Analyse rétrospective et création d'un modèle prédictif des réadmissions précoces dans le Service de Médecine Interne du CHUV

Le taux de réadmission à 30 jours de la sortie de l'hôpital est un indicateur de la qualité de prise en charge hospitalière pouvant refléter des soins suboptimaux ou une coordination insuffisante avec les intervenants ambulatoires. Il existe un algorithme informatisé validé dénommé SQLape® qui, basé sur des données administratives suisses, les codes diagnostiques et les codes d'interventions, permet d'identifier rétrospectivement les réadmissions potentiellement évitables (REAPE), avec une haute sensibilité (96%) et spécificité (96%). Sont considérées REAPE, les réadmissions précoces (< 30 jours), non planifiées à la sortie du séjour index et dues à un diagnostic déjà actif lors du précédent séjour ou dues à une complication d'un traitement. Le but de notre étude a été d'analyser rétrospectivement tous les séjours des patients admis dans le service de Médecine Interne du CHUV entre le 1 janvier 2009 et le 31 décembre 2011, afin de quantifier la proportion de REAPE, puis d'identifier des facteurs de risques afin d'en dériver un modèle prédictif. Nous avons analysé 11'074 séjours. L'âge moyen était de 72 +/- 16,8 ans et 50,3 % étaient des femmes. Nous avons comptabilisé 8,4 % décès durant les séjours et 14,2 % réadmissions à 30 jours de la sortie, dont la moitié (7,0 %) considérées potentiellement évitables selon SQLape®. Les facteurs de risques de REAPE que nous avons mis en évidence étaient les suivants : au moins une hospitalisation antérieure à l'admission index, un score de comorbidité de Charlson > 1, la présence d'un cancer actif, une hyponatrémie, une durée de séjour > 11 jours ou encore la prescription d'au moins 15 médicaments différents durant le séjour. Ces variables ont été utilisées pour en dériver un modèle prédictif de REAPE de bonne qualité (aire sous la courbe ROC de 0,70), plus performant pour notre population qu'un autre modèle prédictif développé et validé au Canada, dénommé score de LACE. Dans une perspective d'amélioration de la qualité des soins et d'une réduction des coûts, la capacité à identifier précocement les patients à risque élevé de REAPE permettrait d'implémenter rapidement des mesures préventives ciblées (par exemple un plan de sortie détaillé impliquant le patient, son entourage et son médecin traitant) en plus des mesures préventives générales (par exemple la réconciliation médicamenteuse)

Older persons' perceptions of general practitioner or specialist primary care physicians : same point of view? : older persons' primary care perception

