Isolamento das veias pulmonares para tratamento da fibrilação atrial paroxística: resultados clínicos após um único procedimento

OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica dos pacientes com fibrilação atrial paroxística submetidos a um único procedimento de isolamento das veias pulmonares. MÉTODOS: Estudados 49 pacientes consecutivos (36 homens; idade média de 53±10 anos) com episódios freqüentes e sintomáticos de fibrilação atrial paroxística de difícil controle clínico. Para mapeamento da junção do átrio esquerdo com as veias pulmonares, foi utilizado o cateter decapolar circular Lasso e para ablação 30 watts e 50ºC, um cateter com ponta deflectível e eletrodo distal de 4mm. RESULTADOS: Em seguimento médio de 12±5 meses, 25 (51%) pacientes não apresentaram recorrência de fibrilação atrial e 24 (49%) apresentaram pelo menos uma recorrência. Em 20 (83%), a 1ª crise ocorreu antes do 1º mês e em 4, após 2 a 9 meses. Após a introdução de drogas antiarrítmicas, 15 (63%) pacientes apresentaram melhora importante, 10 tornaram-se assintomáticos, 5 referiam crises raras, auto-limitadas e de curta duração e 9 (37%) permaneceram com as manifestações clínicas inalteradas, apesar das drogas antiarrítmicas e foram encaminhados à nova intervenção. No final do seguimento, 35 (71%) pacientes permaneciam em ritmo sinusal estável sem recorrência de fibrilação atrial, após um único procedimento, 50% dos quais sem drogas antiarrítmicas. CONCLUSÃO: A maioria dos pacientes com fibrilação atrial paroxística sintomática, não controlados com medicação antiarrítmica, obtém controle clínico após um único procedimento de isolamento das veias pulmonares.

Isolamento das veias pulmonares em pacientes com fibrilação atrial permanente secundária a valvopatia mitral

OBJETIVO: Analisar a eficácia do isolamento cirúrgico das veias pulmonares para restabelecer ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial secundária à doença mitral. MÉTODOS: 33 pacientes com indicação de correção cirúrgica da valva mitral e com fibrilação atrial permanente, foram submetidos ao isolamento cirúrgico das veias pulmonares, sendo 67% mulheres. Média de idade de 56,3±10 anos, classe funcional NYHA pré-operatória de 3,2±0,6, tamanho de átrio esquerdo de 5,5± 0,9 cm, fração de ejeção de 61,3±13%. A técnica cirúrgica consistiu de incisão circunferencial ao redor das 4 veias pulmonares, excisão do apêndice atrial esquerdo e de incisão perpendicular desde a borda inferior da incisão, isolando as veias pulmonares, até o ânulo da valva mitral. Arritmias precoces foram tratadas, agressivamente, com cardioversão. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 23,9±17 meses e ocorreram 3 óbitos no pós-operatório. Dez pacientes necessitaram de cardioversão elétrica no pós-operatório; 87% apresentavam ritmo sinusal na última consulta e 33% estavam em uso de amiodarona. CONCLUSÃO: Isolamento das veias pulmonares associado à cirurgia da valva mitral é uma técnica efetiva e segura na manutenção de ritmo sinusal em pacientes com fribilação atrial permanente.

Fatores de risco e morbimortalidade associados à fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca

OBJETIVO: Determinar a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, seu impacto sobre a morbimortalidade e o tempo de internação hospitalar e analisar os fatores de risco presentes no pré, trans e pós-operatório. MÉTODO: Estudo de coorte contemporâneo com 158 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca, sendo excluídos aqueles com fibrilação atrial no pré-operatório. Os pacientes foram avaliados por monitorização cardíaca contínua e eletrocardiogramas diários e a fibrilação atrial considerada como qualquer episódio de ritmo irregular, com presença de ondas f de morfologia e amplitude variáveis. RESULTADOS: A incidência de fibrilação atrial foi de 28,5%, sendo 21,6% para os pacientes revascularizados e 44,3% para os submetidos à correção valvar. Fatores independentemente associados à fibrilação atrial foram insuficiência cardíaca esquerda no pré-operatório (p=0,05; RC=2,2), balanço hídrico total (p=0,01; RC=1,0), tempo de cirurgia (p=0,03; RC=1,01) e outros fatores associados: idade > 70 anos, doença valvar aórtica, agitação psicomotora, tempo de permanência de drenos, congestão pulmonar e insuficiência respiratória no pós-operatório. O uso de betabloqueadores (p=0,01; RC=0,3) foi um fator de proteção. Fibrilação atrial pós-operatória associou-se a aumento do tempo de internação hospitalar (16,9 ± 12,3 dias vs 9,2 ± 4,0 dias, p<0,001) e a maior incidência de acidente vascular cerebral ou óbito pós-operatório, (p=0,02). CONCLUSÃO: A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi elevada e ocasionou significativo aumento de morbimortalidade e tempo de internação hospitalar. Entre os fatores de risco independentes destaca-se o balanço hídrico excessivo e, como fator protetor, uso de betabloqueadores.

