Entre autonomie et insertion. Les grands dispositifs de la politique de la jeunesse et de la famille en Allemagne

Les débats politiques actuels en Allemagne autour de la jeunesse sont marqués par deux problèmes majeurs : un taux de chômage élevé qui indique les limites du système d'apprentissage et un faible taux de natalité qui appelle à une réorientation profonde des politiques familiales. Ces deux problèmes sont analysés à partir d'éléments historiques et factuels. Dans le domaine de l'emploi, il est difficile de déceler une politique spécifique destinée exclusivement à la jeunesse en Allemagne, car toutes les mesures ont pour objectif de permettre aux personnes en difficultés d'obtenir un diplôme scolaire et/ou une formation professionnelle. En revanche, les jeunes d'origine étrangère sont moins qualifiés et rencontrent des difficultés d'insertion sur le marché de travail, ce qui a poussé le gouvernement à développer un grand nombre de mesures spécifiques. D'un autre côté, l'Allemagne présente un très faible niveau de diplômés de l'enseignement supérieur. Ce groupe est presque épargné par les problèmes de chômage. Face aux graves problèmes démographiques qui s'annoncent, l'Allemagne repense les politiques publiques en faveur de la famille, de la jeunesse et de la solidarité entre les générations. Les nouvelles mesures proposées par la ministre de la Famille (une allocation pour les parents d'enfants ayant entre 12 et 14 mois, et la création d'ici à 2013 de nouvelles places en crèche permettant de garder un tiers des enfants) se heurtent à des méfiances anciennes vis-à-vis de l'État. Finalement, les rapports entre les générations sont repensés par la création de lieux de vie communs qui sont un moyen de faire face à la modification des structures familiales et au surnombre de personnes âgées. Dans une première partie, les nouvelles mesures d'orientation destinées aux jeunes en difficulté sont analysées dans le contexte du marché de travail. La seconde partie est consacrée à une analyse des nouveaux dispositifs des politiques familiales.

Fractures non traumatiques liées à la grossesse et à l'allaitement : s'agit-il toujours d'une ostéoporose? A propos de 2 cas

Introduction : L'ostéoporose et/ou les fractures liées à la grossesse sont souvent sous-diagnostiquées. Nous rapportons 2 cas de fractures diagnostiquées peu après l'accouchement de 2èmes grossesses. Patientes. Cas 1. Patiente de 30 ans présentant des dorso-lombalgies à la fin de sa 2ème grossesse. Une IRM après l'accouchement montre 2 fractures vertébrales (L1 et L2). Densité minérale osseuse (DMO): T-score colonne: -3.9 DS, col fémoral -1.7 DS et hanche totale -0.6 DS. Cas 2. Patiente de 32 ans, présentant des douleurs fessières à la fin de sa 2ème grossesse. L'IRM pelvienne après l'accouchement montre une fracture de l'aile sacrée droite S1-S3 et de l'aile sacrée gauche S1.DMO: T-score colonne -1.4 DS, col fémoral 0.2 DS et hanche totale 0.0 DS. La microarchitecture est normale (TBS 1.429). Nous retenons dans le 1er cas le diagnostic d'une ostéoporose fracturaire liée à la grossesse. De l'ibandronate trimestriel iv est prescrit. Dans le 2ème cas, au vu de la DMO quasi normale, de la trabéculométrie normale et du site atypique de la fracture, nous concluons à une fracture non ostéoporotique sur augmentation du stress mécanique lié à la grossesse. Aucun traitement à visée osseuse n'est prescrit. Discussion : " L'ostéoporose " liée à la grossesse et à l'allaitement se manifeste le plus souvent par des fractures vertébrales non traumatiques pendant le 3ème trimestre de la 1ère grossesse ou durant le post-partum. Une DMO et un bilan à la recherche d'une cause secondaire sont indispensables. Cette pathologie est sous-diagnostiquée, car les douleurs dorsolombaires sont souvent mises sur le compte d'une hyperlaxité ligamentaire physiologique liée aux hormones. Les facteurs de risque sont les mêmes que pour une ostéoporose post-ménopausique. Les apports bas en calcium et en vitamine D3 ainsi qu'un capital osseux moindre à la fin de l'adolescence seraient des facteurs prédisposants. La DMO lombaire diminue de 7.6 +/-0.1%, celle du corps entier de 3.9 +/-0.1% pendant la grossesse et l'allaitement. Habituellement on assiste à une récupération de la DMO dans les mois qui suivent la fin de l'allaitement. Conclusion : Devant des douleurs rachidiennes en fin de grossesse il faut évoquer une fracture ostéoporotique liée à la grossesse. La densitométrie osseuse peut aider au diagnostic même s'il faut l'interpréter prudemment dans les mois qui suivent l'accouchement. Il n'y a pas de consensus concernant le traitement spécifique.

Dibenzofuran degradation by Sphingomonas wittichii RW1 under environmental stresses

