La participation des consommateurs à la construction de l'autorité des normes internationales : vers une économie politique internationale de la traduction

Cette thèse explore les implications politiques de la montée en puissance des normes internationales sur nos sociétés contemporaines et pose la problématique des dynamiques participatives des représentants des consommateurs au sein des formes de pouvoir non étatique à l'aide du cas de l'Organisation internationale de normalisation (ISO). Le renforcement du pouvoir des normes internationales et autres spécifications techniques soulève d'importants enjeux démocratiques qui portent aussi bien sur la représentativité des acteurs qui les élaborent, sur l'articulation des prérogatives publiques et privées dans la gouvernance de la mondialisation, que sur le rôle de l'expertise dans la reconnaissance de ces nouvelles formes de pouvoir. La participation du monde associatif intervient sur ces différents enjeux de manière complexe. Cette recherche s'inscrit à la suite des études en relations internationales/économie politique internationale sur les formes d'autorité non étatique et s'inspire du concept de traduction issu de la sociologie des sciences et techniques pour mettre en lumière le rôle des spécifications techniques dans la construction d'une société de consommation centrée sur la liberté de choix et la façon dont les associations de consommateurs se saisissent des arènes de normalisation pour y faire valoir des préoccupations collectives, leur expertise et leur identité. Cette thèse défend l'idée que les consommateurs participent à la construction de l'autorité des normes internationales par leur rôle dans la traduction qui permet de relier les spécifications techniques au fonctionnement des marchés, au cadre réglementaire de la loi et aux préoccupations sociétales. L'analyse repose sur une observation ethnographique des délibérations d'un comité technique de l'ISO, une recherche-­‐action, la réalisation d'entretiens et la consultation de documents d'archives de l'ISO. -- This thesis explores the political significance of the rise of international standards on contemporary societies and questions the participatory dynamics of consumers' representatives within nonstate forms of power, using the case of the International organization for standardization (ISO). The power granted to international standards and other technical specifications raises important democratic issues regarding the representativity of standard-­‐ writers, the public-­‐private relationships involved in this form of governance or the expertise sustaining the recognition of such new forms of power. The participation of civil society associations affect such issues in complex ways. This research relies on international relations/international political economy approaches of nonstate authority and takes inspiration from the concept of translation developed by science and technology studies to highlight the crucial role played by technical specifications in building a consumer society based on the freedom of choice as well as how consumers' associations take stock of standardization arenas to promote collective issues and claim their expertise and identity. This thesis argues that consumers contribute to the construction of the authority of international standards through their role in the translation that links international standards to the market society, the regulatory state as well as to societal preoccupation. The analysis is based on an ethnographic observation of deliberations within an ISO technical committee, a research-­‐action, interviews as well as on the consultation of ISO archives.

Travail, retraite, santé : revue de la littérature et état des lieux

Est-il plus favorable pour la santé de travailler que d'être à la retraite ? A quel âge, pour qui, dans quelles conditions ? Etant donné les défis politiques et économiques que soulèvent actuellement l'allongement de l'espérance de vie et le financement des retraites, il nous semblait indispensable de procéder à un état des lieux des connaissances scientifiques sur le bilan en termes de santé publique de "travail versus retraite". En effet, on connaît de mieux en mieux les conditions pour vieillir en bonne santé. Des progrès importants ont été faits dans la prévention de problèmes liés au vieillissement. De même, divers projets et publications, principalement destinés aux employeurs, ont traité de la question des personnes de 50 ans et plus dans l'entreprise. Mais une synthèse des connaissances articulant ces différents domaines faisait défaut. Ce projet contribue à pallier ces lacunes. Il consiste en une revue raisonnée de la littérature scientifique disponible et une présentation de ces résultats, sous forme d'une brochure

Une nouvelle facette du travail indépendant : les chômeurs créateurs d'entreprise : une étude de cas

