Gravidez ectópica cervical com embrião vivo: relato de quatro casos

Objetivo: avaliar a eficácia e segurança do tratamento da gravidez ectópica cervical com embrião vivo com a injeção intra-amniótica de metotrexato (MTX). Métodos: quatro pacientes fizeram parte do estudo. O diagnóstico foi efetuado pelo exame clínico e confirmado pela ultra-sonografia, na qual foi visualizado saco gestacional com embrião vivo em topografia do colo uterino. As pacientes foram submetidas a punção do saco gestacional guiada pela ultra-sonografia, tendo sido aspirado o seu conteúdo e injetado metotrexato (1 mg/kg). O controle foi realizado com dosagens seriadas de beta-hCG nos dias 1, 4 e 7 após a injeção e semanalmente até negativação dos títulos. Resultados: os quatro casos foram tratados com sucesso. O tempo necessário para regressão dos níveis de beta-hCG a valores pré-gravídicos foi de: 60 dias (caso 1), 74 dias (caso 2), 28 dias (caso 3) e 10 dias (caso 4). Conclusão: a injeção intra-amniótica de MTX é uma alternativa do tratamento da gravidez ectópica cervical com embrião vivo, pois evita a cirurgia e preserva a fertilidade.

Conduta expectante para gravidez tubária íntegra

RESUMO Objetivo: avaliar os parâmetros de inclusão empregados na seleção dos casos de gravidez tubária íntegra para a conduta expectante e avaliar os resultados. Métodos: foi realizado estudo prospectivo em 70 pacientes com diagnóstico de gravidez tubária íntegra, em que se optou pela conduta expectante. Os principais critérios de inclusão foram: o diâmetro transversal da massa tubária igual ou inferior a 5,0 cm, títulos de beta-hCG (fração beta do hormônio gonadotrópico coriônico) em declínio de pelo menos 2% num intervalo de 48 horas, estabilidade hemodinâmica, desejo de gravidez futura e consentimento escrito para participar do estudo. Todas as pacientes foram observadas em regime de internação hospitalar e todas receberam alta hospitalar após se constatar o declínio dos títulos de beta-hCG e foram acompanhadas ambulatorialmente com dosagens semanais dos títulos até que estes atingissem valores inferiores a 5 mUI/ml, situação que consideramos como sucesso. Resultados: das 70 pacientes submetidas à conduta expectante, apenas uma precisou de intervenção cirúrgica por ruptura tubária. Os valores iniciais dos títulos de beta-hCG das pacientes variaram de 27 mUI/ml a 41.000 mUI/ml. A média do diâmetro da massa tubária foi 2,9 cm. Líquido livre na cavidade peritoneal foi observado em 50 pacientes, sendo a quantidade pequena em 26, moderada em 16 e grande em 8 casos. O aspecto ultra-sonográfico característico de hematossalpinge ocorreu em 58 pacientes e o anel tubário, em 12. Ao Doppler colorido, 52 foram classificadas como de baixo risco e 18, de médio risco. Conclusão: a conduta expectante pode ser empregada com segurança nos casos que respeitarem os critérios de inclusão, sendo o índice de sucesso de 98,6%.

Preditores Clínicos e Histopatológicos de Tumor Trofoblástico Gestacional pós-Mola Hidatiforme Completa