Sphingomonas wittichii is a gram-negative Alpha-proteobacterium, capable of degrading xenobiotic compounds such as dibenzofuran (DBF), dibenzo-p-dioxin, carbazole, 2-hydroxybiphenyl or nitro diphenyl ether herbicides. The metabolism of strain RW1 has been the subject of previous studies and a number of genes involved in DBF degradation have been characterized. It is known that RW1 posseses a unique initial DBF dioxygenase (encoded by the dxnAl gene) that catalyzes the first step in the degradation pathway. None of the organisms known to be able to degrade DBF have a similar dioxygenase, the closest match being the DBF dioxygenase from Rhodococcus sp. with an overall amino acid similarity of 45%. Genes participating in the conversion of the metabolite salicylate via the ortho-cleavage pathway to TCA cycle intermediates were identified as well. Apart from this scarce information, however, there is a lack of global knowledge on the genes that are involved in DBF degradation by strain RW1 and the influence of environmental stresses on DBF-dependent global gene expression. A global analysis is necessary, because it may help to better understand the behaviour of the strain under field conditions and suggest improvements for the current bioaugmentation practice. Chapter 2 describes the results of whole-genome analysis to characterize the genes involved in DBF degradation by RW1. Micro-array analysis allowed us to detect differences in gene transcription when strain RW1 was exposed to DBF. This was complemented by ultra-high throughput sequencing of mutants no longer capable of growing on salicylate and DBF. Some of the genes of the ortho-cleavage pathway were induced 2 to 4 times in the presence of DBF, as well as the initial DBF dioxygenase. However two gene clusters, named 4925 and 5102 were induced up to 19 times in response to DBF induction. The cluster 4925 is putatively participating in a meta-cleavage pathway while the cluster 5102 might be part of a gentisate pathway. The three pathways, ortho-cleavage, meta-cleavage and gentisate pathway seem to be active in parallel when strain RW1 is exposed to DBF, presenting evidence for a redundancy of genes for DBF degradation in the genome of RW1. Chapter 3 focuses on exploiting genetic tools to construct bioreporters representative for DBF degradation in RW1. A set of basic tools for genetic manipulation in Sphingomonas wittichii RW1 was tested and optimized. Both plasmids and mini-transposons were evaluated for their ability to be maintained in RW1 with or without antibiotic selection pressure, and for their ability to lead to fluorescent protein expression in strain RW1 from a constitutive promoter. Putative promoter regions of three of the previously found DBF-induced genes (Swit_4925, Swit_5102 and Swit_4897-dxnAl) were then used to construct eg/^-bioreporters in RW1. Chapter 4 describes the use of the constructed RW1-based bioreporter strains for examining the expression of the DBF degradation pathway genes under microcosm conditions. The bioreporter strains were first exposed to different carbon sources in liquid culture to calibrate the egfp induction. Contrary to our expectations from micro-array analysis only the construct with the promoter from gene cluster 4925 responded to DBF, whereas the other two constructs did not show specific induction with DBF. The response from the bioreporters was subsequently tested for sensitivity to water stress, given that this could have an important impact in soils. Exposure to liquid cultures with decreasing water potential, achieved by NaCl or PEG addition to the growth media, showed that eGFP expression in RW1 from the promoter regions 4925 and 5102 was not directly influenced by water stress, but only through an overall reduction in growth rate. In contrast, expression of eGFP from the dxnAl or an uspA promoter was also directly dependent on the extent of water stress. The RW1 with the 4925 construct was subsequently used in soil microcosms to evaluate DBF bioavailability to the cells in presence or absence of native microbiota or other contaminated material. We found that RW1 could grow on DBF added to soil, but bioreporter expression suggested that competition with native microbiota for DBF intermediates may limit its ability to proliferate to a maximum. Chapter 5 describes the results from the experiments carried out to more specifically detect genes of RW1 that might be implicated in water stress resistance. Hereto we created transposon mutagenesis libraries in RW1, either with a classical mini-Tn5 or with a variant that would express egfp when the transposon would insert in a gene induced under water stress. Classical mutant libraries were screened by replica plating under high and low water stress conditions (achieved by adding NaCl to the agar medium). In addition, we screened for smaller microcolonies formed by mutants in agarose beads that could be analized with flow cytometry. A number of mutants impaired to grow on NaCl-supplemented media were recovered and the transposon insertion sites sequenced. In a second procedure we screened by flow cytometry for mutants with a higher eGFP production after exposure to growth medium with higher NaCl concentrations. Mutants from both libraries rarely overlapped. Discovered gene functions of the transposon insertions pointed to compatible solute synthesis (glutamate and proline), cell membrane synthesis and modification of cell membrane composition. The results obtained in the present study give us a more complete picture of the mechanisms of DBF degradation by S. wittichii RW1, how it reacts to different DBF availability and how the DBF catabolic activity may be affected by the conditions found in contaminated environments. - Sphingomonas wittichii est une alpha-protéobactérie gram-négative, capable de dégrader des composés xénobiotiques tels que le dibenzofurane (DBF), la dibenzo-p-dioxine, le carbazole, le 2-hydroxybiphényle ou les herbicides dérivés du nitro-diphényléther. Le métabolisme de la souche RW1 a fait l'objet d'études antérieures et un certain nombre de gènes impliqués dans la dégradation du DBF ont été caractérisés. Il est connu que RW1 possède une unique dioxygénase DBF initiale (codée par le gène dxnAl) qui catalyse la première étape de la voie de dégradation. Aucun des organismes connus pour être capables de dégrader le DBF n'a de dioxygénase similaire. L'enzyme la plus proche étant la DBF dioxygénase de Rhodococcus sp. avec 45% d'acides aminés conservés. Les gènes qui participent à la transformation du salicylate en métabolites intermédiaires du cycle de Krebs par la voie ort/io-cleavage ont aussi été identifiés. Outre ces informations lacunaires, il y a un manque de connaissances sur l'ensemble des gènes impliqués dans la dégradation du DBF par la souche RW1 ainsi que l'effet des stress environnementaux sur l'expression génétique globale, en présence du DBF. Une analyse globale est nécessaire, car elle peut aider à mieux comprendre le comportement de la souche dans les conditions de terrain et de proposer des améliorations pour l'utilisation de la bio-augmentation comme technique de bio-remédiation. Le chapitre 2 décrit les résultats de l'analyse du génome pour caractériser les gènes impliqués dans la dégradation du DBF par RW1. Une analyse de micro-arrays nous a permis de détecter des différences dans la transcription des gènes lorsque la souche RW1 a été exposée au DBF. L'analyse a été complétée par le criblage à ultra-haut débit de mutants qui n'étaient plus capables de croître avec le salicylate ou le DBF comme seule source de carbone. Certains des gènes de la voie ortho-cleavage, dont la DBF dioxygénase initiale, ont xî été induits 2 à 4 fois, en présence du DBF. Cependant, deux groupes de gènes, nommés 4925 et 5102 ont été induits jusqu'à 19 fois en réponse au DBF. Le cluster 4925 participe probablement dans une voie de meta-cleavage tandis que le cluster 5102 pourrait faire partie d'une voie du gentisate. Les trois voies, ortho-cleavage, meta-cleavage et la voie du gentisate semblent être activées en parallèle lorsque la souche RW1 est exposée au DBF, ce qui représente une redondance de voies pour la dégradation du DBF dans le génome de RW1. Le chapitre 3 se concentre sur l'exploitation des outils génétiques pour la construction de biorapporteurs de la dégradation du DBF par RW1. Un ensemble d'outils de base pour la manipulation génétique dans Sphingomonas wittichii RW1 a été testé et optimisé. Deux plasmides et mini-transposons ont été évalués pour leur capacité à être maintenu dans RW1 avec ou sans pression de sélection par des antibiotiques, et pour leur capacité à exprimer la protéine fluorescente verte (eGFP) dans la souche RW1. Les trois promoteurs des gènes Swit_4925, Swit_5102 et Swit_4897 (dxnAl), induits en réponse au DBF, ont ensuite été utilisés pour construire des biorapporteurs dans RW1. Le chapitre 4 décrit l'utilisation des souches biorapportrices construites pour l'analyse de l'expression des gènes de la voie de dégradation du DBF dans des microcosmes avec différents types de sols. Les souches biorapportrices ont d'abord été exposées à différentes sources de carbone en cultures liquides afin de calibrer l'induction de la eGFP. La construction avec le promoteur du gène 4925 a permis une réponse au DBF. Mais contrairement à nos attentes, basées sur les résultats de l'analyse des micro-arrays, les deux autres constructions n'ont pas montré d'induction spécifique au DBF. La réponse des biorapporteurs a ensuite été testée pour la sensibilité au stress hydrique, étant donné que cela pourrait avoir un impact important dans les microcosmes. La diminution du potentiel hydrique en culture liquide est obtenue par addition de NaCl ou de PEG au milieu de croissance. Nous avons montré que l'expression de la eGFP contrôlée par les promoteurs 4925 et 5102 n'était pas directement influencée par le stress hydrique, mais seulement par une réduction globale des taux de croissance. En revanche, l'expression de la eGFP dépendante des promoteurs dxnAl et uspA était aussi directement dépendante de l'ampleur du stress hydrique. La souche avec la construction 4925 a été utilisée par la suite dans des microcosmes avec différents types de sols pour évaluer la biodisponibilité du DBF en présence ou absence des microbes indigènes et d'autres composés contaminants. Nous avons constaté que RW1 pouvait se développer si le DBF a été ajouté au sol, mais l'expression de la eGFP par le biorapporteur suggère que la compétition avec la microbiota indigène pour les métabolites intermédiaires du DBF peut limiter sa capacité à proliférer de manière optimale. Le chapitre 5 décrit les résultats des expériences réalisées afin de détecter spécifiquement les gènes de RW1 qui pourraient être impliquées dans la résistance au stress hydrique. Ici on a crée des bibliothèques de mutants de RW1 par transposon, soit avec un mini-Tn5 classique ou avec une variante qui exprime la eGFP lorsque le transposon s'insère dans un gène induit par le stress hydrique. Les bibliothèques de mutants ont été criblées par la méthode classique de repiquage sur boîtes, dans des conditions de stress hydrique élevé (obtenu par l'addition de NaCl dans les boîtes). En outre, nous avons criblé des micro¬colonies dans des billes d'agarose qui ont pu être analysées par cytométrie de flux. Un certain nombre de mutants déficients à croître sur des milieux supplémentés avec du NaCl ont été isolés et les sites d'insertion du transposon séquencés. Dans une deuxième procédure nous avons criblé par cytométrie de flux des mutants avec une production de eGFP supérieure, après exposition à un milieu de croissance avec une concentration élevée de NaCl. Les mutants obtenus dans les deux bibliothèques n'étaient pas similaires. Les fonctions des gènes où se trouvent les insertions de transposons sont impliqués dans la synthèse de solutés compatibles (glutamate et de la proline), dans la synthèse de la membrane cellulaire et dans la modification de la composition de la membrane cellulaire. Les résultats obtenus dans la présente étude nous donnent une image plus complète des mécanismes de dégradation du DBF par S. wittichii RW1, comment cette souche réagit à la disponibilité du DBF et comment l'activité catabolique peut être affectée par les conditions rencontrées dans des environnements contaminés.

