(Im)possibilidades de implementar uma direção única no SUS em município de grande porte: o caso de São Paulo, Brasil

A construção da direção única na saúde constitui-se um desafio para a gestão local do SUS, particularmente para municípios de grande porte. Este artigo analisou o processo de implementação do SUS no município de São Paulo, visando identificar estratégias para viabilizar uma direção única, no período de 2001 a 2008. Com base em um estudo de caso, foram utilizados dados obtidos de informantes privilegiados da gestão e de documentos de gestão. O conceito de integração sanitária foi utilizado como categoria analítica. Foram analisados movimentos e estratégias dos atores institucionais envolvidos diretamente na gestão do SUS, os gestores municipal e estadual. Observaram-se avanços institucionais como a municipalização das unidades básicas de saúde estaduais e a habilitação do município na gestão plena do sistema municipal. Apesar dessa condição de gestão e da identidade político-partidária entre os governos municipal e estadual desde 2005, constatou-se a coexistência de dois subsistemas públicos de saúde pouco integrados. Um municipal, que concentrava os serviços de atenção básica; outro estadual, que concentrava parte considerável dos serviços de média e alta complexidades. Instrumentos de gestão adotados, como o sistema de regulação, mostraram-se frágeis para superar a falta de integração entre os referidos subsistemas. Como implementar a direção única no SUS implica uma (re)divisão de recursos e poder, discute-se que não bastam normas nem instrumentos de gestão para viabilizá-la. É um desafio estratégico para o SUS implementar processo de negociação, envolvendo os atores institucionais e políticos, visando a pactuação de um projeto político na saúde.

A repartição tributária dos recursos do ICMS nos municípios da Região Metropolitana de Curitiba

O conhecimento da geração e da distribuição da receita pública contribui para a transparência das contas públicas, para o planejamento dos orçamentos públicos e para o fornecimento de informações de melhor qualidade aos diversos usuários da contabilidade pública. A concepção e a importância da aplicação da receita pública dimensionam a capacidade governamental em fixar sua despesa e, no momento de sua arrecadação, torna-se instrumento condicionante de execução orçamentária da despesa. O Imposto sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS) é uma das principais fontes de recursos, para compor o planejamento orçamentário dos estados e municípios, provenientes da produção e movimentação das riquezas econômicas. O presente estudo objetiva investigar a relação entre a arrecadação de ICMS oriunda do movimento econômico dos municípios da Região Metropolitana de Curitiba (RMC) e as transferências governamentais da cota-parte do ICMS repassada pelo governo estadual aos municípios. Os resultados indicam que, apesar dos dilemas a respeito da distribuição do imposto, comprova-se a importância que o tributo tem na política fiscal e nos orçamentos públicos, especialmente naqueles municípios de menor porte, em que sua existência depende em boa parte dessa fonte de recurso.

Avaliação das ações em hipertensão arterial sistêmica na atenção básica

OBJETIVO: Avaliar a eficiência da Estratégia Saúde da Família nas ações relacionadas à hipertensão. MÉTODOS: Estudo avaliativo, transversal quantitativo, com base em dados secundários de 66 municípios catarinenses de pequeno porte, com cobertura potencial máxima de 100% pela Estratégia Saúde da Família em 2007. Foram avaliados indicadores de insumos, produtos e resultados. A eficiência da produção de serviços e da produção de resultados dos municípios foi comparada por meio de análise envoltória de dados. RESULTADOS: Os municípios foram mais eficientes na produção de serviços (37,8%) do que na produção de resultados (16,6%). Quarenta e um municípios (62,2%) foram ineficientes nos serviços: cadastro no Sistema de Informação sobre Hipertensão e Diabetes, atendimento individual e visita domiciliar para usuários com hipertensão, e 55 (83,3%) foram ineficientes na produção de impacto contra hipertensão. CONCLUSÕES: O modelo de avaliação utilizado mostrou-se capaz de medir a eficiência na atenção primária de saúde, ao avaliar a produtividade de serviços e de resultados.