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial por isolamento da parede posterior do átrio esquerdo em doentes com valvopatia mitral reumática crônica: um estudo randomizado com grupo controle

OBJETIVO: Determinar a efetividade do isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo envolvendo os óstios das veias pulmonares, no tratamento da fibrilação atrial de etiologia reumática. MÉTODOS: Estudo prospectivo e randomizado envolvendo portadores de valvopatia mitral reumática, fibrilação atrial persistente com duração > a 6 meses, idade < a 60 anos e diâmetro atrial esquerdo < a 65 mm. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: tratamento cirúrgico valvar (grupo controle) e tratamento cirúrgico valvar associado ao isolamento da parede posterior do átrio esquerdo mediante técnica de "corte e sutura" (grupo tratado). RESULTADOS: Foram operados 29 indivíduos, sendo que 27 (13 do grupo controle e 14 do grupo tratado), foram acompanhados regularmente. Os pacientes dos dois grupos não diferiram em relação às suas características basais. O tempo de seguimento médio foi de 11,5 meses no grupo controle e de 10,3 meses no grupo tratado. As freqüências cumulativas de pacientes livres de fibrilação atrial foram significativamente maiores no grupo tratado tanto na fase peri-operatória (p= 0,0035) quanto na fase tardia (p= 0,0430). CONCLUSÃO: O isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo envolvendo os óstios das veias pulmonares é uma forma efetiva de tratamento da fibrilação atrial na valvopatia mitral reumática.

Prevalência da doença arterial coronariana em diabéticos tipo 1 candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas)

OBJETIVO: Avaliar a prevalência da doença arterial coronariana (DAC) em população de pacientes diabéticos tipo 1, nefropatas, em programa de diálise e candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas). MÉTODOS: De janeiro/2000 a julho/2002, foram submetidos a cinecoronariografia, como protocolo de avaliação para transplante duplo, 58 pacientes diabéticos tipo 1. Doença arterial coronariana foi definida como qualquer irregularidade nas artérias coronárias, e classificada, de acordo com a grau de estenose luminal, em leve (<30%), moderada (>30 a 70%) e grave (>70%). RESULTADOS: A idade dos pacientes foi 34 ± 12 anos, sendo que 32 (55%) eram homens. Nenhum paciente tinha história de angina ou infarto agudo do miocárdio. Os principais fatores de risco para a doença foram hipertensão arterial sistêmica em 93%, dislipidemia em 38%, historia familiar em 25% e tabagismo 20%. O tempo médio de duração do diabetes foi 20,8 ± 9 anos, o tempo de diálise de 26 ± 9 meses. A coronariografia revelou doença arterial coronariana em 42 (72%) pacientes, sendo 20 (34%) discreta, 9 (16%) moderada e 13 (22%) grave. CONCLUSÃO: Pacientes diabéticos tipo 1 em programa de diálise e candidatos a transplante duplo têm elevada prevalência de doença arterial coronariana, tornando-se marcante a observação de que esses pacientes não apresentavam sintomas da doença.

Distrofia miotônica e cardiopatia: comportamento dos eventos arrítmicos e dos distúrbios da condução