Validation of two echocardiographic indexes to improve the diagnosis of complex coarctations

Rapport de synthèse: Enjeux et contexte de recherche : la coarctation de l'aorte, rétrécissement de l'aorte thoracique descendante, est une des malformations cardiaques congénitales les plus fréquentes. Son diagnostic reste cependant difficile surtout lorsqu'elle est associée à la présence d'un canal artériel ou à une malformation cardiaque plus complexe. Dans ces contextes, les signes échographiques classiques qui posent habituellement le diagnostic (visualisation d'un rétrécissement juxtaductal et accélération au Doppler au niveau de l'isthme aortique) peuvent faire défaut ou être difficile à imager. La validation d'index basé sur des mesures anatomiques faciles à acquérir par échographie cardiaque, indépendantes de l'âge, de la situation hémodynamique et des malformations cardiaques associées représente une aide significative dans le diagnostic de la coarctation de l'aorte. Nous avons donc voulu valider par une étude rétrospective la fiabilité de deux index dans cette indication : l'index des artères carotido-sous-clavière (index CSA; rapport du diamètre de l'arc aortique transverse distal sur la distance entre les artères carotide et sous-clavière gauches) et l'index de l'aorte isthmique-descendante (index I/D; rapport des diamètres de l'aorte isthmique sur celui de l'aorte descendante). Notre article : nous avons rétrospectivement calculé la valeur des deux index (CSA et I/D) chez un groupe de 68 enfants avec coarctation et un groupe 24 cas contrôles apparenté pour l'âge et le sexe. Les enfants avec coarctation ont un index CSA et I/D significativement plus bas que le groupe contrôle (Index CSA : 0.84 ± 0.39 vs. 2.65 ± 0.82, p<0.0001 - Index I/D : 0.58 ± 0.18 vs. 0.98 ± 0.19, p<0.0001). Pour les deux index, ni la présence d'une autre malformation cardiaque, ni l'âge n'ont un impact sur la différence significative entre les deux groupes. Conclusions: notre recherche à permis de valider qu'un index CSA de moins de 1,5 est fortement suggestif d'une coarctation, indépendamment de l'âge du patient et de la présence d'une autre malformation cardiaque. L'index I/D (valeur limite 0,64) est moins spécifique que l'index CSA. L'association des deux index augmente la sensibilité et permet rétrospectivement le diagnostic de tous les cas de coarctation seulement sur la base d'une échographie cardiaque standard faite au lit du patient. Perspectives : cette étude rétrospective mérite d'être vérifiée par une étude prospective afin de confirmer la contribution de ces index à la prise en charge des patients suspects d'une coarctation de l'aorte. Cependant, la situation dans laquelle ces index pourraient avoir le plus grand impact reste encore à explorer. En effet, si le diagnostic postnatal de la coarctation est parfois difficile, son diagnostic prénatal l'est nettement plus. La présence obligatoire du canal artériel et l'existence d'une hypoplasie isthmique physiologique chez le foetus obligent le cardiologue foetale à observer des signes indirects, peu sensibles, d'une possible coarctation (prépondérance des cavités droites). La validation de l'index CSA et/ou de l'index I/D chez le foetus constituerait donc une avancée majeure dans le diagnostic prénatal de la coarctation de l'aorte.

Analyse systématique et permanente de la délinquance sérielle : place des statistiques criminelles ; apport des approches situationnelles pour un système de classification ; perspectives en matière de coopération

Résumé de la thèse L'évolution des systèmes policiers donne une place prépondérante à l'information et au renseignement. Cette transformation implique de développer et de maintenir un ensemble de processus permanent d'analyse de la criminalité, en particulier pour traiter des événements répétitifs ou graves. Dans une organisation aux ressources limitées, le temps consacré au recueil des données, à leur codification et intégration, diminue le temps disponible pour l'analyse et la diffusion de renseignements. Les phases de collecte et d'intégration restent néanmoins indispensables, l'analyse n'étant pas possible sur des données volumineuses n'ayant aucune structure. Jusqu'à présent, ces problématiques d'analyse ont été abordées par des approches essentiellement spécialisées (calculs de hot-sports, data mining, ...) ou dirigées par un seul axe (par exemple, les sciences comportementales). Cette recherche s'inscrit sous un angle différent, une démarche interdisciplinaire a été adoptée. L'augmentation continuelle de la quantité de données à analyser tend à diminuer la capacité d'analyse des informations à disposition. Un bon découpage (classification) des problèmes rencontrés permet de délimiter les analyses sur des données pertinentes. Ces classes sont essentielles pour structurer la mémoire du système d'analyse. Les statistiques policières de la criminalité devraient déjà avoir répondu à ces questions de découpage de la délinquance (classification juridique). Cette décomposition a été comparée aux besoins d'un système de suivi permanent dans la criminalité. La recherche confirme que nos efforts pour comprendre la nature et la répartition du crime se butent à un obstacle, à savoir que la définition juridique des formes de criminalité n'est pas adaptée à son analyse, à son étude. Depuis près de vingt ans, les corps de police de Suisse romande utilisent et développent un système de classification basé sur l'expérience policière (découpage par phénomène). Cette recherche propose d'interpréter ce système dans le cadre des approches situationnelles (approche théorique) et de le confronter aux données « statistiques » disponibles pour vérifier sa capacité à distinguer les formes de criminalité. La recherche se limite aux cambriolages d'habitations, un délit répétitif fréquent. La théorie des opportunités soutien qu'il faut réunir dans le temps et dans l'espace au minimum les trois facteurs suivants : un délinquant potentiel, une cible intéressante et l'absence de gardien capable de prévenir ou d'empêcher le passage à l'acte. Ainsi, le délit n'est possible que dans certaines circonstances, c'est-à-dire dans un contexte bien précis. Identifier ces contextes permet catégoriser la criminalité. Chaque cas est unique, mais un groupe de cas montre des similitudes. Par exemple, certaines conditions avec certains environnements attirent certains types de cambrioleurs. Deux hypothèses ont été testées. La première est que les cambriolages d'habitations ne se répartissent pas uniformément dans les classes formées par des « paramètres situationnels » ; la deuxième que des niches apparaissent en recoupant les différents paramètres et qu'elles correspondent à la classification mise en place par la coordination judiciaire vaudoise et le CICOP. La base de données vaudoise des cambriolages enregistrés entre 1997 et 2006 par la police a été utilisée (25'369 cas). Des situations spécifiques ont été mises en évidence, elles correspondent aux classes définies empiriquement. Dans une deuxième phase, le lien entre une situation spécifique et d'activité d'un auteur au sein d'une même situation a été vérifié. Les observations réalisées dans cette recherche indiquent que les auteurs de cambriolages sont actifs dans des niches. Plusieurs auteurs sériels ont commis des délits qui ne sont pas dans leur niche, mais le nombre de ces infractions est faible par rapport au nombre de cas commis dans la niche. Un système de classification qui correspond à des réalités criminelles permet de décomposer les événements et de mettre en place un système d'alerte et de suivi « intelligent ». Une nouvelle série dans un phénomène sera détectée par une augmentation du nombre de cas de ce phénomène, en particulier dans une région et à une période donnée. Cette nouvelle série, mélangée parmi l'ensemble des délits, ne serait pas forcément détectable, en particulier si elle se déplace. Finalement, la coopération entre les structures de renseignement criminel opérationnel en Suisse romande a été améliorée par le développement d'une plateforme d'information commune et le système de classification y a été entièrement intégré.