La perception du patient vis-à-vis de son médecin traitant (MT) a suscité beaucoup de recherches et d'interet, notamment à cause de l'importance de la relation médecin-patient nécessaire à la qualité des soins. En Suisse, dans un contexte de libre choix du médecin, le rôle de MT peut être assumé par un generalise mais aussi, théoriquement, par un spécialiste. La fréquence de cette situation est cependant inconnue de même que son impact sur l'expérience des patients. L'objectif principal de cette etude était de décrire l'expérience des personnes âgées du canton de Vaud auprès de leur medecin traitant et de tester l'hypothèse selon laquelle cette expérience serait différente lorsque le MT est décrit comme « Généraliste » (MT Gén) ou comme « Spécialiste » (MT Spéc). Méthode : La recherche a été effectuée sur la base des données d'une enquête par questionnaire, envoyé à la population lausannoise participant à l'étude Lc65+ et à un échantillon supplémentaire de personnes agees de 68 ans ou plus sélectionnées aléatoirement dans le canton de Vaud. L'analyse a porté sur 17 items relatifs à la perception qu'ont les patients de leur MT, regroupés en 4 thèmes ? Access,bihte/Disponibilité, Relation Médecin-Patient, Information et Continuité des soins Nous ayons également analysé le recours déclaré aux soins ambulatoires, aux consultations de services d urgence, ainsi qu'aux actes de prévention. Les différences de perception et de recours selon le type de MT (Gen vs Spéc) ont été analysées par des modèles multivariés tenant compte de l'âge du sexe de I education, de la morbidité, de la présence de symptômes dépressifs et de la durée de la relation medecin-patient. Résultats : Les participants ont exprimé une perception favorable de leur MT à des taux excédant 75% pour la plupart des 17 items. Cependant, seulement 38 à 51% des participants ont répondu positivement aux questions relatives à la disponibilité en dehors des heures d'ouvertures, à l'accès au MT le soir ou en tin de semaine, à la possibilité de visites à domicile, à la probabilité de se voir prescrire des medicaments coûteux en cas de besoin, ou à la connaissance du médecin des médicaments en vente libre que le patient consomme. Les analyses bivariées et multivariées n'ont pas montré de différence entre les groupes MT Gén et MT Spec quant à la perception qu'ont les patients de leur MT, au recours aux actes de prévention ou aux services de santé. Conclusion : L'expérience des personnes interrogées était globalement positive, à part quelques questions concernant principalement le thème de l'Accessibilité/Disponibilité du MT. Nous n'avons pas mis en evidence de différence de perception ou de recours aux soins entre les deux groupes que nous avons analyses pour tester notre hypothèse. Perspective : Cette étude connaît des limites (données rapportées par les participants, groupe des MT Spéc de taille restreinte, absence de données sur les non-répondants, possible conflit de loyauté vis-à-vis du MT pour certaines questions) mais repose sur un large échantillon lui conférant une puissance suffisante, aléatoirement sélectionné dans une population géographiquement définie. Bien que ces résultats ne soient généralisables qu'au canton de Vaud, elle montre d'abord que les spécialistes reconnus comme MT s'inscrivent généralement dans des disciplines impliquant une formation en medec.ne interne. Dans cette circonstance, elle ne met en évidence aucune différence de résultats entre les personnes âgées traitées par un MT généraliste ou spécialiste.

Le diabète dans le canton de Vaud : évaluation de la pratique des professionnel(le)s de santé et de la collaboration interprofessionnelle

Contexte: Le Programme cantonal diabète se développe depuis 2010 dans le canton de Vaud. Il a pour objectif de limiter l'évolution de l'incidence du diabète et d'améliorer la prise en charge des patients diabétiques. - Méthodes: Cette étude vise à recueillir des données concernant : 1) la collaboration interprofessionnelle, 2) la pratique professionnelle au regard du « Chronic care model », ainsi que 3) la connaissance et la mise en pratique des recommandations pour la pratique clinique (RPC) auprès du patient diabétique. Les professionnels de santé (PdS) suivant ont été sollicités pour participer à cette étude : médecins et infirmier(ère)s spécialisé(e)s en diabétologie, médecins de premiers recours et infirmier(ère)s en soins généraux. Cette étude comporte un volet quantitatif où les PdS étaient invités à répondre à un questionnaire sur Internet, et un volet qualitatif où des PdS ont été réunis lors de trois focus groups pour recueillir leurs avis sur les trois thématiques de l'étude.

Lifestyle of the Elderly Receiving Home Care in Spain

The aim of this study is to examine the lifestyle characteristics and health status of the elderly in order to identify aspects that might help promote active ageing. Participants were 26 elderly citizens aged 75 or over who were the recipients of home care services in Vilafranca del Penedès (Barcelona, Spain). They were recruited by means of convenience sampling, and a case study approach was adopted. Fieldwork was conducted in April 2007, with a specially designed questionnaire administered in the context of an in-depth interview. Quantitative data were analyzed with SPSS 15, while qualitative data were analysed and grouped by category. The results indicated that 53.8% of the elderly interviewees perceived their health status as being regular, most did not have adequate nutrition and hydration, while 42.3% had chewing problems and 65.3% presented slight dependence. Most of them received visits at home, but did not go on leisure outings. The only exercise they took was walking. These findings highlight the need to promote and strengthen activities for healthy ageing, and to ensure that people over 75 receive adequate care. Programmes should be implemented to improve those aspects that are currently under-addressed.

