Trombose perianal não se relaciona com doença hemorroidária

Trombose perianal é uma das causas mais freqüentes de consulta em coloproctologia. Apesar desta alta incidência, esta condição tem recebido pouca atenção da literatura e sua fisiopatologia é ainda motivo de controvérsia. Um estudo prospectivo foi realizado em oitenta pacientes consecutivos com trombose perianal para definir seus aspectos clínicos, condições associadas e implicações potenciais na fisiopatologia. Em 45 pacientes (56%) foi possível detectar algum possível agente desencadeante, principalmente um grande esforço físico (32%). Sessenta e quatro pacientes (80%) referiram hábito intestinal normal. Sintomas prévios de doença hemorroidária foram referidos por apenas oito pacientes (10%) e nenhuma evidência de doença hemorroidária foi observada na anuscopia de 55 (69%). Quarenta e um pacientes (51 %) tinham experimentado episódios prévios de trombose perianal. Avaliação microscópica de três espécimes excisados mostraram uma posição intravascular do trombo. Concluiu-se deste estudo que a trombose perianal não está relacionada com a doença hemorroidária. Ele também sugere a hipótese de que a fisiopatologia da trombose perianal pode estar relacionada a elevações súbitas da pressão intra-abdominal, levando à contração do esfincter anal, obstrução das veias subdérmicas do canal anal e à formação de um trombo intravascular.

Complicações do tratamento laparoscópico da doença do refluxo gastroesofágico: experiência com 600 casos

O objetivo do presente estudo é apresentar as complicações que ocorreram em seiscentos pacientes consecutivos com doença do refluxo gastroesofágico submetidos à fundoplicatura laparoscópica. O procedimento de Nissen-Rosetti (fundoplicatura de 360°) foi realizado em 587 pacientes (97,8%) e o de Toupet (fundoplicatura de 270°) em 13 (2,2%). Oitenta e um pacientes também foram submetidos à colecistectomia no mesmo ato operatório, e um a diverticulectomia faringoesofágica cervical com miotomia cricofaringeana. Trinta e nove pacientes tinham operação prévia no abdome superior. O período de internação hospitalar variou de 12 horas a 23 dias, com média de 1,2 dias. A via de acesso foi convertida em laparotomia em dez pacientes (1,7%). A principal causa de conversão foi a presença de aderências. A complicação intra- operatória mais freqüente foi pneumotórax, que foi observado em oito pacientes. Todos os pneumotóraces ocorreram nos cem primeiros casos. Cinco pacientes apresentaram hemorragia significante, sendo que dois deles necessitaram laparotomia para controle do sangramento. Úlcera gástrica foi diagnosticada em sete pacientes. Um paciente etilista morreu de pancreatite aguda e outro de síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas conseqüente à perfuração gástrica. Outras complicações importantes foram: dois abscessos intra-abdominais, uma perfuração esofágica, uma sepse secundária à perfuração gástrica, um choque hemorrágico e uma obstrução gástrica secundária à herniação da fundoplicatura. Concluímos que a taxa de complicações da fundoplicatura laparoscópica é baixa e diminui significativamente com a experiência do cirurgião.

Videolaparoscopia no tratamento da doença por refluxo gastroesofágico

A doença por refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma entidade relativamente recente que vem se tornando freqüente na prática clínica, haja vista que responde por 75% das doenças de esôfago. A introdução rotineira de métodos investigatórios mais apurados, como a pHmetria de 24 horas e a esofagomanometria, aliadas à endoscopia com biópsia, trouxeram ao cirurgião dados que lhe permitiram utilizar com segurança a videolaparoscopia na cura cirúrgica desta afecção. A confecção de válvulas anti-refluxo, parciais ou totais, proporcionam resultados bastante animadores. Na série apresentada, foram estudados 30 pacientes operados por videolaparoscopia, num período de 36 meses, com excelentes resultados, sendo que apenas um paciente, após seis meses de cirurgia, apresentou, à endoscopia de controle, hérnia de hiato, com esofagite leve, mas absolutamente assintomática. Concluindo, os resultados mostraram que a fundoplicatura por via laparoscópica é um método seguro para a cura da doença por refluxo gastroesofágico, estando indicada em suas complicações e em pacientes refratários ao tratamento clínico, pelo baixo índice de morbimortalidade apresentado.

