Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

OBJETIVO: Análise estratificada de risco em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM). MÉTODOS: Estudou-se, de forma prospectiva, 814 pacientes, aplicando-se dois índices prognósticos (IP): Parsonnet e Higgins Modificado. O IP Higgins foi Modificado por substituição da variável "valor do índice cardíaco" por "síndrome de baixo débito cardíaco", na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A capacidade discriminatória para morbimortalidade de ambos foi analisada através de curva ROC (receiver operating characteristic). Identificou-se, através de regressão logística, os fatores associados, de forma independente aos eventos. RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 5,9% e a de morbidade, 35,5%. O IP Higgins Modificado, que analisa variáveis pré, intra-operatórias e variáveis fisiológicas na admissão à UTI, demonstrou áreas sob a curva ROC de 77% para mortalidade e de 67%, para morbidade. Por sua vez, o IP Parsonnet, que analisa somente variáveis pré-operatórias, demonstrou áreas de 62,2% e 62,4%, respectivamente. Doze variáveis caracterizaram-se como fatores prognósticos independentes: idade, diabete melito, baixa superfície corpórea, creatinina (>1,5 mg/dl), hipoalbuminemia, cirurgia não-eletiva, tempo prolongado de circulação extracorpórea (CEC), necessidade de balão intra-aórtico pós-CEC, síndrome de baixo débito cardíaco na admissão do paciente à UTI, freqüência cardíaca elevada, queda do bicarbonato sérico e alargamento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio nesse período. CONCLUSÃO: O IP Higgins Modificado mostrou-se superior ao IP Parsonnet na estratificação de risco cirúrgico, salientando a importância da análise de eventos intra-operatórios e variáveis fisiológicas na admissão do paciente à UTI, quando da definição prognóstica.

Compatibilidad jurídica de la celebración de Tratados de Libre Comercio (TLCs) extra bloque por parte de Estados miembros de acuerdos de integración regional latinoamericanos con la normativa regional: Especial referencia al Mercado Común del Sur (MERCOSUR) y a la Comunidad Andina de Naciones (CAN)

El objetivo focal del proyecto consiste en efectuar un estudio sobre la compatibilidad y factibilidad jurídica de la celebración y concreción de Tratados de Libre Comercio (TLCs) por parte de Estados miembros de acuerdos de integración regionales con terceros Estados, sobre la base de lo establecido en la normativa propia de los procesos de integración del Mercado Común del Sur (MERCOSUR) y de la Comunidad Andina de Naciones (CAN); También se examinará la conformidad de lo planteado con lo dispuesto por la normativa de la Organización Mundial del Comercio (OMC), organización multilateral de la cual son miembros los países miembros del MERCOSUR y de la CAN. Dicho estudio se plasmará en una publicación especializada. En el supuesto de determinarse mediante la investigación la compatibilidad y factibilidad jurídica para la celebración y concreción de los tratados descriptos (en uno o en ambos casos), el proyecto prevé precisar los respectivos requisitos pertinentes, tanto en lo vinculado a la normativa regional como en lo relacionado con la normativa de la OMC. La celebración y/o la manifiesta intención de concretar TLCs por parte de algunos Estados miembros del MERCOSUR y de la CAN, así como la enérgica oposición política de otros Estados miembros de dichos procesos de integración regional, hacen que la investigación jurídica además de resultar pertinente por actualidad, derive de indudable necesidad. El proyecto pretende efectuar un riguroso análisis jurídico de la temática, a fin de contribuir de esta forma a intentar resolver, sobre bases sólidas, las actuales discrepancias interestatales en el seno de cada uno de los procesos de integración a los que pertenecen las universidades involucradas en el proyecto de investigación (Universidad Católica de Córdoba -UCC- y Pontificia Universidad Javeriana -PUJ-). Se aspira a que los resultados del proyecto de investigación constituyan una respuesta de calidad de la comunidad universitaria

Evaluación del uso “extra-label” de fluorquinolonas en llamas desde un enfoque plural: bienestar animal versus salud pública y ecotoxicología