Lifestyle of the Elderly Receiving Home Care in Spain

The aim of this study is to examine the lifestyle characteristics and health status of the elderly in order to identify aspects that might help promote active ageing. Participants were 26 elderly citizens aged 75 or over who were the recipients of home care services in Vilafranca del Penedès (Barcelona, Spain). They were recruited by means of convenience sampling, and a case study approach was adopted. Fieldwork was conducted in April 2007, with a specially designed questionnaire administered in the context of an in-depth interview. Quantitative data were analyzed with SPSS 15, while qualitative data were analysed and grouped by category. The results indicated that 53.8% of the elderly interviewees perceived their health status as being regular, most did not have adequate nutrition and hydration, while 42.3% had chewing problems and 65.3% presented slight dependence. Most of them received visits at home, but did not go on leisure outings. The only exercise they took was walking. These findings highlight the need to promote and strengthen activities for healthy ageing, and to ensure that people over 75 receive adequate care. Programmes should be implemented to improve those aspects that are currently under-addressed.

Lifestyle of the Elderly Receiving Home Care in Spain

The aim of this study is to examine the lifestyle characteristics and health status of the elderly in order to identify aspects that might help promote active ageing. Participants were 26 elderly citizens aged 75 or over who were the recipients of home care services in Vilafranca del Penedès (Barcelona, Spain). They were recruited by means of convenience sampling, and a case study approach was adopted. Fieldwork was conducted in April 2007, with a specially designed questionnaire administered in the context of an in-depth interview. Quantitative data were analyzed with SPSS 15, while qualitative data were analysed and grouped by category. The results indicated that 53.8% of the elderly interviewees perceived their health status as being regular, most did not have adequate nutrition and hydration, while 42.3% had chewing problems and 65.3% presented slight dependence. Most of them received visits at home, but did not go on leisure outings. The only exercise they took was walking. These findings highlight the need to promote and strengthen activities for healthy ageing, and to ensure that people over 75 receive adequate care. Programmes should be implemented to improve those aspects that are currently under-addressed.

Co-evolution of Policy Sectors: Health Care and Public Health in five Countries

Cette thèse analyse la co-évolution de deux secteurs dans la politique de la santé: santé publique (public health) et soins aux malades (health care). En d'autres termes, la relation entre les dimensions curative et préventive de la politique de la santé et leur développement dans la durée. Une telle recherche est nécessaire car les problèmes de la santé sont complexes et ont besoin de solutions coordonnées. De plus, les dépenses de la santé ont augmenté sans arrt durant les dernières décennies. Un moyen de réduire une future augmentation des dépenses pourrait consister en davantage d'investissement dans des mesures préventives. En relation avec cette idée, ma recherche analyse les politiques de la santé publique et les soins aux malades de cinq pays: Allemagne, Angleterre, Australie, Etats-Unis et Suisse. En m'appuyant sur la littérature secondaire, des statistiques descriptives et des entretiens avec des experts et des politiciens, j'analyse la relation entre les deux secteurs depuis la fin du dix-neuvième siècle. En particulier, je me focalise sur la relation des deux champs sur trois niveaux: institutions, acteurs et politiques. Mes résultats montrent les similitudes et les différences d'évolution entre les cinq pays. D'un c^oté, lorsque la profession médicale est politiquement active et que le pays consiste en une fédération centralisée ou en un gouvernement unitaire, les deux secteurs sont intégrés au niveau institutionnel, ralliant les professions et groupes d'intérêt des deux secteurs la cause commune dans une activité politique. Par contre, dans tous les pays, les deux secteurs ont co-évolué vers une complémentarité malgré de la politisation des professions et la centralisation du gouvernement. Ces résultats sont intéressants pour la science politique en général car ils soulignent l'importance des professions pour le développement institutionnel et proposent un cadre pour l'analyse de la co-évolution des politiques publiques en général. -- This Ph.D. thesis analyzes the co-evolution of the health care and the public health sectors. In other words, the relation between preventive and curative health policy and its evolution over time. Such research is necessary, because current health problems are complex and might need coordinated solutions. What is more, health expenditures have increased continuously in the last decades. One way to slow down further increase in health spending could be to invest more in preventative health policies. Therefore, I am connecting individual health care and public health into a common analysis, taking Australia, Germany, Switzerland, the UK and the U.S. as examples. Based on secondary literature, descriptive statistics and interviews with experts and policymakers, I am analyzing how the two sectors' relations co-evolved between the late nineteenth and the early twenty-first century. Specifically, I am researching how health care and public health were related on the levels of institutions, actors and policies. My results show that there are differences and similarities in the co-evolution of policy sectors between these countries. On the one hand, when the medical profession was politically active and the country a centralized federation or a unitary state, there was institutional integration and common political advocacy of the sectors' interest groups and professions. On the other hand, in all countries, both sectors co-evolved towards complementarity, irrespectively of the politicization of professions and centralization of government. These findings are interesting for the political science literature at large, because they underline the importance of professions for institutional development and propose an analytical framework for analyzing the co-evolution of policy sectors in general.

