Rastreamento e diagnóstico ecocardiográfico das arritmias e cardiopatias congênitas fetais

OBJETIVO: analisar os resultados obtidos em programa de rastreamento e diagnóstico de arritmias e cardiopatias congênitas centrado em uma unidade terciária e determinar a importância do diagnóstico precoce na evolução fetal e neonatal. MÉTODOS: foram analisados os resultados da avaliação cardíaca fetal efetuada em 1159 gestantes em dois níveis diferentes. Nível I: uso da ultra-sonografia morfológica com o objetivo de rastrear a presença de alteração cardíaca, sem estabelecer um diagnóstico diferencial. Nível II: por ecocardiograma fetal com o objetivo de diagnosticar as cardiopatias fetais existentes. Os resultados da detecção de arritmias bem como da avaliação das alterações estruturais foram comparados, sendo estabelecidas a sensibilidade e a especificidade para ambos os níveis no pré-natal, ao exame pós-natal ou à necropsia. A concordância entre ambos os níveis foi calculada pelo índice kappa. RESULTADOS: as arritmias detectadas no nível I foram confirmadas em todos os casos e não houve falso-negativos, sendo que em cinco pacientes houve necessidade de tratamento intra-útero. A detecção das alterações estruturais obtidas no nível I teve sensibilidade de 72% e especificidade de 98%, com 28% de falso-positivos. No nível II estes parâmetros foram, respectivamente, de 100 e 99%. De acordo com o coeficiente kappa de 57%, um grau de concordância de categoria moderada foi observado entre ambos os níveis. Das cardiopatias congênitas da nossa série 51% necessitaram intervenção farmacológica ou invasiva no período neonatal. CONCLUSÃO: o estudo ultra-sonográfico obstétrico é fundamental no rastreamento das alterações cardíacas fetais. O ecocardiograma fetal apresentou alto índice de sensibilidade e especificidade no diagnóstico das arritmias e cardiopatias congênitas, possibilitando o tratamento precoce das alterações graves.

A morbidade materna grave na qualificação da assistência: utopia ou necessidade?

No Brasil, onde 90% dos partos ocorrem em hospitais, 67,1% das mortes são devidas a causas obstétricas diretas, predominando transtornos hipertensivos, enquanto as causas obstétricas indiretas são responsáveis por um quarto do total. Como a morte materna é um evento incomum, estimado em 76/100.000, o estudo da morbidade materna grave, seguindo a tendência da literatura, pode contribuir para qualificar o cuidado obstétrico. A morbidade materna é um continuum que termina na morte, podendo-se reconhecer um grupo de extrema gravidade, conhecido como "near miss". Embora os conceitos sejam claros, não há consenso na literatura quanto aos critérios definidores dos casos de morbidade grave ou mesmo morbidade extremamente grave ou near miss. Sua prevalência pode variar, de 0,80-8,23%, a depender dos critérios de definição utilizados e da assistência à saúde oferecida na região. A caracterização da morbidade grave e, particularmente, do near miss, permite o monitoramento do processo de atenção obstétrica e pode qualificar o tratamento das urgências e emergências maternas, interrompendo o processo que pode levar ao óbito.

Estado nutricional e qualidade de vida da mulher climatérica

OBJETIVO: Associar a qualidade de vida com o estado nutricional da mulher climatérica. MÉTODOS: Trata-se de estudo transversal, no qual foi incluída uma amostra com 200 mulheres climatéricas, de 40 a 65 anos, que responderam a um Recordatório Alimentar de 24 horas e questões sobre fatores socioeconômicos, história clínica atual, pregressa e familiar. Para a avaliação antropométrica, foram utilizados índice de massa corpórea (IMC), circunferência da cintura (CC) e relação cintura/quadril. Para avaliação da qualidade de vida, foi aplicado o MRS-menopause rating scale. RESULTADOS: A média do IMC e da CC foi de 30,1 kg/m² (obesidade grau 1) e 99 cm (risco muito aumentado para doença cardiovascular), respectivamente. Constatou-se consumo aumentado de proteínas e diminuído de fibras, cálcio e vitamina D. A comorbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial, 48,5% faziam uso de medicação para doenças cardiovasculares e 23%, de medicações antidepressivas. Quanto à qualidade de vida, foram encontrados resultados significativos relacionados ao IMC, como também à pressão arterial. CONCLUSÕES: Uma intervenção nutricional visando corrigir ou melhorar o consumo alimentar e o perfil antropométrico poderá resultar em benefícios relativos à saúde da mulher climatérica. A prevalência de obesidade, associada com pior qualidade de vida e morbimortalidade, reforça a necessidade de existir um programa de reeducação alimentar no climatério.