Efeito da Estratégia Saúde da Família na vigilância de óbitos infantis

OBJETIVO: Analisar o efeito da Estratégia Saúde da Família na vigilância de óbitos infantis. MÉTODOS: Estudo ecológico de múltiplos grupos, tendo municípios do Estado da Bahia no ano de 2008 como unidade de análise. Os 3.947 óbitos analisados foram obtidos do Sistema de Informação sobre Mortalidade e a meta mínima de investigação considerada foi de 25% dos óbitos. Foram utilizados modelos de regressão logística bivariado e múltipla, ajustados por variáveis sociodemográficas e de organização de serviços. RESULTADOS: Em 48,9% dos municípios houve investigação de pelo menos um óbito infantil e em 35,5% foi alcançada a meta mínima de investigação. Nos modelos bivariados para avaliação da investigação de pelo menos um óbito, foram observadas associações estatisticamente significantes com maior porte populacional, maiores valores de Índice de Desenvolvimento Humano, existência de Comitê de Investigação e de leito obstétrico no município; não foram observadas associações com a cobertura da Estratégia Saúde da Família e existência de responsável técnico no município. Na análise ajustada, a investigação de pelo menos um óbito infantil esteve associada a porte populacional (OR = 4,02) e existência de leito obstétrico (OR = 2,68). O alcance da meta municipal mínima esteve associado apenas com a existência de leito obstétrico no município (OR = 1,76). CONCLUSÕES: O percentual de óbitos de menores de um ano investigados foi inferior ao pactuado na Bahia em 2008. Não houve associação entre a cobertura da Estratégia Saúde da Família e essa ação, o que sugere que a Vigilância de Óbitos Infantis é incipiente no Estado, principalmente quanto à sua descentralização para a atenção primária.

AIDS e infecção pelo HIV no Brasil: uma epidemia multifacetada

A epidemia da infecção pelo HIV e da AIDS constitui fenômeno global, dinâmico e instável, traduzindo-se por verdadeiro mosaico de sub-epidemias regionais. Resultante das profundas desigualdades da sociedade brasileira, a propagação da infecção pelo HIV e da AIDS revela epidemia de múltiplas dimensões que vem sofrendo transformações epidemiológicas significativas. Inicialmente restrita aos grandes centros urbanos e marcadamente masculina, a atual epidemia do HIV e da AIDS caracteriza-se pelos processos de heterossexualização, feminização, interiorização e pauperização. As mudanças no perfil da AIDS no Brasil devem-se à difusão geográfica da doença a partir dos grandes centros urbanos em direção aos municípios de médio e pequeno porte, ao aumento da transmissão por via heterossexual e ao persistente crescimento dos casos entre usuários de drogas injetáveis. O aumento da transmissão por contato heterossexual implica no crescimento substancial de casos em mulheres, o qual tem sido apontado como uma das mais importantes características do atual quadro da epidemia no Brasil.

Resistência do Aedes aegypti ao temefós em Municípios do Estado do Ceará

Avaliou-se a suscetibilidade de Aedes aegypti ao temefós através de amostras de ovos e larvas procedentes de quatro municípios de grande porte do estado do Ceará (Fortaleza, Barbalha, Juazeiro do Norte e Crato). Empregou-se a técnica padronizada pela Organização Mundial de Saúde para ensaios com larvicidas. Determinou-se a CL50 de oito amostras provenientes de populações de Aedes e suas respectivas razões de resistência, comparada à CL50 da cepa suscetível Rockefeller. Todas as populações submetidas ao experimento apresentaram resistência ao temefós, com razões de resistência variando entre 8 e 16. A análise destes resultados reforça evidências anteriores sobre a disseminação de resistência ao temefós em diferentes localidades do estado submetidas a grande pressão de controle nas últimas décadas. O larvicida poderá perder a sua eficácia caso não se busque, com urgência, o restabelecimento da suscetibilidade do Aedes aegypti nestas áreas, afetando sobremaneira as campanhas de controle atualmente em curso.

