Quimioterapia da doença de Chagas: estado da arte e perspectivas no desenvolvimento de novos fármacos

Neglected diseases are a major global cause of illness, long-term disability and death. Chagas' disease is a parasitic infection widely distributed throughout Latin America, with devastating consequences in terms of human morbidity and mortality. The existing drug therapy suffers from a combination of drawbacks including poor efficacy, resistance and serious side effects. In 2009, we celebrate the 100th anniversary of the discovery of Chagas' disease, facing the challenges of developing new, safe and effective drugs for the treatment of this disease. This brief review attempts to highlight the state of the art, limitations and perspectives of Chagas' disease drug development.

Programa de Controle da Doença de Chagas no Estado de São Paulo: aspectos sorológicos e entomológicos de inquéritos entre escolares de ensino fundamental

Como parte de avaliação de medidas de controle de vetores, levadas a efeito no Estado de São Paulo, na década de 60, inquéritos sorológicos entre crianças escolares nascidas após sua aplicação foram realizados nos períodos abrangidos entre os anos 1968 e 1970, em todos os municípios do estado, à exceção dos da Grande São Paulo e, anualmente, de 1973 a 1983, em amostra selecionada a partir daqueles com as maiores soroprevalências para a infecção chagásica. No primeiro caso, a metodologia sorológica previu os exames à base da reação de fixação de complemento, em soros e, no segundo, a reação de imunofluorescência indireta, em eluatos de sangue total absorvido em papel-filtro. Presença de triatomíneos e sua condição de infecção por Trypanosoma cruzi, coligidas nos diversos municípios de acordo com o ano dos nascimentos dos escolares e da realização dos inquéritos, permitiram vislumbrar o quadro da infecção chagásica no Estado de São Paulo, naquelas épocas. A região de Sorocaba destacou-se das demais em termos sorológicos, sustentada pela presença do Triatoma infestans até o início da década de 70. Similarmente, a autoctonia dos casos foi aí observada de maneira preponderante, enquanto que em outras regiões do estado manteve-se um equilíbrio entre casos autóctones e importados. A análise dos dados revela que, ainda em 1974, a transmissão vetorial poderia registrar-se no estado. É importante destacar que, mesmo com falhas de cobertura, até o ano de 1997, não se observou mais sororreatividade para infecção chagásica nas idades inferiores a 15 anos, no Programa de Controle do Estado de São Paulo.

Programa de Controle da Doença de Chagas no Estado de São Paulo: aspectos soroepidemiológicos em microrregiões geográficas homogêneas

A infecção chagásica foi averiguada entre moradores de duas microrregiões geográficas homogêneas do Estado de São Paulo, entre os anos de 1976 a 1980. Campos de Itapetininga, na região de Sorocaba e Encosta Ocidental da Mantiqueira Paulista, na região de Campinas, foram áreas de colonização de Triatoma infestans, no passado, tendo permanecido, na primeira, até o início da década de 70, como reduto da espécie no estado. Atualmente as duas áreas são colonizadas por triatomíneos da espécie Panstrongylus megistus. Perfis de títulos sorológicos caracterizaram ambas as microrregiões como áreas de baixa endemicidade; a interrupção da transmissão foi mais precoce na Encosta, com diferença de 17 anos, em média. Em Campos de Itapetininga, a intensa exposição ao vetor é traduzida pela sororreatividade observada nas idades superiores a 20 anos, correspondentes aos nascidos antes de 1956. Dentre os nascidos entre 1972 e 1977, nessa área, permanece uma baixa positividade, podendo, também, associar-se à transmissão congênita. Na Encosta, a média de idade dos sororreagentes corresponde a nascimentos na década de 1930; os níveis de positividade variaram nos municípios que a compõe segundo o desenvolvimento de capital. Após 1984, com a adoção de novos critérios para o uso da sorologia no Programa de Controle, o encontro de sororreagente não tem sido associado estatisticamente a moradores notificantes de domicílios com presença de triatomíneos.

