Hypertension artérielle et oeil

Résumé L'hypertension artérielle systémique est répandue dans la population et représente un facteur de risque cardiovasculaire majeur de morbidité et de mortalité. La rétinopathie hypertensive est l'atteinte la plus fréquente. Les signes au fond d'oeil sont la vasoconstriction et des signes indirects d'ischémie localisée de la rétine comme les hémorragies rétiniennes, les exsudats mous et durs. Elle peut contribuer à l'aggravation de la rétinopathie diabétique. Les complications oculaires fréquentes sont les hémorragies sous-conjonctivales et les occlusions veineuses. Plus rares mais plus graves sont les neuropathies optiques ischémiques et les occlusions artérielles rétiniennes ou choroïdiennes. Un dépistage est conseillé en cas d'hypertension mal contrôlée ou aiguë, de diabète, ou de toutes autres plaintes visuelles récentes. Abstract Systemic hypertension is widely spread in the general population. It is recognised as a major risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Hypertensive retinopathy is the most common manifestation. Initial changes are retinal arteriolar vasoconstriction and findings such as flame or blot hemorrhages, cotton wool spots and hard exsudates resulting from localised retinal ischemia. Ocular complications of high blood pressure (HBP) are subconjunctival hemorrhages and retinal vein occlusions. Hypertensive retinopathy contributes to worsening of diabetic retinopathy. Less common but more threatening are ischemic optic neuropathy and retinal arterial occlusions. Screening is recommended in case of severe systemic hypertension, diabetes, or any complain of recent visual disturbances.

Assessing the added value of wastewater-based epidemiology to monitor illicit drug use

