Carcinoma espinocelular do lábio: avaliação de fatores prognósticos

Dentre os cânceres do lábio de 90% a 95% dos casos afetam o lábio inferior, sendo o carcinoma espinocelular o mais freqüente. A classificação TNM sintetiza as características clínicas do tumor, permitindo realizar um prognóstico e possibilitando comparações dos resultados. Relaciona três parâmetros: tamanho do tumor (T), propagação aos gânglios linfáticos regionais (N) e metástases à distância (M), mas estabelece padrões a partir de 2cm. Para o carcinoma espinocelular do lábio lesões com 2cm são extremamente grandes. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é verificar a relação entre as características epidemiológicas, clínicas, evolutivas e histopatológicas do carcinoma espinocelular do lábio tendo como parâmetro lesões de tamanhos a partir de 0,5cm. CASUÍSTICA E MÉTODO: Foi elaborado um estudo retrospectivo transversal em pacientes com carcinoma espinocelular do lábio, no período 1993-2000, em São Paulo, Brasil. Estudou-se prontuários, laudos originais dos exames histopatológicos e lâminas de tumores de pacientes com carcinoma espinocelular do lábio. Os tumores foram classificados de 0.5 em 0.5cm, sendo verificado o tipo, o grau de diferenciação histológica, a presença de desmoplasia, as invasões muscular, neural e vascular, e o tipo de infiltrado inflamatório. RESULTADOS: A análise estatística mostrou que metástases e recidivas não dependem da cor de pele ou do sexo dos pacientes e que há independência entre a localização do tumor, no lábio superior ou inferior, e a incidência de metástases e recidiva. Houve correlação entre o tamanho da lesão a partir de 0,5cm e a ocorrência de metástases e recidiva. Verificou-se que o tamanho da lesão determina a invasão em outros tecidos. O infiltrado inflamatório verificado em todas as lesões era linfoplasmocitário e, em algumas, associado com eosinófilos sem relação com o tamanho do tumor. CONCLUSÃO: Tumores menores que 2cm podem apresentar comportamentos evolutivos distintos, sob o ponto de vista clínico e histopatológico. O tipo mais prevalente de lesão é o ulcerativo e o que mais metastatiza e recidiva é o úlcero-vegetante. Os tipos úlcero-vegetante e vegetante estão ligados a lesões de maior tamanho. O tamanho do tumor se relaciona, de forma semelhante, com os graus II e III, nos quais ocorrem os maiores índices de metástases e recidivas. O tumor invade em ordem decrescente de freqüência músculos, nervos e vasos sanguíneos, e esta pode ser prevista pelo tamanho da lesão. É necessária a invasão dos músculos para a ocorrência de metástases, sendo que os vasos sanguíneos somente podem estar implicados quando há invasão concomitante dos nervos. A desmoplasia está diretamente relacionada ao tamanho da lesão e à ocorrência de metástases.

Configuração das pregas vestibulares à fonação em adultos com e sem disfonia

As pregas vestibulares participam da emissão vocal com mudanças evidentes de posição e forma durante este processo, porém pouco ou quase nada se conhece sobre o significado desta participação e como se iniciam estes movimentos ativos que mudam sua forma e contorno. Entendemos que o conhecimento da participação das pregas vestibulares na fisiologia laríngea possa ter importante aplicação prática, pois permitirá avaliar melhor o comprometimento funcional em condições patológicas, o que auxiliará na definição de estratégias para o adequado tratamento. OBJETIVO: Estudar a configuração da prega vestibular durante a fonação (emissão sustentada do /µ/) comparando exames de indivíduos sem queixa vocal (grupo eufonia) com portadores de queixa de voz (grupo disfonia). FORMA DE ESTUDO: Coorte transversal simples. MATERIAL E MÉTODO: Foram analisados 120 registros de imagens de laringes, sendo 60 de indivíduos eufônicos e 60 de disfônicos, constituído cada grupo de igual número de indivíduos em relação ao gênero. Foi identificada a posição da borda livre de prega vestibular em relação a uma reta que une as inserções anterior e posterior da mesma. Na dependência desta posição, foram descritos três tipos de configurações: côncava, quando estava em posição lateral, convexa quando em posição medial e linear quando paralela ou se sobrepunha. RESULTADOS: Das 240 pregas vestibulares, 158 eram côncavas, 41 convexas e 31 lineares. A forma côncava predominou nos dois grupos em relação às outras, porém as formas convexa e linear aumentaram no grupo disfonia. No feminino, a forma linear teve aumento significante no grupo disfonia, enquanto no masculino o aumento significante ocorreu na forma convexa. CONCLUSÃO: Existe diferença no comportamento da prega vestibular no grupo disfonia em relação à eufonia, sendo que esta diferença ocorre de forma diversa em relação aos gêneros.

