Lipossarcoma gigante da vulva: relato de caso

O lipossarcoma é neoplasia rara, originária das células mesenquimais primitivas e, entre os sarcomas, é o tipo histológico mais freqüente. Acomete principalmente os membros, podendo atingir outras regiões, sendo rara a localização genital. Os autores relatam caso de lipossarcoma vulvar em paciente de 27 anos, que apresentava massa de crescimento progressivo que limitava a deambulação. O exame físico mostrava tumor vulvar volumoso e ulcerado. A doente foi submetida à ressecção local, tendo o exame histopatológico diagnosticado lipossarcoma bem diferenciado com margens livres de comprometimento. Atualmente a enferma encontra-se bem, sem recidiva da doença, 24 meses após a cirurgia.

Miíase vulvar: relato de caso

A miíase de localização vulvar é doença rara. O objetivo do presente relato é descrever um caso de miíase vulvar por larvas de Cochliomyia hominivorax em mulher de 77 anos, com precários hábitos higiênicos, apresentando dor, prurido e secreção de odor fétido na região genital há 10 dias. O exame ginecológico demonstrou lesão ulcerada no grande lábio vulvar, com seis centímetros, que se estendia ao monte do pube, preenchida por larvas. A doente evoluiu favoravelmente após remoção das larvas, desbridamento cirúrgico e curativos diários, sendo realizada, quatorze dias após o desbridamento, rotação de retalho cutâneo. Apresentou evolução satisfatória, estando assintomática dois meses após a intervenção. A miíase vulvar deve ser considerada no diagnóstico diferencial das doenças infecciosas vulvares de doentes com hábitos de higiene precários.

Reprodutibilidade interobservador da classificação da distopia genital proposta pela Sociedade Internacional de Continência

OBJETIVO: testar a reprodutibilidade entre observadores das medidas e do estádio da distopia genital pela classificação do prolapso pélvico feminino preconizada pela Sociedade Internacional de Continência (ICS). MÉTODOS: foram avaliadas 51 pacientes atendidas no setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM durante investigação uroginecológica. Descrevemos a localização dos pontos propostos pela classificação da ICS, sendo dois na parede vaginal anterior, dois no ápice vaginal, dois na parede vaginal posterior, além do hiato genital, corpo perineal e comprimento vaginal total. A seguir, realizamos o estadiamento da distopia genital baseada nesta classificação. O procedimento foi realizado por dois investigadores diferentes sem contato prévio entre eles. A reprodutibilidade das nove medidas sítio-específicas e do estádio final foi analisada pela correlação de Pearson e a média dos pontos específicos pelo teste de t-pareado. RESULTADOS: houve correlação significativa e substancial para as medidas avaliadas. O índice de correlação para o ponto Aa foi de 0,89 (p<0,0001), ponto Ba de 0,90 (p<0,0001), ponto C de 0,97 (p<0,0001), ponto Ap de 0,72 (p<0,0001), ponto Bp de 0,84 (p<0,0001), ponto D de 0,91 (p<0,0001), hiato genital de 0,65 (p<0,0001), corpo perineal de 0,66 (p<0,0001) e comprimento vaginal total de 0,73 (p<0,0001). Também não se observou variação na média das medidas realizadas pelos dois examinadores. Da mesma forma, o estádio final da distopia foi altamente reprodutível (r = 0,81, p<0,0001). Em nenhuma paciente houve variação maior que um estádio, sendo idênticos em 86,2% dos casos. CONCLUSÕES: existe reprodutibilidade nas medidas obtidas pelo sistema de classificação da distopia genital da Sociedade Internacional de Continência.