Wastewater-based epidemiology consists in acquiring relevant information about the lifestyle and health status of the population through the analysis of wastewater samples collected at the influent of a wastewater treatment plant. Whilst being a very young discipline, it has experienced an astonishing development since its firs application in 2005. The possibility to gather community-wide information about drug use has been among the major field of application. The wide resonance of the first results sparked the interest of scientists from various disciplines. Since then, research has broadened in innumerable directions. Although being praised as a revolutionary approach, there was a need to critically assess its added value, with regard to the existing indicators used to monitor illicit drug use. The main, and explicit, objective of this research was to evaluate the added value of wastewater-based epidemiology with regards to two particular, although interconnected, dimensions of illicit drug use. The first is related to trying to understand the added value of the discipline from an epidemiological, or societal, perspective. In other terms, to evaluate if and how it completes our current vision about the extent of illicit drug use at the population level, and if it can guide the planning of future prevention measures and drug policies. The second dimension is the criminal one, with a particular focus on the networks which develop around the large demand in illicit drugs. The goal here was to assess if wastewater-based epidemiology, combined to indicators stemming from the epidemiological dimension, could provide additional clues about the structure of drug distribution networks and the size of their market. This research had also an implicit objective, which focused on initiating the path of wastewater- based epidemiology at the Ecole des Sciences Criminelles of the University of Lausanne. This consisted in gathering the necessary knowledge about the collection, preparation, and analysis of wastewater samples and, most importantly, to understand how to interpret the acquired data and produce useful information. In the first phase of this research, it was possible to determine that ammonium loads, measured directly in the wastewater stream, could be used to monitor the dynamics of the population served by the wastewater treatment plant. Furthermore, it was shown that on the long term, the population did not have a substantial impact on consumption patterns measured through wastewater analysis. Focussing on methadone, for which precise prescription data was available, it was possible to show that reliable consumption estimates could be obtained via wastewater analysis. This allowed to validate the selected sampling strategy, which was then used to monitor the consumption of heroin, through the measurement of morphine. The latter, in combination to prescription and sales data, provided estimates of heroin consumption in line with other indicators. These results, combined to epidemiological data, highlighted the good correspondence between measurements and expectations and, furthermore, suggested that the dark figure of heroin users evading harm-reduction programs, which would thus not be measured by conventional indicators, is likely limited. In the third part, which consisted in a collaborative study aiming at extensively investigating geographical differences in drug use, wastewater analysis was shown to be a useful complement to existing indicators. In particular for stigmatised drugs, such as cocaine and heroin, it allowed to decipher the complex picture derived from surveys and crime statistics. Globally, it provided relevant information to better understand the drug market, both from an epidemiological and repressive perspective. The fourth part focused on cannabis and on the potential of combining wastewater and survey data to overcome some of their respective limitations. Using a hierarchical inference model, it was possible to refine current estimates of cannabis prevalence in the metropolitan area of Lausanne. Wastewater results suggested that the actual prevalence is substantially higher compared to existing figures, thus supporting the common belief that surveys tend to underestimate cannabis use. Whilst being affected by several biases, the information collected through surveys allowed to overcome some of the limitations linked to the analysis of cannabis markers in wastewater (i.e., stability and limited excretion data). These findings highlighted the importance and utility of combining wastewater-based epidemiology to existing indicators about drug use. Similarly, the fifth part of the research was centred on assessing the potential uses of wastewater-based epidemiology from a law enforcement perspective. Through three concrete examples, it was shown that results from wastewater analysis can be used to produce highly relevant intelligence, allowing drug enforcement to assess the structure and operations of drug distribution networks and, ultimately, guide their decisions at the tactical and/or operational level. Finally, the potential to implement wastewater-based epidemiology to monitor the use of harmful, prohibited and counterfeit pharmaceuticals was illustrated through the analysis of sibutramine, and its urinary metabolite, in wastewater samples. The results of this research have highlighted that wastewater-based epidemiology is a useful and powerful approach with numerous scopes. Faced with the complexity of measuring a hidden phenomenon like illicit drug use, it is a major addition to the panoply of existing indicators. -- L'épidémiologie basée sur l'analyse des eaux usées (ou, selon sa définition anglaise, « wastewater-based epidemiology ») consiste en l'acquisition d'informations portant sur le mode de vie et l'état de santé d'une population via l'analyse d'échantillons d'eaux usées récoltés à l'entrée des stations d'épuration. Bien qu'il s'agisse d'une discipline récente, elle a vécu des développements