Contribuição da mamografia e da ultra-sonografia na avaliação da mama reconstruída com retalho miocutâneo

A reconstrução mamária com retalho miocutâneo tem sido amplamente utilizada em pacientes submetidas a mastectomia radical modificada por câncer de mama, com melhora significativa na auto-estima dessas pacientes, minimizando o sentimento de mutilação e melhorando a estética, sem promover alteração no prognóstico da doença. Inicialmente acreditava-se não haver risco de recorrência do câncer na mama reconstruída devido à remoção completa do tecido mamário. Porém, exames histológicos têm demonstrado que pode restar pequena quantidade de tecido mamário local após a mastectomia, tendo este tecido remanescente alto potencial de malignidade. Tem-se preconizado o acompanhamento clínico dessas pacientes, uma vez que a maioria das lesões recidivantes se situa nos pontos de inserção do retalho e elas são passíveis de serem detectadas pela palpação. No entanto, tem-se discutido a inclusão da mamografia e da ultra-sonografia no controle dessas pacientes, uma vez que estes métodos podem contribuir para o diagnóstico de lesão recorrente antes de esta tornar-se palpável.

Ultrassonografia uretrovesical como método eficaz de avaliação dos parâmetros prognósticos de tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço

OBJETIVO: Comparar parâmetros ultrassonográficos relacionados à junção uretrovesical e uretra proximal em pacientes curadas e não curadas, tratadas cirurgicamente pela técnica de Burch, com a finalidade de estabelecer se há correspondência com fatores prognósticos. MATERIAIS E MÉTODOS: Trinta pacientes foram selecionadas e divididas em dois grupos: 15 consideradas clinicamente curadas e 15 consideradas não curadas. As pacientes foram submetidas a ultrassonografia transvulvar no pré-operatório e aos 30 e 180 dias do pós-operatório. RESULTADOS: No pré-operatório, o deslocamento da uretra proximal foi maior nas pacientes curadas (15,87 ± 4,55 mm × 12,47 ± 3,52 mm - p < 0,05). No pós-operatório, no esforço, a distância vertical da junção uretrovesical e a uretra proximal foram maiores nas pacientes curadas (12,87 ± 5,80 mm × 5,13 ± 6,55 mm - p < 0,01; e 13,07 ± 6,44 mm × 6,20 ± 6,14 mm - p < 0,01), e o deslocamento vertical da junção uretrovesical e da uretra proximal foi maior nas pacientes não curadas (8,47 ± 3,98 mm × 5,13 ± 2,36 mm - p < 0,001; e 8,33 ± 4,54 mm × 5,20 ± 2,90 mm - p < 0,05). CONCLUSÃO: A ultrassonografia da junção uretrovesical e da uretra proximal pode ser considerada como um método eficaz de avaliação dos parâmetros prognósticos do tratamento cirúrgico de mulheres com incontinência urinária de esforço.

