Sistemas de Derivação de Fluxo no Tratamento de Aneurismas Intra-Cranianos - Resultados aos Seis Meses de Seguimento

A reconstrução endoluminal com sistemas de derivação de fluxo (flow diverter devices) constitui uma técnica inovadora no tratamento de aneurismas intra-cranianos. Estes novos stents, auto-expansíveis e de reduzida porosidade, são libertados através de microcateterização da artéria portadora do aneurisma, reconstruindo assim a sua parede e excluindo a formação aneurismática da circulação arterial. Neste trabalho mostramos os resultados preliminares obtidos no tratamento de 10 doentes no Hospital de São José, Lisboa. Estes doentes, com aneurismas de colo largo (> 4mm) ou ratio saco/colo não favorável (< 1,5), foram tratados com o sistema PIPELINE®, e estudos angiográficos de controlo foram efectuados aos três e seis meses. Novo controlo será feito aos 12 meses. A idade media dos doentes envolvidos é de 54,3 anos, oito doentes são do sexo feminino e dois doentes do sexo masculino. Os aneurismas foram incidentalmente descobertos em dois doentes e os restantes foram diagnosticados no contexto de investigação imagiológica por cefaleias (n = 3), defeito de campo visual (n = 1), vertigens (n = 1) e parésia de pelo menos um par craniano (n = 2). Em apenas dois doentes foi observada hemorragia subaracnoideia e outros dois doentes foram submetidos a terapêutica endovascular prévia, com espiras metálicas. As localizações dos aneurismas tratados são o segmento M1/M2 da artéria cerebral média (n = 1) e os segmentos da artéria carótida interna para-oftálmico (n = 6), oftálmico (n = 2) e cavernoso (n = 4). Treze aneurismas intra-cranianos foram tratados uma vez que três doentes apresentavam múltiplos aneurismas. Os estudos de controlo efectuados demonstram um grau de oclusão médio aos três meses de 74% e aos seis meses de 86%. Não se observou qualquer redução das dimensões do saco de um dos aneurismas para-oftálmico. A experiência deste serviço é muito favorável a utilização de sistemas de derivação de fluxo no tratamento de aneurismas seleccionados, tendo obtido taxas de oclusão elevadas dados os desafios existentes na terapêutica deste tipo de aneurismas.

Incompetência Cérvico-Ístmica. Terapêutica Médica versus Cerclage

Introdução: A Incompetência Cérvico-Ístmica (ICI) caracteriza-se pela história obstétrica de abortos do 2º trimestre ou partos pré-termo em que a dilatação do colo ocorre insidiosamente, resultando a expulsão de feto inviável ou prematuro. Objectivo: Comparação dos resultados entre Terapêutica Médica versus Cerclage nos casos de ICI detectada entre as 18 e as 27 semanas. Material e Métodos: Entre Janeiro de 1998 e Dezembro de 2000 foram internados no SMMF 74 casos de ICI. Efectuou-se uma análise retrospectiva de 33 grávidas cujo diagnóstico foi efectuado entre as 18 e as 27 semanas, com os seguintes critérios de inclusão: colo curto ≤ 25 mm, sem protusão da bolsa, sem dilatação do colo, e sem contractilidade uterina. Resultados: Dentro deste subgrupo de 33 grávidas, 23 grávidas foram submetidas a terapêutica cirúrgica, Cerclage de McDonald modificada, associada a tocólise a antibioterapia no peri-operatório, 10 grávidas foram submetidas a terapêutica médica: repouso absoluto em, posição de Trendlenburg, tocólise e antibioterapia. Conclusões: Concluiu-se que em ambos os grupos se obteve um prolongamento da gravidez (terapêutica médica permitiu prolongar a gravidez em 9,2S ± 3,5S, enquanto a cerclage prolongou a gravidez em 12,5S ± 3,5S), e que o grupo da cerclage não obteve melhores resultados em relação à idade gestacional do parto ou à morbilidade perinatal quando comparado com o grupo da terapêutica médica.