Prevenção de aderências pélvicas: estudo experimental em ratas com diferentes modalidades terapêuticas

OBJETIVOS: avaliar o grau de aderências pélvicas em função do tempo e da utilização de diferentes substâncias empregadas na sua profilaxia. MATERIAL E MÉTODOS: estudo prospectivo com 120 ratas Wistar, albinas, virgens, 3 a 4 meses de idade, pesando aproximadamente 250 gramas, divididas aleatoriamente em 10 grupos de 12 animais cada: controle, sem lesão; lesões e sem tratamento; lesões + solução fisiológica 0,9%; lesões + Ringer-lactato; lesões + dextrano 70 a 32%; lesões + Ringer-lactato/heparina; lesões + Ringer-lactato/dexametasona; lesões + Ringer-lactato/hidrocortisona/dexametasona/ampicilina; lesões + Ringer-lactato/albumina e lesões + carboximetilcelulose 1%. Após anestesiados os animais, realizaram-se dois tipos de lesões nos cornos uterinos (escarificação e eletrocauterização), seguidos de tratamento profilático intraperitoneal com as soluções citadas. No 7º, 14º e 28º dia pós-operatório, momentos M1, M2 e M3, respectivamente, avaliaram-se quatro ratas de cada grupo quanto à presença de aderências. Os métodos empregados na quantificação das aderências encontradas basearam-se na classificação de Cohen, com escores variando de 0 a 4+ de acordo com a quantidade, características e localização das aderências. Foram usadas provas paramétricas para análise da variância e Kruskal-Wallis. RESULTADOS: os melhores tratamentos para prevenção de aderência pélvica em ratas foram: Ringer-lactato/dexametasona (predomínio do escore 1+), dextrano 70 a 32% (predomínio do escore 2+) e Ringer-lactato/hidrocortisona/dexametasona/ampicilina (predomínio do escore 2+). O período pós-operatório, representado pelo momento M3, e a técnica cirúrgica, predominantemente com escore 0, influíram na adesiólise e manutenção de aderências pélvicas em ratas. CONCLUSÕES: a prevenção de aderências pélvicas em ratas inicia-se no processo cirúrgico de baixo dano tecidual; o uso de substâncias profiláticas (soluções) tem eficácia variada, sendo que algumas mostraram-se mais eficazes que outras.

Valor do dilatador higroscópico para visualização do canal endocervical na conização com cirurgia de alta freqüência

OBJETIVO: avaliar a eficácia do dilatador higroscópico para auxiliar o exame colposcópico do canal endocervical, em pacientes com lesão de alto grau e colposcopia insatisfatória. MÉTODOS: estudo prospectivo no qual foram incluídas 62 pacientes com exames colposcópicos insatisfatórios e citologia sugestiva de lesão de alto grau. Todas foram submetidas à dilatação do canal por meio de dilatador higroscópico. Após a dilatação os novos achados colposcópicos foram registrados e procedeu-se à conização por cirurgia de alta freqüência (CAF). Comparamos a incidência de comprometimento neoplásico das margens cirúrgicas operatórias entre as pacientes que modificaram o exame para satisfatório e aquelas que persistiram insatisfatórios. Para comparação entre a incidência de margens comprometidas e a incidência de doença residual, foram utilizados dois grupos controle retrospectivos: grupo GinSat (n=35): pacientes com colposcopias insatisfatórias; grupo GSat (n=38): pacientes com colposcopias satisfatórias e atipia de localização endocervical. RESULTADOS: em 80,6% dos casos a visão colposcópica após a dilatação foi satisfatória. Destes, 80,4% apresentaram margens livres de doença. A incidência de margens livres nas pacientes com colposcopias insatisfatórias persistentes após a dilatação foi de 36,3%. O comprometimento das margens cirúrgicas ocorreu em 28,0% no grupo submetido à dilatação, em 28,5% dos casos no grupo GinSat e em 31,5% no grupo GSat. No acompanhamento verificou-se a incidência de 7,5% de doença residual nas pacientes submetidas à dilatação. No grupo GinSat a incidência de doença residual foi de 28,6% e no grupo GSat foi de 28,9%. CONCLUSÃO: o uso do dilatador higroscópico facilitou a visualização de lesões de difícil acesso ao exame colposcópico, permitindo diminuir a porcentagem de doença residual em pacientes com colposcopias insatisfatórias submetidas à conização por cirurgia de alta freqüência.

