Formação Médica na UFSB: II. O Desafio da Profissionalização no Regime de Ciclos

Este é o segundo artigo de uma série que apresenta estrutura curricular e modelo pedagógico do curso de Medicina em implantação na Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB), que adota um regime de dois ciclos de formação, integralmente realizado nos contextos de prática do Sistema Único de Saúde. Para isso, apresentam-se resumidamente perfil e competências dos egressos, introduzindo a estrutura curricular do segundo ciclo do curso e destacando sua aderência ao marco legal vigente. Em seguida, destacam-se os blocos temáticos do eixo de formação técnico-científica, com organização de conteúdos em ciclos de vida, visando superar o modelo que fragmenta o sujeito humano em sistemas, órgãos e patologias. Aborda-se ainda o eixo de práticas, composto por estágios supervisionados em todos os níveis de atenção da rede SUS, destacando a Atenção Primária em Saúde, que perpassa todo o segundo ciclo de formação. Por último, discutem-se impacto e efeitos dessa reestruturação da educação superior no sentido da convergência entre modelos formativos de profissionais de saúde e necessidades de saúde da população.

Tratamento cirúrgico do divertículo de zenker

O divertículo de Zenker (DZ) é uma doença muito pouco freqüente, cujo sintoma mais importante é a disfagia cervical. Os aspectos de sua etiopatogenia ainda são motivos de várias pesquisas na literatura, através de estudos manométricos e cinerradiográficos. O tratamento mais empregado é o cirúrgico, favorecendo quase a totalidade dos doentes, com índices de recidiva muito baixos. Porém, algumas publicações enfatizam as vantagens do tratamento endoscópico. Foram revisados 39 doentes, tratados no Serviço nos últimos 15 anos, sendo que 28 foram do sexo masculino (71,8%). A idade do grupo variou de 18 a 86 anos (média 54,5 anos). Os principais sintomas foram a disfagia cervical (89,8%), a regurgitação alimentar (71,8%), a tosse repetitiva (30.7%) e o emagrecimento importante (25,6%). Dois pacientes apresentaram diverticulite aguda e perfuração (5,1 %). O diagnóstico foi estabelecido através de radiografias contrastadas em 37 pacientes (94,8%) e de endoscopia digestiva em 28 (71,7%). A eletromanometria foi realizada em 13 casos (33,3%). O tratamento consistiu de diverticulectomia seguida de miotomia do esfincter do músculo cricofaríngeo em 24 pacientes (61,5%) e diverticulopexia seguida da mesma miotomia em 15 pacientes (38,5%). No seguimento a longo prazo de 35 pacientes (89,8%), variando de cinco meses a 12 anos (média 4,5 anos), ocorreu melhora importante com desaparecimento da disfagia em todos os casos. Três pacientes (7,7%) persistiram sintomas disfágicos leves e inconstantes. Um paciente faleceu em decorrência de complicações cardíacas e pulmonares. Os estudos histopatológicos dos divertículos ressecados mostraram a presença de tumor maligno neuroendócrino em um paciente (2,5%). Os doentes submetidos a diverticulopexia receberam alta hospitalar mais precocemente. Os autores discutem os aspectos atuais da fisiopatologia do DZ, analisam as opções de tratamento e os resultados da literatura, comparando com os obtidos neste estudo. Concluindo, os resultados mostram que tanto a diverticulectomia como a diverticulopexia podem ser utilizadas, ambas seguidas de miotomia do músculo cricofaríngeo. A diverticulopexia mostrou ser uma opção muito satisfatória para os divertículos de tamanhos pequenos e médios.

Emprego do saco herniário no reforço parietal nas hérnias inguinais indiretas do adulto

O estudo prospectivo de oitenta pacientes com hérnia inguinal indireta primária teve como objetivo determinar as possíveis vantagens e desvantagens do uso do saco herniário próprio como um reforço adicional da fáscia transversal e do anel interno, no reparo cirúrgico da hérnia inguinal indireta, num período de acompanhamento de 24 meses após a operação. Todos os pacientes eram do sexo masculino, na faixa etária de 18 a 65 anos, com o diâmetro do anel inguinal variando de 1,0cm a 3,5cm, correspondente ao tipo 2 da classificação de Nyhus para hérnias ínguino-femorais. Foram divididos em dois grupos de quarenta cada e operados pelo mesmo cirurgião, de março de 1993 a março de 1995. No grupo A, o reforço parietal posterior foi feito pela sutura do arco do transverso ao ligamento iliopúbico. No grupo B, acrescentou-se o saco herniário próprio, aberto e livre, fixado sobre o citado reforço às estruturas músculo-aponeuróticas do triângulo inguinal. A preparação e sutura do saco herniário foi de fácil execução, acrescentando um tempo médio de nove minutos à operação. Na comparação entre os grupos A e B, os testes estatísticos demonstraram não haver diferença significativa entre as médias de idade, peso, altura e de diâmetro do anel inguinal interno. As complicações pós-operatórias foram semelhantes nos dois grupos, sendo estas de fácil resolução. A diferença na recidiva precoce de dois casos (5%) no grupo A para um caso (2,5%) no grupo B não é estatisticamente significativa. No exame histopatológico dos sacos herniários, verificou-se que suas paredes constituem-se de tecido conjuntivo, vasos sangüíneos, células adiposas e, em 25% dos casos, de fibras musculares lisas. Na reoperação do paciente número 12, do grupo B, observou-se que o saco herniário suturado, há 19 meses na região inguinal, apresentava-se como uma camada espessa e resistente, firmemente aderida à fáscia transversal. A proposta de utilização do saco herniário, como um reforço da hérnia inguinal, mostrou-se um recurso de fácil e rápida execução, com custo operacional baixo, não expondo o paciente ao aumento do número de complicações.