Objetivo: definir os preditores clínicos e histopatológicos mais eficientes da evolução da mola hidatiforme completa (MHC) para tumor trofoblástico gestacional (TTG). Métodos: estudo prospectivo clínico e histopatológico de todas as portadoras de MHC, atendidas entre 1990 e 1998 no Hospital das Clínicas de Botucatu -- UNESP. A avaliação clínica pré-esvaziamento molar classificou a gravidez molar em: MHC de alto risco e MHC de baixo risco. Foram analisados os preditores clínicos para TTG, estabelecidos por Goldstein et al.¹ e por outros autores2--10. A avaliação histopatológica incluiu a determinação do diagnóstico de MHC, segundo os critérios de Szulman e Surti11, e o reconhecimento dos fatores de risco para TTG, de Ayhan et al.8. Os preditores clínicos e histopatológicos foram correlacionados com o desenvolvimento de TTG pós-molar. Resultados: em 65 portadoras de MHC, cistos do ovário maiores que 6 cm e tamanho uterino maior que 16 cm foram os preditores clínicos mais eficientes de TTG. A proliferação trofoblástica, a atipia nuclear, a necrose/hemorragia, a maturação trofoblástica e a relação cito/sinciciotrofoblasto não foram preditores significativos para TTG. A correlação entre preditor clínico e histopatológico para o desenvolvimento de TTG não foi possível porque nenhum parâmetro histopatológico foi significativo. Conclusões: mais estudos são necessários para avaliar possíveis preditores de persistência (TTG) e sua aplicação no contexto clínico das MHC. Enquanto isso, a determinação seriada de hCG sérico permanece o único indicador prognóstico seguro para TTG pós-MHC.

Características das Curvas de Regressão da Gonadotrofina Coriônica Pós-mola Hidatiforme Completa

Objetivos: construir a curva de regressão do b-hCG pós-mola hidatiforme completa (MHC) com remissão espontânea e comparar com a curva de regressão pós-MHC com tumor trofoblástico gestacional (TTG). Análise comparativa da curva de regressão do b-hCG das portadoras de MHC, acompanhadas no Serviço, com a curva de regressão observada por outros autores1-3. Métodos: foi realizada avaliação clínica e laboratorial (dosagem sérica de b-hCG), na admissão e no segmento pós-molar, de todas as pacientes com MHC, atendidas entre 1990 e 1998 no Hospital das Clínicas de Botucatu - Unesp. O resultado da determinação seriada do b-hCG foi analisado em curvas log de regressão. A evolução da curva de regressão do b-hCG foi analisada e comparada em MHC com remissão espontânea e MHC com TTG numa curva log de regressão, com intervalo de confiança de 95%. A curva log de regressão do grupo de remissão espontânea foi comparada com curvas consideradas padrão1,2. Foram construídas curvas log individuais de todas as pacientes e classificadas de acordo com os quatro tipos de curva (I, II, III e IV), propostos para o seguimento pós-molar³. Resultados: 61 pacientes com MHC tiveram seguimento pós-molar completo, 50 (82%) apresentaram remissão espontânea e 11 (18%) desenvolveram TTG. No grupo de pacientes com MHC e remissão espontânea, o tempo para alcançar a normalização dos níveis do b-hCG, após o esvaziamento molar, foi até 20 semanas. As pacientes que desenvolveram TTG apresentaram desvio precoce da curva de regressão normal do b-hCG, 4 a 6 semanas após o esvaziamento molar. Nestas pacientes, a quimioterapia foi introduzida em média na 9ª semana pós-esvaziamento molar. Conclusões: a curva de regressão do b-hCG pós-MHC com remissão espontânea apresentou declínio log exponencial, semelhante ao observado por outros autores1,2, e diferente das MHC com TTG. Foram identificados três tipos de curvas de regressão do b-hCG, semelhantes aos de Goldstein³, I, II e IV, e outros dois tipos diferentes de regressão do b-hCG: V (regressão normal) e VI (regressão anormal).

Mola hidatiforme completa e eclâmpsia: relato de caso

O desenvolvimento de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia antes da 20ª semana deve levar à suspeita de mola hidatiforme. Descrevemos um caso de mola hidatiforme completa (MHC) e eclâmpsia concomitante em paciente com 20 anos que apresentava sangramento genital, anemia, tamanho uterino excessivo e cistos de ovário, associados a hipertensão arterial e proteinúria. Os níveis de b-hCG estavam elevados e a função tiroidiana, alterada. A ultra-sonografia mostrou-se compatível com MHC. Após o esvaziamento uterino apresentou cefaléia e alterações visuais, seguidas por convulsões tônico-clônicas que cessaram com sulfato de magnésio hepta-hidratado a 50%. No seguimento pós-molar foi diagnosticado tumor trofoblástico gestacional (TTG) prontamente tratado com quimioterapia. A associação de MHC e eclâmpsia determina esvaziamento uterino imediato e seguimento pós-molar rigoroso, pelo risco aumentado de desenvolvimento de TTG.

