Radioterapia e cirurgia na abordagem do câncer do reto: revisão de literatura, fatores prognósticos e resultados de tratamento

O objetivo principal deste estudo foi avaliar os resultados da cirurgia isolada ou associada a radioterapia pré-operatória em pacientes portadores de adenocarcinoma do reto. Foram analisados retrospectivamente 96 pacientes submetidos a cirurgias curativas entre 1972 e 1993. A análise visou, principalmente, comparar as taxas de sobrevida global em cinco anos e de recidiva local. Quarenta e seis pacientes tratados por cirurgias isoladas tiveram taxas de sobrevida em cinco anos e de recidiva local de 51,7% e 26,9%, respectivamente, nos estádios II e III. Cinqüenta pacientes submeteram-se a radioterapia pré-operatória na dosagem de 4.500 cGy, em 25 sessões de 180 cGy, com taxas de sobrevi da em cinco anos e de recidiva local de 60,8% e 18,2%, respectivamente, nos estádios II e III. As diferenças entre os dois grupos terapêuticos não foram estatisticamente significativas. A análise multivariada demonstrou que o estadiamento da neoplasia, principalmente com relação à presença ou não de linfonodos regionais metastáticos, foi o fator prognóstico mais importante, independentemente do grupo terapêutico analisado. Baseados nos resultados apresentados, discutimos que a indicação da radioterapia em câncer do reto deve ser mais seletiva, com realização de cirurgia imediata em pacientes portadores de tumores retais móveis, mesmo infiltrativos na parede, irradiando no pós-operatório apenas os casos com maior risco de recidiva, de acordo com o resultado do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Pacientes portadores de tumores com mobilidade reduzida em relação às paredes pélvicas devem ser irradiados no pré-operatório com a finalidade de facilitação do ato cirúrgico e diminuição do risco de disseminação de células tumorais no intra-operatório e conseqüente diminuição das taxas de recidiva local.

Valor do padrão de estimulaçao linfonodal da metástase no prognóstico do câncer da hipofaringe: estudo de 24 casos

Foram estudados 24 casos de pacientes portadores de carcinoma epidermóide da hipofaringe, sendo 13 deles sem metástase linfática (Pn0) e 11 com metástase linfática sem ruptura (pN+RC-), tratados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo, no período de janeiro de 1977 a janeiro de 1993. Foram comparados parâmetros clínico-histopatológicos dos dois grupos com a sobrevida. As informações clínicas foram obtidas através da revisão dos prontuários dos pacientes, e as informações histológicas foram obtidas através da revisão das lâminas. Quando relacionadas às variáveis idade, sexo, categoria N, estadiamento clínico e recorrência cervical, não foi observada piora estatisticamente significativa no prognóstico dos pacientes com linfonodos positivos sem ruptura capsular (pN+RC-) comparados aos pacientes com linfonodos negativos (pN). Quando os tipos de reações linfonodais foram agrupados em estimulados e não estimulados, foi observado que o grupo com linfonodos positivos sem ruptura capsular (pN+RC-) apresentou maior porcentagem de linfonodos estimulados (Predomínio Linfocitário e de Centros Germinativos) que o grupo sem metástase linfonodal (pNO), tendo sido estatisticamente significativo (p=0,0333).

Composição corporal na desnutrição causada por câncer e doenças benignas do aparelho digestivo

A perda de peso é comum em uma grande variedade de doenças, particularmente entre as neoplasias. O objetivo deste estudo foi o de comparar a composição corporal de pacientes desnutridos portadores de câncer ou doenças benignas do aparelho digestivo, através da impedância bioelétrica. Foram avaliados 35 pacientes desnutridos (Indice de massa corporal < 18,5), de 22 a 70 anos, 26 (74,3%) do sexo masculino e nove (25,7%) do sexo feminino, sendo 17 (48,6%) portadores de neoplasias e 18 (51,4%) com doenças benignas. O grupo com neoplasia apresentou idade superior ao de doenças benignas (55,5±10,4 vs 39,8±9,9; p<0,05). O percentual de perda de peso e os valores de albumina sérica não foram diferentes entre os grupos. O percentual de gordura corporal, de massa magra e de água corporal também não diferiu significantemente. Conclui-se que a variação da composição corporal não é diferente em pacientes desnutridos portadores de doença neoplásica ou benigna do aparelho digestivo, quando eliminada a interferência causada por diferentes graus de perda ponderal.