Tratamento cirúrgico do divertículo de zenker

O divertículo de Zenker (DZ) é uma doença muito pouco freqüente, cujo sintoma mais importante é a disfagia cervical. Os aspectos de sua etiopatogenia ainda são motivos de várias pesquisas na literatura, através de estudos manométricos e cinerradiográficos. O tratamento mais empregado é o cirúrgico, favorecendo quase a totalidade dos doentes, com índices de recidiva muito baixos. Porém, algumas publicações enfatizam as vantagens do tratamento endoscópico. Foram revisados 39 doentes, tratados no Serviço nos últimos 15 anos, sendo que 28 foram do sexo masculino (71,8%). A idade do grupo variou de 18 a 86 anos (média 54,5 anos). Os principais sintomas foram a disfagia cervical (89,8%), a regurgitação alimentar (71,8%), a tosse repetitiva (30.7%) e o emagrecimento importante (25,6%). Dois pacientes apresentaram diverticulite aguda e perfuração (5,1 %). O diagnóstico foi estabelecido através de radiografias contrastadas em 37 pacientes (94,8%) e de endoscopia digestiva em 28 (71,7%). A eletromanometria foi realizada em 13 casos (33,3%). O tratamento consistiu de diverticulectomia seguida de miotomia do esfincter do músculo cricofaríngeo em 24 pacientes (61,5%) e diverticulopexia seguida da mesma miotomia em 15 pacientes (38,5%). No seguimento a longo prazo de 35 pacientes (89,8%), variando de cinco meses a 12 anos (média 4,5 anos), ocorreu melhora importante com desaparecimento da disfagia em todos os casos. Três pacientes (7,7%) persistiram sintomas disfágicos leves e inconstantes. Um paciente faleceu em decorrência de complicações cardíacas e pulmonares. Os estudos histopatológicos dos divertículos ressecados mostraram a presença de tumor maligno neuroendócrino em um paciente (2,5%). Os doentes submetidos a diverticulopexia receberam alta hospitalar mais precocemente. Os autores discutem os aspectos atuais da fisiopatologia do DZ, analisam as opções de tratamento e os resultados da literatura, comparando com os obtidos neste estudo. Concluindo, os resultados mostram que tanto a diverticulectomia como a diverticulopexia podem ser utilizadas, ambas seguidas de miotomia do músculo cricofaríngeo. A diverticulopexia mostrou ser uma opção muito satisfatória para os divertículos de tamanhos pequenos e médios.

Contribuição da ultra-sonografia na orientação do tratamento cirúrgico do empiema pleural em crianças

Os autores utilizam a ultra-sonografia para orientar a escolha da alternativa cirúrgica para o tratamento do empiema pleural em crianças. Comparam os achados ultra-sonográficos pré-operatórios com os achados cirúrgicos de 77 crianças com empiema pleural parapneumônico tratadas no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo de novembro de 1986 a novembro de 1996. Propõem classificação numérica desses achados e os correlacionam com a fase anatomo-patológica do empiema e a evolução clínica pós-operatória dos pacientes, baseados na necessidade de mais de uma intervenção cirúrgica para a cura definitiva. Concluem que a ultra-sonografia é método fidedigno para revelar o estágio evolutivo do empiema pleural e orientar a racionalização da escolha da terapêutica cirúrgica.

Tratamento cirúrgico das distrofias da parede abdominal no adulto

Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 79 pacientes portadores de distrofias abdominais acompanhadas ou não de hérnias, operados no período compreendido entre 01/06/94 a 31/12/96. A idade média foi de 46 anos. A hérnia incisional isoladamente e o abdome distrófico (em avental) foram o principal objetivo do estudo. Enfatizam a importância da dermolipectomia abdominal para a completa recuperação do paciente bem como demonstram facilitar o manuseio técnico das hérnias. A técnica da transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral (técnica de Lázaro da Silva) foi utilizada para as grandes hérnias incisionais. É uma técnica já consagrada, que consta de três planos de suturas sem superposição dos mesmos. Sua recidiva em cinco anos de seguimento tem sido em tomo de 5% segundo estudos do próprio autor. A grande vantagem técnica é que, usando o saco herniário (quanto maior e mais espesso, melhor) como fechamento e reforço do anel, evita-se o uso de prótese com todos os inconvenientes da mesma (fístulas, rejeições etc.) Uma variante desta técnica, para as hérnias com anel herniário de até 10cm, é proposta pelos autores, e consiste no fechamento do anel e reforço da sutura com o saco herniário, em jaquetão. A vantagem seria a facilidade de execução e diminuição do tempo operatório, além de evitar dissecções extensas das camadas aponeuróticas. Quando o anel herniário alcançar 10cm e existir ligeira tensão, deve-se realizar incisão relaxadora na aponeurose anterior dos retos e recobrir a superfície cruenta com o próprio saco herniário que deverá estar íntegro. Esta técnica ainda requer maior observação clínica. É feita a revisão dos resultados dos procedimentos realizados isoladamente e acompanhados com dermolipectomia abdominal: 63 pacientes (81,66%) evoluíram sem complicações, cinco recidivas (6,3%); um caso de hematoma extenso (1,26%); dois casos de abscesso de parede em operações sem dermolipectomia (2,5%); uma necrose de linha média+embolia pulmonar (1,26%); e um óbito por embolia pulmonar (1,26%).

