La ventilation non invasive dans l'insuffisance respiratoire aiguë : de la broncho-pneumonie chronique obstructive au syndrome de détresse respiratoire aiguë

RESUME : L'application d'une ventilation non-invasive (VNI) à pression positive chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non liée à une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), reste controversée malgré les résultats encourageants apparus dans de récentes études. Ce travail de thèse est composé d'une introduction qui comprend un historique de la VNI et une revue de ces applications principales dans l'insuffisance respiratoire aiguë avec, en particulier, une analyse des études cliniques principales concernant son utilisation dans l'exacerbation de la BPCO, dans l'asthme aigu sévère, dans les syndromes restrictifs et dans l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. La première partie aborde également les aspects pratiques de l'utilisation de la VNI, avec une description de l'équipement et des techniques utilisées. Ce travail de thèse a ensuite pour but d'analyser dans une étude personnelle l'application d'une VNI à pression positive chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non liée à une BPCO. Il s'agit d'une étude prospective et observationnelle, dans laquelle nous avons voulu analyser l'efficacité de la VNI chez un groupe de patients sélectionnés et coopérants, stables du point de vue hémodynamique, présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) primaire (atteinte pulmonaire directe). Les échanges gazeux, le taux d'intubation, la mortalité et la durée de séjour dans l'unité de soins intensifs ont été enregistrés. Dans notre travail, la VNI a été appliquée de manière prospective à 12 patients, stables du point de vue hémodynamique, présentant les critères diagnostiques pour un SDRA primaire (SDRAP) et une indication pour une ventilation mécanique classique. Leur évolution a été comparée avec celle d'un groupe contrôle de 12 patients avec SDRAP. et précédemment traités dans la même unité de soins intensifs, ayant des caractéristiques similaires à l'admission : âge, score SAPS II, rapport Pa02/Fi02 et valeurs de pH . Un échec de la VNI fut observé chez 4 patients (33%), tous bactériémiques et nécessitant une intubation endotrachéale. Un facteur prédictif négatif. Les patients traités avec succès ont présenté un temps cumulatif de ventilation (p=0.001) et une durée de séjour aux soins intensifs (p=0.004) inférieure à ceux du groupe contrôle. Pendant la première période d'observation de la ventilation, l'oxygénation après 60 minutes s'est améliorée de manière plus importante dans le groupe VNI par rapport au groupe contrôle (PaO2/FiO2 : 146 +/- 52 mmHg vs. 109 +/- 34 mmHg ; p=0.05). Le taux de mortalité globale aux soins intensifs ne fut pas différent entre le groupe VNI et le groupe de patients intubés. Le taux de complications graves fut plus élevé chez les patients du groupe contrôle. Nos résultats suggèrent que chez des patients stables et coopérants, avec une pneumonie étendue, sans bactériémie à l'admission et remplissant les critères diagnostiques d'un SDRAp, la VNI représente une alternative valable à l'intubation endotrachéale.

Statines et insuffisance rénale chronique: un bon ménage? : revue Cochrane pour le praticien

Cet article présente les résultats de la revue systématique: Navaneethan SD, Pansini F, Perkovic V, Manno C, Pellegrini F, Johnson DW, Craig JC, Strippoli GF. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD007784. PMID: 19370693

Techniques d'évaluation de la force des muscles respiratoires. [Techniques for assessing respiratory muscle strength.]

