Técnica de fechamento progressivo na laparostomia e descompressão abdominal

É apresentada uma técnica de controle da evisceração, empregada nos casos com indicação formal de laparostomia. Através da combinação de dupla prótese temporária (tela de polipropileno e película de poliamida), realizamos o "fechamento progressivo", o qual permite a síntese primária tardia da parede abdominal, sem o risco de fístula entérica. Os resultados da primeira série de 23 pacientes (1990-1994) são comparados a outro grupo (outras técnicas de laparostomia) do mesmo hospital. A mortalidade global foi de 39,1% em nossa série, contra 55,9% quando utilizadas outras técnicas (p = 0,003), não havendo diferença entre seus índices prognósticos (Apache II). Em todos os casos em que o fechamento progressivo foi concluído (22 pacientes), a síntese primária tardia da parede abdominal foi possível, mesmo que com longos períodos de laparostomia. O emprego da técnica não aumentou o tempo de internação. A reoperação programada e o controle dos focos sépticos foram mais efetivos, com uma média de revisões de cavidade igual a 6,8 contra 1,8 no outro grupo. Nenhuma fístula e nenhuma eventração decorreram do emprego da técnica. O recente emprego da técnica na Síndrome Compartimental do Abdome tem demonstrado grande benefício para estes pacientes críticos. Os novos conceitos sobre a laparostomia trouxeram importantes mudanças quanto aos seus critérios de indicação e novas exigências quanto ao seu refinamento técnico.

Tratamento cirúrgico das complicações da anastomose esôfago-visceral cervical

A anastomose esôfago-visceral cervical apresenta como complicações a fístula e a estenose, que podem necessitar de reintervenção cirúrgica para sua correção. Com o objetivo de avaliar as táticas para abordagem operatória dessas complicações e seus resultados, os autores estudaram retrospectivamente nove pacientes, que demandaram esta conduta, num período de 17 anos. Foram operadas duas fístulas e sete estenoses da anastomose esôfago-visceral cervical, sendo a via de acesso inicial a cervicotomia em todos os pacientes. Em quatro casos, houve necessidade de ampliação para esternotomia mediana total, que facilitou significativamente a reconstrução, porém com mortalidade de 75%. As táticas adotadas foram a reanastomose em cinco casos, a sutura do orifício da fístula em um caso e a plastia em três casos. A ressutura teve mau resultado. As plastias evoluíram satisfatoriamente, e os doentes submetidos a reanastomose sem ésternotomia também evoluíram satisfatoriamente. A plastia da anastomose demonstrou ser uma boa tática para o tratamento da estenose cervical, enquanto a reanastomose parece ter a melhor indicação nas fístulas, devendo-se evitar a esternotomia total mediana.

Fatores de risco e conduta nas complicações do trato biliar no transplante hepático

A reconstrução biliar é um dos pontos vulneráveis do transplante hepático apresentando incidência de complicações biliares, variando de 10 a 35%, nos diversos estudos da literatura. Esse trabalho tem por objetivo apresentar a experiência do nosso serviço em relação à incidência e ao manejo das complicações biliares no transplante de fígado. Foram incluídos no estudo 147 transplantes hepáticos ortotópicos, com idade média de 37,3 anos, correspondendo a 88 procedimentos em pacientes do sexo masculino e 59 do sexo feminino. Complicações biliares ocorreram em 27 transplantes (18,36%) em 25 pacientes (dois retransplantes). A presença de rejeição celular e de complicações vasculares foi identificada como fator de risco para as complicações biliares. A idade, o sexo, a etiologia da cirrose e a técnica utilizada na reconstrução biliar não foram fatores de risco. No total, foram empregados 52 cursos terapêuticos: tratamento cirúrgico em 23 vezes; tratamento endoscópico em 15 vezes; retransplante em sete vezes; drenagem biliar transparieto-hepática em seis vezes e um paciente está em lista de espera para retransplante. Conclui-se deste estudo que as complicações biliares são freqüentes após o transplante hepático e que as vasculares e a rejeição celular são fatores de risco.