La explotación comercial de la llama facilita la aparición de patologías bacterianas y parasitarias que producen importantes pérdidas económicas. Su prevención y el tratamiento exigen establecer regímenes terapéuticos eficaces y seguros que eviten la aparición de resistencias. La ausencia de especialidades farmacéuticas propias para esta especie y la falta de información científica sobre el comportamiento de los fármacos de uso habitual en llamas, obligan al veterinario a establecer pautas terapéuticas “fuera de prospecto”, a partir de su experiencia en otras especies. Esto conlleva el riesgo de alcanzar o bien niveles tóxicos o bien sub-terapéuticos, estos últimos facilitan la aparición de resistencias bacterianas transmisibles a otras poblaciones. Pretendemos describir el comportamiento cinético de dos antimicrobianos de amplio espectro y uso exclusivo en veterinaria (enrofloxacina y marbofloxacina). Los datos obtenidos nos permitirán evaluar la seguridad y eficacia de diferentes regímenes terapéuticos que puedan dar respuesta a las necesidades clínicas en esta especie. El proyecto que abordamos se encuentra en una línea de aprovechamiento de los recursos naturales dentro de un espíritu de compromiso social, desarrollo sostenible, bienestar animal y salud pública.

Síncope em pacientes com extra-sístoles de via de saída de ventrículo direito e sem cardiopatia estrutural aparente

OBJETIVO: Estudar a prevalência de síncope neurocardiogênica em pacientes com síncope inexplicada e extra-sístoles ventriculares (EV), com morfologia de via de saída de ventrículo direito (VSVD) sem cardiopatia estrutural aparente. MÉTODOS: Noventa pacientes (66 mulheres, idade média de 40,2 ± 16,95 anos) com EV monomórficas com origem na VSVD foram avaliados prospectivamente. Cinqüenta e quatro pacientes apresentavam síncopes ou pré-síncopes associadas ou não a palpitações; 27 apresentavam palpitações sem pré-síncope ou síncope, e 9 eram assintomáticos. Todos foram submetidos a ecocardiograma, ECG de alta resolução, ressonância magnética cardíaca e teste de esforço para afastar cardiopatia estrutural e taquicardia ventricular adrenérgico-dependente, e a monitorização com Holter e monitor de eventos sintomáticos para correlacionar os sintomas com a arritmia. A investigação de suscetibilidade a síncope neurocardiogênica foi avaliada pelo teste de inclinação (TI). Os grupos foram comparados quanto a sexo, idade, freqüência e complexidade das extra-sístoles, com e sem esforço físico, resultado do TI e evolução clínica. RESULTADOS: No grupo com síncope e pré-síncope, o TI foi positivo em 38% dos casos e nos grupos com palpitações e assintomáticos, em 11% (p = 0,0257). Após orientação e tratamento da síncope neurocardiogênica, 85% dos pacientes com síncope e pré-sincope e TI positivo permaneceram assintomáticos durante seguimento médio de 40 meses. Dois pacientes com síncope e TI negativos apresentaram taquicardia ventricular sustentada espontânea durante a evolução clínica. CONCLUSÃO: A prevalência de síncope neurocardiogênica em pacientes com EV idiopáticas de VSVD é alta. Pacientes com síncope recorrente inexplicada e EV idiopáticas devem ser mantidos sob investigação.

Ablação com radiofreqüência de extra-sístoles da via de saída do ventrículo direito

OBJETIVOS: Avaliar se a ablação com radiofreqüência é um procedimento eficiente para o tratamento das extra-sístoles da via de saída do ventrículo direito (EVSVD), e se resulta em melhora dos sintomas. MÉTODOS: Estudo prospectivo, com 30 pacientes consecutivos (idade média de 40±13 anos, 25 do sexo feminino), sem cardiopatia estrutural aparente, com EVSVD, muito freqüentes (densidade média de 1.263±593/h), sintomáticos por mais de 1 ano (média =74 meses) e refratários aos fármacos antiarrítmicos (3±1,7, incluindo os beta-bloqueadores), que foram submetidos à ablação com radiofreqüência. RESULTADOS: Após o primeiro procedimento, houve 23 sucessos iniciais (76,6%) e 7 iniciais insucessos (23,4%). Quatro pacientes tiveram recorrências, sendo que dois desses não se submeteram ao segundo procedimento. O segundo procedimento foi realizado em 9 pacientes (7 insucessos iniciais e 2 recorrências), e o sucesso ocorreu em 5 pacientes adicionais, sendo 1 caso por acesso epicárdico. A taxa de sucesso final foi de 80% (24/30), e nenhuma complicação maior ocorreu. Após um seguimento médio de 14±6 meses, no grupo de sucesso final houve uma redução de mais de 90% na densidade das extra-sístoles(24/24; p<0,0001) e resultante ausência de sintomas na maioria dos pacientes (23/24; p<0,001). CONCLUSÃO: A ablação com radiofreqüência é um tratamento seguro e eficaz para os pacientes com extra-sístoles persistentes e sintomáticas com morfologia do trato de saída do ventrículo direito.