Carcinoma papilífero de tireóide em doença de graves

OBJETIVO: Verificar a incidência de carcinoma papilífero associado à doença de Graves e sua evolução. MÉTODO: Estudamos retrospectivamente os prontuários de 90 pacientes com doença de Graves submetidos a tratamento cirúrgico nos últimos 13 anos. RESULTADOS: Encontramos carcinoma papilífero de tireóide em sete pacientes (7,8%), sendo cinco mulheres e dois homens, com idade média de 43 anos. Em apenas dois casos havia diagnóstico prévio. O tratamento foi tireoidectomia total em cinco casos. Na evolução, apenas um paciente apresentou metástase mediastinal detectada à pesquisa de corpo inteiro. O tempo de seguimento médio foi de 39 meses, estando todos os pacientes vivos e sem sinais de doença. CONCLUSÃO: Nossos dados confirmam a baixa incidência de carcinoma papilífero em doença de Graves, e sugerimos o tratamento cirúrgico precoce em pacientes com nódulos no bócio difuso tóxico.

Valor prognóstico do linfonodo metastático e sua relação com a sobrevida livre de doença no câncer de cabeça e pescoço: estudo de 668 casos

OBJETIVO: Estudo retrospectivo e comparativo da sobrevida livre de doença, de 31 pacientes com metástase cervical de lesão primária oculta, submetidos a esvaziamento cervical e 637 pacientes submetidos ao mesmo procedimento, para o tratamento de câncer de cavidade oral, orofaringe e hipofaringe, operados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, Brasil, entre 1977 e 1995. MÉTODO: Levando-se em consideração o fator N do TNM (UICC-AJC 1997) para os pacientes com lesões primárias ocultas, e os fatores T e N para os com lesões primárias identificadas, foram confeccionadas as curvas de sobrevida livre de doença pelo método de Kaplan & Meier e comparadas pelo teste de log-rank. RESULTADOS: Comparamos a sobrevida livre de doença (SLD) das lesões de boca (b), orofaringe (o) e hipofaringe (h) com primário oculto (po) através de nove curvas considerando valores de p; variando os parâmetros. CONCLUSÕES: verificadas as diferentes curvas de sobrevida livre, aferiu-se que não houve diferenças significantes na sobrevida livre de doença nas nove curvas planejadas (todos valores de p>0,05), nos pacientes submetidos a esvaziamento cervical por primário oculto ou lesão identificada na boca, orofaringe e hipofaringe.

Apendicectomia laparoscópica na gestante

OBJETIVO: A apendicite aguda é a doença cirúrgica não-obstétrica mais comum da gravidez e pode ocorrer em qualquer idade gestacional. O seu diagnóstico freqüentemente é tardio, o que pode acarretar alto índice de perfuração e complicações. O presente estudo visa apresentar os resultados da videolaparoscopia no tratamento da apendicite aguda na gravidez. MÉTODO: São analisados retrospectivamente quatro casos de pacientes com suspeita de apendicite aguda avaliadas em serviço de cirurgia de urgência e submetidas à cirurgia videolaparoscópica no segundo trimestre da gestação. RESULTADOS: A videolaparoscopia confirmou o diagnóstico de apendicite aguda em três casos e o outro tratava-se de cisto ovariano roto. Todas foram tratadas pelo método laparoscópico, sem necessidade de conversão, e receberam alta hospitalar em cerca de 72 horas. Não houve complicações pós-operatórias. As pacientes foram acompanhadas no restante da gestação, e os partos ocorreram na data prevista, sem complicações maternas ou para os recém-nascidos. CONCLUSÃO: A apendicectomia laparoscópica na gravidez revelou-se um procedimento seguro, que possibilita uma recuperação pós-operatória mais rápida e sem evidências de que interfira com o curso da gestação. Entretanto, estudos com maior número de casos são necessários para estabelecer o seu real valor.

Tratamento cirúrgico da doença pilonidal sacrococcígea: estudo comparativo entre as técnicas de marsupialização e de incisão e curetagem