Paraganglioma nasal: relato de caso

Paragangliomas são neoplasias que surgem a partir do tecido paragangliônico do sistema nervoso autônomo. Os paragangliomas da cabeça e pescoço são bastante raros. Os tipos mais freqüentemente encontrados são o carotídeo, o júgulo-timpânico e o vagal. Paragangliomas do nariz e dos seios paranasais são muito infreqüentes. Os autores descrevem um caso de paraganglioma nasal em um paciente do sexo masculino, com 45 anos de idade, que foi submetido à exérese da lesão, e relatam os achados clínicos, critérios diagnósticos, tratamento, prognóstico e revisão da literatura. Consideramos importante o relato deste caso em vista da raridade da localização nasal dos paragangliomas.

Distribuição dos achados otoneurológicos em pacientes com disfunção vestíbulo-coclear

O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do organismo com o ambiente. Três sistemas são responsáveis pela manutenção do equilíbrio: a visão, o sistema proprioceptivo e o aparelho labiríntico ou vestibular. FORMA DE ESTUDO: retrospectivo clínico. Foi realizado um estudo retrospectivo de 3701 pacientes submetidos a exame clínico e exame cócleo-vestibular com registro vecto-eletronistagmográfico, em clínica particular de Otorrinolaringologia de Jundiaí, Estado de São Paulo, no período de 1979 a 2004. OBJETIVO: com a finalidade de se determinar a distribuição sindrômica dessa população e correlacioná-la com outros dados como sexo, faixa etária, sintomatologia, achados de exame clínico, audiológico, bem como quais são as especialidades médicas que solicitam essa avaliação com maior freqüência. RESULTADO: Na população estudada, foi encontrada uma maior prevalência do sexo feminino, numa proporção de 1,75:1. A faixa etária de indivíduos de 20 a 59 anos respondeu por 79% dos pacientes estudados, incluindo portanto pessoas em idade laborativa, que apresentaram maior prevalência de síndromes periféricas, contudo não houve predominância de sexo feminino ou idade entre as diferentes síndromes. O estudo também demonstrou a presença de sintomas otoneurológicos comuns aos diferentes tipos de síndromes otoneurológicas, por exemplo, sem o predomínio clássico apontado na literatura das tonturas rotatórias predominarem nos casos de acometimento periférico e as não-rotatórias nos centrais. Alterações da acuidade auditiva, presença de zumbidos e sintomas neurovegetativos ocorreram com maior prevalência nos casos periféricos. Os desvios harmônicos às provas segmentares foram mais prevalentes nos pacientes portadores de síndromes periféricas e os desarmônicos, nas centrais, em consonância com a literatura pesquisada. CONCLUSÃO: As conclusões desta análise retrospectiva apontam para as especialidades de Otorrinolaringologia e Neurologia como as que mais freqüentemente solicitam este tipo de avaliação e o diagnóstico de síndrome periférica foi encontrado em 36% dos pacientes, contudo ¼ da população estudada não apresentou qualquer alteração na avaliação clínica e armada.

Avaliação da percepção da fala com ruído competitivo em adultos com implante coclear