Vitamina D y homeostasis del calcio extra e intracelular

La vitamina D es uno de los principales reguladores de la homeostasis del calcio extracelular. El intestino es un importante "blanco" de acción de la vitamina desencadenándose allí un aumento de la absorción del catión que permite mantener la calcemia en los valores adecuados. El presente proyecto esta dirigido a conocer el papel del glutatión intestinal y de las oxidorreductasas del ciclo de Krebs durante ese proceso de incremento del transporte de calcio estimulado por la vitamina D. Para ello se estudiarán la absorción intestinal de Ca, la captación de Ca en vesículas de membrana basolateral del enterocito y actividades de enzimas relacionadas a la homeostasis del Ca (Ca-ATPasa, fostotasa alcalina) en animales raquíticos y tratados con vitamina D. Se usará DL-butionina-S, R-sulfoximina para disminuir el contenido intestinal de glutatión. Se emplearán metabolitos derivados de la vitamina D "in vivo" e "in vitro" e inhibidores de mecanismos de señales hormonales para dilucidar las vías usadas por la vitamina D para incrementar las actividades de la oxidoreductasas ligadas a NAD del ciclo de Krebs. La relación de la vitamina D con la homeostasis intracelular de CA se estudiará en el sistema visual del pollo desde retina (target de vitamina D) a corteza visual. Para ello se determinará la distribución de proteínas involucradas en el manejo del Ca intracelular (Ca-ATPasa de membrana plasmática, calbindina D28k y receptor de vitamina D o VDR) como los niveles de ARNm de las mismas en los diferentes niveles de organización del sistema visual.

Influência da circulação extracorpórea sobre as concentrações plasmáticas de atenolol

FUNDAMENTO: Os betabloqueadores são usados no tratamento da angina pectoris e outras doenças coronarianas isquêmicas, reduzindo mortalidade e eventos cardiovasculares. O atenolol é um betabloqueador hidrofílico, de absorção gastrointestinal, extensão de distribuição pequena e eliminação função renal-dependente. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é o de determinar a variabilidade inter-individual do atenolol em pacientes coronarianos. MÉTODOS: Quantificou-se o atenolol plasmático em 6 amostras sangüíneas coletadas no pré-operatório de sete indivíduos portadores de insuficiência coronariana e indicação cirúrgica de revascularização do miocárdio, tratados cronicamente com atenolol, com doses diárias variando entre 25 a 100 mg PO. Todos os pacientes apresentavam função renal dentro da normalidade ou levemente reduzida. RESULTADOS: As concentrações plasmáticas obtidas evidenciaram decaimento monoexponencial, confirmando que o atenolol apresenta farmacocinética de primeira ordem nas doses empregadas para o controle da insuficiência coronariana grave (médias ± DP): 123 ± 56, 329 ± 96, 288 ± 898, 258 ± 85, 228 ± 79 e 182 ± 73 ng/mL, nos tempos zero, 2, 4, 6, 8 e 12 horas após a administração da dose. Registrou-se pequena variabilidade inter-pacientes nas concentrações plasmáticas de atenolol no grupo investigado tratado em regime de doses múltiplas, devido à característica hidrofílica do fármaco. Registrou-se ainda, maior persistência do atenolol nos pacientes coronarianos investigados, comparado a indivíduos saudáveis. CONCLUSÃO: Em virtude da sua cardioseletividade e baixa variabilidade, sugere-se que o atenolol deve ser empregado como fármaco de primeira escolha para o tratamento da síndrome coronariana aguda e outras doenças cardiovasculares.

