Anestesia para separação de gêmeos isquiópagos no período neonatal: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A separação de gêmeos unidos causa grande interesse devido à complexidade da anestesia e cirurgia, à raridade da patologia e às poucas chances de sobrevida. O objetivo desta descrição é o de contribuir para a literatura existente, relatando os desafios encontrados por nossa equipe no atendimento à cirurgia-anestesia de separação de gêmeos isquiópagos. RELATO do CASO: Pacientes gêmeos, nascidos a termo, de parto cesariano, pesando juntos 5.100 g, classificados como isquiópagus tetrapus. Duas equipes anestésico-cirúrgicas estavam presentes, sendo o procedimento anestésico esquematizado com aparelho de anestesia, cardioscópio, capnógrafo, oxímetro de pulso, termômetro elétrico, estetoscópio esofágico, todos em dobro. Realizou-se indução anestésica com halotano e fentanil, com os gêmeos em posição lateral e com rotação da cabeça em 45º para facilitar a intubação traqueal. Os recém-nascidos foram mantidos em ventilação controlada manualmente, utilizando o sistema de Rees-Baraka. A anestesia foi mantida com halotano, oxigênio e fentanil. Durante o per-operatório, foram encontrados órgãos abdominais duplos, com exceção do cólon, que era único. As bexigas e os ísquios estavam ligados. Ao final da cirurgia as duas crianças apresentavam-se com sinais vitais estáveis. Os gêmeos permaneceram na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal por quatro semanas e receberam alta em bom estado geral. CONCLUSÕES: Ressalta-se a importância do entrosamento da equipe, do estudo retrospectivo multidisciplinar, da monitorização adequada e acurada observação clínica; todos esses fatores contribuíram para a boa evolução e alta dos gêmeos.

Efeitos da efedrina sobre as funções cardiovascular e renal de cães sob anestesia com pentobarbital sódico

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com a perspectiva criada por algumas pesquisas de ações diferenciadas da efedrina sobre a função renal, dependendo da dose utilizada, e considerando-se as controvérsias ainda existentes a respeito dos seus efeitos sobre a função renal, esta pesquisa experimental tem como objetivo verificar se doses diferentes de efedrina determinam efeitos hemodinâmicos e renais diferenciados. MÉTODO: em 32 cães anestesiados com pentobarbital sódico (PS), submetidos a preparação cirúrgica, cateterismo, monitorização, expansão do volume do fluido extracelular e respiração controlada, foi estudada a hemodinâmica cardiovascular e renal e a função renal. Os cães foram distribuídos aleatoriamente em quatro grupos: G controle (n = 8), com os cães permanecendo apenas sob o efeito do PS, G ef. 2 µg (n = 8), G ef. 10 µg (n = 8) e G ef. 100 µg (n = 8), com os cães recebendo efedrina nas doses respectivas de 2, 10 e 100 µg.kg-1.min-1. Os atributos cardiovasculares e renais foram estudados em 5 momentos: controle (M1 e M2), durante a infusão de efedrina (M3 e M4) e após a suspensão da infusão de efedrina (M5). RESULTADOS: Não houve diferença significante entre os grupos em relação aos atributos estudados. em G ef. 2 µg houve aumento significante de freqüência cardíaca, fluxo sangüíneo aórtico, débito urinário e excreção fracionária de sódio. em G ef. 10 µg houve aumento apenas da freqüência cardíaca e fração de filtração, enquanto em G ef. 100 µg ocorreu aumento de freqüência cardíaca, pressão arterial média, pressão venosa central, fluxo sangüíneo aórtico e hematócrito; por outro lado, ocorreu diminuição dos fluxos plasmático e sangüíneo renais e aumento da resistência vascular renal. CONCLUSÕES: A efedrina, dependendo da dose utilizada, apresenta ações hemodinâmicas e renais diferenciadas.