Dans le monde social, la figure du chômeur créateur d'entreprise se voit réduite à une approche essentiellement économique qui se polarise entre d'un côté, une valorisation de la création d'entreprises individuelles présentée par les milieux économiques comme un outil efficace de relance de la croissance et de résolution de la question du chômage , et de l'autre, une dénonciation des risques financiers et des dangers sociaux encourus par les individus qui se lancent dans une telle démarche. Mais au final, que sait-on réellement de ces nouveaux indépendants, de leur situation, du sens qu'ils donnent à leur activité, bref de ce qu'ils peuvent vivre ? Leur émergence concorde-t-elle avec un nouveau choix de vie, un désir de conciliation entre projet de vie et projet professionnel, ou sommes-nous face à un nouveau visage de la précarité en lien avec le contexte de la crise de l'emploi ? Répondent-ils au slogan largement véhiculé par le discours économique et politique selon lequel « il faut devenir l'entrepreneur de sa propre vie » , expression d'un individualisme exacerbé et d'une volonté non dissimulée de responsabilisation des agents sociaux ? Enfin, ce nouveau type d'autoemploi représente-t-il une étape de transition vers la réinsertion dans la société salariale, ou l'émergence d'une évolution significative des comportements de travail et des significations qui lui sont attribuées? C'est à toutes ces questions que notre recherche tente de répondre. La figure du chômeur créateur émerge dans un environnement dominé par une logique qui ne cesse de promouvoir la figure de l'homo oeconomicus comme modèle à suivre . Il faut être libre, autonome, responsable, calculateur et entreprenant. Si en apparence, ces créateurs d'entreprise peuvent être assimilés à la figure de l'entrepreneur schumpeterien, sur les critères de la réponse qu'ils apportent à l'impératif d'individualisation et de responsabilisation, ils opèrent en réalité une subtile réappropriation de cette exigence en l'adaptant aux critères de l'épanouissement personnel. Unanimement satisfaits tant sur le plan des « attributs intrinsèques » qu' « extrinsèques » du travail, la majorité des créateurs rencontrés ne ressentent pas leur situation d'emploi comme précaire. Ils refusent par ailleurs avec force d'envisager un retour au salariat, même lorsque la santé de leur entreprise menace leur survie économique et leur emploi. Cette position à l'égard de la condition salariale trouve sa justification dans une primauté accordée aux valeurs épanouissantes de l'activité exercée, au détriment d'une quête de stabilité financière et professionnelle. Les dimensions de la liberté, de l'autonomie et de la maîtrise des conditions de travail sont des composantes essentielles à la compréhension du désir de se maintenir dans l'activité indépendante. Dans la construction de ce modèle de travail et dans la relation entretenue à la nouvelle modalité d'emploi, ce n'est pas tant le passage par le chômage, mais bien plus l'expérience salariale antérieure, qui entre en jeu de manière significative. Les bouleversements dans la hiérarchie des valeurs de ces travailleurs sont ainsi peut-être le signe d'une évolution des comportements face à la condition salariale. L'attachement presque inconditionnel des répondants à leur nouveau statut, combiné à un refus catégorique d'envisager un retour au salariat, peut faire l'objet d'une interprétation en termes de détachement par rapport à la norme fordiste, laquelle perdure encore comme principale référence normative, au sein d'une majorité de travailleurs, malgré une application de plus en plus compromise. Par conséquent, l'attitude des chômeurs créateurs témoignerait d'une transition initiée entre un modèle d'emploi devenu obsolète et la construction d'une pluralité de modèles davantage élaborés sur la base de critères individuels.

Efficacité du counseling d'orientation: impacts de l'alliance de travail et du contexte psychosocial

La problématique centrale de cette thèse de doctorat est l'efficacité de l'accompagnement à l'orientation. Elle renvoie en particulier à la multiplicité des types d'interventions ainsi qu'aux tensions entre les finalités de l'orientation qui rendent improbable une mesure univoque et objective de l'efficacité des pratiques. Le «mythe » de l'efficacité trouve notamment sa source dans le persistent monopole du modèle de l'appariement qui a largement influencé le développement de la discipline. Le manuscrit est basé sur deux études empiriques. Premièrement, « voies professionnelles » est une étude longitudinale visant l'évaluation de l'efficacité d'un service de counseling d'orientation au travers de mesures intraindividuelles. Les résultats immédiats (pre-post) indiquent une forte diminution de l'indécision vocationnelle des consultants ainsi qu'une augmentation de leur bien-être. Les résultats longitudinaux sur un an indiquent une évolution positive des difficultés plus ancrées ainsi qu'un fort taux d'implémentation des projets professionnels. La qualité de l'alliance de travail démontre un impact positif sur l'efficacité de la démarche. Deuxièmement, l'étude « orientation et genre » a permis de mettre en évidence un effet d'interaction entre le sexe et le niveau scolaire d'élèves en fin de scolarité sur leurs profils d'intérêts professionnels. Ce résultat affecte en particulier les jeunes filles dans une filière à exigences élémentaires car ces deux identités psychosociales semblent restreindre doublement les options professionnelles envisageables. Les deux études ont permis de soulever cinq implications centrales : (1) La distinction entre les aspects cognitifs et émotionnels de l'indécision vocationnelle est importante. En particulier, la préparation au choix est un construit qui nécessite clarification ; (2) Les processus de transitions professionnelles ainsi que leur accompagnement doivent être considérés dans leur dimension temporelle ; (3) L'interconnexion des différentes sphères de vie est centrale dans les processus d'orientation et leur accompagnement ; (4) L'efficacité du conseil en orientation est affectée par la qualité des aspects relationnels ; (5) La complexité des pratiques et de leurs finalités confronte l'orientation à son rôle envers des identités psychosociales fragilisées. - The central issue of this doctoral thesis is the effectiveness of career counseling and guidance. In particular, this refers to the many types of career interventions as well as the tensions between their objectives. Those aspects make it unlikely to get an unambiguous and objective measure of the effectiveness of career practices. The "myth of efficiency" is particularly rooted in the persistent monopoly of person-environment fit models, which greatly influenced the development of the discipline. This manuscript is based on two empirical studies. First, "career paths" is a longitudinal study looking at the effectiveness of a career counseling service through intraindividual measures. Pre-post impacts showed a significant decrease in clients' vocational indecision as well as a moderate increase in their well-being. The one year-longitudinal results highlighted significant decreases in more constant decision-making difficulties with a high proportion of clients having implemented their professional projects. The quality of the working alliance had a positive impact on the effectiveness of the intervention. The second study, "vocational development and gender" highlighted an interaction effect between late schoolchildren's gender and school level on their professional interests profile. This result particularly affected girls at a low school level, because these psychosocial identities were a double restraint in restricting career options. The two studies raised five central implications: (1) The distinction between cognitive and emotional aspects of vocational indecision is important. In particular, readiness to make a choice is a construct that requires clarification; (2) career transitions processes as well as supporting these transitions, should be considered in their temporal dimension (3) the interconnection of different spheres of life is central to vocational development and career guidance and counseling; (4) the effectiveness of career counseling is affected by the quality of the relational aspects in the intervention; (5) and the complexity of career interventions and their objectives forces practitioners to consider their role and responsibilities towards clients with marginalized psychosocial identities.

