Fatores preditivos de morbidade e mortalidade no trauma hepático

OBJETIVO: Identificar os fatores preditivos de complicações e mortalidade em doentes operados com trauma hepático. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 638 pacientes tratados no período de 1990 a 2003, identificando estatisticamente parâmetros epidemiológicos, fisiológicos e anatômicos associados com maior morbidade e mortalidade. RESULTADOS: Trauma penetrante foi o mecanismo mais freqüente. A instabilidade hemodinâmica esteve presente em 21,1% das vítimas e o Índice de Gravidade das Lesões anatômicas (ISS) médio foi de 20,7. A maioria das lesões hepáticas foi grau III. A morbidade foi de 50,4%, sendo as complicações relacionadas ao fígado mais freqüentes: sangramento persistente (9,8%), abscesso intraperitoneal (3,8%) e fístula biliar (3%). As complicações não hepáticas ocorreram em 273 pacientes (42,8%). A mortalidade foi de 22,1% (141 casos) decorrente principalmente de sangramento persistente e sepse. As vítimas fatais apresentaram-se com pior índice fisiológico na admissão, com lesões hepáticas mais complexas e índices anatômicos mais graves quando comparadas aos sobreviventes. CONCLUSÃO: Os fatores preditivos de ocorrência de complicações hepáticas foram: idade maior que 60 anos, instabilidade hemodinâmica ou alteração de parâmetros fisiológicos na admissão, presença de lesões hepáticas complexas (grau > III) e índices anatômicos de gravidade de lesão abdominal (ATI) ou em outros segmentos corpóreos (ISS) elevados (= 25). Todas estas variáveis, mais a presença de lesões associadas abdominais e não abdominais e o mecanismo de trauma fechado foram preditivas de ocorrência de complicações não-hepáticas. Todos os fatores estudados, exceto a presença de lesões associadas abdominais, foram preditivos para a evolução a óbito.

Anticorpos anticardiolipinas em úlceras de perna

OBJETIVO: Verificar a prevalência de anticorpos anticardiolipinas IgG e IgM em pacientes com úlcera de perna e se os seus portadores podem ser identificados clinicamente. MÉTODOS: Estudaram-se 151 pacientes com úlcera de perna (81 venosas, 50 diabéticas e 20 arteriais) e 150 controles. Pesquisou-se, nos dois grupos, a presença de anticorpos anticardiolipina IgG e IgM pelo método de ELISA. No grupo úlcera foram coletados dados demográficos dos pacientes, de tamanho e número de úlceras e gravidade da dor medido por escala visual analógica. Os dados obtidos foram agrupados em tabelas de frequência e contingência. Adotou-se significância de 5%. RESULTADOS: Encontrou-se prevalência de anticorpos anticardiolipina de 7.2% (n=12) no grupo com úlceras e de 1.3% (n=2) no controle (p=0.01). Comparando-se a prevalência dos anticorpos anticardiolipina nos diferentes tipos de úlcera verificou-se aumento nas de origem venosa (p=0.02) e diabéticas (p=0.01), mas não nas arteriais (p=0.31) em relação à população controle. As úlceras de perna anticardiolipinas positivas não diferiram daquelas sem anticardiolipinas quanto a tamanho da ferida (p=0.6); gravidade da dor (p=0.67), número médio de úlceras (p=0.38), tempo de duração de doença (p= 0.59), gênero do paciente (p=0.98) e história de trombose prévia (p=0.69). CONCLUSÃO: Existe aumento de prevalência de anticorpos anticardiolipinas nos portadores de úlceras de perna venosas e diabéticas, mas não nas arteriais. As características clínicas das úlceras anticardiolipinas positivas não auxiliam na identificação desses pacientes.

Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecânico de cólon

OBJETIVO: Avaliar os resultados pós-operatórios de um protocolo multimodal de cuidados peri-operatórios sem preparo mecânico de cólon (protocolo ACERTO) em pacientes submetidos a operações colorretais. METODOS: Foram avaliados prospectivamente 53 pacientes (37M e 16F; 57 [18-82] anos) submetidos à diversas operações colorretais com pelo menos uma anastomose divididos em dois grupos. O primeiro grupo (n=25) foi operado entre Janeiro de 2004 e Julho de 2005 com protocolo convencional incluindo preparo mecânico de cólon. O segundo grupo (n=28) foi operado entre agosto de 2005 e junho de 2008, após a implantação do protocolo ACERTO e sem preparo de cólon. Comparou-se estatisticamente a incidência de complicações, a duração da hospitalização e a mortalidade em ambos os grupos. RESULTADOS: Dois (3,8%) pacientes faleceram no pós-operatório, um em cada grupo. Pacientes do grupo ACERTO tiveram jejum pré-operatório abreviado, receberam menos fluido intravenoso e re-alimentaram mais cedo que o grupo convencional (p<0.05). Não houve diferença na morbidade pós-operatória (36% vs. 28,6%; p=0,56) com incidência de fístula anastomótica semelhante (12 vs. 10,7%; p=1,00). O número de complicações por paciente foi menor no grupo ACERTO (p=0.01). O tempo de internação do grupo ACERTO, operado sem preparo de cólon foi abreviado em 4,5 dias (12 [4-43] dias vs 7,5 [3-47] dias, p = 0,04). CONCLUSÃO: As rotinas do protocolo ACERTO são seguras e melhoram resultados em cirurgia colorretal por diminuir gravidade de complicações e o tempo de internação.

Expressão da CASPASE-3 e CD-34 no adenocarcinoma de próstata

OBJETIVO: 1. Avaliar em qual percentual as células tumorais se marcam com caspase-3 e CD-34; 2. quantificá-los nas células tumorais; 3. verificar correlação entre quantificação e grau de malignidade tumoral; 4. correlacioná-los entre si. MÉTODOS: Estudaram-se 38 blocos com adenocarcinoma, classificados por Gleason e marcação imunoistoquímica para caspase-3 e CD-34. As proteínas imunomarcadas foram quantificadas no software Immuno do Sistema Samba 4000 de citofotometria de imagem, pelo índice de marcagem e densidade óptica. RESULTADOS: Imunomarcou-se 25 lâminas para caspase-3 e 34 para CD-34. As quantificações da caspase-3 para o índice de marcagem foram acima de 50 em 76% e, para densidade óptica, abaixo de 50 para 96%. Em relação ao CD-34, índice de marcagem foi acima de 50 em 59% e densidade óptica abaixo de 50 em 56%. As correlações entre expressões dos marcadores e a gravidade do tumor, assim como entre os marcadores, não evidenciaram significância estatística. Não se mostrou relação de expressão com o score de Gleason. CONCLUSÃO: A presença caspase-3 e CD-34 foi de 73,5% e 100%, respectivamente; 2. caspase-3 e CD-34 apresentaram alta expressão do índice de marcagem, e baixa para densidade óptica; 3. não houve correlação entre as quantificações com a classificação de Gleason; 4. não houve correlação das expressões dos dois marcadores entre si.

Trauma torácico: análise de 124 pacientes submetidos à toracotomia

OBJETIVO: Analisar os pacientes submetidos à toracotomia para o tratamento de traumatismo torácico. MÉTODOS: Estudo retrospectivo por meio da análise de prontuários nos dois principais hospitais de referência para trauma em adultos desta cidade, por um período de cinco anos, interessando dados epidemiológicos, agente causal, indicações, tipo de incisão, classificação do escore anatômico do trauma, fatores prognósticos e a mortalidade. RESULTADOS: Foi analisado neste estudo 124 pacientes submetidos à toracotomia com idade média de 28 anos, tendo como o agente causal mais incidente a arma branca (68% dos casos). A principal indicação da toracotomia foi hemotórax maciço com 50,7% dos casos, seguido de choque cardiogênico ou hipovolêmico com 48,4%. Ocorreram 28 óbitos (20,6%), sendo que os pacientes com lesões de veia cava (cinco pacientes) e aorta (dois pacientes) tiveram uma mortalidade de 100%. Observou-se uma maior mortalidade em pacientes com escore anatômico do trauma superior a 14 (p=0,004) e maior quantidade de sangue transfundido (p=0,090). CONCLUSÃO: O perfil do paciente que foi vítima de traumatismo torácico e submetido à toracotomia exploradora é o seguinte: jovem, do sexo masculino e vítima de trauma por arma branca. Os fatores que mais contribuíram para o êxito letal foram o elevado escore anatômico do trauma e a associação com lesões vasculares importantes, como da artéria aorta e veia cava.