Efeitos da administração subaracnóidea de grandes volumes de lidocaína a 2% e ropivacaína a 1% sobre a medula espinhal e as meninges: estudo experimental em cães

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A injeção de grandes volumes de anestésico local no espaço subaracnóideo, após punção dural acidental, é complicação da anestesia peridural. O objetivo desta pesquisa foi investigar as possíveis alterações clínicas e histológicas desencadeadas por grandes volumes de lidocaína a 2% e ropivacaína a 1%, simulando injeção subaracnóidea acidental, em cães. MÉTODO: Vinte e um cães foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos, que receberam por via subaracnóidea: G1 - cloreto de sódio a 0,9%; G2 - lidocaína a 2% e G3 - ropivacaína a 1%. A punção subaracnóidea foi realizada no espaço intervertebral L6-L7. O volume de anestésico local administrado foi de 1 ml para cada 10 cm de distância entre a protuberância occipital e o espaço lombossacral (5 - 6,6 ml). Após 72 horas de observação clínica os animais foram sacrificados e foi removida a porção lombossacral da medula para exame histológico, por microscopia óptica. RESULTADOS: Nenhum animal do G1 apresentou alterações clínicas ou histológicas da medula espinhal. Foram observados dois casos de necrose do tecido nervoso em G2, porém mudanças clínicas, em somente um desses cães e em outros dois animais que não apresentaram alterações histológicas. Foi encontrada necrose focal do tecido nervoso medular em um animal de G3. Todos os animais de G3 permaneceram clinicamente normais. CONCLUSÕES: Conclui-se que grandes volumes de lidocaína a 2% determinaram alterações clínicas e histológicas mais intensas que os de ropivacaína a 1%.

Complicações neurológicas determinadas pela anestesia subaracnóidea

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Complicações neurológicas da anestesia subaracnóidea, apesar de raras, podem determinar seqüelas importantes. O objetivo deste estudo é apresentar estas complicações com a finalidade de esclarecer os fatores desencadeantes, o que facilita o diagnóstico das lesões. CONTEÚDO: São apresentadas as seguintes complicações: lesão de nervo desencadeada pela agulha e cateter, cefaléia pós-punção, síndrome da artéria espinhal anterior, hematoma espinhal, meningite bacteriana, meningite asséptica, aracnoidite adesiva, síndrome da cauda eqüina e sintomas neurológicos transitórios. CONCLUSÕES: O conhecimento dos fatores desencadeantes de complicações neurológicas determinadas pela anestesia subaracnóidea pode prevenir as lesões, diagnosticar e tratar mais precocemente e, desse modo, mudar o prognóstico das mesmas.

Anestesia na Pré-Eclâmpsia

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Embora a pré-eclâmpsia acometa pequena porcentagem da população obstétrica, ela é responsável por considerável morbidade e mortalidade maternas. Assim sendo, o controle anestésico adequado deste grupo de pacientes ainda hoje é um desafio para os anestesiologistas. Este artigo tem a finalidade de apresentar a fisiopatologia, o tratamento farmacológico e as opções anestésicas para o parto normal ou cirúrgico, em pacientes com pré-eclâmpsia. CONTEÚDO: Estão descritos a classificação e terminologia da hipertensão arterial induzida pela gestação, a fisiopatologia, as alterações nos diversos órgãos e sistemas, os princípios gerais no controle das pacientes e as opções anestésicas para o parto normal e cirúrgico. CONCLUSÕES: O conhecimento, pelo anestesiologista, da fisiopatologia, das formas de tratamento e das características farmacológicas das drogas utilizadas para o controle da hipertensão arterial e a profilaxia das convulsões, assim como sua interação com as drogas e técnicas anestésicas, possibilita a redução das complicações peri-operatórias e da mortalidade materna e fetal.