Uso de antagonista de GnRH (cetrorelix) em dose única para evitar ovulações prematuras em ciclos de fertilização assistida

OBJETIVO: verificar a eficácia de uma dose única subcutânea de acetato de cetrorelix em evitar a ovulação prematura em ciclos de fertilização assistida. MÉTODOS: estudo prospectivo, randomizado e controlado, pelo qual foram avaliados 20 ciclos de estimulação ovariana em mulheres submetidas a fertilização assistida, 10 das quais utilizaram o esquema tradicional de bloqueio hipofisário com análogos de GnRH em doses diárias (grupo controle) e 10 utilizaram antagonista de GnRH em dose única de 3 mg no 7º dia de estimulação ovariana (grupo cetrorelix). Foram dosados FSH, LH, estradiol e progesterona no soro no primeiro e sétimo dia da estimulação, no dia da injeção de HCG e no dia da captação de oócitos. Os grupos foram comparados entre si quanto a eficácia do bloqueio hipofisário (nível de progesterona no dia da aplicação do HCG) e desempenho nos ciclos de fertilização assistida (ampolas de gonadotrofinas utilizadas, folículos maiores que 18 mm, oócitos captados, taxas de fertilização, implantação e gravidez) utilizando os testes de Mann-Whitney e exato de Fisher. RESULTADOS: não houve diferença significativa entre os grupos controle e cetrorelix, respectivamente, para a mediana da idade (31,5 e 34 anos), índice de massa corpórea (24 e 22), ampolas de gonadotrofinas utilizadas (34 e 32), folículos recrutados (3,5 e 3,0), oócitos captados (11 e 5), embriões obtidos (4 e 3), taxas de fertilização (93,7 e 60%, p = 0,07) e gravidez (50 e 60%, p = 0,7). Em ambos os grupos observou-se bloqueio hipofisário eficaz durante o período de estimulação ovariana. CONCLUSÕES: estes resultados confirmam a eficácia da dose única de 3 mg de acetato de cetrorelix em prevenir ovulações prematuras em pacientes submetidas a fertilização assistida, mostrando tendência a obtenção de menor número de embriões e menores taxas de fertilização no grupo cetrorelix em relação ao grupo controle. As taxas de implantação e gravidez foram semelhantes entre os dois grupos. Estudos prospectivos com maior número de pacientes são necessários para confirmar estes achados.

Fertilização in vitro com ciclos programados de baixo custo - avaliação de resultados iniciais de um centro de reprodução humana de hospital de ensino

OBJETIVOS: avaliação dos resultados iniciais de fertilização in vitro (FIV) em instituição universitária, empregando ciclos programados de baixo custo. MÉTODOS: entre maio e dezembro de 2002, foram iniciados 66 ciclos programados de FIV, utilizando acetato de noretisterona, citrato de clomifeno e gonadotrofina coriônica humana (hCG). A punção folicular guiada por ultra-sonografia foi realizada 34 a 36 horas após a administração de hCG e a transferência, 48 horas após a punção. A gestação foi considerada clínica após visualização de batimentos cardíacos à ultra-sonografia transvaginal. RESULTADOS: a taxa de cancelamento foi de 21,2%. Em média, 2,8 folículos e 1,7 oócitos foram obtidos por punção. Em 79,6% dos ciclos puncionados recuperaram-se oócitos, que foram fertilizados em 69% dos casos. O número de embriões por transferência foi de 1,5. Houve algum grau de dificuldade em 10,2% das punções e 32,4% das transferências realizadas. A taxa de gestação obtida foi de 10,8% por transferência, entretanto, o custo com medicação por embrião transferido foi de apenas R$ 96,00. CONCLUSÃO: evidenciam-se as dificuldades de iniciar um programa de FIV em instituição de ensino, sem fins lucrativos e voltada à população carente. Com a prática, a taxa cumulativa de gravidez tende a ser semelhante às dos centros de referência, porém com custo e incidência de complicações significativamente inferiores.