Tratamento cirúrgico da litíase biliar em idosos experiência em hospital de ensino

O receio de graves complicações pós-operatórias tem inibido muitas das indicações cirúrgicas da litíase biliar no paciente idoso sintomático. A finalidade principal deste trabalho foi averiguar a extensão real desse problema no Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do HSPE-FMO. Foram estudados 185 idosos portadores de litíase biliar com idade média de 73,0 ± 6,2 anos, no período de seis anos (1990-1995). Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a idade: I - com 118 (63,8%) pacientes de 60 a 74 anos e o II - com 67 (36,2%) pacientes entre 75 e 90 anos. O número de doentes do sexo masculino foi proporcionalmente maior no grupo II (p<0,02). Os sintomas foram similares nos dois grupos de enfermos. A maioria dos doentes foi submetida à operação eletiva-163 (88,1 %) sendo 22 (11,9%) operados de urgência por colecistite aguda. Maior número de cirurgias de urgência incidiu no grupo 11 (19,4% contra 7,6%). A colecistectomia foi realizada em todos os doentes. Cirurgia complementar indicada pela presença de coledocolitíase (15,1 %) e estenose papilar (2,7%) foi necessária em 38 (20,5%) deles, sendo maior no grupo II. A coledocolitotomia foi realizada em 28 (15,1%) doentes, a anastomose biliodigestiva em sete (3,8%) e a papilotomia em cinco (2,7%) doentes, não diferindo entre os dois grupos. Complicações pós-operatórias ocorreram em 37 (20%) doentes e foram as mesmas nos dois grupos. Não houve óbitos. Nossos resultados demonstram que a colecistectomia eletiva pode ser realizada com baixa morbidade e sem mortalidade em idosos, quando se impede a demora da indicação operatória em pacientes sintomáticos.

Toracostomia triirradiada no tratamento do empiema pleural crônico

Empiema é uma doença comum e representa um problema cirúrgico de grande importância em virtude das dificuldades no diagnóstico e tratamento. Foram descritas três fases do empiema pleural, e o estágio final é a fase três ou crônica, a qual usualmente começa quatro a seis semanas após o desenvolvimento do empiema, quando o pulmão é encarcerado. Esta fase crônica representa a maioria das controvérsias relacionadas ao tratamento. Das diversas formas de drenagem permanente do abscesso pleural, nós concentramos mais recentemente num novo tipo de procedimento, que consiste numa toracostomia triirradiada, a qual permite posicionamento dos retalhos em qualquer porção da cavidade empiemática, assim recobrindo o espaço pleural. Este tipo de toracostomia em janela triirradiada foi descrita por Galvin em 1988. Foram analisados 27 pacientes portadores de infecção do espaço pleural tratados através de um retalho pleurocutâneo confeccionado à semelhança do emblema da marca automotiva Mercedes Benz. A idade média foi de 35,9 anos, sendo 22 homens e cinco mulheres. A infecção pleural foi devida ao staphylococcus aureus em 40,7% (n= 11), sem crescimento bacteriano em 29,6% (n=8), flora mista 1I % (n=3),E. coli7,4% (n=2),Proteus3,7% (n=1). O trauma foi responsável por 40,7% (n=11), pneumonia em 33,3% (n=9), câncer em 11 % (n=3), tuberculose em 7,4% (n=2), empiema pós-operatório e corpo estranho um cada,7 ,4% (n=2). O período de internação variou entre três meses e três dias, com uma média de 25 dias. O tempo médio para a resolução do processo foi de 35 dias (± 10 dias). Não houve mortalidade nesta série. Os objetivos do tratamento do empiema crônico, os quais incluem controle da infecção sistêmica e local, reexpansão do pulmão e melhoria da função pulmonar, restauração da parede torácica e mobilidade diafragmática, foram todos conseguidos com esta operação simples. Conclui-se que este método de drenagem permanente do espaço pleural feito à semelhança da estrela da Mercedes Benz permitiu a esterilização do espaço pleural em 27 pacientes e resolução do processo infeccioso em todos num espaço médio de 35 dias.