Correlação entre a graduação histológica de biópsias e do espécimen cirúrgico em câncer da prostata

Foram estudados, retrospectivamente, os prontuários de 120 pacientes com câncer localizado da próstata nos estádios clínicos T1, T2 e T3a e que foram submetidos a 1infadenectomia ilíaca e a cirurgia radical da próstata. Todos haviam sido graduados pela escala de Gleason através de biópsias da próstata guiadas pela ultra-sonografia transretal. Correlacionamos a graduação histo1ógica destas biópsias da próstata com a graduação final obtida no exame da peça cirúrgica correspondente e obtivemos exata concordância em 39 pacientes (32,50%). Ao considerarmos a concordância de ± 1unidade, observamos concordância de resultado em 81 pacientes (67,50%). A subgraduação histológica das biópsias prostáticas foi encontrada em 75 pacientes (62,50%) dos casos.

Câncer do reto médio: avaliação do procedimento cirúrgico

A conduta no tratamento cirúrgico do câncer do reto médio é ainda controversa. Vários procedimentos cirúrgicos foram avaliados, retrospectivamente, em noventa doentes operados durante o período de fevereiro de 1990 a junho de 1997. Deste total, 43 (47,7%) doentes eram do sexo feminino e 47 (52,3%) do masculino. A idade variou entre 20 e 90 anos, com média de 60,2 anos. Os principais sintomas e sinais foram puxo e tenesmo, hematoquesia e emagrecimento. O tempo decorrido desde o início dos sintomas até o diagnóstico variou de dois a 24 meses, com média de 7,5 meses. A amputação abdômino-perineal do reto foi realizada em 17 doentes (18,8%) e a complicação mais freqüente foi a deiscência da ferida perineal, em 47% dos casos. Um doente (1,1 %) foi submetido a proctocolectomia total, evoluindo sem intercorrências. A operação de Hartmann foi feita em 26 doentes (28,8%), ocorrendo 7,6% de morbidade e 7,6% de mortalidade, em virtude de complicações clínicas. Em 26 doentes (28,8%), foi realizada ressecção anterior seguida de anastomose. Em dez (11,1%), foi realizada anastomose manual e não houve complicações. Nos outros 16 (17,7%) foi feita anastomose mecânica, havendo três deiscências e um óbito, relacionado a complicações clínicas. Em oito doentes (8,8%), foi realizada ressecção com abaixamento coloanal, ocorrendo 50% de complicações, devido à necrose e à retração do cólon abaixado. Houve apenas um óbito relacionado à complicação cirúrgica. Em 12 doentes (13,3%) não foi efetuada a ressecção do tumor, em decorrência de precárias condições clínicas dos mesmos e falta de critérios de ressecabilidade da lesão. Concluímos que o procedimento cirúrgico adequado no tratamento do câncer do reto médio depende de estadiamento criterioso, considerando o grau de diferenciação celular, a presença de metástase, a condição local do tumor, a situação clínica do doente e a experiência da equipe cirúrgica.

Câncer do reto baixo: radioterapia pré-operatória, excisão total perirretal e acesso videolaparoscópico

Foram estudados e analisados de forma prospectiva os resultados obtidos em 24 pacientes portadores de câncer do reto baixo (tumores situados entre a linha pectínea e os 4cm acima da mesma) operados por via laparoscópica. Somente foram avaliados pacientes portadores de adenocarcinoma, independentemente da idade, do sexo ou da raça do paciente. A observação macroscópica e anatômica dos espécimens extirpados por via laparoscópica permitiu concluir que é possível realizar-se uma excisão total do mesorreto (excisão total perirretal) com as mesmas definições descritas por Heald:l.2 a excisão total perirretal foi obtida em 91,3% dos pacientes operados por via laparoscópica. Em paciente algum registrou-se a ruptura da massa tumoral ou contaminação celular pélvica intra-operatória. A extensão de ressecção linfonodal foi similar à obtida por via laparotômica, com uma média de 12 linfonodos dissecados por espécimen, com um grau de positividade no tecido perirretal de 33,3 % dos pacientes, proporção esta que chega a 72,7% se analisados os pacientes portadores de tumores Dukes C e a 100% para os tumores com baixo grau de diferenciação celular. A proporção de positividade (número de linfonodos com metástases em relação ao número de linfonodos extirpados) variou de um mínimo de 11,11% a um máximo de 75%. A radioterapia pré-operatória não foi óbice para a execução da cirurgia por via laparoscópica: em paciente algum ocorreu qualquer tipo de complicação peroperatória em decorrência da irradiação prévia. Da mesma forma, a irradiação não foi causa de conversão de um método cirúrgico para outro. O índice de recidiva local observado após amputação abdômino-perineal do reto por via laparoscópica com excisão total perirretal em pacientes previamente irradiados foi de 4,2%. Não foram registradas, até o momento, metástases ao nível da introdução dos trocartes.