Reconstrução total de faringe: análise de 69 casos

Os autores analisaram retrospectivamente as reconstruções após faringolaringectomias totais e faringolaringo-esofagectomias totais realizadas num período de 18 anos, com o objetivo de comparar os resultados imediatos e tardios das diversas técnicas empregadas. Foram revistos 69 casos submetidos a reconstruções totais de faringe realizadas no Hospital A.C.Camargo, de 1980 a 1997. Hipofaringe e laringe eram os locais da neoplasia em 57 pacientes (82,6%), o esôfago cervical, em sete (10,1 %), e outras localizações em cinco (7,2%). Em 62,4% dos casos, o tumor encontrava-se em estádio avançado, e em 18,8% os pacientes apresentavam recidivas de tumores previamente tratados. As cirurgias consistiram em faringolaringoesofagectomia total e transposição de tubo gástrico (gastric pull-up) em 14 pacientes (20,3%), e com interposição de cólon em cinco (7,3%); e de faringolaringectomia total com reconstrução a partir da rotação de retalho do músculo peitoral maior tubulizado em 16 pacientes (23,2%), com retalho do músculo peitoral maior suturado à fáscia pre-vertebralis em 29 (42,0%) e com outras reconstruções em cinco (7,2%). Das técnicas de reconstrução em faringolaringoesofagectomia, o gastric pull-up apresentou índices menores de complicações e mortalidade pós-operatória. Quando comparamos as reconstruções em faringolaringectomia total, os casos reconstruídos com retalho miocutâneo suturado à fáscia pre-vertebralis apresentaram índices menores de fístula e estenose. No entanto, essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Diante destes resultados, nossa conduta em faringolaringectomias totais, quando não é possível a reconstrução da faringe com sutura primária, é realizar a rotação do retalho do músculo peitoral maior suturado à fáscia pre-vertebralis. Quando é necessária a faringolaringoesofagectomia, realizamos reconstrução com gastric pull-up.

Aspectos morfológicos dos autotransplantes de tireóide da rata

Foram operadas cinqüenta ratas Wistar, adultas, separadas em seis grupos: 1, 2, 3, grupos isotado 1 e 2 e um grupo piloto. O lobo esquerdo da tireóide da rata foi dividido em três fragmentos similares e implantados no músculo esternoclidomastóideo, na raiz do mesentério e no ovário. Os tecidos implantados foram examinados histologicamente após dez, vinte e trinta dias. No grupo isolado I, depois de trinta dias a porção restante da tireóide in situ foi removida, passando a viver somente com os implantes. Para verificar aspectos funcionais, foram implantados três fragmentos da tireóide em um grupo isolado na raiz do mesentério. T3 T4 e TSH foram dosados no soro antes e após a retirada da tireóide. O exame histológico mostrou que o tecido tireóideo implantado sofria inicialmente discreta hipotrofia, retomando em seguida para os limites da normalidade. Os melhores resultados foram obtidos com o implante no mesentério. Os valores de T 3 e T 4 eram baixos e os de TSH altos. Apoiado nos resultados histológicos e hormonais, concluiu-se que no período estudado, a tireóide autotransplantada manteve sua arquitetura folicular, cumprindo a função de produzir os hormônios.

Viabilidade do retalho miofascial (RMF) de grande peitoral em cabeça e pescoço: estudo de 14 casos

A maioria dos retalhos utilizados na reconstrução dos grandes defeitos pós-tratamento cirúrgico isolado ou associado à radioterapia no câncer da cabeça e pescoço levou os autores a estudar a viabilidade do RMF em 14 pacientes, atendidos no Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Celso Pierro, PUCCAMP, Campinas. Todos eram portadores de lesões epidermóides avançadas no estádio IV, localizadas na boca (dez), hipofaringe (dois), laringe (um) e pescoço (um). Através do teste exato de Fisher (p< 0,05), aferiu-se a existência ou não da relação da viabilidade do RMF com a idade, estado nutricional, tratamento prévio. Nestes 14 pacientes, foram empregados 16 retalhos, 13 deles viáveis (81,2%) e três (18,8%) com necrose total, não havendo associação entre a viabilidade e a necrose e a idade (p=1,0). Quanto à relação com o tratamento prévio com quimioterapia (três casos) e radioterapia (dois casos), estes não foram significantes (p=0,547).