Doença pulmonar obstrutiva crônica e fatores associados em São Paulo, SP, 2008-2009

OBJETIVO: Estimar a prevalência e fatores associados à doença pulmonar obstrutiva crônica. MÉTODOS: Estudo transversal, de base populacional com 1.441 indivíduos de ambos os sexos e com 40 anos de idade ou mais no município de São Paulo, SP, entre 2008 e 2009. As informações foram coletadas por meio de entrevistas domiciliares e os participantes foram selecionados a partir de amostragem probabilística, estratificada por sexo e idade, e por conglomerados em dois estágios (setores censitários e domicílios). Foi realizada regressão múltipla de Poisson na análise ajustada. RESULTADOS: Dos entrevistados, 4,2% (IC95% 3,1;5,4) referiram doença pulmonar obstrutiva crônica. Após análise ajustada, identificaram-se os seguintes fatores independentemente associados ao agravo: número de cigarros fumados na vida (> 1.500/nenhum) RP = 3,85 (IC95%: 1,87;7,94), cansar-se com facilidade (sim/não) RP = 2,61 (IC95% 1,39;4,90), idade (60 a 69 anos/50 a 59 anos) RP = 3,27 (IC95% 1,01;11,24), idade (70 anos e mais/50 a 59 anos) RP = 4,29 (IC95% 1,30;14,29), problemas de saúde nos últimos 15 dias (sim/não) RP = 1,31 (IC95% 1,02;1,77), e atividade física no tempo livre (sim/não) RP = 0,57 (IC95% 0,26;0,97). CONCLUSÕES: A prevalência da doença pulmonar obstrutiva crônica é elevada e está associada ao uso do tabaco e idade acima de 60 anos. Os problemas de saúde freqüentes e redução da atividade física no tempo livre podem ser considerados conseqüências dessa doença.

Tendência da mortalidade relacionada à doença de Chagas, Estado de São Paulo, Brasil, 1985 a 2006: estudo usando causas múltiplas de morte

OBJETIVO: Estudar a tendência da mortalidade relacionada à doença de Chagas informada em qualquer linha ou parte do atestado médico da declaração de óbito.MÉTODOS: Os dados provieram dos bancos de causas múltiplas de morte da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados de São Paulo (SEADE) entre 1985 e 2006. As causas de morte foram caracterizadas como básicas, associadas (não-básicas) e total de suas menções.RESULTADOS: No período de 22 anos, ocorreram 40 002 óbitos relacionados à doença de Chagas, dos quais 34 917 (87,29%) como causa básica e 5 085 (12,71%) como causa associada. Foi observado um declínio de 56,07% do coeficiente de mortalidade pela causa básica e estabilidade pela causa associada. O número de óbitos foi 44,5% maior entre os homens em relação às mulheres. O fato de 83,5% dos óbitos terem ocorrido a partir dos 45 anos de idade revela um efeito de coorte. As principais causas associadas da doença de Chagas como causa básica foram as complicações diretas do comprometimento cardíaco, como transtornos da condução, arritmias e insuficiência cardíaca. Para a doença de Chagas como causa associada, foram identificadas como causas básicas as doenças isquêmicas do coração, as doenças cerebrovasculares e as neoplasias.CONCLUSÕES: Para o total de suas menções, verificou-se uma queda do coeficiente de mortalidade de 51,34%, ao passo que a queda no número de óbitos foi de apenas 5,91%, tendo sido menor entre as mulheres, com um deslocamento das mortes para as idades mais avançadas. A metodologia das causas múltiplas de morte contribuiu para ampliar o conhecimento da história natural da doença de Chagas

Um critério de menor custo, como subsídio para a escolha do método de combate a triatomíneos vetores da Doença de Chagas