Anestesia subaracnóidea em crianças

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem aumentado muito o emprego da anestesia subaracnóidea em crianças, principalmente neonatos com risco de desenvolver apnéia neonatal. O objetivo deste trabalho foi rever as diferenças anatômicas, fisiológicas e farmacológicas desta técnica em crianças. CONTEÚDO: A anestesia subaracnóidea em crianças, apesar de ter sido técnica empregada desde o início do século XX, teve sua popularidade diminuída com o advento dos anestésicos inalatórios e bloqueadores neuromusculares, para ser novamente resgatada em 1979. As características favoráveis desta técnica em pediatria são relativas à estabilidade cardiovascular, em crianças de até 8 anos de idade, à analgesia satisfatória e ao relaxamento muscular. Os anestésicos mais utilizados em crianças são a tetracaína e a bupivacaína, cujas doses são ajustadas tomando-se por base o peso corporal. Esta técnica é limitada pela duração relativamente curta, devendo ser utilizada para procedimentos cirúrgicos que não ultrapassem 90 minutos e também pela analgesia não abranger o pós-operatório. As complicações são as mesmas encontradas no paciente adulto, incluindo cefaléia por punção dural e irritação radicular transitória. As indicações são várias: cirurgias de abdômen inferior, genitália, membros inferiores, região perineal e, em alguns casos, até em cirurgias torácicas. Seu emprego tem particular interesse nos recém-nascidos prematuros, pelo risco de apresentarem a apnéia da prematuridade. CONCLUSÕES: A anestesia subaracnóidea em crianças é técnica relativamente segura, com poucas complicações e pode ser considerada como opção para anestesia geral, principalmente nos recém-nascidos prematuros com risco de apresentarem complicações respiratórias no pós-operatório.

Cirurgia a laser e anestesia

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As cirurgias com a utilização do laser apresentam riscos para o paciente e para a equipe médica. O objetivo deste artigo é apresentar noções básicas sobre o laser e regras para aumentar a segurança dos procedimentos com sua utilização. CONTEÚDO: O presente artigo contém noções de física aplicadas ao laser, regras de segurança e a conduta em caso de ocorrência de eventos adversos com a utilização do laser. CONCLUSÕES: Concluímos que, quando manipulado por profissionais treinados, e respeitadas as normas de segurança, o laser é útil e seguro, tanto para o paciente quanto para a equipe médica.

Injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Injeção inadvertida de medicamentos de uso não espinhal nos espaços peridural e subaracnóideo é uma complicação anestésica passível de ocorrer. Este relato apresenta um caso de injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo. RELATO do CASO: Paciente do sexo feminino, 17 anos, 69 kg, IMC de 26.2, estado físico ASA I, 36 semanas e 4 dias de gestação, com diagnóstico de sofrimento fetal agudo, e indicação de cesariana. Apresentava freqüência cardíaca de 82 bpm, pressão arterial de 130 x 70 mmHg, SpO2 de 97%, ritmo cardíaco sinusal regular. A anestesia foi por via subaracnóidea com a associação de anestésico local e opióide, 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e 25 µg de fentanil. Após 5 minutos da instalação do bloqueio, a paciente referiu mal estar inespecífico. Aferidas pressão arterial, 190 x 120 mmHg, freqüência cardíaca, 145 bpm, e SpO2, 95%. Verificando-se as ampolas cujos conteúdos foram administrados encontrou-se uma de bupivacaína e uma de metoclopramida. O quadro se apresentou com cefaléia frontal intensa, visão turva, náuseas, vômitos e agitação inicial, que evoluiu para sonolência e torpor, além de hipertensão arterial e taquicardia. Foram administrados tramadol, dipirona, ondansetron e medidas de suporte. Após 30 minutos, a paciente apresentava-se assintomática, com PA de 150 x 100 mmHg e FC de 120 bpm. Recebeu alta para a enfermaria 140 minutos após permanência na SRPA, com total reversão dos bloqueios motor, sensitivo e autonômico, e normalização dos parâmetros hemodinâmicos. Recebeu alta hospitalar 48 horas após, sem apresentar seqüelas neurológicas, juntamente com o recém-nascido. CONCLUSÕES: Máxima atenção deve ser dada a qualquer medicamento administrado, seja qual for à via utilizada. Padronização de cores de ampolas, e dos locais de depósito, com o intuito de diminuir este tipo de acidente é recomendável.