Considerações sobre o tratamento cirúrgico do melanoma maligno anorretal

São analisados os resultados do tratamento cirúrgico em cinco casos de melanoma maligno anorretal (MMAR). Um paciente encontrava-se no estádio clínico I, dois no estádio clínico II e dois no estádio III. Todos os pacientes foram operados, sendo quatro submetidos a excisão local do tumor, e um a amputação abdômino-perineal do reto. Este último sobreviveu por apenas sete meses, enquanto uma paciente, estádio clínico II e submetida apenas à excisão local, sobreviveu por 168 meses. Os autores questionam a validade do estadiamento clínico I (tumores localizados) como fator prognóstico, já que desconsidera o grau de penetração do tumor na parede anorretal. Sugerem ainda a realização de estudos multicêntricos, para que se possa estabelecer uma uniformidade terapêutica para o MMAR.

Complicações imediatas do tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico pela técnica de toupet

Num período de 12 anos, de julho de 1984 a junho de 1996, 120 pacientes portadores de doença do refluxo gastroesofágico foram submetidos à cirurgia anti-refluxo pela técnica de Toupet. A média de idade foi 52,4 anos e 72 (60%) eram do sexo feminino. Do total de doentes, 74 (61,7%) apresentavam doença clínica associada e/ou vício. Oito pacientes já haviam realizado cirurgia prévia para correção de doença do refluxo gastroesofágico, com recidiva dos sintomas. Os acidentes operatórios foram lesão esplênica (seis casos), lesão de esôfago, pleura, fígado e veia porta, que ocorreram, isoladamente, em quatro pacientes. A letalidade hospitalar foi 6,6% porém, não houve óbito intra-operatório. Complicações pós-operatórias imediatas ocorreram em 27 (22,5%) dos doentes. A análise univariada mostrou que foram significantes para o aparecimento de complicações as variáveis: idade, tabagismo, alcoolismo, lesão de baço e reoperação. Para letalidade foram significantes apenas: idade e reoperação. A análise multivariada confirmou a significância apenas da variável reoperação no aparecimento de complicações pós-operatórias e na letalidade.

Correlação entre a graduação histológica de biópsias e do espécimen cirúrgico em câncer da prostata

Foram estudados, retrospectivamente, os prontuários de 120 pacientes com câncer localizado da próstata nos estádios clínicos T1, T2 e T3a e que foram submetidos a 1infadenectomia ilíaca e a cirurgia radical da próstata. Todos haviam sido graduados pela escala de Gleason através de biópsias da próstata guiadas pela ultra-sonografia transretal. Correlacionamos a graduação histo1ógica destas biópsias da próstata com a graduação final obtida no exame da peça cirúrgica correspondente e obtivemos exata concordância em 39 pacientes (32,50%). Ao considerarmos a concordância de ± 1unidade, observamos concordância de resultado em 81 pacientes (67,50%). A subgraduação histológica das biópsias prostáticas foi encontrada em 75 pacientes (62,50%) dos casos.