Apesar da prioridade da luta antimalárica, o Serviço de Erradicação da Malária e Profilaxia da Doença de Chagas do Estado de São Paulo, não descuidou, mesmo nas fases iniciais da campanha de erradicação, do combate aos triatomíneos vetores da doença de Chagas. Não ocorrendo descontinuidade na sua profilaxia, foram encontradas inúmeras localidades não mais infestadas, especialmente nas áreas onde predomina o Triatoma infestans. Essa situação decorreu não sòmente em função dos métodos de profilaxia adotados, mas também, sem dúvida, do desenvolvimento sócio-econômico da região. Mostrou-se que a redução no número de focos e na densidade dos triatomíneos, permitiu que a desinsetização em massa das casas, passasse a ser encarada como desnecessária, aconselhando-se sua substituição pelo denominado método seletivo. Através do estudo comparativo dos custos dispendidos na realização desses dois métodos de desinsetização, estabeleceu-se uma fórmula matemática para determinar até que valor do percentual de infestação das habitações de uma área, o método seletivo, que vem sendo indicado como o mais adequado, é também o mais econômico. Conhecendo-se o custo unitário da casa pesquisada (C P) e o da casa rociada (Ce), pode-se determinar o percentual de casas infestadas (Xe) para o qual o custo do trabalho é o mesmo, seja para rociado total, seja para rociado seletivo, usando-se a expressão: Xe = 100 (1- Cp/Ce); para um percentual de casas infestadas menor que Xe, o método seletivo será o de menor custo.

Considerações sobre a epidemiologia dos primeiros casos autóctones de doença de Chagas registrados em Belém, Pará, Brasil

Quatro casos de doença de Chagas são registrados numa família em Belém, Pará, Brasil. Acredita-se que a infecção foi adquirida em Belém. Como não foram encontrados triatomíneos na casa dos doentes, nem nas residências vizinhas, sugere-se que outros meios de transmissão devem ser considerados, por exemplo a transmissão "per os".

O contrôle da doença de Chagas no município de Bariri, Estado de São Paulo

Com o aparecimento de adultos com reação de Machado-Guerreiro positiva, no município de Bariri, foram relatados fatos sôbre o contrôle da doença de Chagas, naquele município, a cargo da Divisão de Combate a Vetores (antigo Serviço de Erradicação da Malária e Profilaxia da Doença de Chagas). Foram relatadas informações sôbre captura e identificação das espécies encontradas, índices de infecção e métodos utilizados, desde 1950 até a presente data. Observou-se que em várias áreas do Estado de São Paulo, as diversas espécies de triatomíneos reagem de forma diferente ao BHC 30%, havendo acentuada redução do T. infestans nos domicílios e anexos, o mesmo não acontecendo com o T. sordida e o P. megistus. Com a finalidade de medir a prevalência, foi assinalada a realização de amplo inquérito sorológico por amostragem, que vem sendo realizado nas escolas primárias de todo o Estado de São Paulo. Além disso, como complemento, em Bariri, foi realizado o levantamento pela imunofluorescência indireta entre pré-escolares. Fêz-se também trabalhos de divulgação sanitária junto à população. Conclui-se que os índices atuais de infestação por triatomíneos, das casas e dos anexos, são atualmente baixos; o cadastramento do tipo de casas existentes mostra a prevalência de construções de tijolos rebocados, com poucas possibilidades de refúgio para êsses insetos, e, a transmissão natural da doença de Chagas, em Bariri, atualmente encontra-se sob contrôle, estando o referido município em condições de entrar em Fase de Vigilância.

Doença de Chagas: atividades de vigilância entomológica numa área do Estado de São Paulo, Brasil

A Divisão de Combate a Vetores, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, Brasil, em trabalho anterior, apresentou os critérios que adota na passagem de áreas limpas do T. infestans, principal vetor da doença de Chagas na região, para uma fase mais adiantada do seu programa de contrôle, denominada de Fase de Vigilância Entomológica. Entre as áreas onde não se encontram mais exemplares de T. infestans, situa-se uma região de 2.007 km², com população estimada em 51.000 habitantes, compreendida por 6 municípios, situados na Região 7 - Bauru (Estado de São Paulo), onde foi instalada a "Área Piloto de Vigilância Entomológica". Nessa área, entre maio de 1969 e junho de 1970, foram desenvolvidas as seguintes atividades: Instalação e funcionamento de uma rêde de Postos de Informação de focos de triatomíneos; investigação de focos de triatomíneos; avaliação da infestação nas casas de barro, através das caixas-abrigo de triatomíneos (método de Gómez-Nuñez); levantamento sorológico RIF (imunofluorescência), em gôta de sangue colhida em papel de filtro, realizado entre menores de 8 anos; pesquisa e captura de triatomíneos realizada por uma equipe especial. Os resultados conseguidos mostram a inexistência de achados de exemplares do T. infestans na área e, por outro lado, assinalam o encontro esporádico de exemplares isolados ou de pequenos focos de outras espécies (R. neglectus e T. sordida) não infectados pelo T. cruzi. Conclui-se que foi correta a passagem dessa área para a Fase de Vigilância Entomológica e que os métodos empregados funcionaram satisfatòriamente. A vista dos resultados alcançados, essa área apresenta condições para transferir às Unidades Sanitárias locais, parte do contrôle da transmissão da doença de Chagas.