Planejamento pré-operatório em hepatectomias

Hepatectomia pode combinar desde a captação pequeno tumor periférico para operações de grande porte como trissegmentectomia ou ressecções central. Os pacientes podem ser saudáveis, com doença hepática localizada ou cirróticos com alto risco operatório. A avaliação pré-operatória do risco de insuficiência hepática pós-operatório é fundamental para determinar o procedimento cirúrgico adequado. A natureza da doença hepática, a sua gravidade e a operação realizada devem ser considerados para correta preparação pré-operatória. A ressecção hepática deve ser avaliada em relação ao parênquima residual, especialmente em cirróticos, pacientes com hipertensão portal e grandes ressecções. O racional para a utilização de volumetria hepática é medida pelo cirurgião. Child-Pugh, MELD e retenção de verde de indocianina são medidas de avaliação da função do fígado que pode ser usado em hepatectomia pré-operatório. Extremo cuidado deve ser tomado em relação à possibilidade de complicações infecciosas com alta morbidade e mortalidade no período pós-operatório. Vários centros estão desenvolvendo a cirurgia de fígado no mundo, com diminuição do número de complicações. O desenvolvimento da técnica cirúrgica, anestesia, doenças infecciosas, oncologia, terapia intensiva, possível ressecção em pacientes considerados inoperáveis no passado, irão proporcionar melhores resultados no futuro.

Ação do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida pela arginina

OBJETIVO: verificar se o tacrolimus administrado em ratos, em vigência de pancreatite induzida pela L-Arginina, interfere nos níveis séricos da amilase e glicose e no padrão histológico do parênquima pancreático. MÉTODOS: quarenta ratos Wistar foram distribuídos em quatro grupos com 10 ratos cada. Grupo controle (C), grupo tacrolimus (T), grupo pancreatite (P) e grupo pancreatite-tacrolimus (PT). Foram avaliados os níveis séricos de amilase, glicose e tacrolimus e feitas avaliações histológicas do pâncreas, A indução de pancreatite foi feita pela inoculação de L-Arginina na dose de 500mg/100g de peso corporal por via intraperitoneal e o tratamento com tacrolimus na dose de 1ìg/kg por via subcutânea durante quatro dias. RESULTADOS: a amilasemia estava mais elevada (p=0,0000) nos grupos PT, T e P do que no grupo controle. A média do grupo PT foi maior (p=0,0009) que a do grupo T, mas não diferiu (p=0,6802) da média do grupo P. Entre os grupos P e T não houve diferença (p=0,2568). Não houve diferença nas médias de glicemia entre os grupos (p=0,4920) e os níveis séricos de tacrolimus foram similares nos grupos PT e T (p=0,7112). Não ocorreram alterações histológicas nos grupos T e C e não ocorreu hemorragia no pâncreas dos ratos dos grupos P e PT. No grupo P, em 30% não se observou edema, em 20% observou-se a forma leve e em 50%, a moderada; quanto à infiltração inflamatória, em 80% moderada e em 20% não ocorreu, e a atrofia do parênquima foi de 60% moderada e 40% acentuada. No grupo PT, houve ocorrência de edema, infiltração inflamatória e atrofia do pâncreas em todos os ratos. CONCLUSÃO: o tratamento pelo tacrolimus induziu aumento nos níveis séricos de amilase em ratos normais, não alterou a glicemia nem o padrão histológico do parênquima pancreático. Na vigência de pancreatite induzida pela L-Arginina o tacrolimus induziu edema, infiltração inflamatória e atrofia com maior gravidade no parênquima pancreático.

Interrupções e distrações na sala de cirurgia do trauma: entendendo a ameaça do erro humano

OBJETIVO: Compreender o fator humano como ameaça à segurança do paciente vítima de trauma no centro cirúrgico, traduzindo para a sala de operação algumas regras importantes já aplicadas no campo da aviação. MÉTODOS: A amostra incluiu 50 casos de cirurgia de trauma coletados prospectivamente por observadores em plantões de 12 horas, ,durante seis meses, em um centro de trauma nível I nos Estados Unidos da América. Informações quanto ao tipo de trauma, escore de gravidade e mortalidade foram coletadas, assim como, determinantes de distrações/interrupções e o volume de ruídos na sala de cirurgia durante o ato cirúrgico. RESULTADOS: Ocorreram, em média, 60 interrupções ou distrações durante o ato cirúrgico, na maioria das vezes desencadeado pelo movimento de pessoas na sala. Em pacientes mais graves (ISS > 45), submetidos ao controle de danos, a incidência de distrações foi ainda maior. A média de ruídos na sala de cirurgia do trauma foi muito elevada, com barulho próximo ao de um secador de cabelos. CONCLUSÃO: Interrupções e distrações são frequentes e devem ser estudadas pelo cirurgião do trauma a fim de desenvolver estratégias de prevenção e linhas de defesa para minimizá-las e reduzir seus efeitos.