Les comportements face au VIH/sida des hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes: résultats de Gaysurvey 2007

Gaysurvey est une enquête menée périodiquement en Suisse parmi les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Elle s'inscrit dans le dispositif de surveillance du VIH, établi par l'Office fédéral de la santé publique, en tant qu'instrument de suivi des comportements face au VIH/sida dans ce groupe-cible. Elle a déjà été réalisée à huit reprises : en 1987, 1990, 1992, 1994, 1997, 2000, 2004, 2007. [...] Elle permet d'établir des tendances temporelles au niveau des pratiques sexuelles et des expositions au risque d'infection par le VIH. Elle permet, en outre, d'approfondir certaines thématiques pertinentes pour le travail de prévention (gestion du risque au sein d'une relation stable, entrée dans la sexualité, etc.). Ce document a pour objectif de faire la synthèse des tendances mises au jour lors de la dernière vague d'enquête, réalisée en 2007. [Introduction p. 4]

"Etude rétrospective des cas de vasculite cutanée identifiés au laboratoire de dermopathologie du CHUV de 2006 à 2010"

CONTEXTE Les vasculites représentent un groupe de maladies inflammatoires touchant tous les vaisseaux, des grosses artères aux artères de plus petit calibre, en passant par les capillaires et les veines, de toutes tailles également. La taille des vaisseaux atteints est d'une importance cruciale pour le diagnostic puisque la classification actuelle en dépend. Sur le plan histopathologique, la vasculite est une réaction inflammatoire qui atteint la paroi de vaisseaux, et qui va entraîner alors une ischémie, puis une nécrose du vaisseau lui-­‐ même voire des structures environnantes ; les caractéristiques microscopiques de ces lésions permettent souvent d'aider à préciser le groupe auquel appartient la vasculite. Cependant, il n'est pas toujours facile ni possible d'obtenir un échantillon de tissu, une biopsie, selon l'endroit concerné (cerveau, régions profondes et difficilement accessibles...). OBJECTIFS Dans les atteintes de type « vasculite », la peau est fréquemment un organe cible. Le grand avantage est son accès direct et aisé, notamment dans le but de pratiquer un examen histopathologique par le biais d'une biopsie, qui peut se pratiquer de manière superficielle ou profonde, révélant alors des vaisseaux de différents calibres. Face à un tableau clinique parfois complexe et menaçant, il est important de pouvoir orienter le diagnostic rapidement. L'objectif de ce travail est donc de déterminer quelles sont l'utilité et l'apport de la biopsie cutanée dans le diagnostic des vasculites, et autrement dit de déterminer s'il vaut la peine de pratiquer ce genre d'examen, ou s'il vaut mieux privilégier d'autres approches plus rentables sur ce plan-­‐là. METHODES Grâce à l'aide des dermatologues et à la base de données du Service de dermatopathologie du CHUV, nous nous proposons de faire une étude rétrospective et systématique, sur les 5 années passées, de toutes les biopsies cutanées compatibles avec le diagnostic de vasculite. RESULTATS ESCOMPTES Ils sont de deux ordres : déterminer d'une part si le résultat de la biopsie était compatible avec le diagnostic clinique retenu chez les patients ayant subi ce type d'examen. Cela nous permettra alors d'établir des recommandations pour la réalisation éventuelle d'une biopsie cutanée dans ce type de situation. Il sera en effet capital de savoir si ce geste est utile et, le cas échéant, s'il faut demander une biopsie profonde ou si une biopsie superficielle est suffisante. Ce travail nous permettra d'autre part de revoir les caractéristiques cutanées -­‐ sur le plan histopathologique -­‐ des vasculites, et de déterminer aussi leur fréquence. Dans l'idéal, ce travail devrait permettre de faire la revue et la mise à jour des connaissances dans le domaine des vasculites cutanées, utiles aux praticiens notamment.

Rites et pratiques de l'hospitalité: étude comparée des prescriptions d'hospitalité au sein de discours normatifs du judaïsme rabbinique et du brahmanisme

Le présent ouvrage s'inscrit dans le domaine de l'histoire comparée des religions, et porte sur le rôle joué par les pratiques d'hospitalité dans le développement d'un mouvement religieux. L'idée centrale réside dans l'observation que les pratiques individuelles de l'hospitalité, bien qu'apparemment banales, relèvent d'enjeux sociaux majeurs, et sont susceptibles de nous renseigner sur l'organisation d'une société. Parallèlement, le travail effectue une évaluation critique de la catégorie même d'« hospitalité », des conceptions qui lui sont associées dans le langage courant, et de la possibilité de son emploi comme catégorie transculturelle. Deux cas, issus de cultures historiquement et géographiquement disjointes, sont étudiés de manière indépendante au travers de textes déterminés, avant d'être contrastés dans une partie récapitulative. Les deux contextes choisis pour cette étude sont le judaïsme rabbinique et la tradition indienne brahmanique. La démarche a consisté à définir des ensembles de textes, à repérer les passages traitant de l'hospitalité, et à les classer en tenant compte du document au sein duquel ils apparaissent, du type d'hospitalité qui y est présenté, et des protagonistes qui y sont impliqués. Ces textes ne représentent certes pas la réalité historique, mais nous informent sur l'idéal que leurs rédacteurs appelaient de leurs voeux. Dans le cas rabbinique, les textes défendent de manière quasiment unanime l'idée que l'hospitalité (hakhnasat ha-orechin / ´akhsanya) est une valeur importante - une idée qui n'apparaît pas sous cette forme dans le corpus biblique. Les modalités de l'hospitalité varient cependant selon les situations, abondamment discutées au sein des textes. Par exemple, les implications d'accueillir un invité « païen » ou d'être invité par lui diffèrent considérablement, la première situation étant évidemment moins problématique que la seconde. Plusieurs raisons (régime alimentaire, pureté) compliquent aussi l'idéal de réciprocité. Dans les textes du brahmanisme, l'hospitalité (àtithya) se charge d'une signification particulière, rituelle, quand elle s'adresse à un membre de l'« élite religieuse » (brahmane, sage, etc.) : elle devient un « sacrifice domestique », intégré au complexe rituel des māhayajña, les « grands sacrifices » quotidiens. Les textes sont moins prolixes quant à l'hospitalité dispensée à un non-brahmane. Il s'agit au mieux d'une possibilité. D'une manière générale, le déroulement de l'hospitalité varie très fortement en fonction de l'identité de l'invité. Le travail se conclut sur trois volets distincts : (1) un essai de comparaison des processus historiques se trouvant en filigrane des textes, en revenant notamment sur les fonctions symboliques prises en charge par l'hospitalité au sein des deux contextes ; (2) une réflexion sur les pratiques mêmes de l'hospitalité et leur signification sociale ; (3) un retour critique, enfin, sur quelques catégories transculturelles employées dans le travail et leur héritage conceptuel.