Eficácia de intervenção com enoxaparina baseada em sistema de pontuação nos desfechos perinatais de gestantes com trombofilias

OBJETIVO: Avaliar se a intervenção com heparina de baixo peso molecular (HBPM) - enoxaparina sódica - foi eficaz na melhora dos desfechos perinatais de mulheres com trombofillias com base em sistema de pontuação. MÉTODOS: Estudo prospectivo, não randomizado, não controlado, realizado em um Ambulatório de Gestação de Alto Risco, durante o período de novembro de 2009 a novembro de 2011. Foram incluídas gestantes com diagnóstico e intervenção terapêutica para trombofilias adquiridas e/ou hereditárias na gestação atual. Os dados obstétricos e perinatais das gestantes anteriores à intervenção foram comparados com os desfechos subsequentes à intervenção, sendo analisados estatisticamente através do teste do χ², com correção de Yates, considerando significativos quando p<0,05. A dosagem inicial de HBPM foi norteada por sistema de pontuação, baseado no histórico clínico e gestacional das pacientes, além de exames de rastreamento de trombofilias adquiridas e/ou hereditárias. RESULTADOS: Foram incluídas 84 mulheres grávidas com 175 gestações anteriores ao diagnóstico, das quais 20,0% resultaram em morte fetal ou perinatal, 40,0% resultaram em abortamento, 17,7% desenvolveram pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, 10,3% foram partos a termo e 29,7% partos pré-termo. Nas 84 gestações após a intervenção, 6,0% resultaram em morte fetal ou perinatal, 1,2% em abortamento, 4,8% desenvolveram pré-eclâmpsia/eclâmpsia, 22,6% em parto prematuro e 70,2% parto a termo. Observou-se redução significativa na taxa de óbito fetal ou perinatal (p<0,05) e abortos (p<0,0001), e aumento significativo (p<0,05) no número de nascidos vivos após a intervenção. CONCLUSÃO: A intervenção baseada na enoxaparina utilizando um sistema de pontuação em gestantes com trombofilia mostrou-se eficaz na melhora do desfecho perinatal.

Fatores de risco materno associados a necessidade de unidade de terapia intensiva neonatal

OBJETIVO: Determinar os fatores de risco materno que levam recém-nascidos à necessidade de cuidados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) neonatal. MÉTODOS: Foi realizado um estudo prospectivo observacional tipo caso-controle com 222 (proporção 1:1 de casos e controles) gestantes atendidas em maternidade pública. As variáveis analisadas das puérperas foram: idade da menarca, idade da primeira relação sexual, história de doenças crônicas, hábitos, assistência pré-natal, antecedentes obstétricos, intercorrências clínicas na gestação e parto e variáveis sociodemográficas. As variáveis dos recém-nascidos foram: índice de Apgar, idade gestacional, peso ao nascimento, presença ou não de malformação, necessidade de reanimação e complicações nos recém-nascidos nas primeiras 24 horas. As proporções foram comparadas por meio do teste exato de Fisher ou do γ2 de Pearson. Por intermédio de regressão logística, foram elaborados modelos multivariados utilizando Odds Ratio ajustado com intervalo de confiança (IC) de 95%. RESULTADOS: Em relação à história reprodutiva, foi observado que ≥3 gravidezes e 2 ou 3 cesáreas prévias apresentaram significância estatística (p=0,0 e 0,0, respectivamente). Dentre as complicações que necessitaram de cuidados em UTI neonatal, a prematuridade foi responsável por 61 casos (55,5%), seguido de risco de infecção intraparto, com 46 casos (41,8%). Dentre a história materna, a doença hipertensiva apresentou significância estatística (p=0,0). A ruptura prematura de membranas se associou fortemente à necessidade de UTI neonatal (Odds Ratio - OR=6,1; IC95% 2,6-14,4). CONCLUSÕES: A ruptura prematura de membranas e as doenças hipertensivas devem ter atenção especial na assistência pré-natal, devido à forte associação de recém-nascidos com necessidades de cuidados em UTI neonatal.

Sistemas produtivos de caprinocultura leiteira no semiárido paraibano: caracterização, principais limitantes e avaliação de estratégias de intervenção

Oito propriedades de leite caprino do semiárido paraibano foram acompanhadas, multidisciplinarmente, durante dois anos, com os objetivos de identificar os principais fatores limitantes da produção, assim como propor e avaliar estratégias de intervenção. Utilizou-se um questionário para obtenção de informações sobre as propriedades e práticas de manejo. Avaliou-se o balanço forrageiro de cada propriedade e foram feitas propostas para correção. Os animais foram identificados para que se viabilizasse a escrituração zootécnica e o controle da produção individual de leite. O diagnóstico das principais enfermidades foi estabelecido. Para análise dos dados, utilizou-se análise de variância, regressão linear múltipla e o teste t. O número médio de animais nos rebanhos era 53 cabeças (início do estudo), 62 (final do primeiro ano) e 49 (último ano). Nenhum rebanho tinha padrão racial definido. Na análise do balanço anual de forragem do primeiro ano, sete propriedades tiveram déficit forrageiro na seca, enquanto apenas duas apresentaram déficit durante o período chuvoso. No segundo ano, após as intervenções, seis das oito propriedades apresentaram déficit durante a seca e duas durante a chuva. Entretanto, em seis propriedades, se fossem armazenadas forragens no período da chuva, a quantidade de alimento produzida durante a chuva seria suficiente para manter os animais durante a estação seca. A média da produção de leite diária nas propriedades foi 1,19 litros por cabra. Os problemas mais graves de instalações foram identificados nos cabriteiros. No início do estudo, nenhum produtor realizava escrituração zootécnica, a qual foi gradativa e parcialmente implantada. As principais enfermidades diagnosticadas foram parasitoses gastrintestinais, linfadenite caseosa, mastite subclínica, ectima contagioso e ceratoconjuntivite. A prevalência de linfadenite, mastite e parasitoses gastrintestinais foram reduzidas, após a adoção de práticas adequadas. Problemas reprodutivos foram relatados por 75% dos proprietários. Em quatro propriedades, as taxas de mortalidade de animais jovens foram maiores do que as aceitáveis (8%). Após análise dos dados, observou-se que a assistência técnica permanente e multidisciplinar pode minimizar os fatores limitantes à caprinocultura leiteira. O estudo demonstrou que os produtores aceitam a implantação de novas tecnologias, desde que estas sejam gradativamente implantadas e adequadas aos sistemas de produção.

