infective bites or restricted variant gene diversity in inoculated parasites. Additionally, we found a structuring of var gene repertoires observed as a higher pairwise typing sharing in isolates from the same microregion compared to isolates from different regions. Fine analysis of translated var tags revealed that certain Distinct Sequence Identifiers (DSIDs) were differently represented in Brazilian/South American isolates when compared to datasets from other continents. By global alignment of worldwide var DBL alpha sequences and sorting in groups with more than 76% identity, 125 clusters were formed and more than half of all genes were found in nine clusters with 50 or more sequences. While Brazilian/South American sequences were represented only in 64 groups, African sequences were found in the majority of clusters. DSID type 1 related sequences accumulated almost completely in one single cluster, indicating that limited recombination occurs in these specific var gene types. These data demonstrate the so far highest pairwise type sharing values for the var gene family in isolates from all over an entire subcontinent. The apparent lack of specific sequences types suggests that the P. falciparum transmission dynamics in the whole Amazon are probably different from any other endemic region studied and possibly interfere with the parasite`s ability to efficiently diversify its variant gene repertoires. (C) 2010 Elsevier B.V. All rights reserved.

Origins of sequence diversity in the malaria vaccine candidate merozoite surface protein-2 (MSP-2) in Amazonian isolates of Plasmodium falciparum

The recent evolution of Plasmodium falciparum is at odds with the extensive polymorphism found in most genes coding for antigens. Here, we examined the patterns and putative mechanisms of sequence diversification in the merozoite surface protein-2 (MSP-2), a major malarial repetitive surface antigen. We compared the msp-2 gene sequences from closely related clones derived from sympatric parasite isolates from Brazilian Amazonia and used microsatellite typing to examine, in these same clones, the haplotype background of chromosome 2, where msp-2 is located. We found examples of msp-2 sequence rearrangements putatively created by nonreciprocal recombinational events, such as replication slippage and gene conversion, while maintaining the chromosome haplotype. We conclude that these nonreciprocal recombination events may represent a major source of antigenic diversity in MSP-2 in P falciparum populations with low rates of classical meiotic recombination. (c) 2006 Elsevier B.V. All rights reserved.

Molecular models of protein kinase 6 from Plasmodium falciparum

Cyclin-dependent kinases (CDKs) have been identified as potential targets for development of drugs, mainly against cancer. These studies generated a vast library of chemical inhibitors of CDKs, and some of these molecules can also inhibit kinases identified in the Plasmodium falciparum genome. Here we describe structural models for Protein Kinase 6 from P. falciparum (PfPK6) complexed with Roscovitine and Olomoucine. These models show clear structural evidence for differences observed in the inhibition, and may help designing inhibitors for PfPK6 generating new potential drugs against malaria.

Frequency of ABO blood group system polymorphisms in Plasmodium falciparum malaria patients and blood donors from the Brazilian Amazon region.

We investigated the ABO genotypes and heterogeneity of the O alleles in Plasmodium falciparum-infected and non-infected individuals from the Brazilian Amazon region. Sample collection took place from May 2003 to August 2005, from P. falciparum malaria patients from four endemic regions of the Brazilian Amazon. The control group consisted of donors from four blood banks in the same areas. DNA was extracted using the Easy-DNA(TM) extraction kit. ABO genotyping was performed using PCR/RFLP. There was a high frequency of ABO*O01O01. ABO*AO01 was the second most frequent genotype, and the third most frequent genotype was ABO*BO01. There were low frequencies of the ABO*O01O02, ABO*AA, ABO*AB, ABO*BB, and ABO*O02O02 genotypes. We analyzed the alleles of the O phenotype; the O(1variant) allele was the most frequent, both in malaria and non-malaria groups; consequently, the homozygous genotype O(1)(v)O(1)(v) was the most frequently observed. There was no evidence of the homozygous O(2) allele. Significant differences were not detected in the frequency of individuals with the various alleles in the comparison of the malaria patients and the general population (blood donors).