Câncer do reto médio: avaliação do procedimento cirúrgico

A conduta no tratamento cirúrgico do câncer do reto médio é ainda controversa. Vários procedimentos cirúrgicos foram avaliados, retrospectivamente, em noventa doentes operados durante o período de fevereiro de 1990 a junho de 1997. Deste total, 43 (47,7%) doentes eram do sexo feminino e 47 (52,3%) do masculino. A idade variou entre 20 e 90 anos, com média de 60,2 anos. Os principais sintomas e sinais foram puxo e tenesmo, hematoquesia e emagrecimento. O tempo decorrido desde o início dos sintomas até o diagnóstico variou de dois a 24 meses, com média de 7,5 meses. A amputação abdômino-perineal do reto foi realizada em 17 doentes (18,8%) e a complicação mais freqüente foi a deiscência da ferida perineal, em 47% dos casos. Um doente (1,1 %) foi submetido a proctocolectomia total, evoluindo sem intercorrências. A operação de Hartmann foi feita em 26 doentes (28,8%), ocorrendo 7,6% de morbidade e 7,6% de mortalidade, em virtude de complicações clínicas. Em 26 doentes (28,8%), foi realizada ressecção anterior seguida de anastomose. Em dez (11,1%), foi realizada anastomose manual e não houve complicações. Nos outros 16 (17,7%) foi feita anastomose mecânica, havendo três deiscências e um óbito, relacionado a complicações clínicas. Em oito doentes (8,8%), foi realizada ressecção com abaixamento coloanal, ocorrendo 50% de complicações, devido à necrose e à retração do cólon abaixado. Houve apenas um óbito relacionado à complicação cirúrgica. Em 12 doentes (13,3%) não foi efetuada a ressecção do tumor, em decorrência de precárias condições clínicas dos mesmos e falta de critérios de ressecabilidade da lesão. Concluímos que o procedimento cirúrgico adequado no tratamento do câncer do reto médio depende de estadiamento criterioso, considerando o grau de diferenciação celular, a presença de metástase, a condição local do tumor, a situação clínica do doente e a experiência da equipe cirúrgica.

Limitações da viabilidade do retalho miocutâneo de músculo grande peitoral em cabeça e pescoço: estudo de 72 casos

O emprego do retalho miocutâneo do músculo peitoral maior é rotina nos procedimentos reconstrutivos no tratamento das neoplasias das vias aerodigestivas superiores nos estádios III e IV. Assim, no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, de 1983 a 1994, a utilização deste retalho foi necessária em 66 pacientes portadores de carcinoma epidermóide e em seis com outras neoplasias malignas. Quanto à localização, as lesões acometiam a cavidade oral em trinta pacientes (41,6%), a hipofaringe em 16 pacientes (22,2%), tegumentos em 13 pacientes (18,0%), a orofaringe em dez pacientes (13,8), a laringe em dois pacientes (2,7%), a rinofaringe em um paciente (1,3%). Para a reconstrução foram empregados 72 retalhos, sendo que em 49 casos (68,0%) ocorreram complicações, enquanto que, em 23 pacientes, houve evolução sem a ocorrência das mesmas. Do grupo de pacientes que evoluíram com complicações, em 45 deles (91,2%) não houve necessidade de procedimentos complementares. Quanto às complicações, tivemos 18 necroses parciais (27,2%), 34 deiscências parciais (51,5%), 28 fístulas (42,4%), 34 infecções (51,5%) e dois hematomas (3,0%), sendo na grande maioria dos casos concomitantes (X2 = 20; p=0,22). Quanto aos 49 pacientes que apresentaram complicações, três eram portadores de neoplasias malignas do estádio clínico III e 46 do estádio IV (x2=2; p=0,15), sendo que, em 70,6% dos casos, o tratamento radioterápico já havia sido indicado previamente (Teste de Fisher: p=0,0785). Concluem os autores que, como fatores de risco para o aparecimento de complicações, os níveis séricos de a1bumina abaixo de 3,5g% e hemoglobina 12mg% foram aqueles com significado estatístico (respectivamente p=0,0048 e 0,0037).