Um índice clínico preditor de sobrevida renal

INTRODUÇÃO: Um índice capaz de antecipar a progressão da doença renal independente dos achados histológicos seria de inestimável valor para a indicação da biópsia renal. OBJETIVO: Avaliar se um índice clínico baseado na ecogenicidade cortical renal, na relação diâmetro longitudinal do rim/altura do indivíduo (KL/H) e na creatinina sérica pode predizer a sobrevida renal. MÉTODOS: As lesões crônicas (obsolescência glomerular, esclerose segmentar e focal, atrofia tubular e fibrose intersticial) e agudas (proliferação mesangial, permeação leucocitária, necrose fibrinoide e crescentes e infiltrado intersticial) das biópsias de 154 pacientes foram graduadas e somadas para geração de índices. Um índice clínico de cronicidade foi criado pela soma da gradação da ecogenicidade cortical relativa a do fígado ou baço, dos níveis de creatinina sérica e da relação KL/H. O desfecho do estudo foi a necessidade de iniciar diálise. RESULTADOS: Os maiores graus do índice clínico de cronicidade e do índice crônico de biópsia foram associados com sobrevida renal mais curta. Dos seis pacientes com creatinina sérica > 2,5 mg/dL, maior ecogenicidade cortical e KL/H < 0,60 antes da biópsia, cinco iniciaram diálise e um elevou a creatinina para 4,5 mg/dL. O índice clínico apresentou boa correlacão com o índice crônico de biópsia. CONCLUSÕES: O índice clínico pode ser útil para predizer uma situação na qual a biópsia mostrará lesões crônicas avançadas e irreversíveis. Nos pacientes com os graus mais altos dos parâmetros clínicos, a biópsia pode ser descartada. Para grupos de pacientes, o índice pode ser utilizado na comparação de desfechos e eficácia terapêutica.

Estudo prospectivo de 2151 pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador com abordagem multidisciplinar no Vale do Paraíba, SP

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) é uma enfermidade grave, comum e tratável, cuja detecção envolve exames de baixo custo. OBJETIVO: Avaliar o efeito de uma intervenção multidisciplinar (nefrologista, assistente social, enfermeira, nutricionista e psicóloga) em parâmetros clínicos e laboratoriais de pacientes com DRC. MÉTODOS: Estudo prospectivo de 2.151 pacientes atendidos no Centro Estadual de Doenças Renais do Vale do Paraíba, SP, de fevereiro de 2008 a março de 2011. A função renal foi avaliada no início e ao final do seguimento por testes de albuminúria e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela fórmula do MDRD. Os desfechos clínicos foram: ocorrência de eventos cardiovasculares (ECV), episódios de hospitalização, necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) e óbito. RESULTADOS: A idade média foi 62 anos (variação: 14 a 101), com acompanhamento médio de 546 dias (variação: 90 a 1540), havendo predomínio do estagio três da DRC (59%). Os diagnósticos de base mais comuns foram: hipertensão arterial (41,2%) e diabetes (32,4%). A média da pressão arterial antes e ao final do seguimento foi de 143 ± 26 mmHg x 87 ± 14 mmHg e 123 ± 16 mmHg x 79 ± 9 mmHg, respectivamente (p < 0,001); a TFGe reduziu de 58,5 ± 31 ml/min para 56,3 ± 23 ml/min (p < 0,01). A proteinúria caiu de 1,04 ± 1,44 g/dia para 0,61 ± 1,12 g/dia (p < 0,001); e a glicemia de jejum de 137 ± 73 mg/dl para 116 ± 42 mg/dl. Cento e vinte e dois pacientes (5,7%) apresentaram eventos cardiovasculares, a taxa geral de hospitalizações foi de 6,6% (n = 143 pacientes), foram observados 156 (7,3%) óbitos e 23 (1,1%) pacientes evoluíram para TRS. O risco de ECV, hospitalização e óbito aumentou de forma inversa à TFGe, mas são considerados baixos quando comparados à literatura internacional. CONCLUSÕES: A intervenção multidisciplinar com metas bem definidas é efetiva para preservação da função renal e redução da morbidade e mortalidade de pacientes com DRC.