Tratamento da pré-eclâmpsia baseado em evidências

As síndromes hipertensivas na gestação merecem especial destaque no cenário da saúde pública mundial. Atualmente, respondem como terceira causa de mortalidade materna no mundo e primeira no Brasil. Do ponto de vista prático, a pré-eclâmpsia continua sendo uma síndrome que leva a graves repercussões maternas e fetais, conhecendo-se ainda pouco sobre sua etiologia. Atualmente, tem-se discutido a melhor terapêutica para os quadros de pré-eclâmpsia em diversos momentos do ciclo gravídico-puerperal, visando sempre à redução de altos índices de morbimortalidade materna e fetal. O parto, considerando-se a fisiopatologia do evento, representa a melhor forma de tratamento. O uso de sulfato de magnésio é recomendado em todos os casos de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia para prevenção e tratamento das crises convulsivas. Da mesma forma, o tratamento dos picos hipertensivos é recomendado. Hidralazina, nifedipina e labetalol têm sido as drogas mais utilizadas com essa finalidade, mas seu uso dependente da familiaridade do médico assistente. A corticoterapia antenatal está indicada sempre que existe risco iminente de prematuridade entre a 24º e 34º semana. Em contrapartida, não há evidências suficientes para recomendar repouso e administração de expansores plasmáticos de rotina, assim como há necessidade urgente de ensaios clínicos randomizados para determinar se o tratamento anti-hipertensivo de manutenção nas gestantes apresenta benefícios ou riscos para mães e fetos, em todas as formas clínicas da doença, em particular nos casos de pré-eclâmpsia pura.

Ruptura prematura das membranas amnióticas no pré-termo: fatores associados à displasia broncopulmonar

OBJETIVO: identificar os fatores obstétricos e neonatais associados ao desfecho de displasia broncopulmonar em pacientes com amniorrexe prematura no pré-termo. MÉTODOS: foram analisados 213 prontuários do Instituto Fernandes Figueira, entre 1998 e 2002, cujas pacientes evoluíram com quadro de amniorrexe prematura <34 semanas de gestação. Foram excluídas gestações múltiplas. As variáveis de natureza clínico-obstétricas e neonatais foram cotejadas com o desfecho de displasia broncopulmonar. Os dados foram submetidos à análise bivariada, sendo os valores que exibiam significância estatística (p<0,05) submetidos à regressão logística. RESULTADOS: a prevalência de displasia broncopulmonar foi de 6.10%. A análise univariada dos fatores associados ao desfecho de displasia broncopulmonar exibiu os seguintes resultados: tempo de ventilação mecânica neonatal >10 dias (OR: 54,00 [11,55-278,25] p=0,000); idade gestacional <30 semanas (OR: 6,33 [1,26-43,06] p=0,017) peso <1.000 g (OR: 4,82 [1,34-17,53] p=0,010); peso <1.500 g (OR: 14,09 [1,82-300,50] p=0,003; persistência do canal arterial (OR: 12,33 [3,07-50,10], p=0,000); doença da membrana hialina (OR: 8,46 [2,21-35,00] p=0,000); pneumonia congênita (OR: 7,48 [2,03-27,93] p=0,000); uso de surfactante neonatal (OR: 19,66 [4,54-97,76] p=0,000) e infecção neonatal (OR: 7,67 [0,99-163,79] p=0,049). No modelo multivariado final, somente as variáveis "ventilação mecânica">10 dias (p=0,001) e "uso de surfactante" (p=0,040) permaneceram independentemente associadas ao desfecho. CONCLUSÕES: observou-se que os fatores associados à displasia broncopulmonar são de natureza neonatal, sendo que a ventilação mecânica duradoura e o uso de surfactante neonatal influenciaram no desenvolvimento dessa doença.