L'infarctus rénal : un diagnostic méconnu

L'infarctus rénal, le plus souvent segmentalre, reste un diagnostic difficile et souvent méconnu. La présentation clinique est peu spécifique mais la triade douleurs du flanc, abdominales ou dorso-lombaires, élévation des LDH et hématurie microscopique, survenant sur un terrain à risque thrombo-embolique, doit faire rechercher ce diagnostic. La lithiase urinaire, la pyélonéphrite aiguë et les pathologies intra-abdominales aiguës sont les principaux diagnostics différentiels. Une étiologie cardiaque (FA, anévrismes septaux, valvulopathies mitrales et endocardites) est présente dans la majorité des cas. Le CT-scan avec injection de produit de contraste représente l'examen diagnostique de choix. L'anticoagulatlon ou la fibrinolyse constituent le traitement de première intention quelle que soit la gravité de l'occlusion vasculaire.

Le cérémonial princier à la cour de Savoie (1490-1550) : entre stratégies dynastiques et représentation du pouvoir

Au tournant du XVIe siècle, dans la plupart des cours princières européennes, le cérémonial connut une inflation sans précédent : les rituels touchant le monarque et sa famille se mirent à faire l'objet de célébrations de plus en plus élaborées, rapportées par une documentation à l'ampleur jusqu'alors inédite. C'est ce phénomène que cette thèse se propose d'analyser, en étudiant l'ensemble des cérémonies produites par un Etat particulier lors d'une période donnée - soit le duché de Savoie des années 1490 à 1550. Une recherche qui s'articule essentiellement autour de deux problématiques : la manière dont les cérémonies devinrent, d'une part, les principaux vecteurs de la mise en scène du pouvoir princier et, d'autre part, une incarnation concrète des stratégies dynastiques de la famille régnante. En un mot : comment les rituels furent utilisés comme instruments de gouvernement. Ce travail s'attelle à reconstituer en détail le déroulement et les enjeux propres à cinq genres de célébrations (les mariages, les joyeuses entrées, les baptêmes, les funérailles et les rituels liés aux ordres de chevalerie), pour ensuite réunir et comparer les résultats obtenus dans une perspective plus large, en vue de considérer le cérémonial de cour comme un tout. Il s'agit d'une démarche novatrice, car si les différents types de cérémonies princières ont chacun fait l'objet d'une abondante littérature, ils n'ont jamais véritablement été envisagés en interaction les uns avec les autres, du moins pour l'époque médiévale. Cette optique comparatiste, d'abord appliquée au champ de recherche spécifique constitué par la Savoie de la première moitié du XVIe siècle, permet ensuite une plus ample réflexion sur le cérémonial princier de la fin du Moyen Age et du début de l'époque moderne, en particulier dans l'espace francophone (Savoie, France, Bourgogne). La présente étude accorde en outre un intérêt tout particulier à un genre littéraire qui apparut à la fin du XVe siècle et connut une fortune croissante au cours des siècles suivants : les 'récits de cérémonie', soit des textes de propagande voués à relater dans leurs moindres détails des célébrations princières. Ce genre documentaire a jusqu'ici été peu étudié - et seulement pour l'époque moderne. En conséquence, cette thèse s'applique à retracer l'apparition de ces récits dans les cours princières occidentales et à proposer une typographie de leurs exemplaires les plus anciens. Enfin, le choix du cadre temporel et géographique de ce travail permet de combler partiellement un vide historiographique. Le duché de Savoie, très bien étudié jusqu'au milieu du XVe siècle et dès le milieu du XVIe siècle, n'a en effet que peu intéressé les chercheurs pour la centaine d'années s'étendant de 1450 à 1550. Sans avoir la prétention de pallier cette lacune, cette recherche offre une reconstitution précise de l'histoire du duché savoyard à la Renaissance, en particulier durant le principat du duc Charles II de Savoie (1504-1553).