Prevalência, controle e tratamento da hipertensão arterial sistêmica em Nobres - MT

FUNDAMENTO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS), considerada um problema de saúde pública devido a sua elevada prevalência e dificuldade de controle, é descrita também como um dos mais importantes fatores de risco para doenças cardiovasculares. OBJETIVO: Estimar a prevalência da HAS, assim como as características de seu controle e tratamento, na população de 18 a 90 anos da região urbana de Nobres - MT. MÉTODOS: Estudo transversal, de base populacional, com amostragem aleatória e com reposição. O critério para classificação da HAS foi pressão arterial (PA) > 140/90 mmHg ou uso atual de anti-hipertensivos. As entrevistas foram realizadas utilizando-se questionários padronizados e testados previamente. As variáveis foram descritas por médias ± desvios-padrão e frequências. As médias foram comparadas utilizando-se o teste t-Student e as associações por meio do teste do qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 5%. RESULTADOS: Nos 1.003 indivíduos maiores de 18 anos analisados, foi observada prevalência de HAS de 30,1%. Entre os hipertensos (N = 302), 73,5% sabiam dessa condição, 61,9% faziam tratamento e 24,2% tinham a PA controlada. Observou-se a associação positiva entre HAS e idade; analfabetismo; escolaridade inferior a oito anos; IMC > 25kg/m²; circunferência da cintura aumentada e muito aumentada; razão cintura-quadril (RCQ) em faixa de risco; sedentarismo e etilismo. CONCLUSÃO: A HAS revelou-se um importante problema de saúde pública também em um município de pequeno porte do interior do país. Os níveis de controle e tratamento da hipertensão nessa população foram considerados insatisfatórios, apesar de melhores em comparação aos observados em outros estudos.

Custo-benefício do serviço de telecardiologia no Estado de Minas Gerais: projeto Minas Telecardio

FUNDAMENTO: A telecardiologia é instrumento que pode auxiliar na atenção cardiovascular, principalmente em municípios localizados em áreas remotas. Entretanto, as avaliações econômicas sobre o assunto são escassas e com resultados controversos. OBJETIVO: Avaliar o custo-benefício da implantação do serviço de telecardiologia em municípios remotos, de pequeno porte, no estado de Minas Gerais, Brasil. MÉTODOS: O estudo utilizou a base de dados do Projeto Minas Telecardio (MTC), desenvolvido de junho/2006 a novembro/2008, em 82 municípios do interior do estado. Cada município recebeu um microcomputador com eletrocardiógrafo digital, com possibilidade de envio dos traçados e comunicação com plantão de cardiologia em pólo universitário. A análise custo-benefício foi realizada comparando o custo de realização de um ECG no projeto MTC ao custo de realizar este exame por encaminhamento em outra localidade. RESULTADOS: O custo médio de um ECG no projeto MTC foi de R$ 28,92, decomposto em R$ 8,08 referente ao custo de implantação e R$ 20,84 ao de manutenção do programa. A simulação do custo do ECG com encaminhamento variou de R$ 30,91 a R$ 54,58, sendo a relação custo-benefício sempre favorável ao programa MTC, independente da forma de cálculo da distância de encaminhamento. Nas simulações, foram consideradas as abordagens do financiador e da sociedade. A análise de sensibilidade com variação dos parâmetros de calibração confirmou esses resultados. CONCLUSÃO: A implantação de sistema de telecardiologia como apoio a atenção primária em cidades brasileiras de pequeno porte é factível e economicamente benéfica, podendo ser transformada em programa regular do sistema público de saúde.

Dinâmica populacional e efeitos da temperatura ambiental e precipitação pluviométrica sobre Astylus variegatus (Germar, 1824) e A. sexmaculatus (Perty, 1830) (Coleoptera; Dasytidae)

Foi determinada a dinâmica populacional de A. variegatus e A. sexmaculatus e o efeito da precipitação pluviomêtrica e temperatura máxima, media e mínima sobre a movimentação dos adultos, durante o ano de 1986, em Maria da Fé-MG. Estas espécies, notadamente a primeira, vêm crescendo em importância como pragas agrícolas pelos danos causados pelas larvas às sementes no solo, antes da germinação. Mostraram-se muito atraídas pela cor amarelo brilhante, permitindo a utilização de armadilhas de Moericke para monitoramento de populações de adultos. Os primeiros exemplares foram capturados no final de janeiro e início de fevereiro e as populações cresceram rapidamente. Por serem polenófagos, este fato pode estar relacionado ao florescimento do milho cultivado na área, em rotação com a batata. Observou-se um pequeno pico populacional no início de março e o acme ocorreu uma semana mais tarde, quando foram coletados 886 adultos de A. variegatus e 240 de A. sexmaculatus, numa única armadilha em apenas sete dias. A partir daí as populações decresceram não sendo observados mais adultos a partir do mês de junho. Estudos de Regressão Linear Múltipla entre os parâmetros climáticos avaliados e o número de adultos capturados mostraram que a temperatura máxima foi a variável mais relacionada á movimentação dos adultos das duas espécies estudadas.