La faiblesse des muscles respiratoires peut entraîner une dyspnée, un encombrement bronchique et une insuffisance respiratoire potentiellement fatale. L'évaluation de la force musculaire respiratoire s'impose donc dans les affections neuro-musculaires, mais également dans les situations de dyspnée inexpliquée par une première évaluation cardiaque et pulmonaire. À la spirométrie, une faiblesse musculaire est suspectée sur la base de la boucle débit-volume montrant un débit de pointe émoussé et une fin prématurée de l'expiration. Une diminution importante de la capacité vitale en position couchée suggère une paralysie diaphragmatique. La force inspiratoire est mesurée par la pression inspiratoire maximale (PImax) contre une quasi-occlusion des voies aériennes. Ce test relativement difficile est d'interprétation délicate en cas de collaboration insuffisante. La mesure de la pression nasale sniff (SNIP) est une alternative utile, car elle élimine le problème des fuites autour de l'embout buccal et la réalisation du reniflement est facile. De même, la pression trans-diaphragmatique sniff mesure la force du diaphragme au moyen de sondes oesophagienne et gastrique. En cas de collaboration insuffisante, on peut recourir à la stimulation magnétique des nerfs phréniques qui induit une contraction non-volontaire du diaphragme. La force expiratoire est mesurée par la pression expiratoire maximale (PEmax) contre une quasi-occlusion. La force disponible pour tousser est mesurée par la pression gastrique à la toux, ou plus simplement par le débit de pointe à la toux. Chez les patients à risque, la mesure de la force des muscles respiratoires permet d'instaurer à temps une assistance ventilatoire ou à la toux.

Analyse de modèles murins adultes de régénération cardiaque

Résumé Le mammifère adulte possède des capacités de régénération tissulaire beaucoup plus limitées que celles des mammifères à l'âge foetal, ou d'autres vertébrés adultes comme les amphibiens urodèles et anuriens. Le mode de réparation tissulaire généralement utilisé par le mammifère adulte est la cicatrisation. Celle-ci suit un déroulement physio-pathologique très reproductible, qui a été le mieux décrit dans la peau, mais est également applicable à d'autres tissus comme le coeur en cas d'infarctus. Toutefois, le coeur de mammifère adulte semble posséder un certain potentiel régénérateur, bien qu'insuffisant pour réparer une lésion d'infarctus; en particulier, il contient des populations de cellules exprimant des marqueurs de surface des cellules souches hématopoiétiques comme l'antigène de cellules souches (stem cell antigen; Sca-1) ou le récepteur pour le facteur de cellules souches (stem cell factor; SCF), c-kit. Le comportement de ces cellules ressemble à de nombreux égards à celui de cellules souches adultes résidentes. D'autre part, un modèle mammifère adulte de régénération tissulaire, la souris NIRL, a été décrit ,récemment ; si cette souris répare. l'infarctus ischémique du ventricule gauche par cicatrisation, elle est par contre capable de régénérer complètement le myocarde après cryoinfarctus du ventricule droit, sans former la moindre cicatrice. Le but de cette thèse a été l'exploration par différentes approches des potentiels régénérateurs cardiaques après infarctus chez le mammifère adulte. La première approche choisie a été l'étude de la régénération myocardique chez la souris MRL. Il s'agissait de comprendre pourquoi la souris MRL régénère le coeur après cryoinfarctus du ventricule droit, et pas après infarctus ischémique du ventricule gauche, ainsi que d'élucider les mécanismes à la base de la régénération cardiaque chez cette souris. En utilisant le protocole original d'infarctus cryogénique du ventricule droit, nous n'avons pas observé de régénération cardiaque chez la souris MRL, qui a réparé l'infarctus par cicatrisation.- Nous avons ensuite modifié la sévérité du stimulus cryogénique, la localisation de la lésion cardiaque, et le type de lésion lui-même (infarctus ischémique induit par ligature coronarienne). En théorie, ces aspects expérimentaux sont les principaux facteurs pouvant influencer la réparation tissulaire. En utilisant cinq protocoles expérimentaux différents, nous n'avons pas observé de régénération cardiaque chez la souris MRL. Nous avons également analysé la prolifération cellulaire dans trois régions différentes du coeur à 15 et 40 jours après infarctus, et n'avons pas observé de différence entre la souris MRL et la souris contrôle C57B1/6. Quant à la composition en collagène de la cicatrice, elle est la même chez les deux souches de souris. Nos résultats ne peuvent donc pas confirmer la validité de ce modèle marin de régénération cardiaque récemment publié. Nous nous sommes alors tournés vers une deuxième approche d'étude du potentiel régénérateur du coeur de mammifère adulte, celle des cellules souches adultes résidentes. Nous avons isolé et purifié la population de cellules cardiaques qui expriment le marqueur de surface Sca-1 ;nous les avons maintenues en cultures pendant plusieurs dizaines de passages, et les avons ré-injectées dans le myocarde. Cette deuxième approche .ouvre la voie à l'étude de cellules souches cardiaques adultes candidates, ainsi qu'à la thérapie cellulaire de l'infarctus du myocarde. Summary Adult mammals possess limited tissue regeneration capacities as compared to foetal mammals or other adult vertebrates such as anurian and urodele amphibians. Usually, adult mammals heal tissues by scarring. The process of scarring is characterized by physiopathological events which have been best studied in skin; but which also occur in other organs like the heart. Nevertheless, the adult mammalian heart seems to possess a certain regenerative potential, though insufficient to efficiently repair infarct lesions. It indeed contains cell populations expressing haematopoietic stem cell surface markers such as Scat or c-kit. These cells behave in many ways like resident adult. stem cells. On the other hand; an adult mammalian model of tissue regeneration, the MRL mouse, has been recently described; although this mouse repairs an ischemic infarct of the left ventricle by scarring, it is able of fully regenerating a cryoinfarction of the right ventricle without scanning . The goal of this thesis was to explore the regenerative potential of the adult mammalian heart after infarction by using different approaches. A first approach was to study the myocardial regeneration in the MRL mouse. It was about understanding why this mouse regenerates a right ventricular cryoinfarction and not an ischemic infarction of the left ventricle, as well as elucidating the mechanisms underlying myocardial regeneration in this model. By using the original protocol of right ventricular cryoinfarction, we did not observe any heart regeneration in the MRL mouse, which healed the infarct by scarring. We then modified the intensity of the cryogenic stimulus, the site of lesion, and -the type of lesion itself (ischemic infarction by coronary artery ligation). In theory, these experimental aspects are the main factors likely to influence tissue repair. Although. we used five different protocols, we did not observe any regeneration in the MRL mouse. We also analysed cell proliferation in three different regions of the heart, at 15 and 40 days after infarction, and did not see any difference between the MRL and C57B1/6 mouse. Collagen content of the scar was shown to be the same in both strains. Our results cannot confirm the validity of this recently published model. We then chose another way to study the adult mammalian heart regenerative potential, by taking the adult resident stem cells approach. We isolated and purified a cardiac cell population expressing the Sca-1 surface marker; we kept these cells in culture for over 30 passages, and re-injected them into the myocardium. This second approach opens the way to candidate adult cardiac stem cell study, as well as cell therapy.