À propos de quelques fonctions des expertises judiciaires au pénal

En France, l'expert psychiatre ou psychologue est présenté dans le Code pénal comme un « technicien », disposant de compétences singulières, qui réalise un travail que le juge ne pourrait réaliser lui-même. À partir d'une recherche théorique et empirique, cet article s'intéresse aux relations juge-expert et interroge les fonctions recouvertes par les expertises psychiatriques et psychologiques en phase présentencielle au pénal, au-delà de la mission énoncée dans les textes et dans l'ordonnance de commission d'expertise. Nous sommes partis de l'hypothèse que les fonctions des expertises psychiatriques et psychologiques dépassent le cadre d'un écrit technique et d'une déposition technique en Cour d'assises tel qu'énoncé dans les textes et missions, pour recouvrir des fonctions variées et non explicitées dans le processus judicaire. Concerning certain functions of legal expertise in criminal justice. In France, the expert psychiatrist or psychologist is presented in the Penal Code as a "technician" with singular skills, who performs the work that the judge cannot do himself. Based on theoretical and empirical research, this article focuses on relationship between judge and expert. It also questions the psychiatric and psychological evidence based on psychiatric and psychological evaluations in the penal preparation stage and in the writing and technical evidence presented by the evaluation commission. This is based on the hypothesis that psychiatric and psychological evaluations go beyond the established framework of a technical report or a technical statement made in the criminal court. These texts and assignments refer to various functions, which are not made explicit during the judicial process. A propósito de algunas funciones de los peritajes judiciales en un pleito. En Francia, el experto psiquiatra o psicólogo está presentado en el código penal como un "técnico", que dispone de competencias profesionales particulares, lleva a cabo un trabajo que el juez no sabría realizar por sí mismo. Partiendo de una investigación teórica y empírica, este artículo está centrado en las relaciones juez-experto e interroga sobre las funciones cubiertas por los peritajes psiquiátricos y psicológicos en la fase pre-sentencia en lo penal, más allá de la misión enunciada en los textos y en la ordenanza de la comisión de peritaje. Nuestro punto de partida ha sido la hipótesis que las funciones de los peritajes psiquiátricos y psicológicos van más allá del marco de un escrito técnico y de una deposición técnica en el Tribunal de lo penal tal como queda enunciado en los textos y misiones, para abarcar funciones variadas sin explicitar en el proceso judicial.

Cybercafés de Bamako : les usages de l'Internet au prisme de la parenté et des classes d'âge

Au Mali, les technologies de l'information et de la communication ont suscité un vif engouement. Portés par l'ancien Président Alpha Oumar Konaré, de nombreux projets gouvernementaux ont vu le jour. Parallèlement, les cybercafés se sont multipliés : moins de dix en 1997, ils étaient presque plus de 120 en 2006. Si les possibilités de se connecter à domicile et sur son lieu de travail se sont développées, les cybercafés restent des espaces idéaux pour découvrir les pratiques numériques. Une façon d'étudier les usages de l'Internet est de s'intéresser aux liens qui se nouent autour de l'ordinateur. La situation est complexe à Bamako, car les personnes qui accompagnent les clients des cybercafés sont nombreuses. L'analyse de cette nébuleuse relationnelle est l'occasion de procéder à un double détour. Géographique tout d'abord, dans la mesure où l'anthropologue est conduit à quitter le cybercafé pour se rendre dans l'espace social plus vaste appelé Cyber. Disciplinaire ensuite puisque son regard se déplace progressivement du média vers l'étude des règles qui régissent la parenté et les classes d'âge.