importants depuis sa première mise en oeuvre en 2005, notamment dans le domaine de l'analyse des résidus de stupéfiants. Suite aux retombées médiatiques des premiers résultats de ces analyses de métabolites dans les eaux usées, de nombreux scientifiques provenant de différentes disciplines ont rejoint les rangs de cette nouvelle discipline en développant plusieurs axes de recherche distincts. Bien que reconnu pour son coté objectif et révolutionnaire, il était nécessaire d'évaluer sa valeur ajoutée en regard des indicateurs couramment utilisés pour mesurer la consommation de stupéfiants. En se focalisant sur deux dimensions spécifiques de la consommation de stupéfiants, l'objectif principal de cette recherche était focalisé sur l'évaluation de la valeur ajoutée de l'épidémiologie basée sur l'analyse des eaux usées. La première dimension abordée était celle épidémiologique ou sociétale. En d'autres termes, il s'agissait de comprendre si et comment l'analyse des eaux usées permettait de compléter la vision actuelle sur la problématique, ainsi que déterminer son utilité dans la planification des mesures préventives et des politiques en matière de stupéfiants actuelles et futures. La seconde dimension abordée était celle criminelle, en particulier, l'étude des réseaux qui se développent autour du trafic de produits stupéfiants. L'objectif était de déterminer si cette nouvelle approche combinée aux indicateurs conventionnels, fournissait de nouveaux indices quant à la structure et l'organisation des réseaux de distribution ainsi que sur les dimensions du marché. Cette recherche avait aussi un objectif implicite, développer et d'évaluer la mise en place de l'épidémiologie basée sur l'analyse des eaux usées. En particulier, il s'agissait d'acquérir les connaissances nécessaires quant à la manière de collecter, traiter et analyser des échantillons d'eaux usées, mais surtout, de comprendre comment interpréter les données afin d'en extraire les informations les plus pertinentes. Dans la première phase de cette recherche, il y pu être mis en évidence que les charges en ammonium, mesurées directement dans les eaux usées permettait de suivre la dynamique des mouvements de la population contributrice aux eaux usées de la station d'épuration de la zone étudiée. De plus, il a pu être démontré que, sur le long terme, les mouvements de la population n'avaient pas d'influence substantielle sur le pattern de consommation mesuré dans les eaux usées. En se focalisant sur la méthadone, une substance pour laquelle des données précises sur le nombre de prescriptions étaient disponibles, il a pu être démontré que des estimations exactes sur la consommation pouvaient être tirées de l'analyse des eaux usées. Ceci a permis de valider la stratégie d'échantillonnage adoptée, qui, par le bais de la morphine, a ensuite été utilisée pour suivre la consommation d'héroïne. Combinée aux données de vente et de prescription, l'analyse de la morphine a permis d'obtenir des estimations sur la consommation d'héroïne en accord avec des indicateurs conventionnels. Ces résultats, combinés aux données épidémiologiques ont permis de montrer une bonne adéquation entre les projections des deux approches et ainsi démontrer que le chiffre noir des consommateurs qui échappent aux mesures de réduction de risque, et qui ne seraient donc pas mesurés par ces indicateurs, est vraisemblablement limité. La troisième partie du travail a été réalisée dans le cadre d'une étude collaborative qui avait pour but d'investiguer la valeur ajoutée de l'analyse des eaux usées à mettre en évidence des différences géographiques dans la consommation de stupéfiants. En particulier pour des substances stigmatisées, telles la cocaïne et l'héroïne, l'approche a permis d'objectiver et de préciser la vision obtenue avec les indicateurs traditionnels du type sondages ou les statistiques policières. Globalement, l'analyse des eaux usées s'est montrée être un outil très utile pour mieux comprendre le marché des stupéfiants, à la fois sous l'angle épidémiologique et répressif. La quatrième partie du travail était focalisée sur la problématique du cannabis ainsi que sur le potentiel de combiner l'analyse des eaux usées aux données de sondage afin de surmonter, en partie, leurs limitations. En utilisant un modèle d'inférence hiérarchique, il a été possible d'affiner les actuelles estimations sur la prévalence de l'utilisation de cannabis dans la zone métropolitaine de la ville de Lausanne. Les résultats ont démontré que celle-ci est plus haute que ce que l'on s'attendait, confirmant ainsi l'hypothèse que les sondages ont tendance à sous-estimer la consommation de cannabis. Bien que biaisés, les données récoltées par les sondages ont permis de surmonter certaines des limitations liées à l'analyse des marqueurs du cannabis dans les eaux usées (i.e., stabilité et manque de données sur l'excrétion). Ces résultats mettent en évidence l'importance et l'utilité de combiner les résultats de l'analyse des eaux usées aux indicateurs existants. De la même façon, la cinquième partie du travail était centrée sur l'apport de l'analyse des eaux usées du point de vue de la police. Au travers de trois exemples, l'utilisation de l'indicateur pour produire du renseignement concernant la structure et les activités des réseaux de distribution de stupéfiants, ainsi que pour guider les choix stratégiques et opérationnels de la police, a été mise en évidence. Dans la dernière partie, la possibilité d'utiliser cette approche pour suivre la consommation de produits pharmaceutiques dangereux, interdits ou contrefaits, a été démontrée par l'analyse dans les eaux usées de la sibutramine et ses métabolites. Les résultats de cette recherche ont mis en évidence que l'épidémiologie par l'analyse des eaux usées est une approche pertinente et puissante, ayant de nombreux domaines d'application. Face à la complexité de mesurer un phénomène caché comme la consommation de stupéfiants, la valeur ajoutée de cette approche a ainsi pu être démontrée.