Estudo da associação entre o sistema histo-sangüíneo ABO e a malária por Plasmodium falciparum na Amazônia brasileira

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Estudo de dose adequada da droga RO42-1611 (Arteflene) no tratamento da malária por Plasmodium falciparum

A resistência crescente do P. falciparum aos antimaláricos habitualmente empregados, torna urgente a avaliação de novas drogas. O Ro 42-1611 é um antimalárico derivado da planta chinesa Arlabotrys uncinatus. Usado apenas na África em três trabalhos no tratamento da malária por P. falciparum, tem sua ação desconhecida em sul-americanos com esta doença. Apesar do efeito antimalárico ter sido comprovado, ainda não se encontrou a dose adequada para o tratamento supressivo do P. falciparum. Avaliar a tolerância, a toxicidade e a eficácia de três diferentes doses do Ro 42-1611 no tratamento da malária por P. falciparum é o que objetiva este trabalho. O estudo foi realizado em Marabá-Pará, caracterizando-se por ser aberto, prospectivo e randomizado; incluiu pacientes voluntário s, adultos, masculinos, de peso corporal até 80 kg; febris ou com outros sintomas constitucionais de malária e com gota espessa positiva para P. falciparum ( ≥ 200 e ≤ 50.000 parasitas/mm³ de sangue). Grupos de estudo: I -1.500 mg de 12/12 horas por 1 dia; II -1.500 mg de 12/12 horas por2 dias e III -1.500 mg de 12/12 horas por 3 dias. Todos os pacientes foram tratados em regime hospitalar, sendo avaliados no pré-tratamento através de: dados pessoais e biométricos, sinais e sintomas, uso de medicação concomitante, temperatura axilar, freqüência respiratória, pressão arterial, eletrocardiograma, parasitemia, exames hematológicos e bioquímicos. A partir do início da terap��utica, a avaliação destes parâmetros foi feita seguindo protocolo próprio, incluindo a anotação de efeitos colaterais. A análise de variância de Friedman foi usada para avaliar os valores obtidos nos exames hematológicos e bioquímicos. Foram selecionados 16 pacientes, sendo 5 alocados no grupo I, 6 no II e 5 no III. Idade variou de 17 a 41 anos (média: 26,6), peso corporal de 44 a 72 kg (média: 54,9), parasitemia assexuada inicial de 200 a 40.000 formas/mm³ de sangue, sendo os grupos homogêneos quanto a estas variáveis. A febre desapareceu no mínimo com 9 e no máximo com 48 horas a partir do início da terap��utica. A avaliação do traçado eletrocardiográfico e da pressão arterial não mostrou alterações significativas. O desaparecimento da parasitemia assexuada ocorreu em média com 53,6 horas, não se evidenciando diferenças estatísticas i significantes entre os grupos (p=0,7264). Houve uma diminuição significativa entre o pré-tratamento (D0) e o terceiro (D2) e oitavo (D7) dias de acompanhamento quanto os níveis de hematócrito (p=0,0046), um aumento no número de leucócitos entre D2 e D7 (p=0,0171) e plaquetas entre D0 e D7, assim como entre D2 e D7 (p< 0,0001). Entre D0 e D7 detectou-se diminuição nos níveis de bilirrubina total (p=0,0024), fosfatase alcalina (p=0,0195) e uréia (p=0,0168). Efeitos colaterais foram em geral leves ou moderados e de curta duração. Do total de pacientes, 87,5% obtiveram desaparecimento da parasitemia assexuada, porém apenas 2 (12,5%) curaram, ambos incluídos no grupo III. Nenhum dos esquemas posológicos usados foi adequado para a cura desta doença. Talvez em estudos posteriores usando a droga em maior dose ou por maior número de dias ou ainda associando-a a outros antimaláricos, possa obter-se eficácia adequada.

Avaliação dos níveis séricos de cortisol e de hidroepiandrosterona em pacientes com malária por Plasmodium falciparum não-complicada