Jambes lourdes, insuffisance veineuse des membres inférieurs et hormonothérapie substitutive [Heavy legs, venous insufficiency of the legs and hormone substitution therapy]

The effects of estrogens and gestagens on veins and circulation have been studied since prescription of these hormones as oral contraception and description of related thromboembolic events. The identification of different receptors and the description of these receptors in venous walls have helped to understand some hormonal effects. However, the actual knowledge remains insufficient to explain the complexity of the actions of hormones on venous function. The distribution, the density and the receptor types vary with age, gender, hormonal status and vascular bed. Gestagens mainly reduce the tone of venous walls, whereas estrogens have various effects. Between 25% and 50% of European adults and even 80% or more in some risk groups complain about heavy legs, with or without chronic venous insufficiency. The number of women to whom hormonal substitution is or could be prescribed increases along with aging of populations and the better understanding of potential benefits. The need for a better understanding of vascular effects of sexual hormones is growing, since the incidence of chronic venous insufficiency of the legs increases with age. The life prognosis will not be affected by a deterioration of a chronic venous insufficiency. In contrast, the quality of life, morbidity and the cost of treatment will be expected to change. In addition, thromboembolic events have to be considered, as has been shown in recent studies. These findings outline the need for further studies on the relation between hormones and venous function and for some caution when prescribing hormonal substitution.

Sélection et suivi prétransplantation des patients candidats à la greffe cardiaque en Suisse romande [Selection and preoperative follow-up of heart transplantation candidates in the French part of Switzerland].