L'expertise psychiatrique pénale de l'adulte

Le rôle du médecin psychiatre, lorsqu'il intervient comme expert dans le domaine pénal, répond à des impératifs spécifiques, tant du point de vue de la clinique que du positionnement éthique. L'appréciation du degré de responsabilité pénale repose sur le diagnostic rétrospectif et la compréhension du processus de passage à l'acte. L'évaluation du risque de récidive est devenue une question cruciale de l'expertise. Elle peut justifier l'usage d'outils standardisés, pondéré de l'appréciation clinique du médecin. Si la préconisation de mesures thérapeutiques relève du rôle du psychiatre, il est plus discutable que ce soit le cas pour l'internement.

A comparison of injuries among children and adult football (soccer) players

Football is a universal and an affordable game but we need to minimize the incidence of accidents among the increasing number of young football players. Our 11 year retrospective epidemiological study (1990-2000) of football injuries in children (N= 1000) was compared with those of adult players in the 2006 European Championship. This comparative study confirmed that the anatomical, biomechanical and biological conditions differ between adults and children and that they warrant particular attention to protect the latter vulnerable group against bone avulsions, overuse pathologies and fatigue-fractures. Injuries were shown to increase significantly with age up to 16 years (P=0.005). Children suffer mainly from contusions, fractures and sprain injuries. Head injuries were more common in boys (P=0.070), while girls were more prone to sprains. The types of injuries differ between adults and children (sprain versus fractures), the anatomical location of injuries is different (lower limbs in adults, lower and upper limbs in children), the circumstances of the injuries are different (contact in adults versus non-contact in children), and teenage girls have different types of injuries than teenage boys. An increased incidence of injuries is due to changes in the position of the center of gravity and in the morphotype during rapid growth. For these reasons it is mandatory to adapt the training to the age and sex of the players. It is unsafe to train children the same way as adults. The height, the weight and the speed of growth must be taken into account by the multidisciplinary team when organising the training programmes. -- Le football fait partie des sports les plus pratiqués au monde en raison de sa popularité et de son accessibilité économ ique. L'incidence des blessures liées à cette pratique doit être diminuée surtout chez les jeunes joueurs en raison de la croissance exponentielle du nombre de joueurs féminins et masculins. Une étude épidémiologique rétrospective sur 11 ans (1990-2000) a été réalisée chez les enfants victimes de blessures liées au football (N==1000), puis a été comparée aux données recueillies de l'UEFA lors d'un Championnat Européen en 2006 sur les lésions des joueurs adultes. Cette étude comparative confirme que les structures anatomiques, biologiques et les tensions biomécaniques chez l'enfant diffèrent de celles de l'adulte. Les enfants ont un risque plus élevé de souffrir d'avulsion osseuse et de fractures de fatigue que les adultes. Les blessures augmentent significativement avec l'âge jusqu'à 16 ans (P==0,005). Les traumatismes crâniens sont plus fréquents chez les garçons tandis que les entorses sont plus à risque chez les filles. Les adultes font plus souvent des entorses tandis que les enfants font plus de fractures. La localisation anatomique diffère également entre ces deux groupes (les membres inférieurs chez l'adulte et les membres inférieurs et supérieurs chez l'enfant). La circonstance des blessures diffère également (choc avec un autre joueur chez l'adulte et des blessures sans contact chez l'enfant). Chez les adolescents, les blessures des filles diffèrent de celles des garçons. L'augmentation chez les enfants de cette incidence est liée au déplacement lors de la croissance du centre de gravité, avec une maladresse accrue lors des phases de croissance. Pour toutes ces raisons, il est justifié d'adapter les entraînements de football en fonction de l'âge, du sexe et du morphotype. L'entrainement des enfants doit être différent de celui des adultes. Le poids, la taille et la vitesse de croissance doit être prise en compte dans des structures multidisciplinaires afin de permettre une meilleure longévité sportive des jeunes joueurs de football.

Epidemiology of masked and white-coat hypertension : the family-based SKIPOGH study

Un enregistrement de la tension artérielle ambulatoire (couvrant 24 heures) ainsi que plusieurs mesures en cabinet ont permis de classer chaque participant dans 4 catégories : normotension (tension artérielle normale au cabinet et en ambulatoire), hypertension artérielle soutenue (tension artérielle élevée au cabinet et en ambulatoire), hypertension de la blouse blanche (tension artérielle élevée au cabinet mais normale en ambulatoire) et hypertension artérielle masquée (tension artérielle élevée en ambulatoire mais normale au cabinet). Dans la littérature, la prévalence de l'hypertension artérielle masquée varie entre 8% et 48% selon la méthodologie utilisée et la population étudiée. Les personnes présentant une hypertension artérielle masquée ou une hypertension de la blouse blanche pourraient avoir un risque cardiovasculaire plus élevé que des personnes normotendues. Il est utile de déterminer les facteurs cliniques associés à l'hypertension artérielle masquée et à l'hypertension de la blouse blanche afin d'identifier les personnes à risque de développer ces conditions. Peu d'études ont examiné la proportion et les facteurs associés à l'hypertension artérielle masquée et à l'hypertension de la blouse blanche en Suisse, et aucune étude n'a été faite au niveau populationnel. Dans cette étude, nous investiguons les facteurs associés à l'hypertension masquée et à l'hypertension de la blouse blanche dans une étude populationnelle Suisse. Le Swiss Kidney Project on Genes in Hypertension (SKIPOGH) est une étude familiale transversale. La tension artérielle au cabinet et la tension artérielle ambulatoire sont mesurées par des appareils validés. Dans cette étude, nous avons défini l'hypertension artérielle masquée comme une tension artérielle au cabinet < 140/90 mmHg et une tension ambulatoire (jour) s 135/85 mmHg ; l'hypertension de la blouse blanche comme une tension artérielle au cabinet s 140/90 mmHg et une tension ambulatoire < 135/85 mmHg ; et enfin la tension artérielle à la limite supérieure de la norme au cabinet comme une tension systolique entre 130 et 139 mmHg et/ou une tension artérielle diastolique entre 85 et 89 mmHg lors de la mesure au cabinet. Nous avons utilisé une régression logistique multiple pour examiner la relation entre l'hypertension masquée et l'hypertension de la blouse blanche, d'une part, et les facteurs associés, d'autre part, en prenant en compte les corrélations familiales. Parmi les 652 participants inclus dans cette analyse, 51% sont des femmes. L'âge moyen (± écart type) est de 48 ans (± 18 ans). Les proportions de participants avec une hypertension masquée et une hypertension de la blouse blanche sont de 15.8% et de 2.6% respectivement. L'hypertension masquée est associée à l'âge (odds ratio (OR) = 1.02, p = 0.012), à une tension artérielle au cabinet à la limite supérieure de la norme (OR = 6.68, p, 0.001) et à l'obésité (OR = 3.63, p = 0.001). L'hypertension de la blouse blanche est associée à l'âge (OR = 1.07, p, 0.001) mais pas au niveau d'éducation, à l'anamnése familiale d'hypertension ou à l'activité physique. Nos données suggèrent que les médecins doivent envisager d'effectuer un enregistrement de la tension artérielle ambulatoire chez les personnes âgées avec une tension au cabinet à la limite supérieure de la norme et/ou chez les patients obèses afin de déterminer si ces individus présentent une hypertension artérielle en ambulatoire.