Revascularização total do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes com disfunção ventricular esquerda

OBJETIVO: Avaliar a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CEC) em pacientes com importante disfunção ventricular esquerda. MÉTODOS: Foram submetidos a operação para revascularização do miocárdio sem CEC, 405 pacientes com fração de ejeção (FE) abaixo de 35%. A operação foi realizada com auxílio de estabilizador por sucção e ponto de LIMA. As anastomoses distais foram feitas primeiro. RESULTADOS: Foram avaliados 405 pacientes com idade média de 63,4±9,78 anos, sendo 279 do sexo masculino (68,8%). Quanto a fatores de risco, 347 eram hipertensos, 194 tabagistas, 202 dislipidêmicos e 134 diabéticos. Encontravam-se em classe funcional III e IV 260 pacientes. Eram renais crônicos 20 pacientes, em programa de diálise. Foram operados em caráter de emergência 51 pacientes, e 33 já apresentavam operação prévia. A FE média foi de 27,2±3,54%. O EUROSCORE médio foi de 8,46±4,41. O número médio de anastomoses foi 3,03±1,54 por paciente. Necessitaram de balão intraórtico após a indução anestésica 49 pacientes (12%), e 73 (18%) necessitaram de suporte inotrópico no período transoperatório. Quanto a complicações, 2 (0,49%) apresentaram insuficiência renal, 2 apresentaram mediastinite (0,49%), 7 (1,7%) necessitaram de reoperação por sangramento, 5 (1,2%) apresentaram infarto agudo do miocárdio e 70 (17,3%) apresentaram fibrilação atrial. Houve 18 óbitos (4,4%). CONCLUSÃO: Com base nesses dados, concluímos que a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes com disfunção ventricular esquerda é segura e eficaz, sendo uma alternativa para pacientes de alto risco. Os resultados obtidos foram superiores ao previsto pelo EUROSCORE.

Cirurgia de revascularização miocárdica: uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna sem circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: Avanços na cirurgia de revascularização miocárdica (RM) introduziram benefícios adicionais, como a técnica sem uso da circulação extracorpórea (CEC) e a utilização do enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI). A cirurgia de RM sem uso da CEC tem sido associada a melhora dos resultados imediatos e a redução da incidência de complicações perioperatórias, e o uso bilateral de enxertos de ATI oferece aumento de sobrevida e redução de eventos cardiovasculares a longo prazo. OBJETIVO: Apresentar a experiência inicial com o emprego combinado desses avanços na cirurgia de RM. MÉTODOS: Foram estudados 35 pacientes consecutivos submetidos a RM sem CEC, com enxertos bilaterais de ATIs, sendo a ATI esquerda dirigida para a artéria descendente anterior e a ATI direita anastomosada aos ramos da artéria circunflexa. As co-morbidades predominantes foram infarto do miocárdio prévio em 71,4% dos pacientes, diabetes melito em 34,2% e insuficiência renal em 14,2%. RESULTADOS: Nenhum paciente apresentou alteração do eletrocardiograma ou elevação enzimática no pós-operatório. O número de pontes por paciente variou de 2 a 4 (mediana de 3 pontes/paciente). A permanência hospitalar pós-operatória esteve entre 3 e 12 dias (média de 4,7 + 1,7 dias). Não houve casos de infecção ou deiscência esternal, mas um paciente apresentou acidente vascular cerebral no quarto dia de pós-operatório e faleceu. A duração do seguimento tardio foi de 4 a 48 meses. Não houve óbitos tardios, 31 pacientes estão assintomáticos e 3 têm angina residual. CONCLUSÃO: A combinação desses avanços técnicos na cirurgia de revascularização cirúrgica mostrou-se eficaz e pode contribuir para a melhora dos benefícios a longo prazo.

Influência da estimulação biatrial temporária externa na prevenção da fibrilação atrial no pós-operatório de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: A fibrilação atrial é a mais comum complicação no pós-operatório de revascularização miocárdica, aumentando a incidência de morbi-mortalidade. OBJETIVO: O propósito deste estudo prospectivo e randomizado foi testar a hipótese de que a estimulação cardíaca temporária biatrial reduz a incidência da fibrilação atrial no pós-operatório de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Em uma casuística de 98 pacientes não-consecutivos, submetidos a revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, foram implantados respectivamente dois eletrodos temporários em átrio direito e em átrio esquerdo e conectados a cada par de saída atrial do marcapasso, além dos eletrodos implantados no ventrículo direito. Foram randomizados dois grupos (controle: 49 pacientes sem a estimulação biatrial; terapêutico: 49 pacientes com a estimulação biatrial). As variáveis de interesse foram: fibrilação atrial (presença ou não), tempo de hospitalização. RESULTADOS: A incidência de fibrilação atrial foi de 36,73% no grupo controle e 14,29% no grupo terapêutico (p=0,0194). O tempo de hospitalização foi de 7,00±2,82 dias nos pacientes sem fibrilação atrial (n=73), e de 9,20±2,87 dias nos pacientes com fibrilação atrial (n=25) (p=0,0001). A idade foi importante preditor da arritmia, variou de 62,34±9,00 anos no grupo sem fibrilação atrial, e de 67,20±7,42 anos no grupo com fibrilação atrial (p=0,0170). CONCLUSÃO: A estimulação temporária biatrial profilática é efetiva na prevenção da fibrilação atrial, quando comparada ao grupo controle. Permanência hospitalar foi maior nos pacientes que apresentaram fibrilação atrial no pós-operatório e a idade foi importante preditor para o desenvolvimento da arritmia.