Histopatologia do saco herniário da hérnia inguinal indireta e do peritônio parietal em adultos e crianças: estudo qualitativo da sua musculatura lisa

Estudo prospectivo, realizado entre abril de 1993 e julho de 1995, com o objetivo de estudar a histopatologia do saco herniário de hérnias inguinais indiretas do adulto e criança, no sentido de verificar a existência de musculatura lisa, sua incidência, apresentação morfológica e comparar com biópsias aleatórias do peritônio parietal. Os pacientes foram divididos em Grupo (1) com 123 pacientes, nos quais foram estudados os sacos herniários, e Grupo (2) constituído de 63 pacientes, nos quais foram realizadas biópsias da serosa peritoneal da cavidade abdominal. Verificou-se que fibras de músculo liso (FML) estiveram presentes em 65,4% dos 133 sacos herniários (dez pacientes com hérnia bilateral), estando presentes, também, em 19,04% dos espécimes da cavidade abdominal. Através dos testes do Qui-quadrado e t de Student, foi avaliada a associação entre a presença de FML com as variáveis categóricas (sexo, cor e lado da hérnia) e as variáveis contínuas (idade dos pacientes, comprimento e espessura do saco herniário). Os resultados mostraram que o sexo feminino apresenta uma maior incidência de FML (p=0,004) e a razão das chances (O.R.) demonstra que os pacientes desse mesmo sexo têm 5,46 vezes mais possibilidades de possuir FML nos sacos herniários. Assim, concluem que as FML são predominantes no peritônio parietal do abdome inferior e que existe, também, uma quantidade maior de FML no peritônio do saco herniário inguinal quando comparado com o peritônio parietal.

Histologia dos sacos herniários das hérnias inguinais indiretas, diretas, recidivadas e encarceradas em adultos e crianças: identificação de fibras musculares lisas

OBJETIVO: Pesquisar a presença de fibras de músculo liso (FML) nos sacos peritoneais das hérnias indiretas, diretas, recidivadas e encarceradas e estudar a influência do sexo, cor e idade dos pacientes, bem como a região do saco herniário, largura, comprimento e espessura da biópsia coletada. MÉTODO: Foram obtidos 252 sacos herniários no período de fevereiro de 1999 a dezembro de 2000 e encaminhados para o estudo histopatológico através da coloração por hematoxilina-eosina e tricrômico de Gomori. A idade variou entre um mês a 87 anos com média de 42,3 anos e desvio-padrão de 22,5 anos. RESULTADOS: Foi utilizado o teste do Qui-quadrado e observada FML em 76,5% dos pacientes com hérnia indireta, 55,9% direta, 46,4% encarcerada e 68,7% recidivada. No estudo global foram encontradas FML em 67,9% dos espécimes com maior incidência na porção proximal do saco herniário (53,2%) e em pacientes melanodérmicos (75%). As FML estiveram presentes em maior freqüência no lado direito (67,7%) e no sexo feminino (73,3%). Do total de 252 amostras de sacos herniários examinados, foi encontrada FML em 171 biópsias, e esse achado foi menos freqüente nas hérnias diretas e encarceradas quando comparadas com as indiretas e recidivadas. CONCLUSÕES: Como hipótese, a presença de FML na parede do saco herniário pode representar um reforço tecidual no sentido de dificultar o crescimento do saco peritoneal, comportando-se como fator de resistência elástica e dinâmica à expansão da hérnia. Por outro lado, pode também significar uma formação aberrante ou a persistência de uma estrutura que deveria regredir ou mesmo desaparecer durante o desenvolvimento normal.

Reconstrução tridimensional da face nos tumores avançados com invasão da fossa craniana anterior

OBJETIVO: Analisar as indicações cirúrgicas e o seguimento pós operatório, ressaltando as complicações e efetividade da abordagem multidisciplinar, para os tumores avançados da base do crânio. MÉTODO: Análise retrospectiva de 46 prontuários de pacientes submetidos à ressecção de tumores invadindo a fossa craniana anterior e reconstruídos com retalhos microcirúrgicos, operados entre março de 1990 e julho de 2002. Todos os pacientes foram operados pelo núcleo de cirurgia de base do crânio do INCA. RESULTADOS: As estruturas mais envolvidas na ressecção foram por ordem: a órbita (76,5%), seio maxilar (76,5%), seio esfenoidal (63,8%), paredes da cavidade nasal (59,5%) e palato (42,5%). A dura-máter estava acometida em 32,6% dos casos. A reconstrução microcirúrgica utilizando os retalhos do músculo reto abdominal foi empregada em 93,5 % dos casos. A taxa de sucesso dos transplantes livres foi de 97,8%. As complicações ocorreram em 58,6% dos pacientes e as mais freqüentes foram: infecções locais (21,7%), fístulas liquóricas (15,2%), meningite (6,5%) e hematoma (6,5%). CONCLUSÕES: A reconstrução com técnica microcirúrgica permite que se realizem ressecções alargadas destes tumores com limites seguros e índices de complicações aceitáveis, permitindo a estes pacientes uma melhoria da qualidade de vida e da sobrevida, com baixo índice de recidiva.