La pseudo-clivée: étude en linguistique interactionnelle

2. Plan du travail Pour atteindre nos objectifs, notre travail sera essentiellement divisé en trois grandes sections. La première partie nous sert principalement à esquisser notre démarche et les enjeux de notre entreprise, ainsi qu'à la situer au sein d'un cadre théorique - la linguistique interactionnelle - combinant l'analyse grammaticale et l'analyse conversationnelle. Nous procéderons d'abord à une brève description de l'analyse conversationnelle ethnométhodologique, ensuite à celle du courant Interaction and Grammar. Dans le cadre de ces descriptions, nous illustrerons par des exemples les liens entre la grammaire et l'interaction sociale tels qu'ils ont été élaborés dans de nombreuses recherches dans le domaine. Finalement, nous résumerons nos objectifs et nos procédures d'analyse. La deuxième partie consiste essentiellement en une discussion et une problématisation de l'état de la recherche dans la littérature. L'exposé montrera les principaux problèmes que la pseudo-clivée pose aux différents niveaux d'analyse. Nous y traiterons des problèmes de définition et de délimitation de la construction en question au niveau syntaxique et sémantique. Nous enchaînerons avec l'exposé de l'état de la recherche au niveau pragmatique et discursif Cette discussion nous permettra de problématiser à la fois la fonction principale dévolue à la pseudo-clivée et l'établissement de la relation entre forme et fonction. Finalement, nous aborderons certains aspects dont nous ne nous occuperons pas ou seulement partiellement dans notre travail. Le résumé de cette deuxième partie nous servira à récapituler les problèmes soulevés par la pseudo-clivée française. La troisième partie - empirique et analytique - constitue la partie centrale de ce travail. Elle exposera nos résultats à travers l'analyse d'exemples qui exhibent les propriétés typiques des occurrences retenues dans notre corpus. Cette partie est donc consacrée aux formes, aux fonctionnements syntaxico-séquentiels et aux fonctions effectivement rencontrées dans nos données pour aboutir à une description de ses propriétés interactives et à une typologie compatible avec les usages interactifs réels. Après l'exposé de ce qui nous semble le plus typique dans l'usage interactif effectif de la pseudo-clivée par les interlocuteurs, nous nous dirigerons plus particulièrement vers la délimitation et la localisation de notre objet d'analyse, d'une part, par rapport à d'autres constructions (clivées, pseudo-clivées inversées, dislocations à gauche), et d'autre part, par rapport à d'autres unions d'unités qui n'ont pas le statut de construction en usage. Finalement, nous tenterons d'intégrer nos observations dans une description cohérente du "phénomène pseudo-clivé" dans l'usage des locuteurs. De plus, nous présenterons - sur la base de nos résultats - des réponses ou des éléments de réponse aux problématiques soulevées par notre objet d'analyse telles que nous les avons élaborées et discutées dans la partie II de ce travail. Nous terminerons par une discussion sur les apports de notre démarche, ainsi qu'à une évaluation de notre conception spécifique des faits de grammaire, et plus particulièrement d'une construction syntaxique (partie IV). Nous indiquerons des pistes de recherche possibles à suivre en fonction de nos résultats. Parmi d'éventuelles investigations futures, un accent particulier sera mis sur les aspects prosodiques et la recherche comparative.

Vers un cadre commun de référence pour les formations en langues dans l'Espace européen d'enseignement supérieur : les critères de qualité de Bologne et l'enjeu de profils plurilingues et pluriculturels adéquats

Ce travail examine les nouveaux objectifs et critères de qualité définis dans le processus de Bologne - et essentiels à sa réalisation - sous l'angle du plurilinguisme. Il s'interroge d'une part sur le rôle du plurilinguisme pour l'ensemble des disciplines dans le contexte d'internationalisation engendré par la création de l'Espace européen d'enseignement supérieur (EEES), et de l'autre sur ce que ces nouvelles exigences signifient en termes de compétences spécifiques à développer à travers les formations en langues universitaires. L'application des critères de Bologne et l'internationalisation qui s'ensuit renforcent l'importance fondamentale du plurilinguisme pour l'ensemble des disciplines, et fait du développement du plurilinguisme dans tous les cursus un facteur de réussite de ce processus. En effet, il s'agit d'une compétence transversale clé pour répondre aux nouveaux défis sociaux, économiques et académiques. Par ailleurs, cette application implique une réorientation substantielle dans les formations en langues universitaires elles-mêmes par rapport aux pratiques actuelles. Des innovations majeures s'imposent quant aux acquis de formation visés. Les nouveaux profils plurilingues et pluriculturels à développer doivent être plus larges et différents, dans la mesure où ils exigent une contextualisation accrue par rapport aux situations d'utilisation auxquelles sont confrontés les étudiants et diplômés dans un monde globalisé multilingue et multiculturel. Dans ce contexte, il s'agit plus particulièrement de contextualiser et de spécifier, en rapport avec le contexte universitaire actuel, un modèle transsectoriel existant, le Cadre européen commun de référence pour les langues (CECRL) du Conseil de l'Europe. Dans cette optique, cette thèse a comme objectif principal d'identifier et de fonder des points de référence spécifiques au domaine des langues et au contexte universitaire européen actuel, qui puissent être constitutifs d'un futur cadre européen commun de référence pour les langues dans l'EEES. Ces points de repère tiennent compte aussi bien des nouveaux besoins et exigences nés du processus de Bologne, que des principes de la politique éducative européenne ainsi que du contexte sociopolitique et économique spécifique, en transformation rapide, qui est à l'origine de la réforme actuelle. De plus, ils incluent les concepts théoriques en relation avec le plurilinguisme que ce travail cherche à contextualiser par diverses analyses et des recherches empiriques afin de spécifier des compétences plurilingues et pluriculturelles génériques pertinentes au secteur universitaire en relation avec les besoins professionnels et académiques. Cette thèse vise à soutenir des stratégies d'application et tente d'instaurer une nouvelle manière d'envisager le lien entre les fondements théoriques et la recherche, la politique éducative européenne et la pratique institutionnelle, pour favoriser le développement d'une compétence plurilingue adéquate des étudiants. Dans ce but elle propose, à partir de points de référence définis au préalable, des outils qui ont pour objectif aussi bien de favoriser une meilleure compréhension des enjeux du plurilinguisme dans Bologne. Elle veut donner un appui systématique et scientifiquement fondé à un processus de prise de conscience et de réflexion nécessaire pour garantir une mise en oeuvre informée des changements requis. Ceci concerne plus particulièrement les choix relatifs aux acquis de formation appropriés, la nature des compétences plurilingues et pluriculturelles à développer dans différentes disciplines linguistiques et non linguistiques, ainsi que les profils à spécifier qui s'articulent aussi bien autour des points de référence européens - eux-mêmes dynamiques et évolutifs grâce à une interaction continue entre théorie et pratique - qu'autour d'une situation locale spécifique.

Evaluation du programme cantonal de soins palliatifs dans le canton de Vaud : rapport final

Il ressort que de l'avis largement majoritaire de tous les acteurs, institutions comme médecins privés, les soins palliatifs se sont améliorés dans le canton au cours des dix dernières années. Ce bilan positif est également confirmé par la comparaison des données qui avaient été recueillies en 2000 lors de la phase d'organisation des soins palliatifs dans le canton de Vaud. Trois éléments-clé sont évoqués comme cause de cette amélioration: les équipes mobiles en soins palliatifs (EMSP), les personnes-ressource et les formations en soins palliatifs . Cependant, des lacunes demeurent dans les institutions concernant, par exemple, l'inscription d'une définition des soins palliatifs dans les chartes institutionnelles ainsi que les différences observées entre les divers secteurs de soins et l'augmentation des déclarations de ressources inadéquates ou insuffisantes pour les soins palliatifs en comparaison à 2000. Les médecins quant à eux sont nombreux à faire part de leur difficulté à trouver le temps nécessaire à une formation spécifique mais aussi à faire reconnaître celui que requiert la coordination dans une prise en charge comprenant des soins palliatifs.