Preparo intra-operatório do cólon

OBJETIVO: Apresentar nossa experiência com o preparo intra-operatório do cólon no tratamento de pacientes com obstrução neoplásica do cólon esquerdo. MÉTODO: Vinte e três pacientes com obstrução neoplásica do cólon esquerdo foram operados no Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC e no Hospital São Bernardo no período de 1992 a 1999. O preparo intra-operatório do cólon e a anastomose intestinal primária foram realizados em todos os pacientes e os resultados analisados. RESULTADOS: Em todos os pacientes o preparo de cólon foi adequado e a anastomose intestinal primária foi realizada em condições satisfatórias. Um paciente (4,3%) apresentou fístula bloqueada e outro (4,3%) broncopneumonia, complicações estas não relacionadas com o método de preparo intestinal; ambos evoluíram bem com tratamento clínico. Os demais não apresentaram complicações e permaneceram internados em média sete dias. CONCLUSÕES: O preparo intra-operatório do cólon é um método simples, seguro e permite a reconstrução imediata do trânsito intestinal em situações adversas.

Tubo gástrico isoperistáltico no tratamento paliativo do carcinoma irressecável do esôfago

A meta do tratamento dos pacientes portadores de carcinoma avançado de esôfago é o alívio da disfagia. OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é relatar a experiência dos autores na utilização da derivação esofagogástrica através de um tubo gástrico isoperistáltico seguido de radioterapia, no tratamento de doentes portadores de carcinoma irressecável do esôfago. MÉTODO: No período de 1990 a 1999, 30 pacientes foram submetidos à cirurgia de derivação. Vinte e quatro doentes (80%) eram do sexo masculino e seis (20%) do feminino; a idade variou de 27 a 69 anos, média de 49,3 anos. Em todos os casos o diagnóstico foi confirmado por endoscopia digestiva alta e biópsia. Aqueles com tumores maiores que 6cm ao esofagograma ou com sinais de invasão da árvore respiratória à broncoscopia foram considerados irressecáveis. Após avaliação clínica e preparo pré-operatório foram submetidos à operação de derivação. O ato operatório foi realizado por duas equipes, uma na região cervical e outra na abdominal e a duração da intervenção variou entre três a quatro horas. Após a alta hospitalar os pacientes foram encaminhados para a radioterapia. RESULTADOS: Não houve óbito operatório. A mortalidade pós-operatória foi de 10%, um caso de tromboembolismo pulmonar e dois de broncopneumonia. Treze pacientes (43,3%) desenvolveram fístula cervical e em 11 ocorreu o fechamento espontâneo da fístula; um caso necessitou de reoperação e outro veio a falecer no 14º dia pós-operatório com a fístula aberta. Oito pacientes (26,6%) apresentaram estenose da anastomose esôfago-tubo; todos evoluíram bem com dilatação endoscópica. A deglutição foi restabelecida em todos os pacientes até o momento do óbito, excetuando aqueles que faleceram em virtude de complicações pós-operatórias (três casos). O tempo de internação variou de 12 a 45 dias e a sobrevida média foi de 7,9 meses. CONCLUSÕES: Os autores concluíram que nos pacientes portadores de carcinoma irressecável do esôfago, a derivação da obstrução através de um tubo gástrico isoperistáltico atinge seu objetivo primeiro que é aliviar a disfagia até o momento do óbito. A morbidade é alta, porém a maioria das complicações tem evolução benigna. A mortalidade é aceitável levando-se em conta a gravidade do carcinoma do esôfago.

Preservação do baço na pancreatectomia distal por trauma

OBJETIVOS: A esplenectomia simplifica a pancreatectomia distal no trauma mas tem o inconveniente de aumentar a vulnerabilidade do paciente às infecções. O objetivo é avaliar se a preservação do baço na referida cirurgia é exeqüível e segura. MÉTODOS: A preservação do baço foi feita em 52 pacientes (48%) entre 108 submetidos à pancreatectomia distal. Quarenta e cinco (86,5%) do sexo masculino e sete (13,5%) do sexo feminino. Idade variou de seis a 42 anos com média de 22,1 anos. Trauma penetrante foi a causa da lesão em 35 (67%) com 27 (77%) por arma de fogo e oito (23%) por arma branca. Contusão foi responsável pela lesão em 17 (33%). RESULTADOS: Não houve óbito. Fístula pancreática ocorreu em seis (11,5%) pacientes; coleção subfrênica em seis (11,5%); pancreatite em dois (3,8%); abcesso de parede em quatro (8%); pneumonia em quatro (8%). Quarenta pacientes tiveram lesões associadas. O ISS médio foi de 19,3. O baço apresentava lesão em 13 pacientes. Sete foram submetidos à esplenorrafia e seis à ressecção parcial. Em 51 pacientes o baço foi conservado com os vasos esplênicos. Em um caso foi feita a ligadura proximal e distal dos vasos esplênicos (técnica Warschaw). Permanência hospitalar média de 12 dias. CONCLUSÃO: A pacreatectomia distal com preservação do baço mostrou ser segura nos pacientes estáveis, mesmo na presença de lesões associadas. A ausência de óbitos e a participação de cirurgiões em fase de treinamento confirmam sua segurança.