Lire, écrire : d'un désir l'autre : le "roman de Meliadus" du XIIIe au XVIIIe siècle

Continuation elleptique du Tristan en prose, qui s'inscrit dans l'interstice séparant la naissance de Tristan du remariage de Méliadus avec la fille du roi Hoël, le Roman de Meliadus (1235-1240) est une oeuvre fondamentalement ouverte, de par son inachèvement et de par le dialogue constant qu'il instaure avec les autres romans arthuriens. S'il revendique sa filiation et assume son statut de récit puîné, les réminiscences qu'il exhibe masquent aussi les gauchissements, les infléchissements qui lui permettent de faire du neuf avec du vieux. C'est ce jeu - aux deux sens du terme - que cette étude se propose de mettre en lumière et de voir fonctionner, non seulement dans le Roman de Meliadus proprement dit, mais également dans trois de ses relectures, qui actualisent et renouvellent la signification du roman en profondeur. La première est une continuation qui date de la toute fin du XIIIe ou du début du XIVe siècle et qui est aujourd'hui conservée par le seul manuscrit Ferrell 5. La deuxième actualisation retenue est celle qu'offre Meliadus de Leonnoys, l'imprimé publié en 1528 par Galliot du Pré, puis en 1532 par Denis Janot, fruit d'un minutieux travail de découpage et de remontage. La dernière enfin est l'extrait paru en 1776 dans la Bibliothèque Universelle des Romans sous le titre Méliadus de Léonnois. An ellipitic continuation of the Prose Tristan, which inscribes itself in the space separating the birth of Tristan from Meliadus' new marriage with king Hoël's daughter, the Meliadus' romance (1235-1240) is essentially an open text on account of its incompleteness and the dialogue it establishes with other arthurian romances. Even asserting filiation status, the reminiscences also show the reshaping and the inflection that allow the text to transform old into new. Analyzing this game is the central purpose of this work; to observe the operation in the Meliadus' romance, as well as in three of its recuperations that profoundly renew the significance of the novel; beginning with a continuation from the end of the 13th century or the early 14th century, preserved nowadays in only one manuscript (Ferrel 5); followed by the meticulous work of cutting and reassembling offered by the Meliadus of Leonnoys (printed by Galliot du Pré in 1528 first and again by Denis Janot in 1532) and finally an excerpt published in 1776 in the Bibliothèque Universelle des Romans with the title Méliadus of Leonnois.

Analyse de facteurs déterminants de la substitution par des médicaments génériques en Suisse