Etude observationnelle prospective comparant un analyseur automatique non-operateur dépendant de la VOP avec la pression de pouls, dans l'évaluation de la rigidité artérielle en hémodialye

L'insuffisance rénale chronique (IRC) accélère le durcissement vasculaire lié à l'âge. La rigidité artérielle peut être évaluée en mesurant la vitesse de l'onde du pouls (VOP) carotide-fémorale ou plus simplement, comme le recommandent les lignes directrices du KDOQI, en surveillant la pression du pouls (PP). Les deux mesures sont en corrélation avec la survie et l'incidence des maladies cardio-vasculaires. La VOP peut également être évaluée au niveau de l'artère brachiale avec l'aide d'un Mobil-O-Graph ; un dispositif automatique non-opérateur dépendant. Le but de l'étude était de vérifier si, dans une population de dialysés, la VOP obtenue par Mobil-O-Graph (MogVOP) est plus sensible que la PP pour détecter le vieillissement vasculaire. Un groupe de 143 patients de 4 unités de dialyse a été suivi en mesurant la MogVOP et la PP tous les 3 à 6 mois. Les résultants ont été comparés avec un groupe de contrôle qui avait les même facteurs de risque mais une eGFR > 30 ml/min. La MogVOP, contrairement à la PP, arrive à discriminer la population des dialysés du groupe de contrôle. La différence moyenne, traduite en âge, entre les deux populations était de 8.4 ans. L'augmentation de la MogVOP, en fonction de l'âge, était plus rapide dans le groupe de dialyse. 13.3% des patients dialysés, mais seulement 3.0% du groupe de contrôle, était des "outliers" pour la MogVOP. Le taux de mortalité (16 sur 143) était similaire chez les "outliers" et les "inliers" (7.4 contre 8.0% par ans). En stratifiant les patients selon la MogVOP on a pu observer une différence significative de la survie. Une valeur haute de parathormone (PTH) et le fait d'être dialysé pour une néphropathie hypertensive ont été associés à un niveau de base de MogVOP supérieur. Évaluer la VOP sur l'artère brachiale, en utilisant un Mobil-O-Graph, est une alternative valide et simple, laquelle, auprès de la population des dialysés, se révèle plus sensible au vieillissement vasculaire que la PP. Comme démontré dans des études antérieures la VOP est corrélée à la mortalité. Parmi les facteurs de risque spécifiques de l'IRC seulement la PTH est associée à une VOP de base plus haute.

Estimation de l'impact économique de l'introduction d'un test diagnostique rapide pour le dépistage des MRSA au CHUV