Comparação entre três esquemas de indução da ovulação para inseminação intra-uterina com relação à espessura endometrial e taxa de gravidez

OBJETIVO: comparar as taxas de gravidez e as espessuras endometriais médias obtidas com a utilização de três esquemas de indução da ovulação para inseminação intra-uterina (IIU). MÉTODOS: foram avaliados retrospectivamente 110 ciclos de IIU, sendo estes divididos em três grupos, de acordo com o protocolo de indução da ovulação utilizado: 100 mg de citrato de clomifeno (CC) do 3º ao 7º dia do ciclo (grupo CC, n=24); acrescentou-se ao esquema do grupo CC 75 UI de gonadotrofina menopáusica humana (hMG) nos dias 3, 5 e 7 do ciclo (grupo CC+hMG, n=29) e hMG isolado, 75 UI do 3º ao 8º dia do ciclo (grupo hMG, n=57). Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student para comparação entre médias e o teste c² para comparação entre proporções. RESULTADOS: a média de idade das pacientes no início do tratamento foi de 33,3 anos (23 a 40 anos), sendo similar nos três grupos. A espessura endometrial média no dia da aplicação da gonadotrofina coriônica humana (hCG) foi significativamente maior no grupo hMG (10,2±0,2 mm) em comparação à obtida nos grupos CC e CC + hMG (7,9±0,4 e 8,7±0,2 mm, respectivamente, p<0,001). A taxa de gestação clínica média foi de 18,2%, sendo semelhante nos três grupos (grupo CC=12,5%; grupo CC+hMG=24,1%; grupo hMG=19,3%). CONCLUSÃO: observou-se maior espessura endometrial média com o uso isolado de hMG em comparação ao uso isolado de CC ou à associação CC+hMG. Não foram observadas diferenças significativas entre as taxas de gestação clínica obtidas com os três esquemas de indução da ovulação utilizados (CC isolado, associação de CC e hMG e hMG isolado).

A taxa de gestação em mulheres submetidas a técnicas de reprodução assistida é menor a partir dos 30 anos

OBJETIVO: avaliar as taxas de gestação diagnosticada química (beta-HCG > 25 mUI/mL sérica obtida 14 dias após transferência embrionária) ou clinicamente (saco gestacional visualizado por ultra-sonografia quatro a seis semanas após transferência embrionária) e aborto em mulheres submetidas a fertilização in vitro (FIV) ou injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) em serviço terciário de reprodução assistida e correlacionar estas taxas com a idade. MÉTODOS: estudo transversal retrospectivo, com análise de 1016 ciclos de hiperestimulação ovariana controlada de 932 mulheres inférteis com indicação para FIV (370 ciclos) ou ICSI (646 ciclos). A idade das pacientes variou entre 22 e 46 anos. Todas as mulheres com idade superior a 35 anos incluídas no estudo apresentavam FSH<15 UI/L. Os ciclos estudados foram divididos em dois grupos: o primeiro incluindo os referentes às mulheres com 22 a 30 anos e o segundo grupo, com aquelas dos 31 aos 46 anos. As variáveis analisadas foram: taxas de gravidez (química ou clínica) e aborto. O teste do chi2 foi empregado para comparar estas taxas entre os grupos. RESULTADOS: a taxa total de gravidez foi 36,4%, com redução significativa a partir dos 30 anos (p=0,0001). Dos 22 aos 30 anos (303 ciclos) a taxa de gestação foi de 45,4%, enquanto que no grupo dos 31-46 anos (713 ciclos) foi de 25,1%. As taxas de aborto foram, respectivamente, 10,2 e 11,6% (p=0,6854). CONCLUSÃO: apesar de não ter ocorrido diferença na taxa de aborto entre os grupos, observamos redução significativa na taxa de gestação de mulheres inférteis submetidas a FIV ou ICSI a partir dos 30 anos. Assim, recomendamos aos ginecologistas que não posterguem a investigação e o encaminhamento para tratamento da infertilidade.