OBJETIVO: Comparar duas técnicas cirúrgicas empregadas, no tratamento da doença pilonidal, a de marsupialização e da incisão e curetagem, analisando seus resultados imediatos, e tardios. MÉTODO: A casuística de 52 pacientes que apresentaram doença pilonidal sacrococcígea em suas diferentes fases, divididos em dois grupos. Grupo A, com 23 doentes submetidos à técnica de marsupialização, e grupo B, formado por 29 doentes operados pela técnica de incisão e curetagem. Todos tiveram seguimento pós-operatório de um a três anos, no período de 1981 a 1999 pelo Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" de São Paulo. A média de idade do grupo A foi de 25,39 ± 8,92 anos e a do grupo B foi de 25,52 ± 9,98 anos. A distribuição por sexo foi de 28 mulheres e 24 homens. Segundo a raça, foram 42 brancos e 10 negros. RESULTADOS: A média de tempo de duração de cirurgia, para o grupo A, submetido à marsupialização, foi de 38,91 ± 19,77 minutos, e para o grupo B, doentes submetidos à incisão e curetagem, foi de 47,34 ± 14,34 minutos. A média do tempo de internação para o grupo A foi de 3,26 dias e para o grupo B 1,28 dia. Quanto ao uso de antibiótico, em ambos grupos não foi observada diferença estatística (p>0,05). O tempo médio de cicatrização da ferida operatória nos doentes submetidos à técnica de marsupialização foi de 29,30 ±13,24 dias e para os doentes submetidos a incisão e curetagem foi de 40,76 ± 26,56 dias. A dor pós-operatória incidiu com 72,4% dos doentes do grupo B, e de 17,4% do grupo A, observando-se significância estatística (p=0,0001). O grupo de doentes submetidos à marsupialização não apresentou sangramento, enquanto no grupo da incisão e curetagem 20,7% dos enfermos tiveram sangramento (p=0,2829). A incidência de infecção pós-operatória não diferiu em ambos grupos (4,4% e 3,5%, respectivamente). O grupo B apresentou maiores índices de recidivas (17,6%) em relação ao grupo A (4,3%) com diferença estatisticamente significante (p=0,3364). CONCLUSÕES: Os procedimentos cirúrgicos empregados são de fácil execução, com períodos per-operatórios aceitáveis. A cicatrização parece ser mais eficiente nos doentes operados pela técnica de marsupialização. A técnica de incisão e curetagem apresentou maior número de complicações: dor e sangramento com maior freqüência que na técnica de marsupialização. A técnica de incisão e curetagem apresentou maior recidiva que a técnica de marsupialização.

Migração precoce da fundoplicatura após tratamento cirúrgico videolaparoscópico da doença do refluxo gastroesofágico

OBJETIVO: A cirurgia antirefluxo videolaparoscópica foi um avanço significativo no tratamento da doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE), e tem baixo índice de complicações. O objetivo deste estudo é apresentar a experiência no tratamento de pacientes submetidos à correção do RGE por videolaparoscopia, que desenvolveram no pósoperatório precoce migração da válvula antirefluxo. MÉTODO: Foram estudados 869 pacientes submetidos à fundoplicatura e hiatoplastia por videolaparoscopia, para tratamento de DRGE, durante o período de março de 1995 a março de 2002. RESULTADOS: Seis pacientes (0,69%) tiveram migração da válvula no pósoperatório. O diagnóstico foi realizado basicamente pelo quadro clínico e estudo radiológico simples do tórax. Todos foram reoperados: dois por videolaparoscopia e quatro por laparotomia. O resultado final foi bom, com desaparecimento completo do refluxo gastro-esofagiano e ausência de óbitos. CONCLUSÕES:A migração da válvula anti-refluxo é complicação pouco frequente após fundoplicatura vídeo-laparoscópica. Seu diagnóstico e tratamento precoces garantem a boa evolução destes pacientes.

Doença hidática policística: análise secundária de dados

OBJETIVO: Rever, usando a metodologia de análise secundária de dados, os casos descritos de doença hidática policística (DHP) pelo Echinococcus vogeli, quanto às características clínico-epidemiológicas, de evolução e procedimentos terapêuticos. MÉTODO: Foram usados cinco bancos eletrônicos; anais de eventos científicos da área de Medicina Tropical; livros textos; consultas aos índices remissivos de revistas não-indexadas e a especialistas. As 52 variáveis estudadas foram categorizadas para cada caso de DHP e registradas em ficha-padrão. Somente foram incluídos os casos com comprovação histológica e/ou parasitológica do E. vogeli. RESULTADOS: Foram recuperados 131 trabalhos publicados e uma comunicação pessoal, sendo grande parte com somente um caso descrito, e entre estes apenas 17 (12,9%) tinham casos com comprovação do agente etiológico, com um total de 44 pacientes: 52,3% do sexo masculino; média de idade de 45,0 (± 16,7) anos; e 50% descritos no Brasil. A presença de massas e a dor abdominal foram registradas em 94,7% (18/19) e 92,6% (25/27), respectivamente. Não houve diferença estatística (p>0,20) entre os resultados do tratamento clínico (albendazol) e cirúrgico, mas as freqüências de "sem êxito" foram, respectivamente, de 0% e 28,6%, e as de óbitos de 0% e 21,4%. CONCLUSÕES: A maioria dos trabalhos sobre a DHP não tem pacientes com comprovação etiológica e, conseqüentemente, é possível que parte do conhecimento clínico atual sofra mudanças significativas por investigações futuras. De outra parte, os dados levantados indicam que a melhor opção terapêutica, nos casos irressecáveis, é o uso de albendazol.