Heart transplantation (HTx) started in 1987 at two university hospitals (CHUV, HUG) in the western part of Switzerland, with 223 HTx performed at the CHUV until December 2010. Between 1987 and 2003, 106 HTx were realized at the HUG resulting in a total of 329 HTx in the western part of Switzerland. After the relocation of organ transplantation activity in the western part of Switzerland in 2003, the surgical part and the early postoperative care of HTx remained limited to the CHUV. However, every other HTx activity are pursued at the two university hospitals (CHUV, HUG). This article summarizes the actual protocols for selection and pre-transplant follow-up of HTx candidates in the western part of Switzerland, permitting a uniform structure of pretransplant follow-up in the western part of Switzerland.

Troubles du sommeil chez des patients présentant une insuffisance rénale chronique [Sleep disorders in patients with chronic renal insufficiency].

Sleep disorders, especially insomnia, daytime sleepiness, sleep apnea syndrome and restless legs syndrome are very frequently encountered in patients with chronic renal failure whether or not they undergo renal replacement therapy. The causes of sleep disorders are multifactorial and not only linked to the renal disease itself, but also to its treatment and its associated psychosocial factors. This article discusses the prevalence and physiopathology of the most frequently encountered sleep disorders in chronic renal failure patients, and highlights the actually available therapeutic options.

Hormonal, global, and regional haemodynamic responses to a vascular antagonist of vasopressin in patients with congestive heart failure with and without hyponatraemia.

The pathophysiological role of an increase in circulating vasopressin in sustaining global and regional vasoconstriction in patients with congestive heart failure has not been established, particularly in patients with hyponatraemia. To assess this further, 20 patients with congestive heart failure refractory to digoxin and diuretics were studied before and 60 minutes after the intravenous injection (5 micrograms/kg) of the vascular antagonist of vasopressin [1(beta-mercapto-beta,beta-cyclopentamethylene-propionic acid), 2-(0-methyl) tyrosine] arginine vasopressin. Ten patients were hyponatraemic (plasma sodium less than 135 mmol/l) and 10 were normonatraemic. In both groups of patients the vascular vasopressin antagonist did not alter systemic or pulmonary artery pressures, right atrial pressure, pulmonary capillary wedge pressure, cardiac index, or vascular resistances. Furthermore, there was no change in skin and hepatic blood flow in either group after the injection of the vascular antagonist. Only one patient in the hyponatraemic group showed considerable haemodynamic improvement. He had severe congestive heart failure and a high concentration of plasma vasopressin (51 pmol/l). Plasma renin activity, vasopressin, or catecholamine concentrations were not significantly changed in response to the administration of the vasopressin antagonist in either the hyponatraemic or the normonatraemic groups. Patients with hyponatraemia, however, had higher baseline plasma catecholamine concentrations, heart rate, pulmonary pressure and resistance, and lower hepatic blood flow than patients without hyponatraemia. Plasma vasopressin and plasma renin activity were slightly, though not significantly, higher in the hyponatraemic group. Thus the role of vasopressin in sustaining regional or global vasoconstriction seems limited in patients with congestive heart failure whether or not concomitant hyponatraemia is present. Vasopressin significantly increases the vascular tone only in rare patients with severe congestive heart failure and considerably increased vasopressin concentrations. Patients with hyponatraemia do, however, have raised baseline catecholamine concentrations, heart rate, pulmonary arterial pressure and resistance, and decreased hepatic blood flow.

Epuration extrarénale continue pour l'insuffisance rénale aiguë aux soins intensifs [Continuous renal replacement therapy for acute kidney injury].

Acute kidney injury is common in critical illness and associated with important morbidity and mortality. Continuous renal replacement therapy (CRRT) enables physicians to safely and efficiently control associated metabolic and fluid balance disorders. The insertion of a large central venous catheter is required, which can be associated with mechanical and infectious complications. CRRT requires anticoagulation, which currently relies on heparin in most cases although citrate could become a standard in a near future. The choice of the substitution fluid depends on the clinical situation. A dose of 25 ml/kg/h is currently recommended.

Evaluation cardiologique préopératoire avant chirurgie non cardiaque: du choix cornélien a l'arbre décisionnel [Pre-operative cardiac assessment in non-cardiac surgery: a frequent dilemma simplified by a decision tree].

