Cirurgia para controle de danos: estado atual

A cirurgia de controle de danos é um conceito amplamente aceito atualmente entre os especialistas em trauma abdominal quando se trata de doentes gravemente traumatizados. Nestes pacientes a morte decorre, na maioria das vezes, da instalação da tríade letal (hipotermia, coagulopatia e acidose) e não da incapacidade de reparar as graves lesões presentes. Nesta revisão, os autores abordam a tríade letal, em suas três fases, e enfatizam as medidas adotadas para preveni-las. Além de discutirem a indicação e o emprego da cirurgia para o controle de danos em seus vários estágios. A restauração dos padrões fisiológicos do doente na UTI, para que o mesmo possa ser submetido à operação definitiva e ao fechamento da cavidade abdominal, outro desafio no paciente traumatizado grave, também é discutida.

Manejo atual das metástases hepáticas de câncer colorretal: recomendações do Clube do Fígado de São Paulo

Aproximadamente metade dos pacientes portadores de câncer colorretal apresenta metástases hepáticas durante a evolução de sua doença que afetam diretamente o prognóstico e são diretamente responsáveis por 2/3 dos óbitos relacionados à doença. Nas últimas duas décadas o tratamento das metástases hepáticas de câncer colorretal (MHCCR) proporcionou ganho expressivo na sobrevida quando todas as opções terapêuticas são colocadas à disposição do paciente. Nesse contexto, o tratamento cirúrgico persiste como a única possibilidade de cura com índices de sobrevida em cinco anos de 25 a 58%. No entanto, apenas 1/4 dos pacientes tem doença ressecável ao diagnóstico. Por essa razão, um dos pontos fundamentais no manejo atual dos pacientes com MHCCR é o desenvolvimento de estratégias que possibilitem a ressecção completa das lesões hepáticas. O advento e aperfeiçoamento dos métodos ablativos expandiram as possibilidades da terapêutica cirúrgica, além disto, o surgimento de novos esquemas quimioterápicos e a introdução das terapias-alvo proporcionou altas taxas de resposta e alteraram definitivamente o manejo destes pacientes. O tratamento multimodal e a utilização da experiência de diversas especialidades médicas permitiram que o tratamento das MHCCR se aproximasse cada vez mais do tratamento ideal, ou seja, individualizado. Baseado em uma extensa revisão da literatura e na experiência de alguns dos centros especializados mais importantes do Brasil, o Clube do Fígado de São Paulo iniciou um trabalho de discussão multi-institucional que resultou nas recomendações que se seguem. Essas recomendações, no entanto, não visam ser absolutas, mas sim ferramentas úteis no processo de decisão terapêutica desse grupo complexo de pacientes.

Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento

O câncer do colo uterino é hoje doença passível de prevenção secundária. Os métodos de detecção das lesões precursoras e da infecção pelo papilomavírus humano, tais como a citologia oncológica e biologia molecular, são de uso mundialmente difundido. Entretanto, ainda há muita controvérsia em relação à aplicação destes métodos na prática ginecológica. Qual o melhor exame ou a melhor associação de exames que podem ser utilizados, com que intervalo e em quais mulheres permanecem questões que com freqüência geram ansiedade nos consultórios ou nas unidades de saúde. Por outro lado, uma vez detectada a infecção viral ou a neoplasia intra-epitelial cervical, o tratamento dessas mulheres ainda não é consensual e muitos fatores interferem na definição da conduta ótima. O tipo de infecção, gravidade da neoplasia intra-epitelial, tipo histológico encontrado, todos estes aspectos tendem a dificultar o planejamento terapêutico. Esta revisão tem como objetivo abordar, dentro do conhecimento atual e baseado nos consensos vigentes no país, vários aspectos relacionados ao rastreamento das lesões cervicais e as possíveis condutas terapêuticas vigentes.

Tratamento atual dos miomas

Leiomiomas são tumores benignos. Eles surgem no miométrio e contêm quantidade variável de tecido conjuntivo fibroso. Cerca de 75% dos casos são assintomáticos, encontrados ocasionalmente durante exame abdominal, pélvico bimanual ou ultra-sonografia. Os sintomas são relacionados diretamente ao tamanho, ao número e à localização dos miomas. Nessa revisão, são apresentadas as abordagens terapêuticas atuais clínicas (anticoncepcionais orais, progestágenos e antiprogestágenos, análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), e antiinflamatórios não esteróides) e cirúrgicas (histerectomia, miomectomia e embolização) para o tratamento de leiomiomas.