Síndrome de Bartter. Uma Nova Abordagem Terapêutica

A Síndrome de Bartter é uma tubulopatia hereditária perdedora de sal, rara (cerca de 1,2 novos casos por 100 000 nados vivos por ano1), caracterizada por alcalose metabólica, hipocaliémia, hiperreninémia e hiperaldosterolémia de gravidade variável. A indometacina e elevadas doses de potássio oral têm sido até hoje as estratégias terapêuticas usadas, com elevado risco de lesão gastrointestinal. Desde Abril de 2009, o aliscireno – inibidor da renina – tem sido utilizado em casos pontuais de Síndrome de Bartter no adulto, desconhecendo-se a sua utilização em Pediatria. Os autores apresentam o caso clínico de uma criança de oito anos com Síndrome de Bartter, medicada com cloreto de potássio e indometacina oral, a quem foi diagnosticada uma úlcera gástrica gigante. De modo a permitir a redução da quantidade de potássio administrado, optou-se por iniciar o aliscireno.

Reação Cutânea Iatrogénica à Terapêutica Intra-Articular com Ácido Hialurónico

Introdução: A osteoartrite é uma doença crónica e progressiva, muito prevalente acima dos 60 anos de idade. Caracteriza-se por incapacidade e dor crónicas e resulta da redução da concentração e peso molecular do ácido hialurónico no líquido sinovial. Uma das opções terapêuticas, na ausência de resposta à terapêutica conservadora (anti-inflamatórios não esteroides), passa pela viscossuplementação com ácido hialurónico. A maior parte dos efeitos adversos descritos, tais como artralgia, reação inflamatória local e dor no local da infiltração, resolvem em 2 dias sem necessidade de tratamento específico. Caso clinico: Doente do sexo masculino, 74 anos de idade, com antecedentes pessoais de osteoartrite bilateral do joelho foi enviado à consulta urgente de Dermatovenereologia por mancha purpúrica com 10 dias de evolução, reticulada, com 20 cm de maior diâmetro, associada a dor. A lesão localizava-se na face anterior do joelho esquerdo e surgiu 1 semana após tratamento intra-articular com ácido hialurónico de origem não animal (Durolane®). A biópsia cutânea revelou a presença de êmbolos intravasculares de material amorfo, não refringente à luz polarizada, na derme e hipoderme - achados compatíveis com embolização por ácido hialurónico. Na reavaliação, 21 dias após, apresentava apenas ligeiro eritema da face anterior do joelho esquerdo, sem outros sintomas associados. Conclusão: Esta reação cutânea adversa ao tratamento com ácido hialurónico parece resultar do extravasamento extra-articular deste. No entanto, não podemos excluir que resulte da má aplicação técnica do ácido hialurónico, e não da molécula em si. O interesse deste caso reside no facto de a embolização por ácido hialurónico ser um efeito adverso da viscossuplementação ainda não descrito.

Amaurose súbita e doença falciforme: a propósito de um caso

Os autores apresentam o caso clínico de uma criança com doença falciforme, internada por choque séptico com meningite e pneumonia a Streptococcus pneumoniae. No decurso do internamento surgiu amaurose súbita à esquerda e herpes mucocutâ- neo labial. O exame oftalmológico foi sugestivo de oclusão arterial no olho esquerdo e de necrose retiniana viral à direita, pelo que foi instituída terapêutica antiviral e anticoagulante. A evolução clínica e imagiológica foi compatível com necrose retiniana aguda. Verificou-se ligeira melhoria da acuidade visual à direita (6/10) mas persistiu um défice grave da acuidade visual à esquerda (< 1/10). A necrose retiniana aguda é um evento raro em idade pediátrica, cujo diagnóstico diferencial inclui outras causas de amaurose súbita.