Contexte : Parmi les infections nosocomiales, le Staphylocoque méticilline résistant (MRSA) est le germe pathogène le plus couramment identifié dans les hôpitaux du monde entier. La stratégie de contrôle des MRSA au CHUV implique le dépistage des patients à risque. Avec la méthode de dépistage par culture, le temps d'attente est de plusieurs jours. Ceci occasionne des problèmes dans la gestion des flux des patients, principalement à cause des mesures d'isolement. Pour réduire le temps d'attente, l'hôpital envisage d'utiliser une méthode de diagnostic rapide par "polymerase chain reaction" (PCR). Méthodologie : Les données concernant les dépistages réalisés, dans trois services durant l'année 2007, ont été utilisées. Le nombre de jours d'isolement a d'abord été déterminé par patient et par service. Ensuite une analyse des coûts a été effectuée afin d'évaluer la différence des coûts entre les deux méthodes pour chaque service. Résultats : Le principal impact économique de la méthode par PCR dépend principalement du nombre de jours d'isolements évités par rapport à la méthode de culture. Aux services de soins, l'analyse a été menée sur 192 dépistages. Quand la différence de jours d'isolement est de deux jours, le coût des dépistages diminue de plus de 12kCHF et le nombre de jours d'isolement diminue de 384 jours. Au centre interdisciplinaire des urgences, sur 96 dépistages, le gain potentiel avec la méthode PCR est de 6kCHF avec une diminution de 192 jours d'isolement. Aux soins intensifs adultes, la méthode de dépistage par PCR est la méthode la plus rentable avec une diminution des coûts entre 4KCHF et 20K CHF et une diminution des jours d'isolement entre 170 et 310. Pour les trois services analysés, les résultats montrent un rapport coût-efficacité favorable pour la méthode PCR lorsque la diminution des jours d'isolement est supérieure à 1.3 jour. Quand la différence de jours d'isolement est inférieure à 1.3, il faut tenir compte d'autres paramètres, comme le coût de matériel qui doit être supérieur à 45.5 CHF, et du nombre d'analyses par dépistage, qui doit être inférieur à 3, pour que la PCR reste l'alternative la plus intéressante. Conclusions : La méthode par PCR montre des avantages potentiels importants, tant économiques qu'organisationnels qui limitent ou diminuent les contraintes liées à la stratégie de contrôle des MRSA au CHUV. [Auteure, p. 3]

Sentiment de finitude de vie et de coping chez le patient face à l'annonce d'un cancer digestif étude descriptive correlationnelle

Problématique. Le cancer digestif est une maladie qui s'accompagne de nombreux décès. L'annonce d'un tel diagnostic engendre une crise existentielle composée d'un sentiment de finitude de la vie. Des réactions psychosociales accompagnent cette mauvaise nouvelle. Un concept particulier appelé le transitoriness est omniprésent. La personne lutte pour continuer à vivre. Elle adopte des stratégies de coping pour s'ajuster aux difficultés imposées par ce sentiment de finitude de vie. But. Décrire le niveau de sentiment de finitude de vie et les stratégies de coping utilisées face à l'annonce du diagnostic d'un cancer digestif et explorer la présence d'associations entre les variables. Méthode. Cette étude descriptive corrélationnelle a été conduite auprès de 40 personnes hospitalisées pour une intervention chirurgicale, recrutées selon un échantillonnage de convenance. Le protocole de recherche a été avalisé par le comité cantonal d'éthique. Les données ont été recueillies par un formulaire de données sociodémographiques et de santé ainsi que deux instruments de mesure : le SEKT (Subjektive Einschätzung von Krankheitssituation und Todesnähe) a permis de mesurer le sentiment de finitude de vie et le JCS (Jalowiec Coping Scale) a été employé pour recueillir les stratégies de coping. Les deux instruments de mesure n'étant pas disponibles en français, une procédure de traduction et retraduction a été effectuée et avalisée par un comité d'expert. Des analyses descriptives et corrélationnelles ont été réalisées. Résultats. L'échantillon est composé majoritairement d'hommes (51%), âgés entre 56- 74 ans (52,5%), mariés (45%) et avec enfants âgés de plus de 20 ans (60%). Il apparaît une forte proportion de personnes d'une autre nationalité (40%) que la suisse et avec une formation obligatoire (40%). Le sentiment de finitude de vie est présent: 62% réalisent que le cancer représente une menace pour leur vie. Les préoccupations autour de la mort sont « quelquefois » présentes (32,5%). Les personnes se sentent « un peu » à « proche » de la mort et le score total de la proximité est de M = 3,37 (ĒT= 1,77 ; rang: 0-8). Le style de coping privilégié est l'optimisme (M = 2,10), puis l'indépendance (M = 1,95) et l'affrontement de la situation (M =1,80). Aucune relation entre le sentiment de finitude de vie et le score total de coping n'apparaît, si ce n'est une probabilité p< 0,08 entre le sentiment de finitude de vie et les styles de coping expression des émotions et indépendance. La relation entre le sentiment de finitude de vie et la variable sociodémographique la nationalité présente une probabilité marginale (p= 0,058). Certains facteurs sociodémographiques influencent l'utilisation des différentes stratégies de coping : affrontement de la situation (p= 0,0007), coping palliatif (p= 0,0449) et niveau de formation; optimisme et genre (p= 0,0424) ; expression des émotions et âge (p= 0,045); indépendance et nationalité (p= 0,0319); soutien social et nombre d'enfants (p= 0,0016). Conclusion. Les professionnels de la santé doivent être sensibilisés aux spécificités du transitoriness et aux facteurs influençant l'utilisation de stratégies de coping efficaces afin de détecter les personnes vulnérables et de cibler leurs interventions de soins pour diminuer le risque de détresse et son impact sur la qualité de vie du patient.