O objetivo desta pesquisa foi avaliar o comportamento dos níveis séricos de cortisol e dehidroepiandrosterona (DHEA) em pacientes com malária por Plasmodium falciparum. Como o cortisol apresenta um efeito imunossupressor e o DHEA um efeito imunoestimulador, estudou- se a correlação entre os níveis destes esteróides e a condição clínica do paciente de malária. A amostra constou de 24 pacientes com malária por P. falciparum não-complicada, sendo 18 do sexo masculino e 6 do sexo feminino, com idade variando de 15 a 47 anos, 12 primoinfectados e 12 multi-infectados, provenientes de área endêmica de malária da Amazônia. Coletaram-se amostras diárias de sangue de 20 em 20 minutos no pré-tratamento (D0), 24 horas ap��s o início da medicação (D1) e no 8º dia de acompanhamento (D7), quando o paciente já se encontrava assintomático. Todos os pacientes apresentavam parasitemia negativa em D7. Dosaram-se: os níveis séricos de cortisol em D0, D1 e D7; DHEA em D0 e D7; os níveis de anticorpos totais IgG anti-P. falciparum, anti-P. vivax, e anticorpos IgM anti-P. falciparum em D0. Comparam-se os níveis séricos de cortisol dos três dias, concluindo-se que os níveis de cortisol eram significativamente mais elevados em D0 do que nos outros dias. Foram correlacionados os níveis de cortisol com a parasitemia, obtendo-se como significativas as correlações entre cortisol D0 e parasitemia D1, assim como cortisol D1 com parasitemia D1, levando-se a deduzir que o cortisol pode interferir na resposta inicial à terap��utica de pacientes com malária por P. falciparum. O cortisol foi correlacionado com a temperatura, tempo de evolução da doença, níveis de anticorpos IgG anti-P. falciparum, não se obtendo resultados estatisticamente significativos, levando a inferir que a temperatura não interfere nos níveis de cortisol e o mesmo não interfere nos níveis de anticorpos, e não apresenta variações importantes com o tempo de evolução da doença. Os níveis de DHEA em D0, foram significativamente mais elevados do que em D7, apesar dos pacientes estarem sintomáticos há mais de um dia, já que um estímulo mantido do eixo hipotálamo-hip��fise-adrenal (HPA) leva a uma diminuição deste esteróide. O DHEA foi correlacionado com a parasitemia obtendo-se um resultado significativo na correlação DHEA D0 com parasitemia D1. A correlação entre cortisol e DHEA em D0 não foi significativa (p = 0,057), porém este resultado leva a crer que o DHEA acompanha o aumento dos níveis de cortisol. Obteve-se uma correlação negativa entre DHEA e tempo de evolução de doença, apesar destes níveis estarem aumentados no pré-tratamento. Calculou-se a correlação parcial entre cortisol, DHEA e temperatura, concluindo-se que a temperatura interfere positivamente na correlação cortisol e DHEA. Uma vez que a febre reflete o momento em que ocorre a lise das hemácias secundária a esquizogonia, provavelmente esta lise com conseqüente liberação de citocinas serve como um fator agudizador da estimulação do eixo HPA, sugerindo que a liberação dos dois hormônios apresenta mecanismo comum. A correlação entre DHEA e anticorpos não foi significativa, portanto o DHEA não deve interferir na produção de anticorpos de pacientes com malária por P. falciparum.

Monitoramento da concentração plasmática da quinina e da mefloquina em pacientes com malária por Plasmodium falciparum no Estado do Amap��-Brasil

A correlação entre resposta parasitológica e a concentração plasmática de quinina + doxiciclina e de mefloquina foi monitorada por 28 dias em trinta pacientes com malária por Plasmodium falciparum no Estado do Amap��. No grupo (A) 12 pacientes receberam o esquema terap��utico oral de quinina (3 dias) + doxiciclina (5 dias), e no grupo (B) 18 pacientes receberam mefloquina oral dose única (1º dia). No grupo (A) quatro pacientes (33,3%) apresentaram plasmódios resistentes do tipo RI, e (66,7%) foram sensíveis (S). A média da concentração plasmática de quinina em D1, D3 e D5 foi de 2,575μg/mL, 2,3334μg/mL e 0,532μg/mL para os (S) e de 2,4667μg/mL, 2,1784μg/mL e 0,450μg/mL para os (RI), não houve diferença estatisticamente significativa entre essas concentrações. No grupo (B), 100% dos pacientes apresentaram plasmódios sensíveis. A média da concentração plasmática da mefloquina foi: D0(0 μg/mL), D1 (0,709μg/mL), D3 (0,543 μg/mL), D5 (0,361 μg/mL), D7 (0,187 μg/mL), D14 (0,125 μg/mL), D21 (0,046 μg/mL) e D28 (0 μg/mL). A correlação entre resposta parasitológica e a concentração plasmática de quinina +doxiciclina foi de 94,23% para os (S) e de 76,70% para os (RI). Houve absorção adequada desses fármacos tanto para os (S), quanto, para os (RI), portanto , não foi a má absorção a causa da recrudescência. Os resultados sugerem que houve resistência do P. falciparum ao esquema administrado. Para os pacientes que receberam mefloquina a correlação foi de 91,82%. Houve absorção e manutenção da concentração desse fármaco durante o período de tempo necessário para completa eliminação dos parasitas.