Characterization of the effects of IL-17F on CHO cell line generation

CHO is the most commonly used mammalian host for the generation of cell lines allowing for the production of high quality therapeutic proteins. The generation of such cell lines is a lengthy and resource-intensive process requiring extensive screening in order to isolate candidates with optimal characteristics, such as growth, stability and productivity. For this reason, the biotechnology industry invests much effort in attempts to optimize CHO expression systems in order to streamline and shorten the cell line selection process. Based on preliminary observations of a facilitated selection of CHO-GS cell lines expressing members of the IL-17 cytokine family, this study investigates the use of IL-17F as a novel enhancing factor for CHO cell line generation. Using two different CHO expression systems (exploiting GS and DHFR-based selection), we demonstrated that IL-17F expression caused a significant increase in the occurrence of colonies during the selection process. All colonies selected produced substantial amounts of IL-17F, suggesting that benefits were conferred, during selection, to those cells expressing the cytokine. Furthermore, transgene expression levels were significantly increased when the selection pressure was raised to a level that would not normally be permissive for colony selection (i.e. 100 |o.M MSX for the CHO-GS expression system or 1000 nM MTX for the CHO-DHFR system). Finally, IL-17F expression was also found to enhance the rate of appearance of clones during single cell subcloning in the absence of selection pressure. Overall, these benefits have the potential to allow a substantial reduction in the length of cell line generation while significantly increasing cell line productivity. Nevertheless, we found that the high IL-17F expression levels required to convey enhancing effects was a limitation when attempting to co-express IL-17F and a recombinant soluble protein of therapeutic interest from independent CMV promoters within the same expression vector. In order to understand and overcome this limitation, studies were designed to characterize the IL-17F enhancing effect at the molecular and cellular level. Regular supplementation of recombinant biologically-active IL-17F into the culture medium during cell line selection was not able to reproduce the enhancing effects of endogenous IL-17F expression. In addition, increased IL-17F expression correlated with increased CHO-GS selection transgene expression at the single cell level. This data suggested a possible effect of IL-17F on viral promoter activity or transgene mRNA stability. It also provided direct evidence that the cells expressing the highest amounts of IL-17F obtained the most benefit. Overall data obtained from these study implied that IL-17F may act through an intracellular mechanism, possibly exerted during secretion. We therefore initiated experiments designed to determine the specific compartment(s) within which IL-17F triggers its effect. This work has identified IL-17F as a potentially powerful tool to optimize the CHO cell line generation process. The characterization of this enhancing effect at the molecular level has given us several insights into overcoming the current limitations, thus paving the way for the development of a viable technology that can be exploited within the biotechnology industry. - La CHO est la cellule hôte de mammifere la plus couramment utilisée dans la création de lignée cellulaire produisant des protéines thérapeutiques de haute qualité. La génération de ces lignées cellulaires est un processus long et exigeant l'utilisation de techniques de sélection robustes afin d'isoler des candidats possédants les caractéristiques optimales de croissance, de productivité et de stabilité d'expression. Les industries biopharmaceutiques ont investi beaucoup d'efforts afin d'optimiser les systèmes d'expression CHO dans le but raccourcir la longueur du procédé de sélection de lignées cellulaires et aussi d'en augmenter l'efficacité. A partir d'observations préliminaires obtenues lors de la génération de lignées cellulaires CHO- GS exprimant une cytokine appartenant à la famille des IL-17, nous avons réalisé une étude portant sur l'utilisation de l'IL-17F humaine (IL-17F) comme nouveau facteur d'optimisation pour la génération de lignées cellulaires CHO. Nous avons démontré, en utilisant les deux systèmes de sélection et d'expression CHO couramment utilisés (le premier exploitant la GS et l'autre basée sur la DHFR), que l'expression de l'IL-17F permet une augmentation significative de la fréquence d'apparition de colonies durant le processus de sélection de lignées cellulaires. Les différentes colonies sélectionnées expriment des quantités substantielles d'IL-17F, suggérant un effet bénéfique lors de la sélection qui serait exclusivement conféré aux cellules exprimant la cytokine. En outre, le niveau d'expression du transgene se trouve significativement augmenté lorsque la pression de sélection est portée à un niveau habituellement trop élevé pour permettre la sélection de colonies (soit 100 |JM MSX pour le système d'expression CHO-GS ou 1000 nM MTX pour le système CHO- DHFR). Enfin, l'expression d'IL-17F permet également d'améliorer la vitesse d'apparition de clones pendant une étape de sous-clonage en l'absence de pression de sélection. L'ensemble de ces effets bénéfiques permettent une réduction substantielle de la durée de génération de lignées cellulaires tout en augmentant considérablement la productivité des lignées obtenues. Néanmoins, nous avons constaté que la nécessité d'exprimer des niveaux élevés d'IL-17F afin obtenir l'ensemble de ses effets bénéfiques devient une contrainte lors de l'utilisation d'un vecteur d'expression composé de deux promoteurs CMV indépendants pour la co-expression de la cytokine et d'une protéine soluble présentant un intérêt thérapeutique. Afin de mieux comprendre et de surmonter cette limitation, plusieurs études ont été effectuées dans le but de mieux caractériser l'effet de IL-17F au niveau subcellulaire. L'apport régulier en IL-17F recombinante et biologiquement active dans le milieu de culture lors de la sélection de lignées cellulaires ne permet pas de reproduire les effets bénéfiques observés par l'expression endogène d'IL-17F. En outre, nous avons constaté que, lors de l'utilisation du système CHO- GS, l'augmentation d'expression de 1TL-17F est corrélée à un accroissement de l'expression du marqueur de sélection au niveau cellulaire. Ces résultats suggèrent un possible effet d'IL- 17F sur l'activité des promoteurs viraux et ainsi fournissent une preuve directe que les cellules exprimant de haut niveau d'IL-17F sont celles qui en profitent le plus. L'ensemble de ces observations mettrait en avant que l'effet d'IL-17F se ferait selon un mécanisme intracellulaire. Nous avons donc étudié le(s) compartiment(s) spécifique(s) dans lequel IL-17F pourrait exercer son effet. Ce travail a permis de définir IL-17F comme un puissant outil pour l'optimisation des procédés de génération de lignées cellulaires CHO. La caractérisation de cette amélioration de l'effet au niveau moléculaire nous a donné plusieurs indications sur la manière de dépasser les limitations actuelles, ouvrant ainsi la voie au développement d'une technologie viable qui peut être exploitée pars l'industrie biotechnologique.

Travailler dans l'urgence au quotidien : quels impacts sur les employés et sur l'organisation ? Etude qualitative au siège d'une ONG humanitaire

A l'occasion d'une intervention en santé au travail au siège d'une ONG humanitaire, nous avons constaté la présence d'une souffrance au travail importante parmi le personnel. Nous avons alors effectué une recherche sur l'organisation du travail et l'activité des employés dans le but de proposer des pistes de compréhension de cette souffrance. Nous avons collecté des données à l'aide d'un questionnaire, de 20 entretiens semi-directifs et de 26 jours d'observation non-participante. Nous avons mis en évidence un type de fonctionnement spécifique s'articulant en permanence autour de l'urgence. Celui-ci se nourrit de la nature des interventions de cette ONG ainsi que de la très forte valorisation des activités liées aux missions sur les terrains : tout se passe comme si le mode d'intervention " en situation d'urgence ", propre aux activités du terrain, contaminait l'organisation du travail au niveau du siège. Les employés sont pris dans un rythme effréné, ce qui les empêche de rester attentif à l'importance des tâches et de discriminer entre ce qui relève de " vraies " urgences et d'urgences " fantasmées ". Ceci génère un environnement potentiellement pathogène, où il est d'une part peu légitime de se préoccuper de sa propre santé et où d'autre part la charge de travail et le rythme ne laissent pas le temps à l'employé de mettre en place des stratégies de préservation de sa santé. [Auteures]