Illustration de systèmes de surveillance de deuxième génération du VIH et IST à travers une étude de comportement et une étude de séroprévalence dans les Territoires français du Pacifique Sud

Ce mémoire se penche sur la prévalence du VIH/SIDA et d'autres IST [infections sexuellement transmissibles] parmi les jeunes dans les Territoires français du Pacifique Sud. Le présent rapport expose les principes des SDG [systèmes de surveillance de deuxième génération], illustrés par deux types d'enquêtes : une enquête de comportements et une enquête de séroprévalence. [...] L'enquête de comportements intitulée: "Enquête sur les attitudes, comportements et croyance du VIH/SIDA parmi les jeunes âgés de 15-24 ans à Wallis et Futuna", s'est déroulée en 2006. C'est la première étude comportementale réalisée sur le territoire, elle a regroupé 199 jeunes, majoritairement scolarisés au lycée général ou en section professionnelle. L'enquête de prévalence du VIH et IST parmi les femmes enceintes se présentant à leur première consultation prénatale en Nouvelle-Calédonie s'est étendue sur une année de 2005 à 2006. C'est aussi la première du genre réalisée sur le teentoire. Elle a permis d'interroger 160 femmes, réparties dans cinq centres de recrutement. Les conclusions de ces deux enquêtes désignent les jeunes comme étant une population vulnérable au risque d'infection p z le TrIH. En effet on note : - Un manque crucial de connaissances aussi bien sur les modes de transmission que de prévention du VIH [...] - Des comportements à risque importants [faible utilisation du préservatif et augmentation des abus d'alcool] [...] - Pourcentage élevé des IST parmi les jeunes - Faible taux de dépistages volontaires [Auteure, p. 7-8]

Qualité et DRG : mariage impossible ?

Les DRG, Diagnosis Related Groups, sont une classification permettant de regrouper les hospitalisations de soins aigus en fonction des affections traitées et des coûts engendrés. Ils ont été développes dans les années 70 à l'université de Yale aux Etats-Unis par le professeur Robert Fetter dans le but de standardiser les clientèles hospitalières dans un objectif de contrôle qualité. En Suisse, le financement en APDRG a commencé comme un projet pilote à Lausanne en 2002. Ce dernier a été repris du système déjà introduit aux Etat-Unis. Le 18 janvier 2008, la Suisse a décidé de passer à un financement en DRG au niveau national. La société anonyme SwissDRG a ainsi vu le jour en se basant sur Les G-DRG (=DRG allemand). Le coeur de ce mémoire consiste à déterminer si l'introduction des DRG ne causera pas une perte de qualité dans le système de soins. Afin de répondre à cette question, nous nous sommes basés sur l'expérience des autres pays notamment celle des Etats-Unis. L'étude réalisée par Kahn va être souvent prise en exemple. Les points forts qui en ressortent sont une augmentation de la sévérité des admissions, une baisse de la durée moyenne de séjour, une mortalité inchangée, ainsi que l'augmentation de l'état de santé instable à la sortie de l'hôpital. Ce qui ressort également dans l'ensemble des études documentées dans ce travail, c'est l'augmentation de l'efficience des hôpitaux et le risque qu'il y ait une sélection inverse des patients. [Auteur, p. 10]

Médicaments chez les seniors vaudois à domicile : nombre et composition

La question de la pertinence et de la sécurité des traitements médicamenteux dans la population âgée prend toujours plus d'importance dans nos sociétés en raison de l'accroissement en nombre des personnes âgées et de l'expansion continuelle des possibilités thérapeutiques. La nécessité d'individualiser et de rationnaliser la prescription chez le sujet âgé est universellement reconnue. Par ailleurs, il est bien documenté que le fait de prendre un nombre élevé de médicaments différents accroît le risque d'effets indésirables, de défaut d'adhérence et de difficultés de gestion des traitements. La présente étude explore les traitements médicamenteux des seniors vaudois et formule des propositions visant une «polymédication rationnelle». Une enquête conduite en 2012 dans le canton de Vaud auprès de 3'133 personnes âgées de 69 ans et plus vivant en domicile privé comportait une section sur le traitement médicamenteux actuel des répondants (autodéclaration, questionnaire rempli à domicile). Les réponses à cette question sont analysées dans l'objectif de décrire la consommation de médicaments en termes quantitatifs (notamment mesurer la prévalence de la polymédication), ainsi que la relation entre polymédication et certains facteurs d'influence, et la composition des traitements.