Ferimento transfixante de útero em gestante

In de past 50 years, maternal mortality rates have declined, in contrast, the number of deaths due to injury during pregnancy is on the rise. The authors report a case of 24° week pregnant woman victim of penetrating abdominal trauma by gunshot who sustained a grade I11 transfixing injury of the uterine fundus. Treatment was conservative regarding the fetus. Hysteroraphia of the injuries was executed with closure of both penetrating orifices. Obstetrical-gynecological evaluation and echogram documented letal viability in the post-operative period. Post-operative follow-up was performed with periodical echograms up to delivery on the ninth month. Clinical findings, treatment and follow-up will be discussed.

Nova técnica de anastomose gastrojejunal no tratamento paliativo do câncer da cabeça do pâncreas

A maioria dos pacientes com câncer de pâncreas apresenta estdios avançados e é tratada paliativamente. Dos que são submetidos exclusivamente a derivação biliar, cerca de 30%-50% vão apresentar na evolução necessidade de tratamento de obstrução duodenal. As técnicas atualmente empregadas para derivação gástrica podem acarretar vômitos pós-operatórios, principalmente quando feitas profilaticamente. Uma nova técnica foi planejada para evitar alterações no mecanismo de esvaziamento gátrico e a recirculação do conteúdo alimentar. Esta técnica consta de anastomose gastrojejunal entre o corpo gátrico e a primeira alça jejunal tipo Braun em que a alça aferente é bloqueada evitando o ciclo vicioso alimentar. A reconstituição do trânsito alimentar é feita a jusante desta anastomose, impedindo o refluxo biliar para o estômago. Dezenove pacientes foram tratados consecutivamente sem complicações. A sonda nasogástrica foi retirada em torno do terceiro dia de pós-operatório e iniciada realimentação no dia seguinte. Não se observaram vômitos no pós-operatório imediato ou tardio em decorrência de retardo do esvaziamento gátrico.

Esofagectomia transiatal para o tratamento do adenocarcinoma do esôfago

A esofagite de refluxo associada ao epitélio de colunar do esôfago predispõe ao adenocarcinoma, cuja incidência vem aumentando nos últimos anos. Entre 1976 e 1993, os autores trataram 11 pacientes com adenocarcinoma primário do esôfago. Em dois casos, a neoplasia desenvolveu-se em epitélio colunar ectópico no esôfago cervical e torácico. Nos demais casos, ocorreu no terço distal do esôfago em epitélio colunar de Barrett, em pacientes com sintomas clínicos de esofagite de refluxo, dos quais sete eram portadores de hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico previamente documentados. Nove pacientes foram submetidos a esofagectomia transiatal com esofagogastroplastia, um foi submetido a esofagectomia distal com interposição de jejuno e o último a esofagogastroplastia retroestemal sem esofagectomia. A exceção de três pacientes, os demais tiveram operações consideradas curativas. Cinco doentes encontravam-se em estádios mais iniciais, ainda sem comprometimento linfonodal. Não houve mortalidade operatória, sendo que as principais complicações foram a fístula da anastomose esofagogástrica e a abertura da cavidade pleural, ambas ocorrendo em dois pacientes. A sobrevida média dos pacientes foi de 40,5 meses. Três pacientes permanecem vivos e sem evidência de doença (estádio 0, I e IIA) com 64, 94 e 117 meses de seguimento. Concluiu-se que a esofagectomia neste tipo de tumor é um procedimento seguro e que a sobrevida a longo prazo é possível quando os tumores em estadio inicial são tratados adequadamente.