Incidência de parada cardíaca durante anestesia, em hospital universitário de atendimento terciário: estudo prospectivo entre 1996 e 2002

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A incidência e causas de parada cardíaca (PC) durante a anestesia variam e são difíceis de comparar diante dos diversos métodos usados nos estudos. A pesquisa teve como objetivo estudar todas as PC ocorridas no intra e pós-operatório, durante um período de sete anos, de 1996 a 2002, em hospital de ensino de atendimento terciário para determinar incidência e causas da PC. MÉTODO: A incidência prospectiva de PC ocorrida durante a anestesia em 40.941 pacientes consecutivos foi identificada, utilizando-se um Banco de Dados. Todos os casos de PC e óbito foram revisados por uma Comissão, para determinar o fator desencadeante da PC ou óbito. A incidência de PC foi calculada em relação à idade, sexo, estado físico, segundo a classificação da ASA, tipo de atendimento, fatores desencadeantes, como alteração do estado físico do paciente e complicações cirúrgicas e anestésicas, tipo de anestesia e evolução para óbito. RESULTADOS: Ocorreram 138 PC (33,7:10.000), sendo a maioria em recém-nascidos, crianças até um ano e idosos, no sexo masculino (65,2%), em pacientes com estado físico ASA III ou superior, em atendimento de emergência e durante anestesia geral. Alterações do estado físico foram o principal fator de PC (23,9:10.000), seguidas de complicações cirúrgicas isoladamente (4,64:10.000) ou associadas a alterações do estado físico (2,44:10.000) e da anestesia isoladamente (1,71:10.000) ou associadas a alterações do estado físico (0,98:10.000). O risco de óbito relacionado à anestesia como fator principal ou contributivo foi igual para ambos (0,49:10.000). As principais causas da mortalidade associada à anestesia foram os problemas ventilatórios (45,4%), eventos relacionados à medicação empregada (27,3%), aspiração pulmonar (18,2%) e hidratação excessiva (9,1%). CONCLUSÕES: A incidência de PC durante a anestesia ainda continua elevada. A maioria das PC e óbitos associados à anestesia foi relacionada ao manuseio das vias aéreas e à administração de medicamentos e anestésicos.

Anestesia em paciente obstétrica portadora de anemia falciforme e traço talassêmico após plasmaféresis: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A plasmaféresis é a técnica de tratamento de escolha para pacientes com anemia hemolítica grave. Uma de suas conseqüências é a depleção de colinesterase plasmática, o que interfere na metabolização de alguns bloqueadores neuromusculares de uso corrente na prática anestesiológica. RELATO do CASO: Paciente com 26 anos, estado físico ASA IV, gestação de 30 semanas e 3 dias, portadora de anemia falciforme, traço talassêmico e alo-imunização para antígenos de alta freqüência. Apresentou crise de falcização, sendo transfundida com derivado sangüíneo incompatível. Evoluiu com hemólise maciça, sendo admitida com hemoglobina de 3 g/dL e hematócrito de 10%, icterícia intensa, taquicardia, apatia e descoramento. Na avaliação hematológica concluiu-se ser situação de inexistência de sangue compatível para transfusão. Foi tratada com corticoterapia, imunoglobulinas e plasmaféresis. No segundo dia de internação, evoluiu com insuficiência renal aguda e edema pulmonar agudo, piora do estado geral e instabilidade hemodinâmica. Indicada a resolução da gestação em decorrência do quadro clínico da paciente e do sofrimento fetal agudo que se sobrepôs. A paciente foi admitida na sala de operações consciente, dispnéica, pálida, ictérica, SpO2 de 91% em ar ambiente, freqüência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 110 x 70 mmHg, em uso de dopamina (1 µg.kg-1.min-1) e dobutamina (10 µg.kg-1.min-1). Optou-se por anestesia geral balanceada, com alfentanil (2,5 mg), etomidato (14 mg) e atracúrio (35 mg) e isoflurano. Não se observou intercorrências anestésico-cirúrgicas. Ao final, a paciente foi encaminhada à UTI, sob intubação orotraqueal, e em uso de drogas vasoativas, tendo sido extubada após 3 horas. CONCLUSÕES: Este caso mostrou-se um desafio para a equipe, visto que a paciente apresentava instabilidade hemodinâmica e alteração do coagulograma, condições que contra-indicam a anestesia regional; além disto, a plasmaféresis potencialmente depleta os estoques de colinesterases plasmáticas, o que interfere na anestesia. Entretanto, o arsenal medicamentoso disponível permitiu o manuseio seguro desta situação.