Susceptibilidade experimental do Anopheles (Nyssorhynchus) nuneztovari Galbadon, 1940 ao Plasmodium vivax Grassi&Feletti, 1890 e Plasmodium falciparum Welch, 1897

A importância do An. nuneztovari como vetor primário de malária já foi comprovado em países da América do Sul como Venezuela, Colômbia e Peru. Na Amazônia brasileira, embora tenha sido encontrado naturalmente infectado com Plasmodium vivax e P. falciparum e em alta densidade, é ainda considerado vetor secundário desta doença. O objetivo deste presente trabalho foi avaliar a susceptibilidade do An. nuneztovari à infecção por plasmódios humanos. Para isso exemplares da geração F1, obtida em laboratório, de An. nuneztovari e An. darlingi (esp��cie controle) foram alimentados, em alimentador artificial, com sangue de pacientes com diagnóstico inicial de malária causada por P. falciparum, cuja revisão resultou no diagnóstico de infecção mista. Todas as amostras sangüíneas dos pacientes infectaram esp��cimes das duas esp��cies, não mostrando diferença significativa entre elas quanto à susceptibilidade. Para detecção de infecção malárica nos mosquitos foi usado o teste ELISA (Enzime – Linked Imunosorbent Assay) cujos resultados foram discordantes do diagnóstico laboratorial, já que o teste detectou infecções pelo P. falciparum, P. vivax VK210 ou P. vivax VK247entre os mosquitos positivos sugerindo que os pacientes apresentavam infecção mista. Também foi observado o curto período de desenvolvimento de oocistos e esporozoítos, de quatro a cinco dias, o que pode ser explicado pela alta temperatura (>30°C) que os mosquitos foram expostos. Assim nossos resultados sugerem possível envolvimento do An nuneztovari na transmissão de malária humana na área estudada e alertam para o papel deste, como possível vetor principal de malária humana na região amazônica brasileira.

Estudo fitoquímico e atividade antiplasmódica em Plasmodium falciparum (W2) de Himatanthus articulatus (Vahl) Woodson (Apocynaceae)