Impact épidémiologique du vieillissement démographique : quels enjeux pour les médecins de premier recours?

Le vieillissement démographique s'accentue avec l'arrivée au troisième âge des baby-boomers. Si la santé de la population âgée s'est plutôt améliorée au fil des générations, le nombre élevé de personnes atteintes d'une ou plusieurs maladies chroniques s'accompagnera d'une demande croissante de soins, tandis que la profession médicale connaîtra vraisemblablement une situation de pénurie.

Les déterminants de la prolongation des séjours en SSRG et les indicateurs du devenir des patients après leur sortie : Étude rétrospective au CHRU de Strasbourg [Determinants of prolonged stays in geriatric rehabilitation department and indicators of patient outcome after discharge: A retrospective study in Strasbourg university hospital]

Objectif. Analyser les déterminants de la prolongation des séjours hospitaliers en service de soins de suite et réadaptation gériatrique (SSRG) et identifier les indicateurs du devenir des patients après leur sortie. Méthode. Étude rétrospective au CHRU de Strasbourg de l'ensemble des séjours de durée supérieure à 90 jours entre le 1 janvier 2012 et le 30 septembre 2013. L'ensemble des données sociodémographiques, descriptives des séjours et de l'état de santé des patients ont été analysées. Les patients ont été suivis 9 mois après leur sortie. Les réhospitalisations, l'admission en institution et le décès ont été informés par un contact téléphonique auprès du médecin traitant ou de la famille. Résultats. Quarante-six séjours ont été analysés. Les patients étaient à 68,0 % des femmes. La moyenne d'âge était de 82,9 ± 5,8 ans. Quatre-vingt-dix-huit pour cent d'entre eux vivaient à domicile avant l'admission en milieu hospitalier. Les raisons justifiant la prolongation étaient d'ordre médical (60,8 %), psychique (45,6 %), social (65,2 %) et liées à la difficulté de trouver une solution d'aval (58,7 %). À la fin de leur séjour, 9 patients ont pu regagner leur domicile et 37 ont été admis directement en institution. Durant la période de suivi, 17 patients ont été réhospitalisés au moins une fois et 3 jusqu'à trois fois. Au 9e mois, 9 patients étaient décédés dans un délai moyen de 75 jours après la sortie du SSRG. Les résultats des analyses unifactorielles et multivariées ont permis d'identifier des indicateurs d'évolution défavorable (décès et/ou réhospitalisation). Aucune des variables sociodémographiques ou de syndrome gériatrique n'a été identifiée. Par contre un « motif d'hospitalisation pour une maladie infectieuse », ou pour « un trouble de la marche ou une chute », une « prolongation du séjour en SSRG pour raison médicale » et un « séjour prolongé en court séjour » étaient les facteurs identifiés. Conclusion. Dans la tendance actuelle à améliorer la rentabilité de l'utilisation des ressources de santé, ces résultats rappellent qu'il est important de maintenir un juste équilibre entre utilisation raisonnée des ressources et les besoins spécifiques des patients âgés.