Composição da mastofauna de médio e grande porte na reserva indígena "Parabubure", Mato Grosso, Brasil

O Cerrado, segundo maior bioma brasileiro, foi considerado um dos 25 hotspots do planeta, por apresentar alto grau de endemismo e ser uma das regiões biologicamente mais ricas e ameaçadas em termos mundiais. Mas muitas áreas desse bioma ainda carecem de conhecimentos elementares sobre seu potencial biológico, evidenciando-se a necessidade de gerar informações através de inventários e diagnósticos ambientais. Nesses termos, este estudo objetivou inventariar as espécies de mamíferos de médio e grande portes na Reserva Indígena "Parabubure", Município de Campinápolis, leste do Estado de Mato Grosso. Para tanto, no período compreendido entre 12 de agosto e 27 de setembro de 2005, a porção leste da reserva, com cerca de 25.000 ha, foi aleatoriamente percorrida em busca de evidências de mamíferos de médio e grande portes. A amostragem incluiu métodos diretos (sinais acústicos e visualizações) e indiretos (pegadas, fezes e tocas) para o registro das espécies. Foram obtidos registros de 30 espécies de mamíferos silvestres, 28 de médio e grande portes e duas de pequeno porte, sendo sete listadas como ameaçadas de extinção em nível nacional. Por fim, embora enfrente queimadas periódicas, aparentemente a principal fonte de ameaça à mastofauna na Reserva Indígena "Parabubure" é a caça, tanto a realizada pelos índios Xavantes, sem um plano de sustentabilidade baseado na capacidade de suporte de cada espécie, quanto a praticada por outros agentes.

Persistência de mamíferos de médio e grande porte em fragmentos de floresta ombrófila mista no estado do Paraná, Brasil

A Floresta Ombrófila Mista hoje é representada por fragmentos remanescentes do que no passado foi uma área contínua de cerca de 200.000 km². Espécies de mamíferos de médio e grande porte que habitam essa floresta têm sofrido com os impactos decorrentes do processo de perturbação e degradação ambiental. Nesse contexto, este estudo realizou esforços para verificar quais espécies de mamíferos continuam habitando os remanescentes dessa formação vegetal na região Oeste do Estado do Paraná. Para tanto, foram amostrados três fragmentos florestais, com 520, 405 e 135 ha, compostos por trechos de floresta primária mesclados com floresta secundária. Os registros dos mamíferos foram feitos de maneiras direta (visualizações) e indireta (vestígios, análise de pelos e entrevistas com moradores locais), resultando na confirmação da ocorrência de 32 espécies (incluindo uma exótica e duas de pequeno porte), inseridas em oito ordens e 18 famílias. Nove dessas espécies estão sob o risco de extinção no Paraná e cinco configuram com dados insuficientes na Lista de Espécies Ameaçadas do Estado. Os resultados do estudo indicaram grande importância dos fragmentos na conservação de diversas espécies de mamíferos de médio e grande porte na Floresta Ombrófila Mista paranaense, mas, devido às pressões que essa área sofre, há a necessidade de ações públicas concretas e imediatas para garantir a persistência das populações de mamíferos.

Efeito das atividades de ecoturismo sobre a riqueza e a abundância de espécies de mamíferos de médio e grande porte na região do Cristalino, Mato Grosso, Brasil