Diagnóstico da restrição de crescimento fetal pela relação diâmetro transverso do cerebelo e circunferência abdominal

OBJETIVO: testar a validade da relação diâmetro transverso do cerebelo (DTC)/circunferência abdominal (CA) no diagnóstico da restrição de crescimento fetal (RCF), determinando seu melhor ponto de corte e acurácia nas restrições simétrica e assimétrica. MÉTODOS: estudo prospectivo, transversal, envolvendo 250 gestantes com gravidez única, idade gestacional entre a 20ª e a 42ª semana, confirmada por ultra-sonografia. A medida do DTC foi obtida colocando-se os calipers nas margens externas do cerebelo, após sua localização na fossa posterior, com suave rotação do transdutor abaixo do plano do tálamo. A circunferência abdominal foi medida na junção das veias porta esquerda e umbilical. O melhor ponto de corte da relação DTC/CA foi obtido pela curva ROC (receiver operator characteristic). Os neonatos cujas relações DTC/CA foram maiores do que o ponto de corte selecionado foram considerados com RCF. Consideraram-se padrão-ouro para o diagnóstico de RCF recém-nascidos cujos pesos situaram-se abaixo do percentil 10. Neonatos com RCF e índice ponderal de Rohrer entre 2,2 e 3 foram considerados simétricos e abaixo de 2,2, assimétricos. RESULTADOS: o ponto de corte da relação DTC/CA, obtido pela curva ROC foi 16,1. A sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos positivo e negativo e razões de verossimilhança positiva e negativa foram de 77,4; 82,6; 38,7; 96,3; 82; 4,5 e 3,7%, respectivamente. Na RCF simétrica a sensibilidade e especificidade foram de 80,8 e 81,7%, respectivamente. Na assimétrica, a sensibilidade e especificidade foram de 60 e 75%, respectivamente. CONCLUSÃO: a relação DTC/CA mostrou-se eficaz no diagnóstico da RCF simétrica e assimétrica.

Gravidez ectópica após uso de contracepção de emergência: relato de caso

Gravidez ectópica é a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina; impõe diagnóstico precoce e assistência de urgência. Gravidez ectópica com corpo lúteo contralateral presume ocorrência de transmigração do zigoto para a tuba uterina do lado oposto, o que pode ser responsável pela sua ocorrência. Em 1994, o levonorgestrel teve sua eficácia comprovada como superior à dos outros métodos para contracepção de emergência. É relatado caso de paciente de 27 anos que apresentou gravidez ectópica, de localização tubária, com corpo lúteo contralateral, após uso de contracepção de emergência por falha do método anticoncepcional de escolha (preservativo masculino). Foi realizado tratamento cirúrgico conservador por videolaparoscopia, com boa evolução após a cirurgia.

Teratoma congênito de orofaringe: relato de caso

O teratoma congênito de orofaringe é o tipo mais raro de teratoma, compreendendo apenas 2% desses tumores fetais. O diagnóstico deve ser realizado o mais precocemente possível, preferencialmente durante o pré-natal. O prognóstico irá depender do tamanho e localização da lesão, da velocidade de crescimento desta, do envolvimento de estruturas intracranianas e da ressecção adequada do tumor com equipe multidisciplinar. Relatamos o caso de uma paciente que teve diagnosticado durante a gestação feto com teratoma congênito de orofaringe (epignathus) por meio de ultra-sonografia. O feto evoluiu para óbito intra-uterino na 29ª semana de gestação, sendo então induzido o parto por via vaginal. O exame anatomopatológico revelou feto do sexo feminino, compatível com 27-28 semanas, teratoma orofaríngeo e outras malformações congênitas.