Avaliação dos resultados da cirurgia conservadora do câncer da laringe

OBJETIVO: Avaliar retrospectivamente os resultados de pacientes submetidos a laringectomias parciais por carcinoma epidermóide de laringe no serviço do HMCP. MÉTODOS: Dos doentes estudados, 28 eram do sexo masculino (93,5%) e dois do feminino (6,5%) com idade variável de 42 a 66 anos, com média de 58 anos. Em relação ao procedimento cirúrgico, este foi variável, dependendo do local da extensão tumoral e do estádio. A técnica mais utilizada foi a laringectomia frontolateral em 12 pacientes (40%), seguido pela laringectomia vertical em oito (26,6%), laringectomia supraglótica em quatro (13,3%), laringectomia supracricóidea em quatro (13,3%), laringectomia near-total em um (3,3%) e cordectomia em um (3,3%). RESULTADOS: Na avaliação pós-operatória precoce, três pacientes (10%) apresentaram complicações evidenciadas por fístula faringocutâneas em dois, com boa evolução após tratamento conservador, e pneumotórax no paciente restante com boa evolução após drenagem do tórax. No que se refere à avaliação da deglutição, cinco pacientes (16,6%) apresentaram dificuldade de ingestão oral devido a aspirações recorrentes com tempo variável de 45 a 180 dias (média - 65 dias), o que obrigou a um paciente ser submetido à totalização da laringectomia devido a pneumonias recorrentes. Na avaliação tardia, de seis a 125 meses e média de 29 meses, quatro pacientes (13,3%) apresentaram recidiva locorregional, sendo dois submetidos à laringectomia vertical, um à frontolateral e o restante à supracricóidea. Em todos foram realizadas totalização e/ou radioterapia, e dois evoluíram a óbito pela doença. Vinte e quatro pacientes (84%) apresentaram preservação da voz. CONCLUSÃO: Assim, os autores concluem que a cirurgia conservadora da laringe proporciona bom controle da doença e com sobrevida aceitável, já que 90% dos pacientes estudados estão vivos e sem doença até o final da avaliação. Além disso, apresentam melhor qualidade de vida já que a maioria dos pacientes demonstrou voz e ingestão oral bem satisfatórias.