Radioterapia como tratamento exclusivo no câncer avançado da laringe

Caracteristicamente os estágios avançados (III e IV) do câncer da laringe são tratados inicialmente por cirurgia, seguida de radioterapia complementar. Esta tem sido a combinação terapêutica que tem obtido os melhores resultados, com relação à maior sobrevida e ao maior tempo livre de doença, nestes pacientes. Porém, como freqüentemente a cirurgia a ser adotada nestes casos representa uma mutilação, perda da voz laríngea, nem sempre esta opção de tratamento é aceita pelos pacientes. Por outro lado, pacientes portadores de doença em estágio avançado podem encontrar-se com suas condições clínicas bastante comprometidas, o que impossibilita a realização de uma cirurgia de grande porte. A associação de quimioterapia e radioterapia tem tido pouca utilidade neste tipo de pacientes, pois geralmente apresentam estado clínico geral comprometido e não suportam a alta toxicidade dos esquemas terapêuticos empregados. Nestes casos a indicação de radioterapia exclusiva, como forma de tentar controlar a doença, tem sido a única arma terapêutica que nos resta, e cujos resultados sempre foram uma incógnita no nosso meio. Foram estudados 62 pacientes portadores de carcinoma epidermóide avançado (estágios III e IV) da laringe, tratados por radioterapia exclusiva, no Hospital do Câncer (INCa), durante os anos de 1992 e 1993. Foi realizado tratamento radioterápico com intenção curativa, sendo empregada a dose clássica de 50cGy em cinco semanas. Estes pacientes foram retrospectivamente analisados quanto à sobrevida, ao estágio da doença, à presença de linfonodos cervicais metastáticos, à idade e à necessidade de traqueostomia prévia. Além da constatação da total ineficácia da radioterapia no controle da doença laríngea estágio IV, detectou-se que a sobrevida de três anos igual a 54% para os pacientes do estágio III e a preservação da função da laringe em 2/3 dos pacientes, poderão representar, dependendo de estudos mais abrangentes, uma alternativa terapêutica para pacientes selecionados.

Tratamento do carcinoma do canal anal com radioterapia e quimioterapia concomitantes: resultados preliminares do Hospital do Câncer A. C. Camargo

OBJETIVO: Reportar os resultados preliminares do tratamento do carcinoma do canal anal com radioterapia e quimioterapia concomitantes. MÉTODOS: De janeiro de 1992 a maio de 1998, foram tratados 24 pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma do canal anal, sendo 18 pacientes do sexo feminino e seis do sexo masculino (3:1). A idade dos mesmos variou de 35 a 74 anos e a média foi de 59 anos. A distribuição do número de pacientes por estádio clínico foi: I - 1, II - 13, III - 9 e IV - 1. A radioterapia foi realizada com dose de 45 Gy na pelve no Acelerador Linear de 4 MV, seguida de complementação de dose no canal anal até 55 Gy através de campo direto no cobalto. A quimioterapia foi realizada com 5-FU (1.000mg/m²) em infusão contínua e mitomicina C (10mg/m²) em bólus durante os cinco primeiros e os cinco últimos dias da radioterapia. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 34 meses. Resposta completa ao tratamento foi obtida em 23 (95,8%) pacientes. Quatorze (58,3%) estão vivos sem doença, três (12%) vivos com doença, cinco (20,8%) mortos pelo câncer e um (4,2%) morreu sem câncer. Recidivas locais ocorreram em cinco (20,8%) pacientes e metástase a distância em quatro (16,6%). A função esfincteriana foi preservada em 18 (75%) pacientes. Complicações agudas e crônicas foram observadas em 19 (79,2%) e em nove (37,5%) pacientes respectivamente. CONCLUSÕES: O tratamento foi efetivo em termos de controle local e preservação esfincteriana, porém com toxicidade aguda e tardia elevadas. Diminuição da dose de radioterapia em toda pelve representa uma estratégia razoável para diminuir os efeitos colaterais agudos e crônicos. Um maior número de pacientes e seguimento mais longo trarão mais informações sobre esta abordagem terapêutica.