Gravidez ectópica não rota: diagnóstico e tratamento. Situação atual

O diagnóstico não invasivo da gravidez ectópica deve ser realizado precocemente, antes de ocorrer a ruptura tubária, combinando a ultra-sonografia transvaginal com a dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico. Diversas opções de tratamento podem ser utilizadas. Devemos respeitar as indicações tanto das intervenções cirúrgicas como do tratamento clínico. A laparotomia está indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica. A laparoscopia é a via preferencial para o tratamento da gravidez tubária. A salpingectomia deve ser realizada nas pacientes com prole constituída. A salpingostomia é indicada nas pacientes com desejo reprodutivo, quando os títulos da b-hCG forem inferiores a 5000 mUI/mL e as condições cirúrgicas forem favoráveis. O tratamento com metotrexato (MTX) é uma conduta consagrada, podendo ser indicado como primeira opção de tratamento. Os principais critérios para indicação do MTX são estabilidade hemodinâmica, b-hCG <5.000 mUI/mL, massa anexial <3,5 cm e ausência de embrião vivo. A dose única 50 mg/m² intramuscular é a preferencial por ser mais fácil, mais prática e com menores efeitos colaterais. O protocolo com múltiplas doses deve ficar restrito para os casos de localização atípica (intersticial, cervical, cicatriz de cesárea e ovariana) com valores de b-hCG >5.000 mUI/mL e ausência de embrião vivo. A indicação do tratamento local com injeção de MTX (1 mg/kg) guiada por ultra-sonografia transvaginal é na presença de embrião vivo nos casos de localização atípica. A conduta expectante deve ser indicada nos casos de declínio dos títulos da b-hCG em 48 horas antes do tratamento e quando os títulos iniciais são inferiores a 1.500 mUI/mL. Em relação ao futuro reprodutivo, existem controvérsias entre a salpingectomia e a salpingostomia. Até obtermos um consenso na literatura, orientamos às pacientes desejosas de uma futura gestação a optar pelas condutas conservadoras, tanto cirúrgicas como clínicas.

Neoplasia intraepitelial vulvar: um problema atual

A neoplasia intraepitelial da vulva (VIN) é uma denominação que foi introduzida incialmente pela International Society for Study of Vulvo-vaginal Diseases (ISSVD) e reconhecida posteriormente pela International Society of Gynaecological Pathology (ISGYP) e Organização Mundial da Saúde. É uma entidade patológica a que correspondem as VIN de tipo usual (verrucoso, basalióide e misto) e as VIN de tipo diferenciado. A incidência das lesões de VIN tem aumentado progressivamente, principalmente em mulheres jovens. A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) de alto risco, pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), o tabagismo e a neoplasia intraepitelial do colo do útero, da vagina e região anal são factores de risco estabelecidos para as VIN. Não existem sintomas e sinais característicos das VIN, mas a doença se traduz sempre por lesões clinicamente identificáveis. A biópsia com o auxílio do colposcópio permite o diagnóstico. O tratamento da doença está sempre justificado pelo elevado risco de progressão para cancro invasivo. A excisão alargada das lesões ou a sua destruição com laser CO2 têm sido os métodos mais populares de tratamento. Independentemente do método terapêutico utilizado, as taxas de recidiva são elevadas, pelo que está aconselhada a vigilância apertada das doentes após tratamento. A terapêutica tópica com imiquimod se afigura promissora no tratamento das VIN. As vacinas profiláticas contra os tipos de HPV de alto risco prometem se tornar armas poderosas na prevenção primária da doença.

Estimulação ovariana controlada e inseminação intrauterina: uma terapia atual?

OBJETIVO: Analisar a taxa de gravidez na inseminação intrauterina (IIU), aferindo eventuais fatores prognósticos de sucesso. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de ciclos de IIU ocorridos de janeiro de 2007 a julho de 2010 em uma Unidade de Medicina da Reprodução do Hospital Vila Nova de Gaia. Os ciclos foram precedidos por estimulação ovárica controlada e monitorizada por ecografia endovaginal. Avaliou-se a taxa de gravidez em função da idade da mulher, tipo e duração da infertilidade, motilidade no espermograma, número de folículos e fármaco usado na estimulação ovárica. A análise estatística foi efetuada com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 17), com um nível de significância 5% (p<0,05). RESULTADOS: O estudo integrou 139 casais submetidos a 220 ciclos de IIU. A taxa global de gravidez por ciclo foi de 18,6% e, das 41 grávidas, 5 foram gemelares (12,1%). Ocorreu maior taxa de gravidez abaixo dos 30 anos (28,5 vs 15,7%; p=0,02), duração de infertilidade <3 anos (23,8 vs 13,9%; p=0.05), espermograma sem alterações da motilidade (23,2 vs 10,3%; p=0,01) e na presença de dois folículos no momento da ovulação face ao desenvolvimento monofolicular (27,7 vs 14,2%; p=0,030). As taxas gravídicas com citrato de clomifeno, gonadotrofinas e a sua associação foram de 13,0, 26,1 e 28,6%, respectivamente, com diferença significativa na taxa de gravidez clínica entre citrato de clomifeno e gonadotrofinas. CONCLUSÕES: A IIU mantém-se como um natural ponto de partida para casais convenientemente selecionados. Idades mais jovens, menor duração da infertilidade e espermograma sem alterações na motilidade constituem fatores de bom prognóstico e a estimulação com gonadotrofinas contribui para melhoria da taxa de gravidez.