Malformação arteriovenosa uterina após doença trofoblástica gestacional

OBJETIVO: investigar a presença e resultados de malformações vasculares uterinas (MAVU) após doença trofoblástica gestacional (DTG). MÉTODOS: estudo retrospectivo com inclusão de casos diagnosticados entre 1987 e 2004; 2764 pacientes após DTG foram acompanhadas anualmente com ultra-sonografia transvaginal e Doppler colorido no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Sete pacientes tiveram diagnóstico final de MAVU baseado em análise ultra-sonográfica - índice de pulsatilidade (IP), índice de resistência (IR) e velocidade sistólica máxima (VSM) - e achados de imagens de ressonância nuclear magnética (RNM). Dosagens negativas de beta-hCG foram decisivas para estabelecer o diagnóstico diferencial com DTG recidivante. RESULTADOS: a incidência de MAVU após DTG foi 0,2% (7/2764). Achados ultra-sonográficos de MAVU: IP médio de 0,44±0,058 (extremos: 0,38-0,52); IR médio de 0,36±0,072 (extremos: 0,29-0,50); VSM média de 64,6±23,99 cm/s (extremos: 37-96). A imagem de RNM revelou útero aumentado, miométrio heterogêneo, espaços vasculares tortuosos e vasos parametriais com ectasia. A apresentação clínica mais comum foi hemorragia transvaginal, presente em 52,7% (4/7) dos casos. Tratamento farmacológico com 150 mg de acetato de medroxiprogesterona foi empregado para controlar a hemorragia, após a estabilização hemodinâmica. Permanecem as pacientes em seguimento, assintomáticas até hoje. Duas pacientes engravidaram com MAVU, com gestações e partos exitosos. CONCLUSÃO: presente sangramento transvaginal em pacientes com beta-hCG negativo e história de DTG, deve-se considerar a possibilidade de MAVU e solicitar avaliação ultra-sonográfica com dopplervelocimetria. O tratamento conservador é a melhor opção na maioria dos casos de MAVU pós-DTG.

Formas moleculares da gonadotrofina coriônica humana: características, ensaios e uso clínico

A gonadotrofina coriônica humana (hCG) é estruturada pela combinação não covalente de duas subunidades, alfa (alfahCG) e beta (betahCG), sintetizadas separadamente pelo tecido trofoblástico normal, mola hidatiforme, coriocarcinoma, células hipofisárias e tecidos tumorais de diversos tipos histológicos. A síntese da cadeia peptídica e sua glicosilação na célula secretora envolve complexa ação de várias enzimas. Esta complexidade resulta na secreção de moléculas heterogêneas. As diferentes formas moleculares secretadas podem ser encontradas no soro, urina e líquido amniótico de gestantes; soro, urina e vesículas em pacientes com mola hidatiforme ou coriocarcinoma e em fluidos biológicos de mulheres não grávidas e homens normais ou acometidos de tumores de diferente origem embrionária. Tanto a molécula hCG nativa, intacta,como suas subunidades nas formas livres e as variantes hCG hiperglicosilada (H-hCG), hCG clivada (N-hCG) e fragmento-núcleo de betahCG (CF-betahCG) têm aplicabilidade clínica relevante. Dependendo da forma molecular mais prevalente ou da proporção da molécula variante/molécula hCG intacta numa determinada condição clínica, há indicação para a dosagem específica de uma ou mais destas moléculas. Este texto revê o conhecimento básico e analisa o uso da hCG e suas variantes na detecção precoce da gravidez ectópica ou gestantes em risco de abortamento, na identificação precoce de anomalias cromossômicas êmbrio-fetais e estima o risco da gestação de evoluir com pré-eclâmpsia ou crescimento intra-uterino restrito. Examina, ainda, fora da gravidez, o emprego destas moléculas como marcadores laboratoriais de tumores com diferentes tipos histológicos e seguimento após a terapia inicial. Conclui-se ser útil o uso da dosagem de hCG e suas moléculas variantes na prática clínica, mas a dificuldade no desenvolvimento e obtenção de ensaios mais sensíveis e específicos restringe a aplicação mais universal destes marcadores hormonais.