In patients undergoing non-cardiac surgery, cardiac events are the most common cause of perioperative morbidity and mortality. It is often difficult to choose adequate cardiologic examinations before surgery. This paper, inspired by the guidelines of the European and American societies of cardiology (ESC, AHA, ACC), discusses the place of standard ECG, echocardiography, treadmill or bicycle ergometer and pharmacological stress testing in preoperative evaluations. The role of coronary angiography and prophylactic revascularization will also be discussed. Finally, we provide a decision tree which will be helpful to both general practitioners and specialists.

Après votre arrêt cardiaque, vous prendrez bien un peu d'élixir de (sur)vie [After your heart arrest, would you like to test a medicinal elixir?].

So far, cardiac arrest is still associated with high mortality or severe neurological disability in survivors. At the tissue level, cardiac arrest results into an acute condition of generalized hypoxia. A better understanding of the pathophysiology of ischemia-reperfusion and of the inflammatory response that develops after cardiac arrest could help to design novel therapeutic strategies in the future. It seems unlikely that a single drug, acting as a <magic bullet>, might be able to improve survival or neurological prognosis. Lessons learned from pathophysiological mechanisms rather indicate that combined therapies, involving thrombolysis, neuroprotective agents, antioxidants and anti-inflammatory molecules, together with temperature cooling, might represent helpful strategies to improve patient's outcome after cardiac arrest.

Dose-dependent acute and sustained renal effects of the endothelin receptor antagonist avosentan in healthy subjects