Este estudo foi desenvolvido nas Reservas Particulares do Patrimônio Natural Cristalino (670 ha) e Lote Cristalino (6.539 ha) e no Parque Estadual Cristalino (184.900 ha). Essas unidades de conservação são contíguas e estão localizadas no extremo centro-norte do estado do Mato Grosso, em locais considerados prioritários para a conservação, em função da alta biodiversidade e endemismos, além da elevada pressão antrópica. Desta forma, este trabalho objetivou conhecer, avaliar e comparar a estrutura das populações de mamíferos de médio e grande porte, em termos de riqueza e abundância das espécies em ambientes sem turismo e com atividades de ecoturismo na região do Cristalino. Para tanto, no período compreendido entre maio de 2008 a fevereiro de 2010 foram amostrados ambientes com floresta primária, os quais apresentavam dois níveis de perturbação antrópica: sem turismo e com atividades de ecoturismo. Os dados foram coletados utilizando a amostragem de distâncias em transecções lineares, que totalizou 468,3 Km percorridos nos períodos diurno e noturno, e registro de pegadas em parcelas previamente preparadas (n = 660 parcelas vistoriadas), além de percursos fluviais no rio Cristalino e buscas aleatórias nos locais onde não ocorriam caminhos. Registros de 37 espécies de mamíferos foram obtidos, sendo 33 de médio e grande porte e quatro de pequeno porte. Não houve diferença estatisticamente significativa na riqueza de espécies dos ambientes sem turismo e com ecoturismo, sendo que a similaridade de espécies entre eles foi alta (88%). No entanto, três táxons apresentaram abundância inferior nos ambientes com turismo: Dasyprocta leporina (Linnaeus, 1766), Mazama spp. e Dasypus kappleri Krauss, 1862. Percebe-se, portanto, que o impacto negativo das atividades de ecoturismo desenvolvidas na área de estudo foi de pequena magnitude, em termos de riqueza e abundância de mamíferos de médio e grande porte. Assim, empreendimentos de ecoturismo se apresentam como importante atividade econômica a ser desenvolvida em áreas com potencial turístico na Amazônia.

Expansão da ocupação urbana de Gramado : estudo de caso da aplicação de fotografias aéreas de pequeno formato e SIG

Fotografias aéreas verticais de pequeno formato foram obtidas através de câmera fotográfica não-métrica a bordo de aeronave de pequeno porte, no ano de 1999, com o objetivo de se atualizar um conjunto de seis plantas cadastrais digitais de 1984, na escala 1:5.000, cobrindo a área urbana do município de Gramado, situado na região nordeste do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. As fotografias foram digitalizadas, armazenadas e georreferenciadas em um Sistema de Informações Geográficas. Posteriormente, foram digitalizados os perímetros das edificações e os limites dos bairros da área urbana nas plantas cadastrais digitais. Os dados atualizados das plantas cadastrais foram elaborados para a geração de análises temáticas e, portanto, não podem ser utilizados para a medição precisa das edificações mapeadas. Após sua digitalização, os polígonos das edificações foram estruturados topologicamente por meio do SIG utilizado, permitindo a geração automática de um centróide para cada edificação mapeada. A consulta ao banco de dados tornou possível o cálculo do número total e a localização dos centróides das edificações, para as duas datas estudadas. Os dados tabulados foram representados por um mapa temático da expansão da ocupação urbana, na escala de 1:25.000. Outros produtos obtidos no presente estudo foram cartas-imagem da área urbana (1:50.000), elaboradas a partir de imagens do satélite LANDSAT 7 ETM+, bem como mapas temáticos dos aspectos físicos e antrópicos dos bairros da área urbana (escalas 1:15.000 a 1:25.000). Com base nos dados obtidos, verificou-se um crescimento de 164, 6 % do número total de edificações e uma expansão da ocupação orientada para a região SE da área urbana, em função do maior crescimento do setor secundário e do número de loteamentos na região meridional da área urbana durante o período de 15 anos. Através da interpretação dos dados geográficos, foram elaboradas recomendações para o planejamento urbano de Gramado.

Perfil da oferta de serviços hospitalares e sua utilização nos hospitais filantrópicos em Piracicaba : uma análise do período de 2000 a 2004