Obesidade e intervenção coronariana: devemos continuar valorizando o Índice de Massa Corpórea?

FUNDAMENTO: Para discriminar risco coronariano elevado, indicadores de obesidade central são melhores do que o Índice de Massa Corpórea (IMC), que é ainda o índice antropométrico (IA) mais utilizado para seguimento após intervenção coronariana percutânea (ICP). OBJETIVO: Reconhecer, entre os índices antropométricos (IA), os que melhor se correlacionam com ocorrência de desfechos após intervenção coronariana percutânea (ICP). MÉTODOS: Foram considerados 308 pacientes (p), idade média de 61,92±11,06 anos, 60,7% do sexo masculino, submetidos a ICP com stent. Após seis meses, pesquisaram-se os desfechos: óbito, reintervenção por ICP ou cirurgia cardíaca, exame não-invasivo alterado por isquemia ou sintomas anginosos. Os p foram divididos em: Grupo 1 (com desfechos, n=91; 29,5%) e Grupo 2 (sem desfechos, n=217; 70,45%). No sexo masculino e feminino, os IA estudados e seus respectivos pontos de corte foram: circunferência abdominal (CA) > 90/80 cm, relação cintura-quadril (RCQ) > 0,90/0,80cm, índice de conicidade (IC) >1,25/1,18 e índice de massa corpórea (IMC) >30 para ambos os sexos. RESULTADOS: Os grupos diferiram quanto à maior ocorrência de histórico familiar e infarto prévio no Grupo 2. No sexo masculino, CA > 90 cm (p=0,0498) foi, em análise multivariada, preditor independente de desfechos. IMC não foi preditor de eventos. No Grupo 1, a probabilidade de ocorrência de IMC alterada é significativamente menor do que a ocorrência dos outros IA estudados (p<0,0001). CONCLUSÃO: CA anormal comportou-se como preditor independente de ocorrência de desfechos no sexo masculino dessa população pós-ICP. IMC elevado não foi preditor de desfechos e foi o índice antropométrico menos prevalente em pacientes com eventos.

Qualidade de vida após revascularização cirúrgica do miocárdio com e sem circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: Técnicas de cirurgia de revascularização miocárdica (RM) sem o uso de circulação extracorpórea (CEC) possibilitou resultados operatórios com menor dano sistêmico, menor ocorrência de complicações clínicas, menor permanência na sala de terapia intensiva e também no tempo de internação, gerando expectativas de melhor qualidade de vida (QV) dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a QV em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização com e sem CEC. MÉTODOS: Em pacientes com doença multiarterial coronariana (DAC) estável e função ventricular preservada, aplicou-se o Short-Form Health Survey (SF-36) Questionnaire antes da cirurgia e depois de 6 e 12 meses. RESULTADOS: Entre janeiro de 2002 e dezembro de 2006, foram randomizados 202 pacientes para cirurgia de RM. As características demográficas clínicas laboratoriais e angiográficas foram semelhantes nos dois grupos. Desses pacientes, 105 foram operados sem CEC e 97 com CEC. Na evolução, 22 pacientes sofreram infarto, 29 relataram angina, um reoperou, 3 tiveram AVC e nenhum morreu. A avaliação da QV mostrou similaridade nos dois grupos em relação ao componente físico e mental. Todavia, encontrou-se significativa melhora da capacidade funcional e percepção do aspecto físico nos pacientes do sexo masculino. Além disso, um expressivo número de pacientes dos dois grupos retornou ao trabalho. CONCLUSÃO: Em todos os pacientes estudados, observaram-se melhora progressiva da qualidade de vida e retorno precoce ao trabalho, independentemente da técnica cirúrgica empregada. Exceto pela melhor percepção da capacidade funcional e do aspecto físico experimentado pelos homens, não houve diferença estatística nos resultados dos demais domínios alcançados pelos dois grupos estudados.