Cadre de l'étude La part des dépenses de santé dans les budgets des pays occidentaux est importante et tend à croître depuis plusieurs décennies. Une des conséquences, notamment pour la Suisse, est une augmentation régulière des primes d'assurance maladie, dont l'impopularité incite les responsables politiques à trouver des stratégies de frein à la croissance des coûts de la santé. Les médicaments, qui contribuent notablement à l'augmentation de ces coûts, constituent l'une des cibles classiques d'interventions visant à une réduction des dépenses de santé. Le niveau de coûts des médicaments représente plus de 20% des dépenses de soins du domaine ambulatoire à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS), soit une dépense annuelle de plus de 4 milliards de francs. Différentes mesures peuvent être utilisées par le gouvernement pour contenir cette facture à charge de la collectivité : baisse du prix des médicaments, limitation du nombre de produits remboursés par l'assurance de base et incitations à la concurrence sur les prix en autorisant les importations parallèles. Depuis que de plus en plus de brevets pour des médicaments sont arrivés à échéance, un autre angle d'attaque s'est concrétisé avec l'incitation à la prescription de médicaments génériques. Les génériques sont définis comme des produits thérapeutiques chimiquement identiques à des composés déjà utilisés, appelés médicaments originaux. En principe, une économie substantielle devrait pouvoir être réalisée sur les coûts totaux des médicaments si tous les génériques disponibles sur le marché étaient systématiquement prescrits par les professionnels et acceptés par les patients. Les résultats publiés par les caisses maladie et les offices fédéraux sont des estimations globales et les montants publiés par l'industrie pharmaceutique concernent l'ensemble du marché, incluant les médicaments utilisés dans les séjours hospitaliers, sont par ailleurs exprimés en prix de fabrique. De plus, aucune étude n'a tenu compte de la substituabilité des produits d'un point de vue pharmaceutique. L'objectif général de la thèse est d'évaluer aussi précisément que possible l'économie pouvant être encore réalisée dans le secteur ambulatoire en substituant aux médicaments originaux les produits génériques présents sur le marché et de caractériser plusieurs facteurs qui influencent la substitution générique. Pour cette étude, nous avons pu disposer de l'ensemble des factures pharmaceutiques de la caisse maladie CSS, pour tous ses assurés des cantons d'Argovie, du Tessin et de Vaud, soit plus de 169'000 assurés représentant les trois régions linguistiques de la Suisse. Les 1'341'197 prescriptions médicales qui ont été analysées concernent l'année 2003. C'est un moment critique dans l'histoire des génériques en Suisse, approprié pour établir un premier bilan après l'entrée en vigueur de la première mesure relative au droit de substituer octroyé en 2001 aux pharmaciens et, pour identifier idéalement les principaux déterminants de la substitution par les praticiens avant l'introduction de la quote-part différenciée en 2006. La présence d'un même principe actif n'est pas une condition suffisante pour permettre une substitution et pour ce travail des critères tenant compte des caractéristiques pharmaceutiques des produits ont été établis et appliqués pour valider la substituabilité des originaux par les génériques disponibles sur le marché. Ces critères concernent notamment le mode d'administration, le dosage et le nombre de doses dans l'emballage. L'étude a été réalisée selon deux approches, d'abord par une analyse descriptive sur l'ensemble de la population source pour estimer le marché des génériques et ensuite par une analyse statistique (régression logit multivariée) sur 173'212 prescriptions agrégées, qui concernent spécifiquement soit un générique soit un original substituable, pour caractériser les facteurs déterminants de la substitution générique. Résultats Dans l'ensemble de la population source, les génériques et les originaux substituables représentent 17,4% du marché en termes de coûts facturés, avec 3,4% de génériques et 14,0% d'originaux substituables ce qui correspond à un taux de substitution de 19,5%. En termes de dépenses, les substitutions génériques réalisées représentent une économie de 1,3% du total du marché étudié alors qu'il reste un potentiel notable d'économie par la substitution de 4,6%. Les taux de substitution sont très variables selon les cantons : 10,1% au Tessin, 29,0% pour le canton de Vaud et 35,8% pour Argovie. L'analyse univariée des 173'212 prescriptions de génériques ou d'originaux substituables, montre des taux de substitution plus élevés chez les patients jeunes et lorsqu'il y a d'importantes différences de prix entre les originaux et les génériques. Des taux de substitution peu élevés sont observés chez les patients les plus âgés et pour ceux qui ont des traitements médicamenteux complexes. Les patients ayant plus de 10 médicaments différents durant la même année, présentent une probabilité relative de substituer inférieure (-24%) par rapport aux patients ayant 6 à 10 médicaments différents dans l'année. Cependant, l'analyse multivariée montre que l'effet négatif sur le taux de substitution de l'âge combiné à la complexité des traitements n'excède pas 3%. Bien que le niveau de franchises et la participation financière à la quote-part soient liées à une augmentation de la prescription de génériques, leurs effets sont modérés pour les patients avec des franchises supérieures à 300 francs (effet marginal de 1%) et pour les patients qui n'ont pas atteint le plafond de participation (effet marginal de 2%). La différence de taux substitution entre les médecins hospitaliers et les spécialistes est diminuée de façon notable (effet marginal de -13%) et elle est cependant moins marquée avec les médecins généralistes (effet marginal de -3%). Les facteurs associés au marché ont une influence notable sur la substitution générique et des effets positifs sont observés avec l'augmentation de la taille du marché, du nombre de génériques pour un même original substituable et de l'économie relative entre l'original et le générique. Par contre, la diversification des formes galéniques et des tailles d'emballages au niveau de l'offre des médicaments originaux a des effets fortement négatifs sur la substitution générique (-7%). Le canton de domicile a aussi un impact notable sur la substitution et le canton du Tessin présente un taux plus bas (-26%) que le canton d'Argovie. Conclusion et perspectives Ce travail a montré qu'il y a encore un important potentiel d'économies à réaliser par la substitution générique, calculé à plus de 4% des dépenses pharmaceutiques prises en charge par l'AOS en ambulatoires. Une extrapolation à l'ensemble du marché suisse, qui doit être faite avec prudence, fait apparaître un potentiel d'économies de 127 millions pour les médicaments délivrés par les pharmacies en 2003. L'étude a mis en évidence un certain nombre de déterminants qui freinent la substitution générique, notamment la prescription par un médecin hospitalier. Sur ce point la prescription en DCI (dénomination commune internationale) pourrait favoriser la dispensation de génériques moins chers. Un taux de substitution plus faible est observé chez les patients âgés avec des traitements complexes. Ce constat peut être mis en relation avec la crainte d'avoir un traitement moins efficace ou moins bien supporté et les risques de confusion lors du passage d'un original substituable à un générique ou d'un générique à un autre générique. Sur ces éléments, l'indication claire et précise du nom de la substance, aussi bien sur les emballages des originaux substituables que sur ceux des génériques, pourrait rassurer les patients et diminuer les risques d'erreurs dans la prise des médicaments. Certaines précautions à prendre lors de la prescription de génériques sont reconnues, notamment pour les médicaments à faible marge thérapeutique, et des informations sur la bioéquivalence, régulièrement mises à jour et à disposition des professionnels, pourraient augmenter la confiance dans l'utilisation des génériques. Les industries pharmaceutiques préservent par différentes tactiques leurs parts de marché et notamment avec succès en introduisant de nouvelles formes galéniques juste avant l'expiration des brevets. Des directives complémentaires sur la fixation des prix pour le remboursement, en particulier l'introduction d'un prix de référence quelle que soit la forme galénique, pourraient diminuer l'effet de barrage des médicaments originaux. Les incitations économiques, telles que la franchise et les participations sont efficaces si l'on considère l'impact sur les taux de substitution. Leur effet global reste toutefois modeste et il serait nécessaire de mesurer concrètement l'impact de l'introduction en 2006 de la quote-part différenciée. Les différences de prix entre les originaux et les génériques exigées à 50% pour les gros marchés, c'est-à-dire de plus de 16 millions, devraient aussi avoir un impact qu'il serait opportun de mesurer.

La recherche au sein des hautes écoles spécialisées 2012: descriptions, analyses, conclusions