A dissertação versou sobre a análise da oferta de serviços hospitalares e sua utilização nos hospitais filantrópicos no Município de Piracicaba no período de 2000 a 2004. Os métodos de coleta de dados utilizados foram por meio de questionários estruturados e de entrevistas com os administradores dos hospitais, da diretora responsável pela Direção Regional da SES-SP e do Secretário Municipal de Saúde de Piracicaba. A oferta de serviços hospitalares foi medida por meio do número de leitos, diversidade e quantidade de métodos diagnósticos disponíveis e recursos humanos, e sua utilização foi medida por meio das internações, cirurgias e exames de diagnóstico além dos indicadores taxa de ocupação e tempo médio de permanência. A caracterização das fontes de financiamento foi obtida pela distribuição das receitas dos hospitais entre o SUS, Planos de Saúde e outras fontes. Os dois hospitais filantrópicos do município são os únicos a fazerem atendimento SUS, e na área da Direção Regional, composta de 26 municípios com uma população de 1.377.753 habitantes, há apenas um único hospital municipal de pequeno porte. O município tem uma cobertura de 56% de habitantes vinculados a algum plano de saúde, media superior à do Brasil e do Estado de São Paulo, denotando forte presença do financiamento privado. Os resultados mostraram que a oferta de serviços hospitalares nesses estabelecimentos teve pequena evolução no período, com aumento de leitos SUS e redução de leitos utilizados por planos de saúde/particulares e limitado incremento de equipamentos. A análise do indicador tempo médio de permanência por financiador, detalhado por grupos de diagnósticos da CID 10, revelou diferenças importantes que podem limitar a utilização dos serviços pelo SUS. No período de análise, a prestação de serviços hospitalares atendeu além de Piracicaba outros 242 municípios de diversos estados do país. Na visão dos entrevistados apesar do município ter apresentado tímido incremento na oferta de leitos e equipamentos, ainda há carência para atender a demanda existente. O excesso de oferta de serviços de cardiologia foi mencionado, mormente devido a transferência de alguns procedimentos cardíacos para hospitais universitários, o que deve reduzir a utilização desse serviço pelo SUS no município. É percebida pelos entrevistados a presença dos movimentos de ambulatorização e desospitalização devido a incorporação de novas tecnologias e procedimentos médicos, à redução de custos e à expansão de serviços de hospital-dia no município. A seleção de indicadores mais importantes pelos entrevistados foi composta pela taxa de ocupação, taxa de infecção hospitalar, tempo de permanência e o número de cirurgias realizadas. Existem duas centrais de regulação de vagas, a da direção regional de saúde DIR XV e a do município, sendo esta última a responsável pelas autorizações de internação de urgência de outros municípios nos hospitais da cidade.

Diagnóstico e formulação de políticas públicas em municípios abaixo de 50 mil habitantes : recomendações e instrumentos

As discussões sobre o uso de indicadores aplicado à formulação de políticas públicas ganham força no cenário nacional. O governo federal e o estadual, a partir de suas iniciativas, vêm induzindo os gestores municipais a elaborarem diagnósticos e pensarem de forma planejada sobre a realidade que desejam interferir. Neste sentido, se evidencia a importância do uso de informações para potencializar os efeitos em todo o ciclo de políticas públicas: diagnóstico, formulação, implementação e avaliação. Entre os desafios que englobam o tema está pensar instrumentos apropriados para apoiar os gestores de pequenos Municípios a fazer diagnósticos baseados no conhecimento estruturado da realidade. O presente trabalho tem a finalidade de contribuir para esta discussão por meio de recomendações que visam o aperfeiçoamento de um dos instrumentos existentes e já utilizados para este fim: a publicação “Construindo o diagnóstico municipal: uma metodologia”. Esta publicação foi elaborada em 2008 pelo Centro de Estudos e Pesquisas de Administração Municipal (CEPAM) e Instituto de Economia da Universidade de Campinas com o intuito de fornecer aos recém-empossados prefeitos, condições de obter as informações básicas necessárias para elaboração de planejamento municipal. Passados quatro anos do lançamento da publicação, a equipe do CEPAM pretende elaborar uma segunda versão do documento direcionada aos Municípios de menor porte, o que justifica a proposta desse trabalho em sugerir adequações para seu aperfeiçoamento. Para chegar a tal objetivo, a equipe de mestrandos envolvida com o trabalho lançou mão de três instrumentos de pesquisa: investigação crítica da publicação CEPAM, entrevistas com prefeitos de pequenos municípios e entrevistas qualitativas com especialistas de instituições produtoras e disseminadoras de dados. Ao todo foram realizadas entrevistas com 22 prefeitos, 9 especialistas em diagnósticos aplicados a políticas públicas e analisados cerca de 250 indicadores de abrangência multidimensional. Os resultados das mais de trinta entrevistas realizadas apontaram para uma série de especificidades que dificultam o uso de diagnósticos por administrações municipais menores. A partir do conteúdo dos entraves e constatações levantados mapearam-se os temas considerados prioritários, que foram classificados em quatro áreas de intervenção e quatorze recomendações para subsidiar o CEPAM na atualização da publicação a ser direcionada aos Municípios abaixo de 50 mil habitantes.