Recidiva de Cancro Cutâneo Não-Melanoma após Terapêutica Fotodinâmica num Serviço de Dermatologia

Introdução: São escassos os estudos de eficácia a longo prazo da terapêutica fotodinâmica(TFD) no tratamento da doença de Bowen (DB) e do carcinoma basocelular (CBC). Objectivos: Determinar a eficácia a longo prazo da TFD com metilaminolevulinato (MAL) no tratamento da DB e do CBC pela análise de recidiva. Material e método: Foram analisados retrospectivamente os processos clínicos de doentes com o diagnóstico de DB ou CBC tratados com TFD-MAL num serviço de Dermato- Oncologia entre 2004 e 2008. Foi efectuada a análise descritiva dos dados pelo teste do chiquadrado, seguida da análise de sobrevivência pelos métodos de Kaplan-Meier e regressão de Cox. Resultados: Foram tratados 68 doentes (mediana etária 71 anos, P25;P75=30;92) com um total de 78 tumores (31 DB, 45 CBC superficiais, 2 CBC nodulares finos). No período de seguimento efectuado (mediana 43,5 meses, P25;P75=0;100) observou-se uma taxa de recidiva de 25% no CBC e 45,2% na DB. As taxas de recidiva estimadas para os CBC e DB foram de 5,0% vs. 7,4% aos 6 meses, 23,4% vs. 27,9% aos 12 meses e de 30,0% vs. 72,4% aos 60 meses. Idade e diagnóstico constituíram factores independentes de prognóstico, com taxas de recidiva significativamente maiores nos doentes com DB (p=0,0036) ou com menos de 58 anos (p=0,039). De modo semelhante, o risco de recidiva foi 2,4 vezes superior nos doentes com DB face àqueles com CBC (p=0,033) e 2,8 vezes maior em doentes com menos de 58 anos (p=0,02). Conclusões: Na população estudada, a taxa de recidiva foi superior àquela encontrada na literatura. A TFD pode não ser a melhor opção para o tratamento do cancro cutâneo nãomelanoma em doentes mais jovens, em particular na doença de Bowen. Apesar do melhor resultado cosmético, o risco de recidiva deve ser equacionado e a escolha terapêutica deve ser ponderada caso a caso.

Doenças do Movimento Induzidas pela Terapêutica com Neurolépticos

Os neurolépticos são fármacos que, quer o Psiquiatra quer o Neurologista, utilizam na sua prática clínica diária. Actuam, a nível do Sistema Nervoso Central, bloqueando os receptores dopaminérgicos pós-sinápticos D2, sendo a sua potência antipsicótica directamente proporcional a esse bloqueio. De entre os efeitos neurológicos secundários induzidos pela terapêutica com neurolépticos, as doenças do movimento são, simultaneamente, as mais importantes e frequentes. Será sobre elas que este trabalho incidirá, procurando os autores abordar os aspectos que consideram essenciais.

Angiodisplasia Gastrointestinal. Terapêutica Estroprogestativa

A propósito de um caso clínico, os autores fazem uma revisão da literatura sobre angiodisplasia gastrointestinal como causa comum de hemorragia oculta no idoso, sua associação com estenose aórtica e a eficácia da terapêutica estroprogestativa na sua prevenção e tratamento.

Cianose e morte durante a terapêutica antimonial em paciente com esquistossomose pulmonar e glomerulonefrite, e que apresentara púrpura e icterícia

Relata-se um caso de paciente acometida de esquistossomose mansoni hepatoesplênica, com comprometimento pulmonar, a qual veio a falecer, após administração de pequena dose de antimonial, em intensa dispnéia e cianose, sem sinais de "fragmentatio cordis". Não havia sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva, embora os dados de necropsia sugerissem êste diagnóstico. Salienta-se o agravamento rápido da sobrecarga ventricular direita, após a anti-monioterapia, e a desproporção entre os quadros anatômico e clínico de acometimento pulmonar da parasitose. Comentam-se o diagnóstico diferencial da cianose em casos de pneumopatia esquistossomótica 2 a presença de púrpura trombocitopênica, de icterícia e de glomerulonefrite crônica.