Aplicação de programa educativo multidisciplinar em gestações de alto risco devido a doenças endócrinas

OBJETIVO: avaliar a aplicação de um programa de intervenção multidisciplinar educativo em mulheres com gestação de alto risco devido a doenças endócrinas. MÉTODOS: avaliamos retrospectivamente a aplicação de um programa educativo multidisciplinar em 185 gestantes com doenças endócrinas referenciadas para uma maternidade especializada em gestação de alto risco. As gestantes receberam atenção pré-natal multidisciplinar por times compostos por endocrinologistas, obstetras, ultrassonografistas, enfermeiras e nutricionistas. Informações orais e escritas sobre hábitos saudáveis, cuidados com diabetes, uso de adoçantes artificiais e exercícios na gestação foram passadas na primeira consulta endocrinológica. Plano nutricional individualizado foi feito em primeira visita à nutricionista. Nas reavaliações mensais com nutricionista e quinzenais com endocrinologista, as informações sobre mudanças saudáveis no estilo de vida eram reforçadas e o peso registrado. O grau de aderência à dieta e atividade física foi autorreferido. Comparou-se o peso semanal antes e após a intervenção multidisciplinar, peso fetal ao nascimento, taxa de macrossomia e baixo peso, e a frequência de parto cesário nas quatro categorias de índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional (<18,5; 18,5 a 24,9; 25 a 29,9 e >30 kg/m²). RESULTADOS: a principal patologia de encaminhamento foi o diabetes (84,9%). Um terço das gestantes (31,2%) era composto por portadoras de sobrepeso e 42,5% tinham obesidade pré-gestacional. A maior parte das gestantes foi vista pela primeira vez pela equipe multidisciplinar no terceiro trimestre (64,1%), e 50,5% delas excederam o ganho de peso recomendado para toda a gestação à primeira avaliação. Gestantes obesas excederam o ganho de peso recomendado em 62,5% dos casos. Após a intervenção multidisciplinar, o percentual de gestantes que excedeu o ganho de peso semanal recomendado reduziu em todas as categorias de IMC pré-gestacional (IMCPG), embora diferença estatisticamente significativa tenha sido encontrada apenas no grupo com IMCPG normal (40,6 versus 21,9%, p=0,03). Média do peso fetal ao nascer foi similar entre as categoriais de IMC (p=0,277); entretanto, macrossomia foi mais frequente nas mulheres com sobrepeso e obesidade pré-gestacional. Cesariana foi a via mais frequente de parto, independentemente do IMCPG. CONCLUSÕES: em gestações de alto risco devido a doenças endócrinas, abordagem multidisciplinar educativa limita o excessivo ganho de peso semanal apesar da idade gestacional avançada.

Abdômen agudo em gestante tratada de obesidade por cirurgia bariátrica: relato de caso

A cirurgia bariátrica vem sendo considerada, na atualidade, uma alternativa ao tratamento de obesidade mórbida refratária a tratamentos clínicos convencionais. As cirurgias mais usadas, radicais e invasivas, apresentam resultados melhores e mais rápidos, porém estão mais sujeitas a complicações clínicas e cirúrgicas, como obstruções e suboclusões intestinais. Gestações em mulheres que se submetem a este tipo de cirurgia são cada vez mais frequentes e as complicações relacionadas cada vez mais descritas. Apresentamos o caso clínico de mulher grávida previamente submetida à cirurgia bariátrica que desenvolveu quadro de suboclusão com intussuscepção intestinal. Essa complicação extremamente grave requer muita atenção para seu diagnóstico, utilizando-se exames de imagem e laboratório não empregados usualmente durante a gravidez. A gestação confunde e dificulta sua interpretação, além de o único tratamento de bom resultado ser invasivo, a laparotomia exploradora, ser indesejável no período. A morbidade e mortalidade materna, fetal e perinatal costumam ser elevadas. No caso descrito, o parto ocorreu de forma espontânea nas primeiras horas de internação, antes de o procedimento cirúrgico ser executado. A evolução foi boa e paciente e recém-nascido, embora prematuro, evoluíram bem e tiveram alta em boas condições.