Uso de meia dose de agonista do GnRH de depósito para supressão hipofisária em ciclos de fertilização in vitro

OBJETIVO: descrever a experiência de um serviço de reprodução assistida com a utilização de meia dose de agonista do GnRH de depósito para a supressão hipofisária em ciclos de fertilização in vitro (FIV). MÉTODOS: estudo prospectivo em que foram avaliados ciclos de FIV ou "intracytoplasmatic sperm injection" (ICSI) utilizando meia dose de acetato de leuprolide de depósito, iniciado na fase lútea média do ciclo menstrual, no período de agosto de 2005 a março de 2006. Foi administrado FSH recombinante para indução ovariana controlada em dose variada. O hCG era administrado quando pelo menos um folículo atingisse 19 mm de diâmetro máximo. Realizou-se FIV ou ICSI nos oócitos maduros de acordo com fator de infertilidade. Transferiram-se até quatro embriões por paciente no segundo ou terceiro dia após a captação. O uso de progesterona foi iniciado no mesmo dia da coleta oocitária. A dosagem sérica de beta-hCG foi realizada no 14° dia após a coleta dos oócitos. Foram avaliados os seguintes parâmetros: número de ciclos aspirados, ciclos cancelados e ciclos transferidos, quantidade total de FSH utilizado, número de oócitos maduros, taxa de fertilização, número de embriões transferidos, taxa de implantação embrionária e taxa de gestação clínica. RESULTADOS: 109 ciclos de FIV/ICSI utilizaram o protocolo descrito. A média de idade das pacientes foi 34,9 anos. A taxa de cancelamento foi de 1,8% dos ciclos iniciados. Foram utilizadas 1.905 UI de gonadotrofina, em média, por ciclo iniciado. Um total de 86,5% dos oócitos obtidos eram maduros, e a taxa de fertilização foi de 76,3%. A média de embriões transferidos foi 2,7. As taxas de gestação por aspiração e por transferência foram 25,2 e 25,7%, respectivamente. Um total de 26,3% das gestações eram gemelares e 5,3%, trigemelares. CONCLUSÃO: a administração de meia dose (1,87 mg) de acetato de leuprolide de depósito para bloqueio hipofisário pode ser utilizada com sucesso em ciclos de estimulação ovariana para FIV. Maior conforto, praticidade e menor custo são suas principais vantagens.

Fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóide em ciclos naturais

OBJETIVO: avaliar a eficácia da fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) em ciclo natural (CN). MÉTODOS: estudo clínico retrospectivo que avaliou 70 ciclos de tratamento em 60 casais que se submeteram ao tratamento de FIV com auxílio da técnica de ICSI em CN em clínica privada de 1999 a 2003. Foi realizada monitorização ultra-sonográfica diária ou em dias alternados, e dosagem de LH urinário a partir de 16 mm de diâmetro folicular. Programada captação oocitária quando o folículo atingiu 18 mm de diâmetro e 36 horas após a administração de gonadotrofina coriônica humana (hCG - 5000UI) quando o teste de LH era negativo. A transferência embrionária foi realizada 48 a 52 horas depois do ICSI. RESULTADOS: foram realizados 70 ciclos de ICSI em 60 pacientes com as seguintes indicações: fator masculino (47,1%), fator tubo-peritoneal (37,1%), fatores associados (8,7%) e infertilidade sem causa aparente (7,1%). Do total de 70 ciclos, 18 foram cancelados (25,7% de taxa cancelamento). Das 52 pacientes que se submeteram à punção ovariana, oócitos maduros foram encontrados em 77% das vezes (40 ciclos). A taxa de fertilização foi de 70% e as taxas de transferência embrionária por punção e por oócito maduro foram de 52 e 67,5%, respectivamente. As taxas de gestação por ciclo iniciado, ciclo puncionado e transferência embrionária foram 11,4, 15,4 e 29,6%, respectivamente. Das oito gestações, sete foram diagnosticadas em pacientes com idade inferior a 37 anos. A única gestação conseguida em pacientes com idade entre 37 e 43 anos evoluiu para abortamento. CONCLUSÕES: ICSI em ciclos naturais parece ser uma opção satisfatória de tratamento, com custos e índice de complicações (gestação múltipla e síndrome de hiperestímulo ovariano) reduzidos. Os resultados são melhores em pacientes mais jovens, com idade inferior a 37 anos.