Enjeu : L'incidence d'insuffisance rénale terminale augmente d'environ 5-6% par année dans nos régions. L'une des causes majeures d'insuffisance rénale est la néphropathie diabétique qui représente selon les pays entre 25 et 40% des néphropathies terminales. La progression de la néphropathie diabétique peut être ralentie de manière efficace par un bon contrôle du diabète et de l'hypertension artérielle et par le blocage du système rénine-angiotensine. Néanmoins, malgré l'application stricte de ces thérapies préventives, la néphropathie de bons nombres de patients diabétiques continue de progresser. Il est donc important de développer de nouvelles stratégies permettant de préserver la fonction rénale des patients diabétiques soit en améliorant le contrôle de la pression artérielle soit en diminuant la protéinurie. Contexte : Il existe un certain nombre d'évidences expérimentales que le blocage des récepteurs de l'endothéline pourrait avoir un effet positif sur le devenir de la néphropathie diabétique en diminuant de manière efficace la protéinurie même chez des animaux déjà traités efficacement avec un bloqueur du système rénine-angiotensine. Dans des études de phase 2 impliquant l'avosentan, un antagoniste des récepteurs de l'endothéline actuellement en cours de développement pour le traitement de la néphropathie diabétique, on a pu démontrer que cet antagoniste, prescrit à des doses oscillant entre 5 et 50 mg par jour per os, diminue la protéinurie d'environ 20-40% chez des patients déjà traités avec un IEC ou un antagoniste de l'angiotensine. Toutefois, une grande étude de phase III conduite avec ce médicament chez des patients diabétiques a du être interrompue précocement en raison de l'apparition d'oedèmes et d'une surcharge hydrosodée conduisant dans certains cas à une décompensation cardiaque aiguë. La rétention hydrosodée est un effet secondaire connu des antagonistes de l'endothéline déjà sur le marché. Toutefois, pour l'avosentan, on ne savait pas si des doses plus faibles du médicament avaient aussi un effet négative sur la balance hydrosodée. En outre, les mécanismes rénaux responsables de la rétention hydrosodée sont encore mal connus chez l'homme. C'est pourquoi, nous avons organisé et réalisé cette étude de pharmacologie clinique chez le volontaire sain posant 2 questions : 1) des doses faibles d'avosentan produisent-elles aussi une rétention hydrosodée chez l'homme ? et 2) quels sont les mécanismes rénaux pouvant expliquer la rétention hydrosodée ? Cette thèse est donc une étude clinique de phase I testant chez 23 volontaires sains les effets rénaux de différentes doses d'avosentan ou d'un placebo pour établir la courbe dose-réponse des effets rénaux de ce médicament. L'idée était également de définir quelle dose est sure et bien tolérée pour être utilisée dans une nouvelle étude de phase II. L'avosentan a été administré par voie orale une fois par jour pendant 8 jours à des doses de 0.5, 1.5, 5 et 50 mg. Les effets rénaux hémodynamiques et tubulaires ont été étudiés chez chaque sujet lors de la première administration (jour 1) et après une semaine de traitement (jour 8). Le médicament a induit une prise de poids dose-dépendante déjà présente à 5 mg et maximale à 50 mg (+ 0.8 kg au jour 8). Nous n'avons pas mesuré d'impact de l'avosentan sur l'hémodynamique rénale ni sur les électrolytes plasmatiques. En revanche, nous avons constaté une diminution dose-dépendante de la fraction d'excrétion de sodium (jusqu'à -8.7% avec avosentan 50 mg). Cette diminution était en rapport avec une augmentation dose-dépendante de la réabsorption proximale de sodium. Nous avons également constaté une baisse de la pression artérielle aux doses élevées et une hémodilution marquée par une baisse de l'hématocrite suggérant une rétention hydrique à la plus haute dose. Nos résultats suggèrent donc que l'avosentan induit une rétention sodée rénale dose-dépendante expliquée avant tout par une rétention du sodium au niveau du tubule proximal. Cet effet n'est pas observé à des doses plus basses que 5 mg chez le volontaire sain, suggérant que ce médicament devrait être évalué pour son activité réno-protectrice à des doses inférieures ou égales à 5 mg par jour. La raison pour laquelle les hautes doses produisent plus de rétention sodée est peut être liée à une perte de sélectivité pour les sous-types (A et B) de récepteurs à l'endothéline lorsque l'on administre des doses plus élevées que 5 mg. Perspectives : Les résultats de ce travail de thèse ont donc permis de caractériser les propriétés rénales d'un nouvel antagoniste des récepteurs de l'endothéline chez l'homme. Ces résultats ont aussi permis de guider le développement futur de ce médicament vers des doses plus faibles avec l'espoir de garder les effets bénéfiques sur la protéinurie tout en améliorant le profil de tolérance du médicament par l'utilisation de doses plus faibles. ANGLAIS The endothelin receptor antagonist avosentan may cause fluid overload at doses of 25 and 50 mg, but the actual mechanisms of this effect are unclear. We conducted a placebo-controlled study in 23 healthy subjects to assess the renal effects of avosentan and the dose dependency of these effects. Oral avosentan was administered once daily for 8 days at doses of 0.5, 1.5, 5, and 50 mg. The drug induced a dose-dependent median increase in body weight, most pronounced at 50 mg (0.8 kg on day 8). Avosentan did not affect renal hemodynamics or plasma electrolytes. A dose-dependent median reduction in the fractional renal excretion of sodium was found (up to 8.7% at avosentan 50 mg); this reduction was paralleled by a dose-related increase in proximal sodium reabsorption. It is suggested that avosentan dose-dependently induces sodium retention by the kidney, mainly through proximal tubular effects. The potential clinical benefits of avosentan should therefore be investigated at doses of ≤ 5 mg.

IRM cardiaque: imagerie de référence dans le diagnostic de la myocardite aiguë [Cardiac magnetic resonance in acute myocarditis: a new non-invasive diagnostic gold standard?].

Acute myocarditis was until recently one of the most difficult diagnoses in cardiology. The spectrum of signs and symptoms is very wide, the usual non-invasive tests lack specificity and the myocardial biopsy is only performed in a minority of cases to confirm the diagnosis. Due to its unique ability to directly image myocardial necrosis, fibrosis and oedema, cardiac magnetic resonance (CMR) is now considered the primary tool for noninvasive assessment of patients with suspected myocarditis. CMR is also useful for monitoring disease activity under treatment. Myocarditis has been associated with the development of dilated cardiomyopathy; CMR could play a role in the follow-up of such cases to detect the progression toward a dilatative phenotype. Precise mapping of myocardial lesions with cardiac MRI is invaluable to guide myocardial biopsy and increase its diagnostic yield by improving sensitivity.