Apresentação do primeiro caso autóctone de doença de Chagas diagnosticado no Estado de Santa Catarina, Brasil

Apresentação do primeiro caso de doença de Chagas, diagnosticado no município de Gaspar, Estado de Santa Catarina, Brasil. Como não se conseguiu demonstrar a presença de triatomíneos na região, não foi possível determinar especìficamente o mecanismo de transmissão.

Contribuição para o estudo dos mecanismos de transmissão do agente etiológico da doença de Chagas

Foram capturados no Município de Ribeirão Preto, SP, Brasil, exemplares de gambá, Didelphis albiventris. Na medida em que os exemplares chegavam ao laboratório foram submetidos a exames de sangue a fresco, hemoculturas e xenodiagnósticos, com o propósito de descartar a hipótese de infecção natural. Em cativeiro os animais passaram a ter, como parte de sua alimentação, camundongos parasitados pela cepa Bolívia do Tripanosoma cruzi ou exemplares de triatomíneos comprovadamente infectados pela mesma cepa do parasita. Vinte e cinco dias após a última refeição, foram realizados xenodiagnósticos nos animais em experimentação, cujo índice de infecção nos animais que ingeriram camundongos infectados foi de 60,0% e naqueles que ingeriram triatomíneos foi de 83,3%. Os resultados revelaram que os gambás apresentaram altos índices de infecção, mostrando a importância da via oral como porta de entrada do T. cruzi, bem como a importância do D. albiventris como reservatório do parasita nos focos naturais de infecção e elo de ligação entre o ambiente silvestre e o domicílio.

Sorologia positiva para sífilis, toxoplasmose e doença de Chagas em gestantes de primeira consulta em centros de saúde de área metropolitana, Brasil

Alguns testes sorológicos têm sido utilizados para detectar, indiretamente, a presença de possíveis agentes etiológicos infecciosos durante a gestação, que sendo transmitidos ao feto, por via placentária, causam infecções congênitas com seqüelas leves ou graves e até morte fetal. Foram estudadas 481 gestantes, com idade média de 24,5 anos (de 14 a 46 anos), atendidas em primeira consulta nos Centros de Saúde, na Cidade de São Paulo, SP (Brasil) no período de abril a outubro de 1988. Segundo o trimestre gestacional, 230 pacientes (47,8%) estavam no primeiro trimestre; 203 (42,2%) no 2º e 48 (10,0%) no 3º. Das 474 pacientes que declararam algum tipo de renda mensal, 309 (65,2%) pertenciam a familias com renda até 1 SMPC (salário mínimo per capita) e somente 15 (3,2%) pertenciam a famílias com renda superior a 3 SMPC, caracterizando o baixo nível econômico das gestantes. Das 481 pacientes 159 (33,1%) eram nascidas no Estado de São Paulo e as 322 (66,9%) restantes eram imigrantes procedentes de outros Estados, destacando-se Bahia (23,1%); Minas Gerais (11,4%); Paraná (7,5%); Paraíba (5,4%) e Pernambuco(5,4%). Foram realizados testes imunodiagnósticos para sífilis, toxoplasmose e doença de Chagas. Foram observados resultados positivos para sífilis em 25 gestantes (5,2%). Para toxoplasmose, 157 (32,4%) não tinham anticorpos em nível detectável e 67 (13,9%) apresentaram títulos elevados, indicativos de infecção ativa, das quais em 6 (10,3%) foram detectados anticorpos da classe IgM. Para doença de Chagas foram encontrados anticorpos específicos em 14 (2,9%) gestantes, sendo que destas, 10 (71,4%) eram procedentes da Bahia e Minas Gerais.