Influência do local de análise dopplervelocimétrica na artéria cerebral média

OBJETIVO: avaliar se existem diferenças entre índices os ovários dopplervelocimétricos em função do local de insonação da artéria cerebral média em pacientes saudáveis comparando-as a outro grupo com intercorrências. MÉTODOS: estudo prospectivo, randomizado, desenvolvido no período de junho de 2003 a março de 2004. Foram analisados os índices doplervelocimétricos de 100 pacientes: grupo de estudo (GE, n=50): pacientes internadas tendo como critérios de inclusão: estar entre a 28ª e a 34ª semana de gestação e diagnóstico de hipertensão arterial crônica materna, pré-eclampsia ou restrição de crescimento intra-uterino (CIUR). Como grupo controle (GC), 50 pacientes saudáveis, grávidas entre a 28ª e a 34ª semana. As variáveis doplervelocimétricas analisadas foram o índice de resistência (IR), o índice de pulsatilidade (IP) e a relação sístole/diástole (SD). Todos os três índices foram obtidos e em dois locais diferentes: a primeira medida em região do diencéfalo, logo após o início da artéria cerebral média, e a segunda em localização mais distal, no telencéfalo. RESULTADOS: As medianas dos índices no GE na primeira e segunda medida foram respectivamente para o IP de 1,55 e 1,69; para o IR de 0,77 e 0,79; para o SD de 4,29 e 4,86. No GC os valores foram para o IP de 1,73 e 1,86; para o IR de 0,83 e 0,79 e para o SD de 5,83 e 5,46. Não houve diferenças entre os locais, com valor p de 0,38; 0,29 e 0,39, respectivamente para o IP, IR e SD. Em 15 fetos centralizados, a mediana dos índices no diencéfalo foi IP=1,02; IR=0,63 e SD=2,68. No telencéfalo a mediana foi IP=0,95; IR=062 e SD=2,44. Não houve diferenças entre os dois locais, com valor p de 0,53 para o IP; 0,56 para o IR e 0,31 para o SD. CONCLUSÃO: O local de insonação não interfere nos valores dos índices de doplervelocimetria nas artérias cerebrais médias.

Desempenho da ultra-sonografia na detecção das metástases em linfonodos axilares em mulheres com câncer de mama

OBJETIVOS: avaliar o desempenho de diversas características ultra-sonográficas morfológicas (12) e doplervelocimétricas (7), para detecção de metástases linfonodais em mulheres com câncer de mama. MÉTODOS: foram incluídas 179 mulheres (181 axilas), entre janeiro e dezembro de 2004. Os exames ultra-sonográficos foram realizados com transdutor linear em tempo real (Toshiba-Power Vision-6000 (modelo SSA-370A)). Para o estudo de parâmetros morfológicos foram utilizadas freqüências entre 7,5 e 12 MHz. Para os parâmetros Doppler foi utilizada freqüência de 5 MHz. Subsequentemente, as pacientes foram submetidas a axilectomia dos níveis I, II e III (158) ou à técnica do linfonodo sentinela (23). Foram calculadas a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo para cada parâmetro. Para a associação de parâmetros foi utilizada a árvore de decisão. Foram estabelecidos os valores de corte para as variáveis contínuas por meio da curva ROC. RESULTADOS: ao exame ultra-sonográfico foi identificado pelo menos um linfonodo axilar em 173 (96%) exames. O exame histológico detectou metástase linfonodal em 87 mulheres (48%). As melhores sensibilidades dos critérios morfológicos foram encontradas com o volume (62%), diâmetro ântero-posterior (62%) e local do centro ecogênico (56%). Embora a especificidade da invasão da gordura adjacente (100%), regularidade das margens (92%) e da ecotextura do parênquima (99%) tenham sido elevadas, a sensibilidade destes parâmetros foi muito baixa. Nenhum critério dopplervelocimétrico alcançou 50% de sensibilidade. A árvore de decisão selecionou a localização do centro ecogênico, a ecotextura do parênquima e a regularidade das margens como melhor associação de parâmetros. CONCLUSÃO: o estadiamento dos linfonodos axilares por método não invasivo ainda é um objetivo não alcançado no tratamento das pacientes com câncer de mama.