A curva de regressão da gonadotrofina coriônica humana é útil no diagnóstico precoce da neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar?

OBJETIVO: avaliar a utilidade da curva de regressão normal da gonadotrofina coriônica humana (hCG) no diagnóstico precoce de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar (NTG). MÉTODOS: estudo longitudinal, incluindo 105 pacientes com mola hidatiforme completa (MHC) acompanhadas no Centro de Doenças Trofoblásticas de Botucatu, entre 1998 e 2005. Os títulos da hCG sérica foram mensurados quinzenalmente em todas as pacientes. Curvas individuais de regressão da hCG das 105 pacientes foram estabelecidas. A comparação entre a curva de regressão normal estabelecida em nosso serviço com as curvas individuais da hCG foi usada no rastreamento e diagnóstico (platô/ascensão) de NTG. O número de semanas pós-esvaziamento quando a hCG excedeu o limite normal foi comparado com o número semanas em que a hCG apresentou platô/ascensão. RESULTADOS: das 105 pacientes com MHC, 80 apresentaram remissão espontânea (RE) e 25 desenvolveram NTG. Das 80 pacientes com RE, 7 (8,7%) apresentaram, inicialmente, dosagem da hCG acima do normal, mas, no devido tempo, alcançaram a remissão. Todas as 25 pacientes com NTG apresentaram desvio da curva normal da hCG em 3,8±2,5 semanas e mostraram platô ou ascensão em 8,4±2,9 semanas (p<0,001). CONCLUSÕES: a curva de regressão normal da hCG pós-molar pode ser útil para diagnóstico de NTG.

Gravidez ectópica não rota: diagnóstico e tratamento. Situação atual

O diagnóstico não invasivo da gravidez ectópica deve ser realizado precocemente, antes de ocorrer a ruptura tubária, combinando a ultra-sonografia transvaginal com a dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico. Diversas opções de tratamento podem ser utilizadas. Devemos respeitar as indicações tanto das intervenções cirúrgicas como do tratamento clínico. A laparotomia está indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica. A laparoscopia é a via preferencial para o tratamento da gravidez tubária. A salpingectomia deve ser realizada nas pacientes com prole constituída. A salpingostomia é indicada nas pacientes com desejo reprodutivo, quando os títulos da b-hCG forem inferiores a 5000 mUI/mL e as condições cirúrgicas forem favoráveis. O tratamento com metotrexato (MTX) é uma conduta consagrada, podendo ser indicado como primeira opção de tratamento. Os principais critérios para indicação do MTX são estabilidade hemodinâmica, b-hCG <5.000 mUI/mL, massa anexial <3,5 cm e ausência de embrião vivo. A dose única 50 mg/m² intramuscular é a preferencial por ser mais fácil, mais prática e com menores efeitos colaterais. O protocolo com múltiplas doses deve ficar restrito para os casos de localização atípica (intersticial, cervical, cicatriz de cesárea e ovariana) com valores de b-hCG >5.000 mUI/mL e ausência de embrião vivo. A indicação do tratamento local com injeção de MTX (1 mg/kg) guiada por ultra-sonografia transvaginal é na presença de embrião vivo nos casos de localização atípica. A conduta expectante deve ser indicada nos casos de declínio dos títulos da b-hCG em 48 horas antes do tratamento e quando os títulos iniciais são inferiores a 1.500 mUI/mL. Em relação ao futuro reprodutivo, existem controvérsias entre a salpingectomia e a salpingostomia. Até obtermos um consenso na literatura, orientamos às pacientes desejosas de uma futura gestação a optar pelas condutas conservadoras, tanto cirúrgicas como clínicas.