Observações sôbre a terapêutica da ascaridiose com o hidroclorato e com o ciclamato de 2,3,5,6 – Tetrahidro - 6 fenil - imidazo (2,1-b) tiazol

Os autores estudam a ação do ciclamato e do cloridrato de 2, 3, 5, 6, - Tetrahidro-6-fenil-imidazo (2,1-b) tiazol no tratamento da ascaridiose. Foram tratados ao todo 84 indivíduos sendo 48 com o cloridrato e 36 com o ciclamato. O índice de cura com o primeiro foi de 83,9% e com o segundo de 76,4%. Nenhuma reação colateral foi observada com o emprêgo do cloridrato sendo que com o ciclamato 53,6 dos pacientes apresentaram sintomas discretos de intolerância. Os índices de cura assemelham-se aos observados com a piperazina que é a medicação clássica para terapêutica da ascaridiose.

Contributo da C.P.R.E./E.T.E. na Terapêutica da Pancreatite Aguda Litiásica

Na literatura médica existem actualmente vários trabalhos confirmando o valor da Colangiopancreatografla Retrógada Endoscópica (C.P.R.E.) e da Esflncterotomia Endoscópica (E.T.E.) na terapêutica da Pancreatite Aguda Litiásica (P.A.L.). E uma técnica endoscópica de primeira linha na actuação terapêutica na P.A.L. que ao permitir desobstruir as vias biliares de cálculos elimina o factor etiológico desencadeante da doença. E a experiência do grupo de C.P.R.E./E.T.E. do Hospital dos Capuchos que iremos dar a conhecer no presente trabalho.

Experiência com diazepam isolado e associado à mefenesina na terapêutica do tétano

Os autores apresentam sua experiência com o uso do diazepam isoladamente ou associado com a mefenesina no tratamento do tétano. Mostram que o diazepam tem potente efeito sedativo quando usado por via I.M. ou I.V. Seu efeito miorrelaxante varia de acordo com o esquema terapêutico, não tendo um efeito relaxador muito intenso quando usado por via venosa em solução gôta a gôta. Quando usado por via venosa, diretamente, produz relaxamento rápido e intensa sedação, porém êste efeito relaxdhte è de duração fugaz, variando de 30 minutos a 2 horas. Associando o diazepam por via intravenosa direta, em doses fracionadas cm períodos regulares, com a mefenesina em solução gôta a gôta, obtiveram bom ejeito relaxante e sedativo possibilitando a diminuição da dosagem da mefenesina. Tiveram alguns paraefeitos atribuíveis ao diazepam, principalmente distúrbios da conduta, alucinações e coma medicamentoso em 2 casos, embora não sendo êstes os que receberam as maiores doses do medicamento. Todos os paraefeitos regrediram com a suspensão da droga ou com a redução das doses. Os dois pacientes que foram sedados até o coma, não apresentaram quaisquer distúrbios respiratório ou circulatório, mostrando que a droga não deprime os centros cárdio-respiratório mesmo em elevadas doses. Concluem que o diazepam é um medicamento de grande utilidade como miorrelaxante de ação rápida e sedativo de ação prolongada no tétano, deixando uma larga margem de segurança entre as doses sedativas e depressoras dos centros cárdio-respiratório. Sugerem os autores que a associação diazepam + mefenesina é talvez a que melhores resultados proporcionou até o presente no tratamento do tétano generalizado.