Efeitos adversos do sufentanil associado ao anestésico local pelas vias subaracnóidea e peridural em pacientes submetidas à analgesia de parto

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Estudo comparativo do bloqueio combinado femoral-isquiático, por punção em sítio único, com anestesia subaracnóidea para cirurgia unilateral do membro inferior

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A raquianestesia unilateral pode apresentar vantagens em pacientes ambulatoriais. O objetivo deste trabalho foi comparar a raquianestesia unilateral com o bloqueio combinado femoral-isquiático em cirurgias ortopédicas unilaterais e ambulatoriais. MÉTODO: Sessenta pacientes foram aleatoriamente separados em dois grupos para receber 6 mg de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica (grupo RQ) em decúbito lateral esquerdo ou 800 mg de lidocaína 1,6% com epinefrina nos nervos femoral e isquiático (grupo CFI) em decúbito dorsal. O bloqueio dos nervos foi realizado com agulha de 150 mm conectada a um neuroestimulador e inserida no ponto médio entre as duas abordagens clássicas, sendo injetados 15 mL no nervo femoral e 35 mL no nervo isquiático. Avaliados o tempo para realização dos bloqueios e sua duração. Vinte minutos após, os pacientes foram avaliados em relação aos bloqueios sensitivo e motor. RESULTADOS: O tempo para a realização da raquianestesia foi significativamente menor do que o bloqueio combinado femoral-isquiático. O bloqueio unilateral foi obtido em 90% dos pacientes no grupo RQ e 100% no grupo CFI. O tempo para recuperação do bloqueio sensitivo e motor foi significativamente maior no grupo CFI. Não houve bradicardia ou hipotensão. CONCLUSÕES: Este estudo conclui que é tecnicamente fácil realizar bloqueio anterior combinado femoral-isquiático e pode ser uma alternativa para o bloqueio unilateral do membro inferior. A raquianestesia unilateral com baixas doses de bupivacaína resultou em menor tempo para realização, menor número de tentativas e recuperação mais precoce do bloqueio combinado femoral-isquiático, porém com mesma efetividade.

Análise retrospectiva de fatores de risco e preditores de complicações intraoperatórias dos bloqueios do neuroeixo realizados na Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As alterações cardiovasculares associadas aos bloqueios do neuroeixo apresentam interesse pela frequência com que ocorrem e porque algumas delas podem ser consideradas efeitos fisiológicos desencadeados pelo bloqueio do sistema nervoso simpático. O objetivo desta pesquisa foi avaliar as complicações cardiovasculares intraoperatórias e os fatores preditores associados aos bloqueios do neuroeixo em pacientes com idades > 18 anos submetidos a procedimentos não obstétricos, em um período de 18 anos, em hospital universitário de atendimento terciário-HCFMB-UNESP. MÉTODO: Foi realizada análise retrospectiva das seguintes complicações: hipertensão arterial, hipotensão arterial, bradicardia sinusal e taquicardia sinusal. Tais complicações foram correlacionadas com técnica anestésica, estado físico (ASA), idade, sexo e comorbidades pré-operatórias. Para a análise estatística, foram utilizadas o teste de Tukey para comparações entre proporções e regressão logística. RESULTADOS: Foram avaliados 32.554 pacientes submetidos a bloqueios do neuroeixo e houve 4.109 citações de hipotensão arterial, 1.107 de bradicardia sinusal, 601 de taquicardia sinusal e 466 de hipertensão arterial no período intraoperatório. Hipotensão foi mais frequente nos pacientes submetidos à anestesia subaracnoidea contínua (29,4%, OR = 2,39), com idades > 61 anos e do sexo feminino (OR = 1,27). CONCLUSÕES: Hipotensão e bradicardia intraoperatórias foram complicações mais frequentes, sendo que a hipotensão arterial esteve relacionada à técnica anestésica (ASC), faixa etária elevada e sexo feminino. Taquicardia e hipertensão arterial podem não ter sido diretamente relacionadas aos bloqueios do neuroeixo.