Cirurgia da obesidade mórbida por videolaparoscopia

OBJETIVO: Demonstrar nossa experiência com a gastroplastia em Y de Roux por videolaparoscopia (GYRL), usando pequena bolsa gástrica e anastomose jejunal com grampeador circular. A gastroplastia com desvio em Y de Roux é uma das operações mais comuns para o tratamento da obesidade mórbida. Técnicas por laparoscopia têm sido relatadas, mas descrevem maior tempo operatório e maiores complicações quando comparadas com a cirurgia aberta. A abordagem por videocirurgia continua a ser um desafio mesmo para os cirurgiões mais experientes. MÉTODO: De setembro de 1999 a maio de 2001, 102 pacientes foram submetidos à gastroplastia em Y de Roux. A anastomose jejuno-jejunal foi feita a uma distância de 100cm a 150cm de acordo com o índice de massa corporal (IMC). Uma análise prospectiva identificou o índice de fístula e de estenose pós-operatória e a conduta em uma série consecutiva de pacientes, submetidos a GYRL com anastomose gastrojejunal realizada com grampeador circular 25mm ou 28mm. Nos últimos dez casos esta anastomose foi executada com sutura manual. RESULTADOS:. A média etária foi de 37,5 anos (17-62) e a média de IMC foi de 50,3kg/m² (35-78). O tempo operatório variou de 55min a 210min com média de 119min. O tempo médio de internação foi 4,3 dias (2-10). Dois pacientes superobesos tiveram a cirurgia convertida para o procedimento aberto por dificuldades técnicas. Houve dois óbitos (1,9%), ambos por embolia pulmonar. Houve uma fístula (0,9%) da anastomose gastrojejunal tratada conservadoramente. Quinze pacientes (14,7%), desenvolveram estenose na anastomose e necessitaram de dilatação endoscópica. Nove pacientes sofreram uma única dilatação e seis receberam duas a quatro dilatações e permaneceram sem disfagia. Vinte pacientes foram avaliados após um ano e mostraram uma média de IMC 33,4kg/m² (24-44). CONCLUSÃO: A GYRL com anastomose gastrojejunal com grampeador é segura e efetiva. Ocorreram estenoses que foram tratadas com dilatação endoscópica, mas, com o uso do grampeador circular de 28mm ou sutura manual, não mais aconteceram. Os dois óbitos ocorreram em superobesos, em que a intervenção foi convertida para procedimento aberto e evoluíram com embolia pulmonar irreversível.

O tubo gástrico isoperistáltico no tratamento paliativo do câncer do esôfago

OBJETIVO: Avaliar os resultados da derivação esofagogástrica no câncer avançado do esôfago. MÉTODO: Foram estudados de forma retrospectiva 24 pacientes com carcinoma epidermóide de esôfago nos estádios III (66,66%) e IV (33,34%), submetidos à derivação esofagogástrica através da construção do tubo gástrico isoperistáltico da grande curvatura pela técnica de Postlethwait. RESULTADOS: Quanto à morbidade e mortalidade, os pacientes de média etária de 41,8 anos e linfócitos acima de 1.500/mm³ demonstraram taxas de complicações pós-operatórias inferiores àqueles com média de 54,09 anos. A fístula da anastomose, embora seja considerada comum (15 casos - 62,50%), apresentou evolução benigna e ocluiu espontaneamente em 14 casos. Não houve qualquer tipo de complicação cirúrgica pós-operatória em cinco casos (20,83%), o tempo médio cirúrgico foi de 285,77 minutos, e a mortalidade operatória de sete casos (29,17%). A sobrevida foi 4,19 meses. CONCLUSÕES: Em vista da ocorrência de complicações, que determinam altas taxas de morbidade e mortalidade, o tubo gástrico isoperistáltico é um método de tratamento cirúrgico que deve ser dirigido a pacientes selecionados, em especial àqueles com número alto de linfócitos e idade mais baixa.

Cisto de colédoco: experiência de cinco anos com o tratamento cirúrgico no hospital municipal JESUS-RJ

OBJETIVO: Relatar a experiência no diagnóstico e tratamento do cisto de colédoco no Hospital Municipal Jesus em cinco anos (1996-2001) e a experiência brasileira publicada para o tratamento do cisto de colédoco em crianças. MÉTODO: Avaliação prospectiva dos pacientes operados com o diagnóstico de cisto de colédoco em cinco anos no Hospital Municipal Jesus. RESULTADOS: Houve predomínio de casos diagnosticados pela presença de dor abdominal recorrente, icterícia e/ou massa abdominal palpável. Apenas dois pacientes apresentavam a tríade completa. Todos os pacientes foram submetidos à ultra-sonografia e houve dúvida no diagnóstico ultra-sonográfico em apenas dois. Todos eram cistos do tipo 1 de Todani tratados através de ressecção completa e anastomose biliodigestiva em Y Roux. Houve complicações pós-operatórias imediatas em três pacientes: um caso de hemorragia digestiva alta e dois casos de fístula biliar, um deles relacionado a problemas técnicos na anastomose que necessitou de reoperação. O seguimento variou de quatro meses a cinco anos, sem detecção de complicação tardia em nenhum caso. CONCLUSÕES: O tratamento do cisto de colédoco através da ressecção completa na criança é seguro, relacionado a poucas complicações e capaz de resolver por completo a sintomatologia pré-operatória dos pacientes.