Infecção de sítio cirúrgico: estudo prospectivo de 2.149 pacientes operados

A atual caracterização de infecção do sítio cirúrgico em incisional superficial, incisional profunda e órgão cavidade, em substituição à tradicional definição de "infecção de ferida operatória", associada a estratificação dos pacientes em grupos de risco de infecção cirúrgica de acordo com a metodologia NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System), permitiram a obtenção de taxas de infecção mais fidedignas e estudos comparativos entre instituições diferentes. Baseado nessa metodologia, o presente trabalho analisa prospectivamente 2.149 pacientes operados no Serviço de Cirurgia do Hospital Geral César Cals (HGCC)-CE, estratificados pelo IRIC (Índice de Risco de Infecção Cirúrgica) e comprova diferenças estatisticamente significativas nas taxas de infecção de sítio cirúrgico para os grupos de IRIC 0, 1,2 e 3, respectivamente de 3,2%, 7,4%, 16,6% e 20,9%. As infecções de maior gravidade ocorrem em pacientes com IRIC 3 e a vigilância pós-alta é importante, na medida em que muitas infecções somente serão diagnosticadas após a alta hospitalar.

Tratamento cirúrgico da ginecomastia com pedículos lateral e medial

Ginecomastia é o aumento da mama masculina que pode acometer até 65% dos indivíduos deste sexo na fase infanto-puberal, compreendida entre 13 e 16 anos. Tem como principais causas hepatite ou cirrose hepática, carcinoma ou doenças inflamatórias pulmonares crônicas, carcinomas ou disfunções testiculares, tumores glandulares (pituitária, supra-renal), alterações dos níveis séricos de testosterona, síndromes genéticas (síndrome de Klinefelter, p.ex.), uso de drogas como heroína, maconha ou anabolizantes e hanseníase. Podemos classificar a ginecomastia quanto ao volume, quanto aos tecidos que a compõem (gordurosa ou pseudoginecomastia, glandular e mista), ou quanto ao tratamento necessário para sua correção cirúrgica (pequena, moderada e grave). O tratamento das formas mais graves de ginecomastia é muito diferente daquele aplicado às formas mais suaves, pois nas formas graves, além da ressecção dos tecidos gorduroso e glandular, existe a necessidade de ressecção da pele em excesso e o reposicionamento do complexo aréolo-mamilar. O objetivo deste trabalho é descrever uma técnica cirúrgica específica para estes pacientes portadores de formas graves de ginecomastia, através de dois pedículos dermogordurosos, um lateral e um medial, com aproximadamente 2cm de espessura, mantendo assim a nutrição do complexo aréolo-mamilar. Esses pedículos são delimitados entre as bissetrizes dos quadrantes súpero-lateral e ínfero-lateral, e súpero-medial e ínfero-medial, tendo o mamilo como vértice. Na área de pele excessiva periareolar, obtida através do pinçamento interdigital, é realizada a desepidermização dos pedículos lateral e medial e ressecção de toda pele e tecido celular subcutâneo até a fáscia peitoral nas regiões superior e inferior aos pedículos; a síntese é realizada em dois planos, sendo periareolar a cicatriz resultante. Foram operados com esta técnica vinte pacientes com forma grave de ginecomastia, com média etária de 23,3 anos; sendo seis pacientes da raça negra. O bom posicionamento do complexo aréolo-mamilar e uma cicatriz periareolar resultante, bem como a retirada de conteúdo suficiente, foram as principais vantagens observadas. Como complicações, tivemos assimetria das placas aréolo-mamilares em dois casos, nos quais havia acentuada diferença entre os dois lados na avaliação pré-operatória; cicatrização hipertrófica em um paciente da raça negra, cuja cicatriz foi atenuada com injeções intracicatriciais de triancinolona; necrose parcial de aréola em um caso, cuja ferida cicatrizou por segunda intenção, dispensando qualquer tratamento local posterior; deiscência de sutura periareolar em um caso, no qual foi feita a ressutura, com bom resultado, e quatro pacientes apresentaram coleção sero-hemática subcutânea, que foram drenadas e não apresentaram recidiva.