OBJETIVO: Estudar a prevalência e a evolução natural dos eventos arrítmicos e distúrbios da condução, correlacionar o defeito genético com achados cardiovasculares, avaliar a mortalidade cardíaca, freqüência e fatores preditivos de morte súbita, correlacionar a gravidade do envolvimento neuromuscular e cardíaco e definir o papel do estudo eletrofisiológico (EEF), na distrofia miotônica. MÉTODOS: Realizados periodicamente avaliação clínica e exames complementares, exame genético, eletrocardiograma, ecocardiograma e Holter (exceto exame genético) em 83 pacientes consecutivos com tempo médio de seguimento de 42±30,63 meses, sendo o estudo eletrofisiológico realizado em 59 casos. RESULTADOS: Taquiarritmia atrial foi observada em 10 (12%) pacientes, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) em 14 (17%), bloqueio átrio-ventricular (BAV) 1º grau em 24 (29%), bloqueio de ramo esquerdo (BRE) em 19 (23%), bloqueio de ramo direito (BRD) em 13 (16%). Sintomas, aumento do intervalo PR, alargamento do QRS, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <60% e idade foram preditivos de óbito. Ocorreram 9 mortes (4 súbitas; 2 insuficiência cardíaca; 3 outras). EEF: HV>70ms em 34% e >100ms em 11% (pós-procainamida). CONCLUSÃO: A prevalência dos eventos arrítmicos e distúrbios da condução foi de 50% a 80% após 6 anos, não se correlacionando ao defeito genético, sendo o flutter atrial, a arritmia sustentada mais freqüente. O envolvimento cardíaco aumentou com a piora da doença neuromuscular, mas essa progressão foi mais rápida que a neuromuscular. A mortalidade total foi baixa (11%) e morte súbita ocorreu em metade dos casos. EEF identificou grupo de risco para implante de marcapasso.

Valvoplastia mitral percutânea por balão: evolução a longo prazo e análise dos fatores de risco para óbito e eventos maiores

OBJETIVO: Identificar os fatores, que predizem óbito e eventos combinados de óbito, nova valvoplastia mitral por balão ou cirurgia valvar mitral a longo prazo, nos pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea por balão. MÉTODOS: O período de seguimento foi de 49,0±31,0 (1 a 122) meses. Foram usadas as técnicas do balão único (84,4%), do balão de Inoue (13,8%) e do duplo balão (1,7%). RESULTADOS: Acompanhados 289 pacientes com idade de 38,0±12,6 (13 a 83) anos, no pré-procedimento, 244 apresentavam escore ecocardiográfico < 8 e 45 escore > 8, 85% eram do sexo feminino e 84% estavam em ritmo sinusal. No seguimento, a sobrevida do grupo total, do grupo de escore < 8 e do grupo de escore > 8 foi de 95,5%, 98,0% e 82,2% respectivamente (p<0,0001), enquanto que a sobrevida livre de eventos combinados foi respectivamente 83,4%, 86,1% e 68,9% (p<0,0001). Na análise multivariada, os fatores, que predisseram óbito a longo prazo foram o escore ecocardiográfico > 8 pré-procedimento e a presença de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento, e os que predisseram eventos combinados, foram a história prévia de comissurotomia valvar mitral e de fibrilação atrial e a presença de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento e de área valvar mitral < 1,5 m² (insucesso) pós-procedimento. CONCLUSÃO: A valvoplastia mitral percutânea por balão é um procedimento efetivo, sendo que mais de dois terços dos pacientes estavam livres de eventos ao final do seguimento. A sobrevida no grupo total foi elevada, maior no grupo com menor escore ecocardiográfico.

Ressonância magnética em paciente portadora de marcapasso

Mulher de 24 anos, portadora de marcapasso dupla câmara, com hipertensão intracraniana e perda visual progressiva, e vários exames de tomografia de crânio inconclusivos. Foi submetida à Ressonância Magnética, mesmo sendo este método diagnóstico uma contra-indicação absoluta em portadores de marcapasso.

Avaliação funcional do apêndice atrial esquerdo ao ecocardiograma transesofágico antes e após valvotomia percutânea na estenose mitral

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da abertura efetiva da valva mitral estenótica através da valvotomia percutânea por cateter balão na função do apêndice atrial esquerdo. MÉTODOS: Foram estudados 12 pacientes com estenose mitral sintomática, em ritmo sinusal, submetidos ao ecocardiograma transesofágico antes e após valvotomia percutânea por cateter balão efetiva. Em relação ao apêndice atrial esquerdo, foram analisadas ao Doppler pulsátil as velocidades máximas e respectivas integrais dos fluxos anterógrado e retrógrado, além da fração de ejeção calculada pela planimetria da área desta estrutura. RESULTADOS: Houve aumento significante das velocidades de fluxo anterógrado do apêndice atrial esquerdo após valvotomia percutânea por cateter balão (pré: média de 0,30 m/s; pós: média de 0,47 m/s; p<0,05) e de suas respectivas integrais. O mesmo ocorreu com as velocidades de fluxo retrógrado (pré: média de 0,35 m/s, pós: média de 0,53 m/s; p<0,05). Houve tendência de aumento da fração de ejeção do apêndice atrial esquerdo após o procedimento (pré: média de 20%, pós: média de 31%; p=0,08). CONCLUSÃO: A abertura efetiva do orifício mitral estenosado decorrente da valvotomia percutânea por cateter balão determinou melhora do padrão de fluxo do apêndice atrial esquerdo, o que potencialmente pode contribuir para redução do risco embólico.