Controle biológico de helmintos parasitos de animais: estágio atual e perspectivas futuras

O controle biológico é um método desenvolvido para diminuir uma população de parasitas pela utilização de antagonista natural. A administração de fungos nematófagos aos animais domésticos é considerada uma promissora alternativa na profilaxia das helmintíases gastrintestinais parasitárias. Os fungos nematófagos desenvolvem estruturas em forma de armadilhas, responsáveis pela captura e destruição dos estágios infectantes dos nematóides. Os fungos dos gêneros Arthrobotrys, Duddingtonia e Monacrosporium têm demonstrado eficácia em experimentos laboratoriais e no campo no controle de parasitos de bovinos, eqüinos, ovinos e suínos. Diversas formulações fúngicas têm sido avaliadas, no entanto, ainda não há nenhum produto comercial disponível. A associação dos grupos de pesquisa e o envolvimento das indústrias poderão colaborar para o sucesso na implementação desta forma de controle.

A infecção pelo vírus da diarréia viral bovina (BVDV) no Brasil: histórico, situação atual e perspectivas

O vírus da Diarréia Viral Bovina (BVDV) possui distribuição mundial e é considerado um dos principais patógenos de bovinos. A infecção e as enfermidades associadas ao BVDV têm sido descritas no Brasil desde os anos 60. Diversos relatos sorológicos, clínico-patológicos e de isolamento do agente demonstram a ampla disseminação da infecção no rebanho bovino brasileiro. Além de sorologia positiva em níveis variáveis em bovinos de corte e leite, anticorpos contra o BVDV têm sido ocasionalmente detectados em suínos, javalis, caprinos, cervos e bubalinos. O BVDV tem sido freqüentemente detectado em fetos abortados, na capa flogística de animais persistentemente infectados (PI) oriundos de rebanhos com problemas reprodutivos, em amostras clínicas e/ou material de necropsia de animais com as mais diversas manifestações clínicas, em sêmen de touros de centrais de inseminação artificial, em fetos saudáveis coletados em matadouros e em soro bovino comercial e/ou cultivos celulares. Aproximadamente 50 isolados do vírus já foram caracterizados genética e/ou antigenicamente, enquanto um número semelhante de amostras aguarda caracterização. A maioria dos isolados caracterizados pertence ao genótipo BVDV-1, biotipo não-citopático (NCP), embora vários isolados de BVDV-2 (e alguns BVDV citopáticos CP) já tenham sido identificados. Os isolados brasileiros apresentam grande variabilidade antigênica, além de diferenças antigênicas marcantes quando comparados a cepas vacinais norte-americanas. Algumas vacinas polivalentes (BHV-1, PI-3, BRSV), contendo o BVDV inativado, têm sido utilizadas no rebanho brasileiro. No entanto, o uso de vacinação ainda é incipiente na maioria das regiões; apenas 2,5 milhões de doses foram comercializadas em 2003. A baixa reatividade sorológica cruzada entre os isolados brasileiros e as cepas vacinais tem estimulado laboratórios nacionais a desenvolver vacinas com isolados autóctones de BVDV-1 e 2. O conhecimento sobre a infecção pelo BVDV no Brasil tem aumentado consideravelmente nos últimos anos, à medida em que cresce o número de laboratórios envolvidos em diagnóstico e pesquisa sobre esse vírus. Diagnóstico sorológico, virológico ou molecular; estudos sobre epidemiologia sorológica e molecular, patogenia e produção de reagentes para diagnósitco têm contribuído para o aumento no conhecimento sobre a infecção pelo BVDV no país.

A perspectiva dialética em Adorno e a controvérsia com Habermas

A partir dos conceitos de indústria cultural e semiformação, procura-se apresentar a perspectiva dialética de Adorno ao decifrar as determinações objetivas do social, acompanhando o prisma marxiano de investigação da objetividade social das formas sociais da produção. Nesta dialética o universal - como sujeição social ou reificação - é imanente e presente objetivamente, o que não ocorre na construção intersubjetiva e não dialética de Habermas.