O presente trabalho descreve a análise fitoquímica e avaliação da atividade antiplasmódica em Plasmodium falciparum (W2) de Himatanthus articulatus (Vahl) Woodson. O extrato etanólico (EEHS) obtido por percolação do p�� das cascas, ap��s concentração, forneceu um precipitado (EEHSP) e um resíduo pastoso que foi submetido a liofilização (EEHS). Fracionou-se este por: re-extração sob refluxo, partição ácido-base e coluna cromatográfica de sílica gel. Além disso, submeteu-se o p�� das cascas a extração com ácido clorídrico 1 N para separação de alcalóides. A prospecção fitoquímica, em CCD, foi realizada com EEHS e EEHSP, enquanto que EEHS, frações (FrDCM EEHS, FrAcOET EEHS e FrMeOH EEHS) e FAHS2 DCM foram analisadas por cromatografia líquida de alta eficiência acoplada a DAD (arranjo de diiodo-CLAE-DAD). FrAcOET EEHS foi fracioanda por coluna cromatográfica fornecendo uma substância isolada (S1). Analisou-se o EEHS, a fração majoritária obtida na coluna cromatográfica (F71), FAHS2 DCM e S1 por cromatografia liquida acoplada a espectrometria de massas (CL-EM). O espectro no infravermelho foi obtido para F71 e S1. A estrutura química de S1 foi definida como sendo o plumierídeo por ressonância magnética nuclear. A avaliação de atividade antiplasmódica foi realizada com EEHS, EEHSP, FrDCM EEHS, FrAcOET EEHS, FrMeOH EEHS, FAHS1 DCM, FAHS2 DCM, FAEEHS, FNEEHS, FNHS DCM e S1 pelo método da lactato desidrogenase parasitária (pLDH). Na prospecção fitoquímica, EEHS e EEHSP apresentaram resultados positivos para polifenóis e taninos, saponinas, triterpenos e esteroides, alcaloides e geninas flavônicas. EEHS e frações analisadas por CLAE-DAD mostraram os picos mais intensos sugestivos de iridoides, comprovados por CL-EM de EEHS que mostrou como substância majoritária o iridóide plumierídeo, coerente com o espectro no IV de F71 e S1 que revelou absorções de grupos funcionais presentes em iridóides. Nas análises destas por CL-EM, observou-se um pico a m/z 471 (M+H), atribuído ao íon pseudomolecular do plumierídeo e/ou isoplumierídeo. S1 foi identificada como plumierídeo. Até o presente momento não foi relatada a presença de alcaloides para a esp��cie, porém nas frações alcaloídicas (FAHS1 DCM, FAHS2 DCM, FAEEHS) e de neutros (FNEEHS e FNHS DCM) em análise por CCD revelada com reagente Dragendorff observaram-se manchas sugestivas de alcalóides, coerente com análise por CLAE-DAD de FAHS2 DCM, a qual mostrou pico majoritário com cromóforo sugestivo de alcaloide β-carbolínico. Em análises por CL-EM de FAHS2 DCM observou-se pico majoritário sugestivo do alcalóide 10-hidroxi-antirina-N-óxido com massa molecular 328 u. Os ensaios de atividade antiplasmódica foram negativos para EEHS, EEHSP, FrDCM EEHS, FrAcOET EEHS, FrMeOH EEHS, S1, FAEEHS, FAHS1 DCM, FNEEHS, FNHS DCM e moderadamente ativo (CI₅₀ 22,89 μg/mL) para FAHS2 DCM. Estes resultados indicam que a atividade antiplasmódica da planta pode se atribuída aos alcaloides, cuja presença em H. articulatus é descrita pela primeira vez.

New quinoline derivatives demonstrate a promising antimalarial activity against Plasmodium falciparum in vitro and Plasmodium berghei in vivo

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

Cytokine Balance in Human Malaria: Does Plasmodium vivax Elicit More Inflammatory Responses than Plasmodium falciparum?

Background: The mechanisms by which humans regulate pro-and anti-inflammatory responses on exposure to different malaria parasites remains unclear. Although Plasmodium vivax usually causes a relatively benign disease, this parasite has been suggested to elicit more host inflammation per parasitized red blood cell than P. falciparum. Methodology/Principal Findings: We measured plasma concentrations of seven cytokines and two soluble tumor necrosis factor (TNF)-alpha receptors, and evaluated clinical and laboratory outcomes, in Brazilians with acute uncomplicated infections with P. vivax (n = 85), P. falciparum (n = 30), or both species (n = 12), and in 45 asymptomatic carriers of low-density P. vivax infection. Symptomatic vivax malaria patients, compared to those infected with P. falciparum or both species, had more intense paroxysms, but they had no clear association with a pro-inflammatory imbalance. To the contrary, these patients had higher levels of the regulatory cytokine interleukin (IL)-10, which correlated positively with parasite density, and elevated IL-10/TNF-alpha, IL-10/interferon (IFN)-gamma, IL-10/IL-6 and sTNFRII/TNF-alpha ratios, compared to falciparum or mixed-species malaria patient groups. Vivax malaria patients had the highest levels of circulating soluble TNF-alpha receptor sTNFRII. Levels of regulatory cytokines returned to normal values 28 days after P. vivax clearance following chemotherapy. Finally, asymptomatic carriers of low P. vivax parasitemias had substantially lower levels of both inflammatory and regulatory cytokines than did patients with clinical malaria due to either species. Conclusions: Controlling fast-multiplying P. falciparum blood stages requires a strong inflammatory response to prevent fulminant infections, while reducing inflammation-related tissue damage with early regulatory cytokine responses may be a more cost-effective strategy in infections with the less virulent P. vivax parasite. The early induction of regulatory cytokines may be a critical mechanism protecting vivax malaria patients from severe clinical complications.