Résumé Contexte et objectifs Les activités de recherche appliquée et développement (Ra&D) font partie du mandat de prestations des hautes écoles spécialisées (HES) prescrit par la loi. Néanmoins la tradition, le type et l'importance de la recherche varient fortement en fonction des domaines d'études. Il en va de même pour les liens avec les autres domaines de prestations que sont l'enseignement, la formation continue et les prestations de services. Les activités de Ra&D dans chaque HES s'inscrivent dans la tension entre l'orientation pratique (qui signifie le plus souvent une orientation vers le marché économique) et l'orientation vers la science (signe de leur rattachement au système scientifique). Il en découle des conflits d'intérêts entre les critères de qualité du « succès sur le marché » et de la « réputation scientifique ». En 2005, sur mandat de la Commission pour la technologie et l'innovation (CTI), B. Lepori et L. Attar (2006) ont mené une étude visant à examiner plus particulièrement les stratégies de recherche et l'organisation de la recherche au sein des hautes écoles spécialisées. Aujourd'hui, six ans plus tard, la phase de mise sur pied est en grande partie terminée. En lançant une nouvelle étude, l'Office fédéral de la formation professionnelle et de la technologie (OFFT) et la Commission fédérale des hautes écoles spécialisées (CFHES) souhaitaient faire le point sur les activités de recherche des HES, c'està- dire examiner les résultats des stratégies et de l'organisation de cette phase. Cette étude s'articule principalement autour de l'état actuel de la recherche, de ses problèmes et de ses perspectives. Structure de l'étude La recherche dans les HES se caractérise par différents facteurs d'influence (cultures disciplinaires, traditions, ancrage dans les régions linguistiques, structures organisationnelles, gouvernance, stratégies de positionnement, personnel, etc.). Dans la présente étude, ces facteurs sont systématiquement examinés selon deux dimensions: le « domaine d'études » et la « haute école spécialisée». L'analyse repose notamment sur l'exploitation de documents et de données. Mais cette étude se fonde principalement sur les entretiens menés avec les représentants des HES à différents niveaux de responsabilités. Les hautes écoles spécialisées (HES) Les entretiens avec les directions des HES ainsi que l'exploitation des données et des documents mettent en évidence la grande diversité des sept HES suisses de droit public dans leur structure, leurs combinaisons de domaines d'études et leurs orientations. Les modes de financement de la recherche varient fortement entre les HES. Concrètement, les sources de financement ne sont pas les mêmes d'une HES à l'autre (contributions des organes responsables, fonds de tiers, etc.). Les degrés et formes du pilotage concernant les contenus de la recherche diffèrent également dans une large mesure (définition de pôles de recherche, soutien cumulatif à l'acquisition de fonds de tiers), de même que les stratégies en matière de recrutement et d'encouragement du personnel. La politique de chaque HES implique des tensions et des problèmes spécifiques. Les domaines d'études Sur les dix domaines d'études, quatre ont été choisis à titre d'exemples pour des études approfondies : Technique et technologies de l'information (TI), Economie et services, Travail social, Musique, arts de la scène et autres arts. Chaque domaine d'études a été examiné à chaque fois dans deux HES. Cette méthode permet de relever les différences et les similitudes. Les résultats confirment qu'il existe des différences importantes à bien des égards entre les domaines d'études évalués. Ces différences concernent la position dans le système des hautes écoles, le volume des activités de recherche, l'importance de la recherche au sein des HES, la tradition, l'identité et l'orientation. Elles se retrouvent par ailleurs dans les buts et la place de la Ra&D dans les domaines d'études concernés. Il ressort toutefois qu'il n'y a pas lieu de parler d'une dichotomie entre les « anciens » et les « nouveaux » domaines d'études : Technique, économie et design (TED) d'une part et Santé, social et arts (SSA) d'autre part. Il semble plus pertinent de désigner le domaine d'études 4/144 Technique et TI comme le domaine dominant auquel se référent le pilotage et le financement des HES, que ce soit implicitement ou explicitement. Cadre homogène et espaces hétérogènes Le pilotage et le financement de la Ra&D au sein des hautes écoles spécialisées s'inscrivent dans un modèle-cadre fixé à l'échelle fédérale et principalement axé sur le domaine d'études Technique. Ce modèle-cadre se caractérise par un apport élevé de fonds de tiers (notamment les subventions de la CTI et les fonds privés) et des incitations en faveur de ce mode de financement, par une orientation vers le marché et par un haut degré d'autonomie des établissements partenaires/départements et instituts. Par comparaison avec les hautes écoles universitaires, les HES affichent notamment un faible niveau de financement de base dans le secteur Ra&D. Cet état de fait est certes compatible avec la forme actuelle du financement par la CTI, mais pas avec les règles de financement du Fonds national suisse (FNS). Un financement principalement basé sur les fonds de tiers signifie par ailleurs que l'orientation du contenu de la recherche et la définition de critères de qualité sont confiées à des instances externes, notamment aux mandants et aux institutions d'encouragement de la recherche. Il apparaît en dernier lieu qu'un tel modèle-cadre ne favorise pas les politiques visant à la constitution de pôles de recherche, l'obtention d'une taille critique, et la mise en place d'une coordination. Ces résultats concernent tous les domaines d'études sans avoir pour autant les mêmes conséquences : les domaines d'études se prêtant dans une faible mesure à l'acquisition de fonds de tiers sur des marchés économiques (dans cette étude, il s'agit essentiellement de la Musique, arts de la scène et autres arts, mais également du Travail social dans certains cas) ont plus de difficultés à répondre aux attentes énoncées en termes de succès et de profit. Les HES modifient plus ou moins le modèle-cadre en élaborant elles-mêmes des modèles d'organisation qui prennent en compte leur combinaison de domaines d'études et soutiennent leurs propres orientations et positionnements stratégiques. La combinaison de domaines d'études hétérogènes et de politiques différentes au sein des HES se traduit par une complexité du système des HES, beaucoup plus importante que ce que généralement supposée. De plus, au regard des connaissances lacunaires sur les structures « réelles » de gouvernance des HES, il n'est quasiment pas possible de comparer directement les hautes écoles spécialisées entre elles. Conclusions et recommandations Le principal constat qui ressort d'un ensemble de conclusions et de recommandations des auteurs est que le secteur Ra&D dans les HES doit être plus explicitement évalué en fonction des spécificités des domaines d'études, à savoir du rôle de la recherche pour l'économie et la société, des différences entre les marchés (économiques) correspondants et de l'importance de la Ra&D pour les objectifs visés. L'étude montre clairement qu'il n'y a pas à proprement parler une seule et unique recherche au sein des hautes écoles spécialisées et que la notion de « recherche appliquée » ne suffit ni comme description ni, par conséquence, comme critère d'identité commun. Partant de ce constat, nous recommandons de revoir le mode de financement de la recherche dans les HES et d'approfondir le débat sur les structures de gouvernance sur l'orientation de la Ra&D (et notamment sur les critères de qualité appliqués), de même que sur l'autonomie et la coordination. Les recommandations constituent des points de discussion et n'engagent aucunement l'OFFT ou la CFHES.