Prevalência de aderências intra-uterinas após aspiração manual a vácuo para tratamento de abortamento

OBJETIVO: avaliar a prevalência de aderências intra-uterinas após aspiração manual a vácuo para tratamento de abortamento. MÉTODOS: estudo prospectivo, descritivo, com comparação de grupos, realizado no período de novembro de 2000 a agosto de 2001, em 80 mulheres de 15 a 48 anos internadas em hospital público para tratamento de qualquer tipo de abortamento. A aspiração manual a vácuo consistiu na retirada do conteúdo uterino por sucção com seringa de Karman conectada a cânulas plásticas. As aderências intra-uterinas foram rastreadas em todas as pacientes, por meio de histeroscopia, realizada 40 a 60 dias após a aspiração. Para análise dos resultados foram utilizados o teste exato de Fisher, ANOVA e estimativa do risco de prevalência, quando indicados. RESULTADOS: a histeroscopia identificou 13 pacientes com aderências intra-uterinas (prevalência de 16,3%), sendo a maioria delas de constituição mucosa (9 de 13), gravidade mínima (11 de 13) e localização lateral no útero (5 de 13). Foram mais freqüentes nas mulheres com mais de 8 semanas de gravidez (24,4 vs 3,7%, risco de prevalência de 6,6) e naquelas com abortamento retido (41,7 vs 12,1%, risco de prevalência de 3,54). CONCLUSÃO: a prevalência de aderências intra-uterinas após aspiração manual a vácuo foi 16,3%. Aborto retido e idade gestacional avançada parecem estar associados à ocorrência das aderências.

Detecção e exérese de lesões mamárias não palpáveis orientadas por cirurgia radioguiada com injeção de ar para controle radiológico

OBJETIVO: avaliar a eficiência da localização e exérese por cirurgia radioguiada de lesões ocultas mamárias utilizando radiofármaco injetado diretamente no interior das lesões ou até dois centímetros destas com posterior injeção de ar como controle radiológico. MÉTODOS: vinte e nove pacientes com 32 lesões mamárias ocultas, detectadas por mamografia ou ultra-sonografia, classificadas como Bi-Rads® 3, 4 e 5 foram incluídas neste estudo observacional com resultados expressos em percentagens. O radiofármaco utilizado foi o macroagregado de albumina marcado com tecnécio-99m (99mTc-MAA) injetado por orientação mamográfica ou guiado por ultra-sonografia. A injeção do radiofármaco foi seguida pela imediata administração de ar, através da agulha da estereotaxia, visando o controle radiológico da injeção do radiofármaco. A biopsia excisional foi feita com o auxílio do aparelho portátil gamma-probe (detector de radiação gama) e a remoção completa das lesões foi verificada pela radiografia das peças cirúrgicas ou por exame por congelação intra-operatório. RESULTADOS: câncer de mama foi encontrado em 10% (1/10) das lesões BI-RADS® 3, em 31,5% (6/19) das BI-RADS® 4 e em 66,6% (2/3) das BI-RADS® 5. As 29 pacientes corresponderam a 32 espécimes, cirúrgicos. O radiofármaco foi corretamente posicionado em 96,8% (31/32) dos espécimes permitindo remoção de 96,8% das lesões mamárias não palpáveis estudadas. A completa remoção da lesão foi demonstrada pela radiografia das peças em 23 casos (71,8%), pelo estudo intra-operatório por congelação em 21,8% (7/32) e por ambos os métodos em 6,2% (2/32). CONCLUSÃO: a cirurgia radioguiada é importante instrumento na remoção de lesões mamárias não palpáveis, tratando-se de método simples, rápido e exeqüível que pode ser implementado na rotina clínica dessas pacientes.