La gestion des services environnementaux: entre règles et régulation négociée. Six études de cas de services forestiers pour la production d'eau potable dans trois pays

Cette thèse est construite en quatre parties : trois annexes qui présentent six études de cas (env. 800 pages), précédées par une analyse transversale, plus synthétique (env. 150 pages), dont traite ce résumé. Chaque annexe contient une synthèse détaillée des études de cas. Cette thèse aborde la « gestion des ressources naturelles » en affirmant d'emblée que l'appellation est inappropriée, car ce ne sont pas les ressources qui sont gérées, mais leurs usages. Il s'agit donc d'identifier et d'analyser ce qui influence les comportements humains en lien avec la ressource. Cette affirmation fonde la perspective des sciences sociales sur la gestion des ressources naturelles, dans laquelle s'inscrit cette thèse. L'approche néo-institutionnaliste considère que les usages sont influencés par des institutions, qui sont elles-mêmes influencées par les usagers. Ces institutions sont des constructions humaines qui composent le contexte institutionnel dans lequel les acteurs décident de leurs usages (abattre un arbre, prélever de l'eau, etc.). Les usages des ressources ne sont donc jamais libres et il s'agit de comprendre comment ces règles du jeu influencent les pratiques. Elles sont nombreuses, interdépendantes et forment la trame sur laquelle se décident les usages. Pour saisir cette complexité, l'auteur applique le cadre d'analyse des régimes institutionnels des ressources (RIR) qui se limite à l'analyse de deux types de droits d'usages : ceux issues des règles de la propriété (titres de propriété, servitudes, etc.) et ceux issus des politiques publiques (lois, ordonnances, etc.). Le RIR permet d'identifier un « régime institutionnel », spécifique à la ressource étudiée, dont les évolutions peuvent être comparées dans le temps ou entre plusieurs lieux. Dans cette recherche, ce cadre d'analyse a été appliqué au même objet - la gestion forestière dans les zones de captage d'eau souterraine destinée au réseau public - dans trois pays : en France, en Suisse et en Indonésie. Trois années de recherche de terrain ont permis à l'auteur de s'intéresser non seulement aux règles prédéterminées (la réglementation), mais aussi aux règles effectivement activées sur le terrain (la régulation) par les acteurs rencontrés. Les études de cas montrent que les règles prévues sont inégalement activées et que les acteurs privilégient parfois la négociation directe pour résoudre leurs rivalités d'usages, à la place d'invoquer leurs droits acquis. Ce constat conduit l'auteur à proposer un élargissement de la focale du RIR, qui constitue le coeur de sa thèse. On ne s'intéresse plus seulement à ce qui « est » régulé, mais aussi à ce qui ne l'« est pas » et qui échappe à l'application classique du RIR. Ce renversement de perspective est crucial pour comprendre les usages concrets des ressources dans les régimes peu intégrés, où les pratiques s'expliquent davantage par la marge de manoeuvre laissée aux acteurs que par les règles prédéterminées. Cette relecture, testée avec succès dans cette thèse, permet d'intégrer la marge de manoeuvre à l'analyse au moyen du RIR. Elle se concrétise par l'identification des lacunes et incohérences dans les régimes institutionnels étudiés. Le champ d'application du RIR s'en trouve élargi et sa vulgarisation pour des non-spécialistes est facilitée, notamment pour les environnementalistes. La complémentarité entre les approches s'en trouve renforcée. Les résultats montrent deux choses : premièrement les acteurs disposent toujours d'une marge de manoeuvre pour négocier des régulations ponctuelles, qui sont autant d'alternatives à l'application des règles prévues. Deuxièmement, la conclusion d'accords issus de la négociation bi-/multilatérale dépend directement de la marge de manoeuvre laissée par le contexte institutionnel. Ceci explique pourquoi la négociation entre les propriétaires forestiers et les exploitants de captages s'imposent en Indonésie, est envisageable en France, mais n'aboutit pas en Suisse. Les nombreuses tentatives infructueuses de mise en oeuvre de solutions négociées, notamment sous forme de paiements pour services environnementaux (PSE), trouvent ici une explication. - This thesis (written in French) is built in four parts: three annexes that present six case studies (approx. 800 pages), preceded by a transverse, more conceptual analysis (approx. 150 pages), which this summary is about. Each annexe contains a detailed summary of the case studies. 'Natural resource management' is an inappropriate designation because it is not the resources that are managed but the uses made of them, therefore this thesis addresses the identification and analysis of the influences on human behaviour in relation to the resource. This statement roots the social sciences perspective on the management of natural resources, in which this thesis fits. A neoinstitutionalist approach considers that the uses are influenced by institutions, which are themselves influenced by users. These institutions are human constructions that form the institutional context in which the actors decide on the use of resources (felling a tree, collecting water, etc.). Thus, the uses of resources are never independent from institutional influences and it becomes necessary to understand how these rules of the game affect practices. They are numerous, interrelated and form the basis for the uses of resources. To understand this complexity, the author applies the institutional regime resource framework (IRR) which limits the analysis to two types of use rights: those resulting from the property rights (deeds, easements, etc.) and those from public policies (laws, ordinances, etc.). The IRR identifies an 'institutional regime', specific to the resource, from which developments can be compared over time or between several places. In this research, this analytical framework has been applied to the same topic - forest management in the recharging areas of groundwater piped for public supply - in three countries: France, Switzerland and Indonesia. Three years of field research allow the author to look not only at predetermined rules (rules), but also at regulations that are actually activated on the ground (rules-in-use). The case studies show that the predetermined rules are unevenly applied and that sometimes actors favour direct negotiation to resolve their rivalry of uses, instead of invoking their vested rights. From this observation the author proposes an enlargement of the IRR's scope, forming the core of his thesis. The interest covers not only what 'is' regulated, but what 'is not' and so is beyond the classical application of the IRR. This shift in perspective is crucial to understand the concrete uses of resources in poorly integrated regimes, where practices are explained by the margin of manoeuvre left to the actors rather than predetermined rules. This reinterpretation, tested successfully in this research, allows the margin of manoeuvre to be integrated in the analysis using the IRR and is made concrete by the identification of gaps and inconsistencies in the investigated institutional context. The new interpretation of the IRR in this thesis complements and enhances its classical application. In particular, its use and understanding by non-specialists, especially environmentalists, is facilitated. The results show two things: first the actors always have leeway to negotiate ad hoc regulations, which are alternatives to the application of the predefined rules. Second, the conclusion of bi/multilateral negotiated agreements depends directly on the leeway left by the institutional context. This explains why the negotiation between forest owners and operators of water catchments is needed in Indonesia, is possible in France, but does not succeed in Switzerland. This offers an explanation for many unsuccessful attempts to implement negotiated solutions, notably payments for environmental services (PES).