La délégation d'activités étatiques au secteur privé

L'État s'appuie aujourd'hui sur le secteur privé pour déployer les nombreuses activités qui sont les siennes et cela suivant de multiples formules : en tant que client ou partenaire, dans le cadre de collaborations ou au sein de structures communes (sociétés d'économie mixte), voire dans le modèle de la privatisation. La 18e Journée de droit administratif, organisée à Lausanne le 10 février 2015, a ainsi choisi pour thème une modalité particulière de cette collaboration, fréquente aujourd'hui, celle de la délégation d'activités étatiques au secteur privé. Elle implique un transfert - partiel - de responsabilité de l'État au bénéficiaire de la délégation, pour un ensemble d'activités déterminées ; tel est le cas par exemple de celles accomplies par une caisse maladie dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, une association interprofessionnelle investie de tâches de formation professionnelle ou encore le concessionnaire d'une ligne de transport public. Dans un premier temps, l'ouvrage revisite brièvement le phénomène dans une approche non juridique. Il s'agit en particulier d'en repérer les justifications (managériales ou, plus largement, économiques) et de prendre la mesure des objections qu'on lui oppose, notamment sur le plan démocratique. Le coeur de l'analyse porte sur le régime juridique applicable à ce mécanisme. Après une introduction générale, les principaux thèmes liés à la délégation de tâches publiques sont abordés. Comment, tout d'abord, prend naissance la relation entre l'administration et le délégataire, par quel type d'acte (décision, contrat) et selon quelle procédure intervient le choix du délégataire ? Sont traitées ensuite des relations de ce dernier avec les particuliers, plus spécialement sous l'angle des droits fondamentaux. L'ouvrage présente en outre le cadre juridique pertinent lorsque la délégation porte respectivement sur une activité étatique classique (ministérielle ; non économique) ou, au contraire, sur une activité à caractère économique ; les divergences, on le verra, sont nombreuses entre ces deux grandes catégories de délégations. Une étude sectorielle, consacrée au cas spécifique de la délégation aux hôpitaux (qui porte plus précisément sur les prestations de soins aigus en milieu stationnaire, à charge de l'assurance-maladie de base), complète la perspective. Le présent ouvrage dresse en définitive un « état de la question » du droit suisse sur le thème très actuel de la délégation ; une synthèse finale permet encore de nouer la gerbe dans une approche comparative.

La mesure d'indépendance fonctionnelle et les interventions infirmières sur l'incontinence urinaire en gériatrie aux hug : une étude descriptive corrélationnelle

L'incontinence urinaire (IU) se définit comme une élimination involontaire d'urine. Le programme transverse des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) sur la prévention et les traitements de I'IU avance l'hypothèse qu'environ 400'000 personnes, en Suisse en souf- frent. Parmi les personnes hospitalisées en réhabilitation et gériatrie, la proportion d'IU at- teindrait même 56%. Cette proportion s'élève encore dans des services de long séjour pour atteindre 70%. Malgré l'inconfort causé par l'IU et son lien avec un déclin fonctionnel, la litté- rature démontre que l'IU reste trop peu reconnue par les infirmières en soins gériatriques. Cette étude de type quantitatif descriptif corrélationnel vise à mesurer la prévalence de l'IU lors d'une admission en gériatrie et à évaluer le niveau d'implication infirmière dans la prise en compte de celle-ci. Le modèle de Classification Internationale du fonctionnement du han- dicap de la santé de l'Organisation mondiale de la santé est utilisé. L'implication infirmière est caractérisée par la présence explicite dans les dossiers patients d'un diagnostic infirmier, d'une prescription infirmière ou d'une intervention infirmière relatifs à l'IU. Après analyse de 100 dossiers sélectionnés au hasard au sein d'un département gériatrique d'un hôpital uni- versitaire, les résultats indiquent une prévalence de 72% d'incontinence. La majorité des personnes touchées sont des femmes (64%). Dans l'ensemble des dossiers de personnes présentant IU, on retrouve que 1,4% ont un diagnostic infirmier, 54% une prescription infir- mière, et 72%, une intervention infirmière. La grande majorité des interventions sont de type palliatif. Des corrélations montrent une association entre l'IU et l'âge et entre les préoccupa- tions infirmières et la raison principale d'admission. Ces résultats sont discutés en lien avec la littérature et des recommandations sont proposées pour améliorer la pratique clinique et favoriser la poursuite de la recherche infirmière dans ce domaine.