OBJETIVOS: Avaliar os efeitos das diferentes relações sinal/ruído no reconhecimento da fala com o implante coclear (IC); comparar o reconhecimento da fala no ruído com diferentes tipos de implantes cocleares (ICs) multicanais e avaliar o grau de dificuldade dos usuários de IC em situações com ruído competitivo no dia-a-dia. FORAMA DE ESTUDO: coorte transversal. MATERIAL E MÉTODO: Quarenta adultos com deficiência auditiva pós-lingual, com os IC Nucleus 22, Nucleus 24, Combi 40, Combi 40+ e Clarion. Foi avaliado o reconhecimento das sentenças CPA no silêncio e nas relações S/R de +15 dB, +10 dB, +5 dB e aplicado o questionário Social Hearing Handicap Index (SHHI) para a auto-avaliação do desempenho com o IC. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Os usuários de todos os tipos de IC apresentaram redução significativa dos índices de reconhecimento de sentenças CPA em função da diminuição da relação S/R, a curva das medianas de reconhecimento das sentenças CPA alcançou 50% na relação S/R de +10 dB. Não houve diferença estatisticamente significante nos índices de reconhecimento das sentenças CPA e escores de dificuldade do SHHI, obtidos com os diferentes tipos de ICs. As dificuldades dos usuários de IC foram raras nas situações de silêncio e ocasionais nas situações com ruído competitivo no questionário SHHI.

Uso do acamprosato no tratamento do zumbido: um estudo duplo-cego

O tratamento do zumbido é, ainda nos dias de hoje, um grande desafio para os otorrinolaringologistas. Várias lacunas persistem em sua fisiopatologia, tendo como resultado vários tipos de tratamento, com resultados muito irregulares. O acamprosato é uma droga utilizada no tratamento do alcoolismo, devido à sua ação reguladora da transmissão glutamatérgica e GABA-érgica, nunca tendo sido empregado no tratamento do zumbido. OBJETIVO: Avaliar a segurança e eficácia do uso do acamprosato, no tratamento do zumbido de causa neurossensorial. FORMA DE ESTUDO: ensaio clinico randomizado. MATERIAL E MÉTODO: 50 pacientes com zumbido de causa neurossensorial foram divididos em 2 grupos, 25 recebendo acamprosato e 25 placebo por 3 meses, em um estudo prospectivo duplo-cego, sendo analisados os efeitos terapêuticos e efeitos colaterais, de acordo com escala (nota) de 1 a 10, atribuída pelo próprio paciente. RESULTADOS: Foi observado algum grau de melhora sintomatológica em 86,9% dos pacientes, sendo que em 47,8% dos casos observamos melhora superior a 50%, dados estatisticamente significativos em relação ao placebo. A incidência de efeitos colaterais encontrada foi baixa (12%) e de intensidade leve, com boa tolerabilidade geral. CONCLUSÃO: O acamprosato, medicação utilizada no tratamento do alcoolismo, é eficaz e seguro para o tratamento do zumbido de causa neurossensorial, com percentual de melhora superior à maioria das medicações utilizadas para o tratamento do zumbido, constituindo uma excelente alternativa terapêutica.

Perfil de internamento por morbidade otorrinolaringológica com tratamento cirúrgico. Brasil, 2003

OBJETIVO: Analisar o perfil dos procedimentos cirúrgicos relacionados à otorrinolaringologia no Brasil no ano de 2003. FORMA DE ESTUDO: Trata-se de um estudo observacional, descritivo, transversal do tipo seccional. MÉTODOS: Analisamos 80.030 procedimentos cirúrgicos nos 27 estados do Brasil no período compreendido entre janeiro e dezembro de 2003. Os dados foram obtidos do Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde. O fator de inclusão se deu pela variável procedimento cirúrgico em otorrinolaringologia. Todos os arquivos foram processados pelo software TABWIN. RESULTADOS: No ano 2003, no Brasil, foram realizados 80.030 procedimentos cirúrgicos relacionados à ORL. A Região Sudeste é a região com maior número de procedimentos (53,08%), seguida pela Região Sul e Nordeste com 19,6% e 15,6% respectivamente. Quanto ao grupo de procedimento as cirurgias da faringe representam 45% dos procedimentos em ORL. Os procedimentos de alta complexidade foram realizados em maior número no grupo de cirurgia de ouvido. Quanto à distribuição segundo tipo de prestador, observamos que existe uma maior concentração dos procedimentos cirúrgicos realizados nos hospitais filantrópicos, seguido dos públicos estaduais e universitários. A Tabela adotada pelo SUS para pagamento de procedimentos cirúrgicos em ORL não se encontra atualizada para os procedimentos hoje realizados, repercutindo na notificação inapropriada de alguns tipos de cirurgias. CONCLUSÃO: Com o conhecimento do perfil dos internamentos cirúrgicos em ORL no Brasil, podem ser identificadas particularidades na distribuição quanto às diferentes regiões que podem auxiliar gestores de saúde à tomada de decisões no sentido de garantir os princípios preconizados pelo SUS no acesso aos serviços de saúde.