O impacto do índice de massa corpórea nos resultados de fertilização in vitro

OBJETIVO: avaliar o impacto do índice de massa corpórea (IMC) nos resultados de FIV/ICSI (Fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide) obtidos no Serviço de Reprodução Humana da Faculdade de Medicina do ABC. MÉTODOS: estudo retrospectivo que incluiu 488 ciclos de FIV/ICSI de 385 pacientes. As pacientes foram divididas em dois grupos de acordo com o IMC em peso normal (18,5 > IMC <25 kg/m²) e sobrepeso/obesidade (IMC >25 kg/m²). Foram avaliados a dose de hormônio folículo-estimulante recombinante (FSHr) utilizada, as taxas de cancelamento dos ciclos por resposta ovariana, e os resultados do laboratório de reprodução assistida como o número de oócitos, número de embriões de boa qualidade, número de embriões transferidos, e as taxas de gravidez, gestação química, abortamento e nascimentos. Para a comparação das variáveis quantitativas entre os grupos foi utilizado o teste t e o teste χ2 para comparação entre as variáveis qualitativas. Os valores de p<0,05 foram considerados significativos. RESULTADOS: considerando características da indução da ovulação, não houve diferença estatística significante entre os grupos quanto a dose de FSHr utilizada e a taxa de cancelamento, p=0,47 e p=0,85, respectivamente. Quanto aos resultados do laboratório, o número de oócitos recuperados por ciclo foi semelhante entre os grupos (p=0,09), bem como o número de embriões de boa qualidade obtidos e transferidos (p=0,7 e p=0,6). A taxa de gravidez por transferência embrionária foi de 27,6% no grupo com peso normal e 29,6% no grupo com sobrepeso/obesidade (p=0,76). As taxas de abortamento e de nascimentos foram semelhantes entre os grupos: p=0,54 e p=0,94. CONCLUSÃO: o IMC não influenciou os resultados de FIV/ICSI avaliados.

Características ecográficas do corpo lúteo em gestações iniciais: morfologia e vascularização

OBJETIVO: avaliar os aspectos morfológicos e vasculares do corpo lúteo (CL) por parâmetros ultrassonográficos durante a gestação inicial e sua associação com o abortamento. MÉTODOS: estudo de coorte, prospectivo com 90 gestantes entre 6 e 8 semanas mais 6 dias de gestação. Foram incluídas gestantes de baixo risco, sem doença sistêmica aguda ou crônica, e com concepção espontânea. Critérios de exclusão: uso de medicamentos ou tabagismo, drogas indutoras da ovulação, história de mais de um abortamento, ausência de batimento cardíaco visível no embrião e impossibilidade de visualizar o corpo lúteo. O diâmetro, o volume, os aspectos morfológicos, o índice de resistência e o pico de velocidade sistólica do corpo lúteo foram medidos pela ultrassonografia transvaginal. RESULTADOS: foram incluídas 90 pacientes. A idade variou entre 15 e 41 anos (média de 28,6±5,8 anos). O corpo lúteo foi visualizado em 87 pacientes (96,7%), e 79 pacientes tiveram gestações normais (90,1%), enquanto 8 delas abortaram (9,9%). A comparação entre as gestantes normais e as que sofreram aborto não mostrou diferenças em relação ao diâmetro médio do CL (21,8 versus 20,0 mm; p=0,108, teste de Mann-Whitney), volume médio do CL (4,2 versus 3,0 cm³; p=0,076, teste de Mann-Whitney), índice de resistência médio (0,55 versus 0,58; p=0,220, teste de Mann-Whitney) e velocidade do pico sistólico (15 versus 15 cm/s; p=0,757, teste de Mann-Whitney). Observou-se uma correlação positiva entre a idade materna e o índice de resistência. CONCLUSÕES: nenhuma correlação aparente foi encontrada entre as características morfológicas e vasculares do corpo lúteo nas gestações iniciais normais e nas que evoluíram para o abortamento. versus 3,0 cm³; p=0,076, teste de Mann-Whitney), índice de resistência médio (0,55 versus 0,58; p=0,220, teste de Mann-Whitney) e velocidade do pico sistólico (15 versus 15 cm/s; p=0,757, teste de Mann-Whitney). Observou-se uma correlação positiva entre a idade materna e o índice de resistência. CONCLUSÕES: nenhuma correlação aparente foi encontrada entre as características morfológicas e vasculares do corpo lúteo nas gestações iniciais normais e nas que evoluíram para o abortamento.