Estado da arte do procedimento percutâneo: paciente octogenário submetido com sucesso, em apenas uma sessão, a valvotomia pulmonar, implante de stent coronário e implante de marcapasso definitivo

É relatado caso de paciente de 82 anos, portador de insuficiência renal leve, estenose valvar pulmonar (EVP) severa, estenose severa de artéria descendente anterior e bloqueio atrioventricular total, submetido a angioplastia coronária com implante de stent coronário, valvotomia pulmonar e implante de marcapasso definitivo no mesmo procedimento, com sucesso.

Duplo produto elevado como preditor de ausência de coronariopatia obstrutiva de grau importante em pacientes com teste ergométrico positivo

OBJETIVO: Correlacionar valores do duplo produto acima de 30.000 mmHg.bpm, com presença ou não de coronariopatia obstrutiva importante, em pacientes com teste ergométrico positivo. MÉTODOS: Análise retrospectiva de 246 pacientes que haviam sido submetidos a teste ergométrico no máximo trinta dias antes de estudo cineangiocoronariográfico, por suspeita de coronariopatia obstrutiva, dos quais 165 pacientes tinham teste ergométrico positivo. O critério único para positividade foi a presença de infradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 1,0 mm, de morfologia horizontal ou descendente, persistindo 0,08 seg. após o ponto J. RESULTADOS: Dentre os 165 pacientes, 50 (30,3%) alcançaram duplo produto > 30.000 mmHg.bpm; desses, 38 (76%) eram angiograficamente normais ou tinham coronariopatia obstrutiva leve e 12 (24%) tinham coronariopatia importante. Entre os outros 115 pacientes com teste ergométrico positivo, mas duplo produto < 30.000 mmHg.bpm, 59 (51,3%) eram normais ou com coronariopatia obstrutiva leve, e 56 (48,7%) apresentavam coronariopatia obstrutiva importante (Odds Ratio = 0,3327 IC 95% = 0,1579 a 0,7009; P = 0,0034). CONCLUSÃO: Com base nos dados obtidos dessa investigação, demonstrou-se que o duplo produto elevado constituiu-se em uma variável importante para prever a ausência de coronariopatia obstrutiva significante em indivíduos com teste ergométrico positivo, podendo tornar-se ferramenta útil na tomada de decisão clínica.

Resultados da valvoplastia por balão do grupo submetido a plastia mitral percutânea ou cirúrgica prévias com o tratado pela primeira vez: evolução do grupo com plastia prévia

OBJETIVO: Avaliar 501 procedimentos de valvoplastia mitral e as diferenças entre um grupo já submetido a plastia valvar prévia por balão ou cirúrgica, com 59 procedimentos e um grupo sem intervenção prévia, com 442 procedimentos. MÉTODOS: Foi utilizado balão único em 406 procedimentos, balão de Inoue em 89, e duplo balão em seis, não havendo diferença entre os balões utilizados nos dois grupos (p=0,6610). Estudou-se a evolução a longo prazo dos pacientes com plastia prévia. RESULTADOS: O grupo submetido a plastia valvar prévia era mais velho, com maior escore ecocardiográfico, maior porcentual de pacientes em fibrilação atrial, e dos seus 59 pacientes, 48 tinham sido submetidos à comissurotomia cirúrgica, oito a valvoplastia com balão e três à comissurotomia cirúrgica e à valvoplastia com balão. Os grupos da valvoplastia com plastia valvar prévia e da valvoplastia sem intervenção prévia apresentaram pré-valvoplastia: área valvar mitral ecocardiográfica de 0,99±0,21 e 0,94±0,21 cm² (p=0,0802) e área valvar mitral (Gorlin) 0,94±0,18 e 0,91±0,21 cm² (p=0,2518) e área valvar mitral pós-valvoplastia mitral de 1,95±0,44 e 2,05±0,42 cm² (p=0,1059). CONCLUSÕES: O grupo com plastia valvar prévia apresentou o mesmo resultado imediato do grupo sem intervenção prévia. O subgrupo com plastia prévia seguido a longo prazo, apresentou evolução satisfatória.