A influência da angulação na posição do telescópio na videoquimografia laríngea

A videoquimografia é considerada a mais recente tecnologia na semiologia avançada da laringe. A videoquimografia utiliza-se de tecnologia digital para a análise ultra-rápida da vibração das pregas vocais. A imagem apresentada é a referência de uma única linha, representando um estreito segmento horizontal da imagem laríngea. A videoquimografia avalia todos os tipos de irregularidades de vibração, identifica pequenas assimetrias esquerda-direita, diferenças no quociente de abertura ao longo das pregas vocais, propagação lateral da onda mucosa e movimentação das margens superior e inferior da onda de mucosa das pregas vocais. O objetivo do presente estudo foi verificar a correspondência das imagens obtidas na videoquimografia, com variação do ângulo de exposição da laringe em relação ao telescópio. Foram analisados três indivíduos do sexo feminino, sem queixa vocal. As imagens videoquimográficas foram registradas com o telescópio laríngeo de 90o posicionado na linha média, perpendicular à glote - zero grau, durante a emissão de uma vogal sustentada "é", em freqüência e intensidade habituais. O procedimento foi repetido mais duas vezes, porém com rotação de quinze graus do telescópio, no sentido horário, deslocando-se o laringoscópio à direita da linha média do paciente e, no sentido anti-horário, à esquerda. Os resultados obtidos indicaram diferenças evidentes nas imagens obtidas, o que demanda uma padronização da exposição laríngea para a interpretação da videoquimografia.

Pesquisa do vírus herpes simples na saliva de pacientes com paralisia facial periférica de Bell

Os primeiros herpes-vírus a serem descritos foram os tipos 1 e 2, cuja denominação é herpes simplex 1 e 2 ou HSV-1 e HSV-2. Estes vírus possuem características biológicas particulares, tais como a capacidade de causar diferentes tipos de doenças, assim como estabelecer infecções latentes ou persistentes por toda a vida dos hospedeiros e de serem reativados causando lesões que podem se localizar no sítio da infecção primária inicial ou próxima a ele. Postula-se que a reativação deste vírus no gânglio geniculado esteja relacionada com a paralisia de Bell. Nesta situação, os vírus, que estariam latentes neste gânglio, sofreriam reativação e replicação difundindo-se pelo nervo facial e seus ramos, dentre eles o nervo corda do tímpano, que ao estimular a secreção salivar possibilitaria a identificação do DNA viral na saliva dos pacientes. Até recentemente, um grande número de pacientes eram diagnosticados como portadores de uma forma desta paralisia, chamada de idiopática ou de paralisia de Bell. Com o advento da técnica de estudo do DNA viral pelo método da reação da polimerase em cadeia (PCR), diversos autores encontraram DNA do vírus herpes simplex tipo I no líquido cefalorraquidiano, na secreção lacrimal, na saliva e nos gânglios geniculados de pacientes com paralisia de Bell. OBJETIVO: observar a prevalência do vírus herpes simplex tipo I pela técnica de PCR, na saliva de pacientes com PFP de Bell, relacionando-a com a evolução clínica destes casos. METODOLOGIA: Avaliamos 38 pacientes portadores de Paralisia Facial Periférica de Bell, que foram submetidos a anamnese, exame médico geral e otorrinolaringológico e coleta de saliva para detecção do DNA viral pela técnica de PCR. O grupo controle correspondeu a 10 adultos normais. RESULTADOS: Obtivemos positividade para o DNA viral em 11 casos dos 38 avaliados, o que corresponde a 29% da amostra. Este resultado foi estatisticamente significante se comparado ao grupo controle, no qual não foi obtido nenhum caso de positividade. CONCLUSÃO: Concluiu-se que a presença do HSV-1 na saliva de pacientes portadores de PFP de Bell indica que a reativação viral pode ser a etiologia desta doença. A detecção do vírus na saliva destes pacientes não influencia o prognóstico da doença.