Câncer gástrico precoce: revisão de 47 casos do instituto nacional de câncer nos últimos cinco anos

OBJETIVO: O presente estudo visa estudar as características dos tumores gástricos precoces diagnosticados em um grande centro de referência no tratamento do câncer gástrico em nosso país, o Instituto Nacional de Câncer. MÉTODO: Analisamos retrospectivamente os casos de câncer gástrico precoce da Seção de Cirurgia Abdominopélvica do Hospital do Câncer I no período de 1995 a 1999. Resgatamos 47 prontuários de pacientes portadores de câncer gástrico precoce, dos 296 pacientes submetidos à ressecção gástrica neste período. RESULTADOS: Em nosso hospital a incidência corresponde a cerca de 15,8% dos pacientes submetidos a gastrectomias por câncer gástrico. Constatamos uma incidência de 1,1:1 com relação ao sexo F/M e com morbidade de 19,1% e mortalidade de 4,2%. Houve uma predominância do tipo IIc + III e com 27,6% de positividade para o Helicobacter pylori. CONCLUSÃO: O câncer gástrico precoce representa o melhor estágio para a ressecção nos tumores do estômago, porém, infelizmente, ainda é pouco diagnosticado em nosso meio, apesar dos avanços nos métodos de diagnóstico.

Linfonodo sentinela: um novo conceito no tratamento cirúrgico do câncer de mama

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática proveniente do câncer de mama. A sua detecção tem a finalidade de predizer o estado da axila e evitar o esvaziamento axilar nos pacientes sem comprometimento metastático. Os autores realizaram uma ampla revisão da literatura, envolvendo os aspectos cirúrgicos, de Medicina Nuclear e de Anatomia Patológica do linfonodo sentinela. Muitos estudos demonstraram a eficácia do linfonodo sentinela em predizer o comprometimento axilar. Entretanto, existem várias técnicas empregadas para a identificação desse linfonodo, sem haver ainda um consenso em relação ao método mais adequado e reproduzível. A associação do corante vital com o probe, até o presente, é a que tem apresentado os melhores resultados. Também não existe uma padronização do exame patológico intra-operatório do linfonodo sentinela e os índices de falso-negativos encontrados são bastante variáveis. A biópsia do linfonodo sentinela pode oferecer uma alternativa segura à dissecção axilar e com menos efeitos colaterais nos pacientes com axila clinicamente negativa. Entretanto alguns pontos conflitantes devem ser resolvidos antes que o método passe a ser utilizado na prática com o câncer de mama. O objetivo desse trabalho foi discutir os principais aspectos envolvidos no desenvolvimento e na aplicação dessa técnica.

Laringectomia supracricóide (chep) para câncer glótico

OBJETIVOS: Com a intenção de se avaliar os resultados funcionais e terapêuticos da laringectomia supracricóide com crico-hióide-epiglote-pexia (CHEP) foram estudados 50 casos de pacientes com carcinoma epidermóide da glote classificados como T2/T3 submetidos a esta técnica em nossa instituição. MÉTODOS: Foi realizada uma análise retrospectiva entre 1996 e 1999. Classificamos 18 pacientes como T2N0M0 e 32 pacientes como T3N0M0. Quarenta e um pacientes foram submetidos a esvaziamento cervical seletivo lateral bilateralmente, quatro foram submetidos ao mesmo esvaziamento unilateralmente, e cinco não foram esvaziados. Analisamos as complicações e a sobrevida livre de doença pelo método de Kaplan-Meyer. RESULTADOS: Dez pacientes tiveram complicações pós-operatórias, dois foram tratados com complementação da laringectomia. Os 48 pacientes restantes mantiveram a via aérea normal, deglutição e a voz. Três pacientes no grupo submetido a esvaziamento cervical apresentaram linfonodo metastático. Quatro pacientes tiveram recidiva da doença, três com recidiva local, sendo dois tratados com laringectomia total e estão vivos e sem doença, o outro com doença avançada alcançou o óbito pela doença. O paciente que teve recidiva no pescoço foi tratado com esvaziamento cervical mais radioterapia e morreu com doença. Dois pacientes tiveram um segundo tumor primário em orofaringe, sendo um tratado com radioterapia paliativa e morreu com doença e o outro tratado com cirurgia está vivo e sem doença. A sobrevida livre de doença em três anos foi de 88% para pacientes T2 e 72% para pacientes T3. CONCLUSÕES: Esta técnica é útil no tratamento de casos selecionados de carcinoma epidermóide da glote T2/T3 sempre se considerando a extensão da doença. A incidência de complicações necessitando laringectomia total de resgate não compromete a funcionalidade desta técnica. A sobrevivência é comparável aos pacientes submetidos a laringectomia total e laringectomia "near-total".