Avaliação da espessura do complexo médio-intimal da artéria carótida como marcador de aterogênese acelerada secundária a dano vascular na esclerose sistêmica progressiva

OBJETIVO: Avaliar a espessura da camada médio-intimal da artéria carótida comum em pacientes com e sem esclerodermia e verificar possível associação com sua gravidade. MÉTODOS: Em estudo caso-controle, foram selecionados 30 pacientes com esclerodermia e 30 sem a doença e pareados de acordo com a idade, sexo, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e hipercolesterolemia. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação das artérias carótidas pela ultrassonografia vascular de alta resolução e realizada a medida do espessamento da camada médio-intimal das carótidas comuns a 2cm da bifurcação carotídea. Em toda a análise foi considerado o maior valor da camada médio-intimal nas artérias carótidas direita e esquerda. RESULTADOS: A amostra foi composta de 30 pacientes estudados, sendo 29 (96,67%) mulheres e um homem (3,3%) com idade de 17 a 79 anos (média de 48 anos). Nesta amostra existiam 11/30 (36,67%) com hipertensão arterial, 5/30 (16,67%) com diabete melito, 6/30 (20%) com dislipidemia e 2/30 (6,67%) fumantes. Ao comparar a medida do maior risco (espessura máxima entre o lado esquerdo e o lado direito), obteve-se média de 0,77mm para o grupo esclerodermia e valor de 0,70mm para o grupo controle (p=0,212). Ao avaliar a associação entre gravidade da doença e a camada médio-intimal da carótida, não se encontrou associação significativa (p=0,925). CONCLUSÃO: Encontra-se discreto aumento do espessamento da camada médio-intimal da artéria carótida comum em pacientes com esclerodermia, mas sem significância estatística. Com relação à gravidade da doença e o espessamento da camada médio-intimal da carótida comum, não foi verificada diferença.

Avaliação da capilaroscopia usando Endotelina-1 como um marcador de ativação endotelial na lesão microvascular e úlceras cutâneas

OBJETIVO: Avaliar a presença da ET-1 em pacientes portadores de esclerodermia e a sua correlação com o nível de atividade da doença; verificar se os níveis de endotelina estão associados com o perfil clínico e de autoanticorpos da esclerodermia e, ainda, se há associação com lesão microvascular detectada pela capilaroscopia periungueal. MÉTODOS: Um total de 74 pacientes, sendo 37 portadores de esclerodermia e o restante controle, foram submetidos à dosagem de ET-1 por meio de teste de ELISA. Pacientes com esclerodermia foram analisados através de um questionário sobre características da doença e pesquisa de autoanticorpos. A gravidade da doença foi definida pelos critérios de Medsger e a doença microvascular foi acessada através de capilaroscopia periungueal. RESULTADOS: Dos 37 pacientes com esclerodermia três (8,1%) eram homens e 34 (91,89%) mulheres, com idade média de 48,97 ? 13,36 anos e tempo médio de doença de 42,54 ? 13,35 anos. Os valores da ET-1 nos controles foram de 0,41 a 5,65 pg/ml (mediana de 2,26 pg/ml) e nos com esclerodermia de 0,41 a 8.82 pg/ml (mediana de 0,41 pg/ml) com p de 0,0007. Não houve correlação com o tempo de doença, idade do paciente e com o nível de acometimento cutâneo. Não encontrou-se correlação entre nível de ET-1 sérica e gravidade da doença (p=0,13). Níveis maiores de ET-1 foram observados na forma de superposição (1,49 a 6,82 pg/ml). CONCLUSÃO: Os níveis de ET-1 em esclerodérmicos mostraram-se inferiores aos controles. Não houve associação dos níveis de ET-1 com as variáveis estudadas.