Mioepitelioma de glândula salivar menor: uma análise imunohistoquímica de quatro casos

INTRODUÇÃO E METODOLOGIA: Realizou-se um estudo imunohistoquímico em 4 casos de mioepiteliomas, visando traçar seu perfil quanto ao grau de diferenciação das células através dos anticorpos alfa-SMA, CK 14 e vimentina, bem como investigar o índice de proliferação celular pelo anti-PCNA, além de comparamos a imunorreatividade com o tecido glandular normal adjacente ao tumor. RESULTADOS: No tecido glandular normal as células mioepiteliais exibiram marcação para alfa-SMA e CK 14, enquanto que nas células ductais somente a presença da CK 14 foi verificada. Em todos os casos foi verificada positividade para CK 14 e vimentina, porém a CK 14 esteve presente somente em células epitelióides e fusiformes, enquanto que a vimentina mostrou-se positiva também nas células plasmocitóides. A alfa-SMA não foi detectada nas células neoplásicas. Imunopositividade para o PCNA foi observada em mais de 75% do componente celular dos tumores analisados, independente do tipo. CONCLUSÕES: Concluiu-se que não houve diferença na atividade proliferativa entre os tipos celulares presentes nos mioepiteliomas e, ainda, que os resultados deste estudo sugerem que as células constituintes desta neoplasia realmente representam células da linhagem mioepitelial, mas em diferentes estágios de diferenciação.

Audição: abordagem do pediatra acerca dessa temática

A audição exerce fundamental importância no desenvolvimento global da criança, porém, alguns profissionais desconhecem a contribuição que podem dar para reduzir ou minimizar as seqüelas deixadas por uma perda auditiva. OBJETIVO: Coletar dados referentes à conduta dos pediatras, de uma cidade do interior de Santa Catarina, frente à detecção precoce da deficiência auditiva e identificar a metodologia utilizada para o diagnóstico. FORMA DE ESTUDO: Coorte histórico com corte transversal. MATERIAL E MÉTODO: Análise de questionários, com dez questões abertas e nove fechadas. RESULTADOS: 62% informaram que sua formação sobre deficiência auditiva ocorreu durante a graduação; conduta nos casos de alto risco (92%) é o encaminhamento ao otorrinolaringologista; 83% referem conhecer as técnicas de avaliação, 55% afirmam desconhecer os tipos de perda auditiva, apenas 25% mencionam conhecer os graus de perda auditiva e 42% dos entrevistados acreditam que uma criança pode fazer uso da prótese auditiva antes dos seis meses. CONCLUSÃO: A necessidade de mais informações sobre a importância do diagnóstico precoce, bem como dos métodos utilizados para realização deste, mostrou-se evidente neste estudo.

Estudo da relação entre a respiração oral e o tipo facial

A respiração é responsável pelo desenvolvimento da morfologia crânio facial. OBJETIVO: verificar a existência de relação entre respiração oral e tipo facial. MATERIAL E MÉTODO: 119 adolescentes dos sexos masculino e feminino, com idade entre 15 e 18 anos. A amostra foi separada em dois grupos: A-50 adolescentes respiradores orais sendo 28 do sexo masculino e 22 feminino e o grupo B- 69 adolescentes respiradores nasais sendo 37 do sexo masculino e 32 feminino. A amostra foi coletada no Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente do Departamento de Pediatria da UNIFESP/ EPM. Foram realizadas avaliação da respiração e das medidas faciais. RESULTADOS: através do emprego de índices antropométricos foram classificados os tipos faciais e relacionados com o modo respiratório, Hipereuriprósopo (Total=0; respiradores orais 0%; respiradores nasais 0%; Euriprósopo (Total=14; respiradores orais 2.52%, respiradores nasais 9.24%;Mesoprósopo (Total=20; respiradores orais 19.32%; respiradores nasais 21.01%, Leptoprósopo (Total=37; respiradores orais 14.29%; respiradores nasais 16.81%; Hiperleptoprósopo (Total =48; respiradores orais 5.89% respiradores nasais 10.92%). O tipo facial mesoprósopo foi encontrado em 48 adolescentes (40.33%) dos quais 25 (21.01%) eram respiradores orais e 23 (19.32%) eram respiradores nasais. CONCLUSÃO: não foi possível comprovar existência de uma relação entre a respiração oral e o tipo facial.