Vigilância entomológica da doença de Chagas no Estado de São Paulo

Modificações no espaço agrário paulista com redução das matas primitivas e alteração no sistema de produção rural com o assalariamente, culminaram com a expulsão do trabalhador do campo para a cidade. Ao lado desta reestruturação, o trabalho intenso e contínuo de intervenção por parte da Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN), no controle de triatomíneos domiciliados através da utilização de inseticidas, conduziu à interrupção da transmissão vetorial da endemia chagásica, no início da década de 70, atingindo-se a fase de vigilância epidemiológica. Esta fase avança para a integração do controle vertical do vetor na assistência primária à saúde, envolvendo a participação da população. Vários anos de trabalho junto às populações rurais foram importantes para orientá-las no sentido de entender o significado da presença de triatomíneos em suas casas e notificá-los à SUCEN. O pronto atendimento a cada notificação é importante para estimular o processo. Informações de 1985 e 1986 mostraram que 85,6% dos triatomíneos capturados no interior das casas foram notificados pelos moradores, mostrando que para a manutenção dos domicílios livres desses insetos é de fundamental importância a participação da população.

Mortalidade por doença de Chagas no Estado de São Paulo (Brasil): subsídios para o planejamento da assistência ao chagásico

Foram analisadas as informações existentes em 1.646 declarações de óbito de residentes no Estado de São Paulo, falecidos em 1987, identificando-se a causa básica segundo as regras de seleção utilizadas internacionalmente. Foram calculados o indicador "Anos Potenciais de Vida Perdidos" e a mortalidade proporcional para a doença de Chagas e para a doença isquêmica do coração, considerando somente a população de 15 a 70 anos. A doença de Chagas esteve presente como causa básica em 0,9% da totalidade dos óbitos do Estado, mantendo tendência já identificada desde 1977. A participação proporcional da doença de Chagas no conjunto dos anos potenciais de vida perdidos do Estado, foi 1,1%, e da doença isquêmica do coração foi de 2,4%, enquanto que em termos de mortalidade proporcional os valores foram 1,2% e 4,0%, respectivamente. A distribuição das pessoas segundo região de residência mostra que o maior número de óbitos ocorreu na Grande São Paulo, enquanto que Ribeirão Preto apresentou o coeficiente mais elevado; 20,8% dos óbitos do Estado ocorreram em municípios diferentes daquele em que a pessoa residia, tendo essa taxa de evasão variado de 17,8% a 29,1% nas diversas regiões. A comparação desses dois subgrupos mostrou uma maior diferença em relação à variável sexo, uma vez que 22,8% dos homens faleceram num município diferente, tendo sido verificado esse fato em 17,4% das mulheres. Confirmou-se a importância desse quadro no Estado de São Paulo, e ao mesmo tempo identificou-se informações relativas à distribuição da doença em várias regiões, quer em termos de se conhecer o risco de mortalidade da população adulta, quer em termos de planejamento de atenção ao chagásico.

Infecção chagásica transfusional detectada no programa de controle da doença de Chagas no Estado de São Paulo (Brasil)

O sistema de vigilância da doença de Chagas no Estado de São Paulo propõe investigação minuciosa da presença de triatomíneos nos domicílios, que inclui o controle sorológico de populações moradoras em unidades domiciliares associadas a focos potenciais de triatomíneos vetores. Nos últimos anos tem-se observado que os indivíduos sorologicamente reagentes distribuem-se em faixas etárias acima de 19 anos, sendo que as investigações de casos mostraram que estes adquiriram a infecção no Estado de São Paulo, no passado ou em outros Estados onde a endemia ainda ocorre. Recentemente, um caso de uma criança de oito anos de idade, residente na Região de Sorocaba (SP), mostrou-se sorologicamente reagente (título igual a 128 - IgG - por meio da Reação de Imunofluorescência Indireta). Pela investigação epidemiológica revelou tratar-se de caso transfusional, cujo doador, sorologicamente reagente, forneceu elementos suficientes para explicar a origem da infecção. Observou-se que este doador já havia doado sangue em mais de uma oportunidade, sem que se tivesse descoberto tratar-se de portador de infecção chagásica. Concluiu-se pela necessidade de implantação de sistema de atendimento de pacientes sorologicamente reagentes, tendo em vista horizontalizar atividades de saúde pública.