Doença de castleman simulando neoplasia pancreática

A 33-year-old man presented to our department with a 4-month history of right quadrant abdominal pain. Physical examination was normal. A chest X-ray showed no remarkable findings. Ultrasonography demonstrated a hypoechoic mass measuring 6 cm in the head of the pancreas. Computed tomography confirmed a solid mass in the pancreas without Wirsung or bile duct dilatation. At laparotomy, excision a 6 cm egg-shaped and hypervascular mass in the head of the pancreas was performed. Histologically, the features were consistent with Castleman disease. Castleman's disease is a rare, usually benign lymphoid condition described by Castleman (1954) and characterized by giant lymph nodes. Surgical resection is diagnostic and curative.

Estudo eletromanométrico do esôfago em portadores da doença de Chagas em sua forma indeterminada

OBJETIVOS: Avaliar as alterações manométricas dos esfíncteres superior (ESE) e inferior do esôfago, bem como a motilidade de seu corpo, em pacientes com a forma indeterminada da Doença de Chagas. MÉTODO: Foram considerados 37 pacientes portadores da Doença de Chagas, assintomáticos, que apresentavam eletrocardiograma, enema opaco e radiografia contrastada do esôfago sem alterações características da doença (forma indeterminada). Estes foram submetidos à eletromanometria do esôfago em que foram analisados dados sobre a pressão dos esfíncteres e ondas peristálticas do corpo do esôfago. RESULTADOS: Detectouse uma diminuição da média da amplitude de contração do corpo do esôfago (p=0,03) nos portadores de ondas sincrônicas quando comparados com os portadores de ondas assincrônicas. A comparação da média das pressões máximas do ESE nos pacientes portadores de ondas sincrônicas foi significativamente maior (p= 0,02) que a média encontrada nos portadores de ondas assincrônicas. CONCLUSÃO: Encontrou-se um elevado número (48,65%) de portadores de ondas sincrônicas em pacientes com a forma indeterminada da Doença de Chagas; notou-se uma redução da média da amplitude da contração do corpo do esôfago em portadores de ondas sincrônicas e observou-se que a média das pressões máximas do ESE é maior nos pacientes com ondas sincrônicas (207,14 mmHg) quando comparada com os portadores de ondas assincrônicas (142,44 mmHg). Dessa forma propomos uma discussão sobre a classificação atual da Doença de Chagas.

Tratamento cirúrgico da doença pilonidal: meta-análise dos principais procedimentos adotados mundialmente

OBJETIVO: Analisar e comparar os diversos procedimentos cirúrgicos descritos para o tratamento da doença pilonidal. MÉTODO: Foram selecionados 34 trabalhos publicados em revistas indexadas, totalizando 8698 doentes operados. Realizou-se meta-análise para comparação das sete principais técnicas cirúrgicas descritas na literatura, quanto aos resultados em relação à recidiva e ao tempo de cicatrização no pós-operatório. RESULTADOS: Do total de doentes estudados, houve recidiva em 230 doentes (2,6%). O tempo de cicatrização no pós-operatório foi significantemente maior no grupo de excisão sem sutura. As recidivas foram estatisticamente semelhantes nos métodos: excisão sem sutura, marsupialização, incisão e curetagem, excisão e retalho e técnica de Karidakys. Os métodos que apresentaram maior índice de recidiva (estatisticamente significante - p<0,001) foram: excisão e sutura primária e o método de Bascom. CONCLUSÕES: Conclui-se, por esse estudo, que os resultados em relação à recidiva são estatisticamente semelhantes em todos os métodos, com exceção da excisão e sutura primária e da técnica de Bascom, que apresentaram recidivas mais freqüentes. O tempo de cicatrização foi maior nos indivíduos operados pela técnica de excisão sem sutura primária.