Avaliação do comprimento e área do corpo caloso fetal por meio da ultrassonografia tridimensional

OBJETIVO: determinar os valores de referência para o comprimento e a área do corpo caloso fetal entre a 20ª e 33ª semanas de gestação por meio da ultrassonografia tridimensional (US3D). MÉTODOS: foi realizado um estudo do tipo corte transversal com 70 gestantes normais entre a 20ª e 33ª semanas de gestação. Utilizou-se um aparelho da marca Accuvix XQ, equipado com transdutor convexo volumétrico (3 a 5 MHz). Para a obtenção do corpo caloso fetal, foi utilizado um plano transfrontal, com a sutura metópica como janela acústica. Para o cálculo do comprimento, utilizou-se a distância entre os pontos médios dos polos proximal e distal do corpo caloso. Para o cálculo da área, a delimitação manual da superfície externa do corpo caloso foi realizada. Para o comprimento e a área do corpo caloso, foram calculadas: as médias, as medianas, os desvios padrão e os valores máximo e mínimo. Para a correlação da área e do comprimento do corpo caloso com a idade gestacional e o diâmetro biparietal foram criados diagramas de dispersão, sendo a qualidade dos ajustes verificada pelo coeficiente de determinação (R²). Para a variabilidade intraobservador, utilizou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). RESULTADOS: a média do comprimento do corpo caloso variou de 21,7 mm (18,6 - 25,2 mm) a 38,7 mm (32,6 - 43,3 mm) entre a 20ªe 33ª semanas, respectivamente. A média da área do corpo caloso variou de 55,2 mm² (41,0 - 80,0 mm²) a 142,2 mm² (114,0 - 160,0 mm²) entre a 20ªe 33ª semanas, respectivamente. O comprimento e a área do corpo caloso foram fortemente correlacionados com a idade gestacional (R² = 0,7 e 0,7, respectivamente) e com o diâmetro biparietal (R² = 0,7 e 0,6, respectivamente). A variabilidade intraobservador foi adequada com CCI = 0,9 e 0,9 para o comprimento e área, respectivamente. CONCLUSÕES: valores de referência para o comprimento e área do corpo caloso fetal entre a 20ªe 33ª semanas foram determinados. A variabilidade intraobservador foi adequada.

Efeito da exposição à fumaça de cigarro durante a prenhez e a lactação de ratas e sua prole sobre parâmetros séricos e morfométricos

OBJETIVO: investigar o efeito da exposição à fumaça de cigarro durante os períodos de prenhez e lactação de ratas sobre o ganho de peso corpóreo e tecidual, parâmetros séricos e produção láctea, bem como a repercussão na prole, desde o nascimento até o período jovem adulto. MÉTODOS: 40 ratas Wistar prenhes foram divididas em quatro grupos: CG - não expostas à fumaça de cigarro e sacrificadas ao término da gestação; CL - não expostas à fumaça de cigarro e sacrificadas ao término da lactação; FG - expostas à fumaça de cigarro e sacrificadas ao término da gestação; FL - expostas à fumaça de cigarro e sacrificadas ao término da lactação. As proles foram separadas por sexo e dividas conforme o grupo de suas mães, sendo sacrificadas na fase jovem adulto. Nas ratas e nas proles foram avaliados peso tecidual, peso corpóreo e parâmetros séricos. Foi também analisada a produção láctea por filhote. RESULTADOS: o peso corpóreo de ratas estava diminuído no grupo FL durante a lactação (CL=267,0±7,2; FL=235,5±7,2 g*,*p<0,05). Não foi detectado tecido adiposo nos grupos CL e FL, porém, em FG, esse tecido estava reduzido comparado ao CG (CG=3,3±0,3; FG=2,4±0,3 g*, *p<0,05). As ratas expostas à fumaça de cigarro apresentaram maiores valores de glicemia (CG=113±17, CL=86±16, FG=177±21*, FL=178±23 mg/dL*, *p<0,05 CG versus FG e CL versus FL). Os grupos CL e FL apresentaram menor valor de colesterol-HDL, sem alteração no colesterol total. Por fim, as ratas expostas à fumaça de cigarro tiveram a produção láctea inferior comparadas às não expostas (CL=6,7±0,4, FL=5,4±0,3 g*, *p<0,05). Nas proles das ratas FG e FL observou-se diminuição do PC desde o nascimento até a fase jovem adulto, porém não houve alteração nos pesos de gastrocnêmio, fígado e coração de todos os grupos, e o tecido adiposo não foi detectado em proles fêmeas. Houve aumento na glicemia da prole de ratas expostas à fumaça de cigarro em ambos os sexos (machos: Pcg=107±10,5, Pcl=115±8,6, Pfg=148±16,8*, Pfl=172±11,2**; fêmeas: Pcg=109±27,2, Pcl=104±9,7, Pfg=134±20,0*, Pfl=126±13,3**; p<0,05 Pcg versus Pfg e Pcl versus Pfl). CONCLUSÕES: a exposição à fumaça de cigarro durante a prenhez e a lactação acarretou prejuízos morfométricos e séricos tanto nas mães como nas proles, o que persistiu até a fase jovem adulta.