Fístulas enterocutâneas pós-operatórias: análise de 39 pacientes

OBJETIVO: As fístulas enterocutâneas podem ocorrer de forma espontânea ou no período pós-operatório. A fístula pós-operatória representa mais de 90% de todas as fístulas intestinais e estão quase sempre relacionadas com alguma das principais complicações da cirurgia do aparelho digestivo. De acordo com os fatores de risco e as características destas fístulas, têm sido propostas diferentes classificações prognósticas. Este estudo tem por objetivo analisar o resultado do tratamento de pacientes portadores de fístulas enterocutâneas pós-operatórias. MÉTODO: Foram analisados 39 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico que desenvolveram fístula enterocutânea. Havia 27 pacientes do sexo masculino (69,2%) e 12 do sexo feminino (30,8%) com média de idade de 45,8 anos. Os fatores de risco considerados foram sepse, nível da albumina sérica, débito da fístula, idade do paciente e cirurgia de emergência. RESULTADOS: Sepse esteve presente em 13 pacientes com 61,5% de mortalidade, fístula de alto débito em 23 pacientes com 30,4% de mortalidade, idade acima de 60 anos em 14 pacientes com 28,5% de mortalidade e a albumina sérica baixa na admissão também esteve relacionada com mortalidade. CONCLUSÃO: Os autores concluem que a presença de sepse não controlada foi o fator mais importante de mortalidade.

Acesso vascular para hemodiálise: avaliação do tipo e local anatômico em 23 unidades de diálise distribuídas em sete estados brasileiros

OBJETIVO: Demonstrar os acessos vasculares para hemodiálise mais utilizados em 23 unidades de hemodiálise, distribuídas em sete estados brasileiros. MÉTODO: Entre outubro de 1999 a agosto de 2000, foram avaliados 2559 pacientes em 23 unidades de hemodiálise distribuídas em 23 estados brasileiros onde foi observado: A - A freqüência da utilização do acesso vascular, se externo através de cateteres ou se interno através de fístula arteriovenosa (FAV). B - Os tipos de cateteres, se de curta permanência ou de longa permanência, assim como os locais anatômicos utilizados para sua inserção. C - Os tipos de FAV, se direta ou com interposição de algum tipo de prótese e os locais anatômicos onde foram construídas, se distais ou proximais. D - O custo financeiro com os acessos vasculares. RESULTADOS: Constatou-se que 93,4% dos pacientes tinham um acesso vascular através de FAV e 6,6% através de cateter. As FAV diretas distais foram as mais utilizadas em 74,8% dos pacientes; as FAV diretas proximais foram construídas em 21,7% das vezes; as FAV com politetrafluoretileno expandido (PTFE) 3,2% da totalidade; a veia safena foi utilizada em 0,1% e as FAV consideradas como outras em 0,2%. Os cateteres de longa permanência foram utilizados em 8,7% da totalidade dos cateteres e os de curta permanência em 91,3%. Como via de acesso a veia jugular foi utilizada em 42,4%, a veia subclávia em 42,4% e a veia femoral em 6,5%. O custo financeiro com acesso para hemodiálise foi de 1% do custo total das unidades. CONCLUSÕES: O acesso vascular no Brasil tem características próprias. O acesso mais utilizado é a FAV distal e o uso do PTFE é baixo.

Morbimortalidade relacionada à técnica de anastomose pancreática (ducto-mucosa x telescopagem) após cirurgia de Whipple

OBJETIVOS: A gastroduodenopancreatectomia (GDP) é atualmente a única forma de tratamento segura e eficaz para pacientes selecionados com doenças benignas e malignas do pâncreas e da região periampular. Entre as complicações pós-operatórias, a fístula pancreática continua sendo a mais importante, com uma incidência que varia de 5 a 25% nas grandes séries. Os objetivos deste trabalho são os de avaliar a morbimortalidade relacionada a duas técnicas de anastomoses pancreatojejunais (ducto-mucosa X telescopagem), e comparar seus resultados. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente 64 pacientes submetidos à GDP, no Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica, do INCA, no período de 1987 a 2002. Destes doentes, 42 foram submetidos à anastomose tipo ducto-mucosa e 22 à telescopagem. A análise estatística foi realizada através do teste de Fischer. RESULTADOS: A taxa de fístula pancreática no grupo ducto-mucosa foi de 12% e no telescopagem foi 36%. Esta diferença percentual se mostrou estatisticamente significativa (p = 0,02). A mortalidade operatória relacionada à fístula pancreática foi de 2,4% para o grupo ducto-mucosa e 4,5% para o telescopagem, com nível de significância estatística > 5%. CONCLUSÕES: A técnica de anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa é associada a menores índices de fístula pancreática em relação a técnica de telescopagem, enquanto que a mortalidade operatória relacionada a fístula não mostrou diferença estatística entre os dois grupos estudados.

Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica em pacientes com megaesôfago avançado

OBJETIVO: Avaliar as complicações da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica. MÉTODO: Foram estudados 30 pacientes com megaesôfago de grupo III/IV submetidos à esofagectomia transmediastinal, com idade variável de 31 a 68 anos. A reconstrução do trânsito foi realizada pela transposição gástrica e com anastomose na região cervical, realizada com o aparelho DHC 25/29 mm. RESULTADOS: Quatro pacientes (13,3%) apresentaram complicações clínicas, produzidas por pneumonia, mas com boa evolução com tratamento clínico. Outros quatro pacientes (13,3%) apresentaram deiscência da anastomose esôfagogástrica cervical, que foi tratada conservadoramente com boa evolução. Três desses pacientes e um outro sem fístula evoluíram com estenose da anastomose cervical tratados com sucesso com dilatações endoscópicas. CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo demonstraram que a sutura mecânica é adequada por apresentar índices de complicações razoáveis. Entretanto, torna-se necessária a realização de estudo comparativo com a técnica manual.

Gastrostomia de incisão única como alternativa para o procedimento endoscópico

OBJETIVO: A gastrostomia, realizada para possibilitar acesso nutricional ou descompressão, é comumente realizada por via endoscópica, por radiologia intervencionista, e, mais raramente, por via cirúrgica através de videolaparoscopia ou incisão mediana supra-umbilical. Os métodos endoscópico e radiológico, apesar de estabelecidos em muitos centros, não constituem rotina em hospitais comunitários pela necessidade de pessoal qualificado e material descartável, sendo usualmente realizada a gastrostomia cirúrgica com incisão mediana e anestesia geral. A Gastrostomia de Incisão Única descrita neste trabalho é um novo método cirúrgico menos invasivo, que foi desenvolvido para ser realizado sob anestesia local, com uma única incisão e sem necessidade de equipamento especial. MÉTODO: Quinze pacientes elegíveis para gastrostomia por diferentes indicações foram operados sob anestesia local. Após incisão subcostal de 1cm sobre o músculo reto abdominal esquerdo, uma área de parede gástrica era localizada, com ajuda de azul de metileno injetado no estômago, e exteriorizada através da incisão. Duas suturas em bolsa eram realizadas e a sonda gástrica introduzida. O estômago era fixado à aponeurose, resultando em uma gastrostomia de incisão única, segura e bem fixada. Alimentação pôde ser iniciada através da gastrostomia em 24 a 48hs. RESULTADOS: Todos os pacientes foram submetidos à técnica com sucesso. Complicações menores ocorreram em três pacientes: um apresentou alargamento do estoma, necessitando de sutura local adicional, e em outro, ocorreu deiscência parcial de mucosa que foi tratada conservadoramente. Em um terceiro paciente, houve lesão iatrogênica de cólon transverso, que foi suturada sem intercorrências. O tempo operatório médio foi de 49,4 min, e a introdução de alimentação foi de 34,3 hs em média. Não houve falha na instituição de dieta com esta técnica, nem complicações maiores como fístula ou peritonite. CONCLUSÕES: Os resultados desta casuística inicial sugerem que a abordagem é efetiva em propiciar um acesso rápido e seguro para gastrostomia, com ferida única, dispensando o uso de suporte endoscópico e anestesia geral. Pode ser utilizado como opção ao método endoscópico em pacientes com obstrução neoplásica faríngea ou esofageana. Uma casuística mais expressiva, acompanhamento mais longo dos casos, e estudos prospectivos randomizados são necessários para estabelecer o papel desta nova técnica na rotina cirúrgica.