Tratamento de doença bílio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampolar

OBJETIVO: Analisar o tratamento da doença bílio-pancreática na presença do divertículo periampolar. MÉTODO: De janeiro de 1999 a julho de 2003, 13 doentes com diagnóstico de divertículo periampolar e doença bílio-pancreática associada foram tratados pelo grupo de vias biliares e pâncreas do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo. Foram analisados retrospectivamente quanto à idade, sexo, quadro clínico e exames laboratoriais e radiológicos, com intuito diagnóstico. O tratamento endoscópico ou cirúrgico e seus resultados foram avaliados. RESULTADOS: Quatro pacientes eram do sexo masculino (30,8%) e nove (69,2%) do sexo feminino, a maioria com idade superior a 70 anos. Os principais sintomas foram de icterícia (61,5%) e dor abdominal (53,8%). Dois doentes apresentaram-se com pancreatite aguda e um com hemorragia digestiva alta. Onze doentes tinham coledocolitíase e dois, diagnóstico de colangiocarcinoma. Dez doentes foram submetidos a colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica com 30% de sucesso no tratamento da coledocolitíase. Os outros doentes foram operados: três coledocoduodenostomias, quatro coledocolitotomias com drenagem em T da via biliar. Três doentes foram submetidos à diverticulectomia (23,1%) e um deles (7,7%) à papiloesfincteroplastia. A mortalidade na amostra foi de 7,7%. CONCLUSÃO: A taxa de sucesso do tratamento endoscópico da coledocolitíase foi baixa na presença de divertículo periampolar e a diverticulectomia com ou sem esfincteroplastia pode elevar a morbidade e a mortalidade nestes doentes.

Obstrução intestinal após uso de infliximab no tratamento de fístula êntero-cutânea na doença de Crohn

Crohn's disease is often complicated by the development of fistulas. Infliximab, a monoclonal antibody that binds tumor necrosis factor a have shown to be successful in the treatment of fistulizing Crohn's disease. It's possible complications and side effects have not been completely elucidated. Our objective is to report a case of a patient who developed intestinal obstruction after treatment of fistulizing Crohn's disease with infliximab. A 50 years-old female with Crohn's disease presented with spontaneous enterocutaneous fistula. She was successfully treated with the infusion of 5mg/kg infliximab at weeks 0, 2, and 6, with complete closure of the fistula after the first infusion. Eight weeks after treatment she developed small bowel obstruction secondary to stenosis of the ileum. She was subjected to exploratory laparotomy and resection of the stenotic ileum. The patient had good recovery, with no complications, and was discharged on the 5th postoperative day. Although a faster and complete healing of enterocutaneous fistula was induced by infliximab, this treatment may have caused intestinal obstruction in this case.

Sarcoma sinovial de extremidades com doença localizada ao diagnóstico: tratamento e padrões de recidiva em 57 casos

OBJETIVOS: Os sarcomas sinoviais são tumores raros e agressivos que acometem adultos jovens, com sobrevida doençaespecífica em cinco anos de 57 a 63%. O presente estudo analisa a experiência institucional com este tumor, dando ênfase à associação entre variáveis clínicas, padrões de recorrência e sobrevida. MÉTODO: Entre 1970 e 2001 foram identificados 57 pacientes com sarcomas sinoviais. Fatores demográficos, clínicos e anatomopatológicos foram pesquisados. Associações entre variáveis clínicas e a sobrevida livre de recidiva local, livre de metástases e doença-específica em cinco anos foram calculadas. RESULTADOS: A idade mediana dos pacientes foi 26 anos, 56% eram masculinos, 79% eram brancos. Localizavam-se em membro inferior em 74%, proximalmente em 53%. O sintoma mais comum foi a presença de tumor em 42%. Na admissão 18% eram intactos, 42% manipulados e 40% recidivados. A maioria era maior que 5 cm., e três pacientes apresentavam metástase linfonodal. A cirurgia mais freqüente foi ressecção ampla, 30% necessitou amputação. Margens amplas foram obtidas em 65%, 51% eram tumores bifásicos. Neoadjuvância foi utilizada em 46% e adjuvância em 58% dos casos. As sobrevidas livre de recidiva local , metástases e doença específica em cinco anos foram 60±8%, 47±7% e 58±7%. A localização proximal do tumor associou-se com preservação de membro (p=-0,001), margens inadequadas (p=0,006) e subtipo bifásico (p=0,047). CONCLUSÕES: Os dados confirmam a hipótese de tratar-se de tumor agressivo, com altos índices de recidiva local e à distância. Os resultados do tratamento são comparáveis a outros centros especializados. Tratamento fora destes centros deve ser desencorajado.