Espessura da Coróide na Oclusão de Ramo Venoso da Retina

Objectivo: Avaliar a espessura da coróide na área macular em doentes com oclusão de ramo venoso da retina (ORVR) unilateral através de tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) em modo enhanced depth imaging (EDI). Material e Métodos: Estudo retrospectivo não randomizado que incluiu 34 olhos de 17 doentes com ORVR unilateral (média de idade 68,6 ± 11,2 anos). Foi realizada análise estatística para comparar a espessura da coróide através de 3 medições (subfoveal e 750 µm temporal e nasal à fóvea) em cada uma de 7 linhas nos 15⁰x5⁰ centrais à fóvea para cada um dos olhos afectados e adelfos (21 medições em cada). Foi ainda realizada comparação entre a espessura macular central da retina e a espessura da coróide, para além da relação entre esta última e o tempo de evolução. Relacionou-se ainda a idade com a espessura da coróide no grupo controlo. Resultados: A média da espessura da coróide nos 17 olhos com ORVR foi de 211,8 ±55,97µm, o que foi superior à média verificada nos 17 olhos adelfos (185,7±46,1µm), sendo a diferença estatisticamente significativa (p⁼0,019). A coróide foi mais espessa a nível subfoveal (197,5±40,3µm) e mais delgada a nível nasal (176,9±54,9µm) no grupo controlo. Não se demonstrou haver relação entre o tempo de evolução e a espessura da coróide nos olhos com ORVR. Por outro lado houve relação entre a espessura da coróide e a espessura macular central (r⁼0,6; r²⁼0,36). Verificou-se uma correlação negativa, embora fraca, entre a idade e a espessura da coróide no grupo controlo (r⁼⁻0,022). Conclusões: A espessura da coróide pode ser avaliada através do EDI SD-OCT. Segundo alguns relatos, a mesma parece diminuir com a idade, tendência essa que se revelou também neste estudo. Tal como verificado na única publicação sobre a espessura da coróide na OVCR, demonstrou-se haver alteração na espessura da coróide na área macular em olhos com ORVR. Contudo são necessários mais estudos, com amostras maiores, que confirmem a alteração desta camada em olhos com ORVR e investiguem a sua influência na fisiopatologia da doença, no prognóstico visual e na resposta ao tratamento.

Auxiliar Informático Para o Diagnóstico e Terapêutica de Alterações do Equilíbrio Ácido-Base e Hidro-Electrolítico

Para encarar a detecção crescente de distúrbios do equilíbrio ácido-base e hidro-electrolítico nos nossos serviços hospitalares, descrevemos e exemplificamos um programa informático auxiliar no diagnóstico e terapêutica destes distúrbios. Partindo dos resultados dum ionograma e dos gases no sangue são apontados os síndromas presentes, e na sequência de um curto diálogo máquina/utilizador os diagnósticos etiológicos mais prováveis. 0 programa propõe também uma terapêutica concreta para esse doente e fornece referências bibliográficas. São discutidas criticamente as possíveis aplicações deste trabalho na clínica e no ensino médico.

Incapacidade Funcional na Doença de Hansen - Estudo Retrospectivo, Descritivo, e Analítico de 243 Doentes Tratados Antes e Depois da Terapêutica da OMS

Introdução: A doença de Hansen pode resultar em incapacidade funcional pelo compromisso do sistema nervoso periférico. A prevenção de incapacidade constitui o objectivo dos actuais programas de tratamento, nomeadamente da terapêutica tripla da Organização Mundial de Saúde. Objectivos: Caracterizar e comparar dois grupos de doentes de Hansen, tratados antes (“antigos”) e depois (“recentes”) da introdução da terapêutica tripla da Organização Mundial de Saúde, analisando o benefício desta na redução de incapacidade. Identificar as características dos doentes mais favorecidos nesta potencial redução e, nos doentes “recentes”, determinar se o prolongamento da duração da terapêutica beneficia a redução de incapacidade. Material e Métodos: Estudo retrospectivo e comparativo de 243 doentes, distribuídos em dois grupos, 164 “antigos” e 79 “recentes”, caracterizados quanto ao sexo, idade à data do diagnóstico, intervalo entre início de sintomas e diagnóstico, forma clínica (Ridley e Jopling), ocorrência de reacção, índice bacteriológico (IB) inicial, presença de sintomas neurológicos iniciais, duração da terapêutica anti-leprótica e presença e grau de incapacidade. Resultados: A comparação da presença de incapacidade nos dois grupos mostrou que esta é mais elevada nos doentes “antigos”, sendo significativamente superior no sexo masculino, forma lepromatosa borderline, ocorrência de reacção, IB inicial positivo e com sintomas neurológicos iniciais. A incapacidade grau 2 é também significativamente superior nos doentes “antigos” . Nos doentes “recentes” não se verificou relação entre a duração da terapêutica da Organização Mundial de Saúde e a presença de incapacidade. Conclusão: A prevenção e redução de incapacidade na doença de Hansen é possível através de um diagnóstico precoce e tratamento adequado com a terapêutica tripla da Organização Mundial de Saúde.