Médecine légale et prise en charge des victimes de violence: Les infirmières en première ligne

Au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, l'Institut Universitaire de Médecine Légale de Lausanne a ouvert en 2006 l'Unité de Médecine des Violences qui offre une consultation médico-légale spécialisée dans la prise en charge des adultes victimes de violence. L'ouverture de cette unité a vu l'entrée de la profession infirmière dans le champ de la médecine légale clinique. Les infirmières assurent en effet de manière autonome les consultations sous la supervision d'un médecin légiste.

Hospitalisation du proche : fatigue et coping du proche aidant à l'occasion de cette transition

Le processus de vieillissement entraîne une augmentation et une complexification des besoins de soins. Or, la proportion de personnes vieillissantes dans le monde et en Suisse s'accroit. Les professionnels de la santé ne disposent pas des moyens économiques et humains pour couvrir l'ensemble des besoins de soins. Les proches aidants contribuent de manière importante à la couverture des besoins. Cette contribution devient un élément central de la politique du maintien à domicile. Cependant, l'engagement à long terme des proches aidants auprès de leur parent peut influencer négativement leur état de santé. Pour une même classe d'âge, la population des proches aidants déclare un niveau de fatigue plus élevée que le reste de la population. Dans ce contexte, la fatigue est définie comme le résultat de l'ambivalence entre la demande en soins et les ressources dont dispose le proche aidant. L'hospitalisation du parent, qu'elle soit ou non liée à la fatigue, constitue un moment de crise pour le proche aidant. Face à cette crise, l'aidant mettra en oeuvre des stratégies de coping telles que conceptualisées dans la théorie transactionnelle du stress. Dans le cadre de la théorique intermédiaire de la transition de Meleis, le coping est un indicateur de processus de la transition qui doit permettre d'appréhender la transition vécue par l'aidant à l'occasion de l'hospitalisation du parent. Avec un devis corrélationnel descriptif, cette étude décrit les caractéristiques de l'échantillon de proches aidants, et du rôle qu'ils assument. Elle décrit le degré de fatigue et les styles de coping utilisés, et explore la relation entre la fatigue et le coping du proche aidant à l'occasion de l'hospitalisation du parent. Deux questionnaires auto-administrés ont été complétés par 33 participants. Cette étude a permis de dégager les résultats suivants : le score moyen de fatigue dans cet échantillon indique une fatigue légère selon la classification établie par Piper. Les participants mettent en avant l'influence du rôle d'aidant sur leur fatigue, ainsi que l'influence de leur propre santé et des contraintes économicoprofessionnelles. Le score moyen de fatigue varie en fonction de la nature de l'aide fournie. Il est significativement plus élevé lorsque le proche aidant soutient son parent dans les activités de la vie quotidienne (AVQ). Le style de coping mobilisé préférentiellement dans cet échantillon est le coping centré sur le problème, suivi du coping centré sur la recherche du soutien social, et enfin le coping centré sur l'émotion. Les aidants soutenant leur proche dans les AVQ mobilisent plus le coping centré sur l'émotion que ceux qui n'offrent pas ce type d'aide. Les principales sources de stress nommées par les participants sont l'état de santé du parent, son hospitalisation, et la rencontre avec le système de santé. Dans cet échantillon, nous n'avons pas observé de corrélation entre le degré de fatigue et les trois styles de coping. Des limites liées à la petite taille de l'échantillon amènent à la prudence quant à la généralisation des résultats de cette étude.