Avaliação da eficiência da biópsia excisional após agulhamento de lesões não palpáveis da mama

OBJETIVO: o objetivo deste estudo foi analisar os achados histológicos de lesões não palpáveis da mama localizadas por agulhamento. MÉTODOS: no estudo, 48 mulheres foram submetidas a 51 biópsias por agulhamento de lesão não palpável da mama, detectada mamograficamente, durante o período de agosto de 2001 a abril de 2005. As indicações para biópsia foram microcalcificações agrupadas, nódulos sólidos, distorção da arquitetura do parênquima e assimetria focal. As lesões foram localizadas no pré-operatório usando o método de agulhamento e todos os procedimentos foram realizados sob anestesia local e sedação endovenosa. RESULTADOS: o estudo anatomopatológico revelou se tratar de carcinoma 16 (31,4%) casos, sendo que oito (50%) casos se tratavam de carcinoma in situ e oito (50%) de carcinoma invasivo. O procedimento amostrou satisfatoriamente todas as lesões. Nas lesões malignas, em apenas 18,7% das lesões as margens cirúrgicas estavam comprometidas e novo procedimento foi realizado. Poucas pacientes apresentam complicações pós-operatórias. Quatro (7,8%) apresentaram deiscência de sutura sendo que, destas, duas (3,9%) evoluíram com infecção local. CONCLUSÕES: a localização de lesões não palpáveis da mama por agulhamento é um procedimento simples, com boa acurácia e seguro na detecção precoce do câncer de mama. O tratamento cirúrgico apropriado em procedimento único faz da técnica um excelente método no diagnóstico e tratamento deste tipo de lesão.

Tratamento atual dos miomas

Leiomiomas são tumores benignos. Eles surgem no miométrio e contêm quantidade variável de tecido conjuntivo fibroso. Cerca de 75% dos casos são assintomáticos, encontrados ocasionalmente durante exame abdominal, pélvico bimanual ou ultra-sonografia. Os sintomas são relacionados diretamente ao tamanho, ao número e à localização dos miomas. Nessa revisão, são apresentadas as abordagens terapêuticas atuais clínicas (anticoncepcionais orais, progestágenos e antiprogestágenos, análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), e antiinflamatórios não esteróides) e cirúrgicas (histerectomia, miomectomia e embolização) para o tratamento de leiomiomas.

Endometriose de cicatriz cirúrgica: estudo retrospectivo de 72 casos

OBJETIVO: avaliar a freqüência e fatores associados à endometriose de cicatriz cirúrgica. MÉTODOS: foi realizado estudo observacional, tipo coorte retrospectivo, a partir da revisão de prontuários de pacientes do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) com diagnóstico anatomopatológico de endometriose de cicatriz cirúrgica, no período de maio de 1978 a dezembro de 2003. RESULTADOS: foram encontrados 72 pacientes com diagnóstico de endometriose de cicatriz. A incidência de endometriose de cicatriz após cesariana foi significativamente maior do que após parto normal (0,2 e 0,06%, respectivamente; p<0,00001), com um risco relativo de 3,3. A idade das mulheres, no momento do diagnóstico, variou de 16 a 48 anos, com média de 30,8 anos. A localização da lesão variou conforme a cirurgia prévia: 46 cesarianas, uma histerectomia e uma abdominoplastia (48 lesões na parede abdominal); 19 partos normais com episiotomias, uma recidiva e duas perineoplastias (22 lesões perineais); duas mulheres sem história de cirurgia ginecológica prévia (uma lesão na cicatriz umbilical e uma na parede vaginal posterior). A dor foi o sintoma mais freqüente (80%), seguido de nódulo (79%), e, em mais de 40%, a dor e o nódulo sofreram modificações com o período menstrual. Outras queixas menos freqüentes foram: dispareunia, infertilidade secundária, dor pélvica, dismenorréia, secreção na cicatriz, menorragia e dor à evacuação. O intervalo de tempo médio entre a cirurgia e o início dos sintomas foi de 3,7 anos. O tamanho médio da lesão foi de 3,07 cm. A hipótese diagnóstica, baseada na avaliação clínica, foi correta em 71% dos casos. O tratamento de escolha em todos os casos foi a exérese cirúrgica. Em apenas uma ocorrência houve recidiva e nova intervenção. CONCLUSÕES: a endometriose de cicatriz cirúrgica é situação rara, originada, na maioria das vezes, a partir de procedimento cirúrgico obstétrico, com maior risco após parto abdominal. Apresenta quadro clínico altamente sugestivo, sendo raramente necessário exame complementar.