Impacto de um programa de orientação dietética sobre a velocidade de ganho de peso de gestantes atendidas em unidades de saúde

OBJETIVO: avaliar o impacto das orientações alimentares sobre o controle de ganho de peso entre gestantes atendidas em um serviço público de saúde. MÉTODOS: o estudo foi desenvolvido em uma unidade de saúde de referência localizada na região metropolitana da cidade de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, Brasil. Trezentos e quinze gestantes entre a 10ª e 29ª semana gestacional foram randomizadas entre Grupo Controle e Intervenção. O Grupo Intervenção recebeu orientações alimentares de acordo com o estado nutricional, e as gestantes do Grupo Controle permaneceram no atendimento de rotina. Foram realizadas medidas de peso e altura, e calculou-se o índice de massa corporal (IMC). O estado nutricional pré-gestacional foi determinado de acordo com os seguintes critérios de IMC: baixo peso (<18,5 kg/m²); eutrofia (18,5 a 24,9 kg/m²); sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m²) e obesidade (>30 kg/m²). O estado nutricional durante a gestação foi obtido de acordo a com a curva de IMC para idade gestacional adotada pelo Ministério da Saúde no Brasil. Para análise dos dados, utilizou-se o risco relativo e respectivo intervalo de confiança de 95% e os testes t de Student e χ2. Considerou-se significância estatística o valor de p<0,05. RESULTADOS: a avaliação do estado nutricional pré-gestacional mostrou que 28,0% das mulheres apresentavam excesso de peso e 4,1%, baixo peso. Na primeira e última entrevista durante a gestação, as prevalências de excesso de peso foram de 36,2 e 46,0%, respectivamente. A intervenção mostrou-se efetiva em reduzir a velocidade do ganho de peso semanal das gestantes com excesso de peso (342,2 versus 420,2; p=0,01) e a prevalência de intercorrências clínicas (9,2 versus 24,85; p<0,001). CONCLUSÕES: as orientações alimentares foram eficazes em diminuir o ganho de peso de gestantes com excesso de peso e em reduzir intercorrências clínicas como diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, baixo peso e prematuridade no Grupo Intervenção.

Defeitos congênitos e exposição a agrotóxicos no Vale do São Francisco

OBJETIVO: avaliar a associação entre a exposição dos genitores aos agrotóxicos e nascimentos com defeitos congênitos no Vale do São Francisco, bem como o perfil sociodemográfico e os defeitos encontrados. MÉTODOS: estudo tipo caso-controle, sendo que para cada caso (recém-nascido com defeito congênito), eram dois controles (recém-nascidos saudáveis) nascidos na cidade de Petrolina, no Vale do São Francisco, em 2009. A amostra constou de 42 casos e 84 controles. Os dados formam colhidos com uso de questionário estruturado, adaptado do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), acrescido de questões relacionadas à exposição aos agrotóxicos, análise do prontuário e contato com a pediatra do hospital. Foi realizado o teste do χ2 com nível de significância de 5% para identificar as variáveis com maiores diferenças entre os grupos caso e controle. Em seguida, foi calculado o Odds Ratio (OR) amostral, bem como o OR obtido por análise de regressão logística e, finalmente, realizou-se uma análise de regressão logística multivariada. RESULTADOS: houve maior exposição aos agrotóxicos durante a gestação em neonatos com defeitos congênitos se comparados aos saudáveis. Maior risco foi observado quando pelo menos um dos genitores foi exposto aos agrotóxicos (OR ajustado = 1,3; IC95% = 0,4-3,9). As variáveis sociodemográficas associadas aos defeitos congênitos foram: baixa escolaridade, baixo peso, prematuridade, genitores jovens, doenças crônicas e fatores físicos. Foram encontrados com maior frequência os polimalformados e os defeitos dos sistemas musculoesquelético e nervoso. CONCLUSÃO: o presente estudo, a despeito de não apresentar significância, sugere associação entre a exposição aos agrotóxicos e a ocorrência de defeitos congênitos.