Les bisses et leurs modes d'organisation au XXIe siècle, un modèle de gestion durable ? : étude de cas à Savièse

Le décalage entre la sacralisation du principe du développement durable et la subsistance de pratiques néfastes pour l'environnement et les ressources naturelles ne va pas sans poser un certain nombre de questions sur les raisons qui expliquent cette situation; cela soulève en particulier la question de la définition exacte de ce qui peut et doit être considéré comme une exploitation durable des ressources. Dans ce contexte, ce travail se propose d'évaluer un mode de gestion dont il a été affirmé à plusieurs reprises qu'il s'agissait d'un «modèle de gestion durable»: les modes d'organisation communautaires liés à l'irrigation par les bisses, ces canaux à ciel ouvert très répandus en Valais. Notre approche, qui se situe dans la continuité des travaux sur les Régimes Institutionnels de Ressources (RIR) et repose sur une conception indéniablement forte de la durabilité, propose une grille d'analyse novatrice à travers l'assimilation des réseaux d'irrigation à des complexes multiressourciels composés des ressources eau, infrastructures (bisse) et sol. L'application rigoureuse de cette grille au cas de Savièse permet - en mettant en évidence les lacunes et les incohérences des modes de gestion qui, en 2010, sont mis en place autour du réseau encore partiellement composé de bisses - de démontrer que leur caractère durable ne va pas de soi et nécessite sans aucun doute une analyse au cas par cas.

Améliorations et optimisation globale de la méthode des analogues pour la prévision statistique des précipitations. Développement d'un outil de prévision et application opérationnelle au bassin du Rhône à l'amont du Léman.

Le bassin du Rhône à l'amont du Léman peut être sujet à de fortes précipitations en mesure de provoquer des crues significatives. L'objectif du projet MINERVE dans lequel s'inscrit le présent travail consiste à fournir des outils pour la prévision et la gestion des crues par des actions préventives sur les aménagements hydroélectriques à accumulation. Pour satisfaire ce dernier, il est nécessaire de prévoir au mieux les cumuls de précipitations pour les jours suivants. Ceci est actuellement effectué par le modèle numérique de prévision de MétéoSuisse ; mais, en raison des grandes incertitudes liées à la quantification des événements extrêmes, il a été décidé qu'une approche parallèle de nature statistique pourrait compléter l'information disponible. Ainsi, nous avons adapté la méthode des analogues, qui est une technique de prévision statistique des précipitations, au contexte alpin du bassin d'étude. Pour ce faire, plusieurs paramétrisations de la méthode ont été documentées et calibrées. Afin de prendre en main la méthode, nous avons effectué de multiples analyses paramétriques sur les variables synoptiques, mais également sur la constitution de groupements pluviométriques. Une partie conséquente de cette étude a été consacrée à la programmation d'un logiciel de prévision automatique par la méthode des analogues, ainsi qu'à un outil de visualisation des résultats sous forme de cartes et graphiques. Ce logiciel, nommé Atmoswing, permet d'implémenter un grand nombre de méthodes différentes de prévision par analogie. L'outil est opérationnel depuis mi-2011 et nous a permis de confirmer l'intérêt de la prévision par analogie. La méthode étant ici appliquée à un nouveau contexte, un grand nombre de variables synoptiques ont été évaluées. Nous avons alors confirmé l'intérêt des deux niveaux d'analogie sur la circulation atmosphérique et sur le flux d'humidité, tout en apportant des améliorations à celles-ci. Il en résulte des paramétrisations présentant des scores de performance supérieurs aux méthodes de référence considérées. Nous avons également évalué d'autres améliorations, comme l'introduction d'une fenêtre temporelle glissante afin de rechercher de meilleures analogies synoptiques à d'autres heures de la journée, ce qui s'est avéré intéressant, tout comme une prévision infrajournalière à pas de temps de 6 h. Finalement, nous avons introduit une technique d'optimisation globale, les algorithmes génétiques, capable de calibrer la méthode des analogues en considérant tous les paramètres des différents niveaux d'analogie de manière conjointe. Avec cette technique, nous pouvons nous approcher objectivement d'une paramétrisation optimale. Le choix des niveaux atmosphériques et des fenêtres temporelles et spatiales étant automatisé, cette technique peut engendrer un gain de temps, même si elle est relativement exigeante en calculs. Nous avons ainsi pu améliorer la méthode des analogues, et y ajouter de nouveaux degrés de liberté, notamment des fenêtres spatiales et des pondérations différenciées selon les niveaux atmosphériques retenus.

Mieux connaître la médecine du travail

Les Suisses travaillent... et consultent leur médecin. La Suisse est un pays de travailleurs: un des taux de chômage les plus bas du monde (moins de 5 %), 4,4 millions de personnes actives professionnellement sur 7,5 millions d'habitants... Et, heureusement, de travailleurs sains pour la plupart: selon une enquête de 2002, 85 % des Suisses de quinze ans et plus s'estimaient en bonne santé. Malgré cela, 77 % d'entre eux avaient tout de même eu recours à un médecin dans les douze mois précédant l'enquête. Si l'on ne retient que les personnes de 15 à 64 ans (donc professionnellement actives pour la plupart), la proportion se monte même à 81 %, ce qui représente près de deux millions de personnes ayant consulté au minimum une fois dans l'année. [Auteurs]