L'information en droit médical : étude de droit suisse

Introduction : S'il est des questions qui plongent les juristes et les médecins dans l'embarras, celle de l'information à délivrer au patient, composante de la théorie du consentement éclairé, occupe une place de choix. Depuis plusieurs années, les exigences relatives aux droits des patients, notamment le droit à l'information médicale, ont évolué parallèlement aux progrès vertigineux de la médecine et de la science. Il y a trente ans, ce principe était pratiquement inconnu de notre ordre juridique. En 1979, le Tribunal fédéral se pose formellement la question des limites du devoir d'information incombant au médecin. Soulignons qu'en 1940 déjà, les juges fédéraux avaient abordé l'existence d'un devoir d'information du thérapeute tout en niant son existence dans le cas d'espèce au motif que le patient n'aurait pas renoncé à l'intervention s'il avait été correctement informé du risque normal et minime que celle-ci comportait. Depuis lors, ce principe a été consacré par l'ensemble des législations sanitaires cantonales. La médecine humaine étant de la compétence des cantons, il a fallu attendre 1992 pour voir la création d'une norme constitutionnelle attribuant la première compétence à la Confédération dans le domaine du génie génétique et de la procréation médicalement assistée. La Confédération a ensuite reçu des compétences législatives en matière de médecine de transplantation. Enfin, un futur article 118a Cst permettant à la Confédération de légiférer dans le domaine de la recherche sur l'homme sera prochainement soumis aux votes du peuple et des cantons. Ces nouvelles lois fédérales concrétisent les principes généraux en matière d'information dégagés par le Tribunal fédéral au fil de sa jurisprudence et lui octroient une place importante s'agissant de domaines pointus où l'individu n'est que profane. Ces trente dernières années ont été marquées par un accroissement important des droits des patients corollairement lié à un affaiblissement du pouvoir des médecins. A ce jour, le point d'équilibre ne semble pas être atteint, la tendance étant de pratiquer de la médecine dite défensive, promouvant le consentement éclairé au rôle de protection juridique du thérapeute, oubliant sa fonction première de garantie du libre choix du patient. GUILLOD, dans une thèse faisant autorité en Suisse, ayant pour thème : le consentement éclairé du patient, Autodétermination ou paternalisme ? s'était déjà penché en 1986 sur la problématique de l'information. A cette période, la jurisprudence en la matière était peu importante, le droit fédéral était pratiquement inexistant et le droit cantonal commençait à émerger. Nous avons dès lors décidé de consacrer notre travail de doctorat au devoir d'information du médecin, eu égard au nombre considérable de décisions rendues en la matière et à l'évolution de la législation tant fédérale que cantonale. Pratiquement, cette étude se subdivise en trois parties. La première permettra d'analyser les différents fondements juridiques du devoir d'information. Nous nous proposons de commencer par un aperçu de la théorie des droits de la personnalité avant de l'appliquer au devoir d'information. Puis, nous examinerons le devoir d'information dans les autres domaines du droit, tels que le droit pénal, le droit des contrats, le droit public ou le droit international. De plus, vu l'importance des normes déontologiques dans ce domaine, celles-ci feront l'objet d'une analyse spécifique. Dans une deuxième partie, il s'agira de dessiner les contours de l'information médicale. Nous commencerons par déterminer les parties à cette information avant de déterminer l'étendue et le contenu du devoir incombant au médecin. Puis, nous aborderons successivement la question des modalités de l'information et la problématique du fardeau de la preuve. Ensuite, les limitations et les cas particuliers seront examinés. La suite du travail portera sur l'exigence d'un consentement libre et éclairé en sa qualité de corollaire à l'information. Enfin, nous terminerons par un examen du droit d'accès au dossier médical. La troisième partie consacre spécifiquement le devoir d'information dans les nouvelles lois fédérales médicales (LPMA, LRCS, LAGH, LTO, LSter, LPTh, AP LRH). Dans ce dernier volet, nous nous proposons de commencer par un examen des compétences de la Confédération en médecine humaine, puis nous analyserons ces différentes lois, essentiellement sous trois aspects : leur champ d'application, l'information et le consentement du patient.

Facteurs Influençant la Progression du Score EDSS dans la Sclérose en Plaques Récurrente-Rémittente

Introduction : la Sclérose en plaques (SEP) est le prototype de désordre auto-immun du système nerveux central. Avec environ 110 malades par 100'000 habitants, la Suisse est considérée un pays à haute prévalence. Chez environ 80% des patients, la maladie débute par la forme récurrente- rémittente (RR), où des poussées aiguës s'intercalent avec des périodes de rémission. Cette phase se conclut dans son évolution naturelle généralement en une phase secondairement progressive, pendant laquelle le déficit progresse en l'absence de poussée. Sur le plan physiopathologique, deux phénomènes interagissent : l'atteinte inflammatoire démyélinisante et l'atteinte neurodégénerative. La première est { l'origine des poussées aiguës, la deuxième se manifeste cliniquement par la progression irréversible du déficit neurologique. En Suisse les immunomodulateurs ont été utilisés comme thérapies de fond pour la SEP à partir des années 1995. Leur effet sur le taux de poussées a été largement démontré, tandis que leur efficacité sur l'évolution de la maladie à long terme reste ouverte. Le moyen le plus répandu pour quantifier le niveau du handicap neurologique est la Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS). Cette échelle évalue les troubles neurologiques en les classifiant de 0 (examen normal) à 10 (décès) avec des marches de demi-points. Notre recherche à voulu identifier des facteurs cliniques précoces { valeur prédictif sur l'évolution du déficit neurologique permanent, ainsi qu'analyser le moment d'introduction du traitement pour extraire des informations utiles { la décision thérapeutique. Méthodes : Exploitation de la base de données iMed-CHUV comptant 1150 patients SEP (dont 622 SEP RR) pour analyser rétrospectivement, dans la SEP RR, l'influence de différentes variables cliniques précoces (taux de poussées pendant les premières deux années de maladie, intervalle entre les deux premières poussées, sévérité et site anatomique de la première poussée, déficit résiduel après la première poussée) et de deux caractéristiques liées { l'instauration du traitement immunosuppresseur de fond (âge et délai d'introduction) sur l'évolution du déficit neurologique vers un score EDSS ≥4.0. Les variables ont été testées avec la méthode d'estimation de taux de survie Kaplan-Meier. Résultats: 349 patients avec SEP RR possédaient les critères nécessaires pour faire partie de l'analyse, le suivi moyen étant de 8.26 ans (SD 4.77). Un taux de poussées élevé pendant les premiers 2 ans (>1 vs ≤1) et un long intervalle entre les 2 premiers épisodes (>36 vs >12-36 vs ≤12) étaient significativement associés au risque de progression du déficit neurologique vers un score EDSS de 4.0 ou plus (log Rank P=0.016 et P=0.008 respectivement). Par contre ni le site anatomique de la première poussée ni l'âge d'introduction du traitement immunomodulateur n'avaient d'influence significative sur la progression du déficit neurologique (log rank P=0.370 et P=0.945 respectivement). Etonnamment une introduction rapide du traitement était associée à une plus forte progression du déficit neurologique (log rank P=0.032), montrant qu'une partie des patients a une évolution bénigne même en l'absence de traitement. Conclusions : L'activité inflammatoire précoce, dont le niveau peut être estimé par indices précoces comme le taux de poussées et l'intervalle entre les deux premières poussées, mais non le site de primo-manifestation prédit la progression ultérieure du déficit neurologique. Ces indices doivent être utilisés en combinaison avec les informations fournies par l'IRM pour l'individuation et le traitement précoce des patients à risque, indépendamment de leur âge. En raison des effets indésirables et des coûts élevés, les thérapies doivent cibler de façon spécifique les classes à risque, et épargner les patients avec évolution lente.