Complicações orbitárias da rinossinusite aguda: uma nova classificação

A rinossinusite é uma doença potencialmente grave, e pode apresentar sérias complicações. As orbitárias são as mais freqüentes, graças às peculiaridades anatômicas desta região, podendo levar à morte em 5% dos casos. Os sintomas variam desde sinais flogísticos periorbitários até proptose do globo ocular, oftalmoplegia e amaurose. OBJETIVOS: Proposição de uma nova classificação para as complicações orbitárias das rinossinusites agudas. MATERIAL E MÉTODO: Revisão de TC e prontuários de 83 pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da FMRP-USP, entre os anos de 1995 a 2005, com rinossinusites agudas complicadas. RESULTADOS: Após a revisão das TC e história clínica, foram identificadas em sessenta e seis pacientes, três tipos de complicações orbitárias: celulite orbitária (46,9%), abscesso subperiosteal (40,9%) e abscesso orbitário (12,1%). Dezessete foram considerados como infecções palpebrais, ficando excluídos da nova classificação. CONCLUSÃO: As classificações das complicações orbitárias existentes na atualidade, como a de Chandler, não levam em conta os parâmetros anatômicos da órbita e tornaram-se obsoletas com o advento da TC. Este estudo propõe uma classificação mais concisa e objetiva que ajude a guiar a conduta terapêutica de forma mais linear.

Detecção de receptor de ácido hialurônico em prega vocal humana por método imunohistoquímico

O receptor do ácido Hialurônico é uma glicoproteína da membrana plasmática, sendo o principal o CD44, e está expresso em vários tipos de células onde possui a função de adesão celular. OBJETIVO: Estudar a possibilidade de empregar o método imunohistoquímico para identificar a distribuição dos receptores de ácido hialurônico ao longo da prega vocal humana. MATERIAL E MÉTODOS: Foram ressecadas as pregas vocais normais de um indivíduo de 23 anos, sexo masculino, cor negra. As lâminas foram analisadas por meio de estudo histomorfométrico, comparando-se a intensidade das cores nas camadas superficial, média e profunda da lâmina própria. Nas lâminas silanizadas foi utilizado método imunohistoquímico, sendo avaliadas através de microscopia óptica com aumento 40 vezes, obtendo coloração marrom onde houve a reação com receptor para ácido hialurônico. RESULTADOS: Os achados imunohistoquímicos mostraram presença de receptores para ácido hialurônico no epitélio de cobertura da prega vocal tendo maior concentração na região central da prega vocal. CONCLUSÃO: A técnica de imunohistoquímica, utilizada para avaliar a distribuição dos receptores para ácido hialurônico na pregas vocais humanas, mostrou sua disposição em epitélio da prega vocal e predomínio no terço médio, em relação às demais regiões na prega vocal estudada.

Achados otoscópicos e timpanométricos em lactentes com fissura labiopalatina

A timpanometria tem papel fundamental na identificação de alterações de orelha média, as quais são de grande ocorrência na população com fissura labiopalatina. OBJETIVO: Analisar de maneira retrospectiva os resultados dos exames otoscópicos e timpanométricos de lactentes com fissura labiopalatina não operados. Estudo retrospectivo. MATERIAL E MÉTODO: Foram analisados 273 prontuários de lactentes, portadores de fissura labiopalatina, submetidos de março de 1996 a abril de 2002 a otoscopia pneumática e a timpanometria com a sonda 226Hz. RESULTADOS: Não foi encontrada significância estatística nos achados otoscópicos e timpanométricos considerando os gêneros e orelhas. Observou-se 84% de alteração na otoscopia (opacificação/83,4%, fluido visível na orelha média/1,5%, imobilidade de membrana timpânica na insuflação/1,8 e retração/0,7) e 65% nas curvas timpanométricas (B/38%), A/36,5%, As/21%, C/4% e Ad/0,5%). CONCLUSÃO: Os lactentes portadores de fissura labiopalatina do gênero feminino e do masculino não diferiram nas curvas timpanométricas e nos achados otoscópicos. Todos os tipos de curvas timpanométricas estiveram presentes, sendo as do tipo B e A de maior ocorrência. A opacificação de membrana timpânica foi o achado otoscópico mais freqüente. A otoscopia pneumática identificou maior número de alteração que a timpanometria convencional.