Smoking cessation and the incidence of pre-diabetes and type 2 diabetes : a cohort study

Le tabagisme est associé à un risque augmenté de développer un diabète de type 2. Arrêter de fumer devrait donc diminuer le risqué de diabète. Seulement, les études concernant le risque métabolique à l'arrêt du tabac sont discordantes. Par ailleurs, les effets métaboliques du tabac et de l'arrêt du tabac diffèrent probablement selon le sexe, avec notamment un effet différent du tabac sur la santé des femmes, et une prise pondérale plus importante à l'arrêt que chez les hommes. Notre étude vise à évaluer le risque métabolique à l'arrêt du tabac, chez les femmes et les homes séparément. Nous avons utilisé les données de l'étude de cohorte prospective CoLaus, qui évalue différents facteurs de risque cardiovasculaire chez des sujets choisis de manière aléatoire, dans la population Lausannoise entre 35 et 75 ans, suivis sur 5.5 ans en moyenne. Parmi ceux avec une glycémie à jeun normale au départ, nous avons divisé les participants en quatre groupes selon leur statut tabagique : non fumeurs, personnes ayant arrêté de fumer depuis plus de 5 ans, celles ayant arrêté depuis moins de 5 ans, et fumeurs actifs. Nous avons mesuré les incidences de glycémie à jeun altérée (5.6-6.99 mmol/l) et de diabète (glycémie à jeun ≥ 7 mmol/l et/ou traitement pour le diabète) durant le période de suivi, stratifiées par sexe. Puis le risque d'incidence de glycémie altérée et de diabète a été calculé avec trois niveaux d'ajustement pour les facteurs confondants pour un risque métabolique. Nous avons inclus 3166 participants, dont 63% de femmes. Au total, 26.3% étaient fumeurs, 6.5% ex-fumeurs depuis moins de 5 ans et 23.5% ex-fumeurs depuis plus de 5 ans. Durant le suivi, 1311 (41.4%) personnes ont développé une glycémie à jeun altérée (33.6% des femmes, 54.7% des homes), et 47 (1.5%) ont développé un diabète (1.1% des femmes, 2.1% des hommes). Les personnes ayant arrêté de fumer n'avait pas de risque significativement plus élevé de développer une glycémie à jeun altérée ou un diabète que les fumeurs, après ajustement pour l'âge, l'éducation, l'hypercholestérolémie, la prise d'alcool, l'activité physique, la prise de poids, le BMI initial et le BMI d'arrivée dans les différents modèles d'ajustement. L'analyse de l'interaction du sexe avec ces résultats est également négative. Les analyses de sensibilité ont montré que l'exclusion des personnes ayant changé de statut tabagique durant le suivi ne changeait pas ces résultats. Nous avons refait les analyses en incluant les participants ayant une glycémie altérée au début du suivi, mais le risque d'incidence de diabète n'est pas plus élevé chez les ex-fumeurs que chez les fumeurs non plus dans cette population. Sur demande d'un reviewer, nous avons également refait les analyses avec la glycémie en continue (valeurs de base et valeurs à 5.5 ans), et la glycémie moyenne n'était pas différente par groupe de tabagisme. En conclusion, dans cette population européenne d'âge moyen, avec une prévalence basse d'obésité et une prise de poids modérée durant le suivi, nous n'avons pas trouvé de risque significativement plus élevé de développer un diabète en arrêtant de fumer, et ce pour les deux sexes. L'arrêt du tabac doit donc être encouragé chez toutes les fumeuses et tous les fumeurs.

Les représentations émotionnelles de la maladie chez les proches aidants de personnes atteintes de schizophrénie

Problématique : Les proches aidants fournissent un soutien considérable aux patients atteints de schizophrénie et peuvent dans ce contexte éprouver des sentiments pénibles conduisant à une augmentation de leur détresse qui peut elle-même accroître le risque de rechutes des patients. Des chercheurs préconisent de mieux connaître les sentiments pénibles des proches pour mieux cibler les interventions psychoéducatives comme le programme Profamille. Selon Leventhal, Leventhal et Schaefer (1991), ces sentiments pénibles font partie du concept de représentations émotionnelles. But : Examiner les représentations émotionnelles formées suite à l'apparition de la maladie chez les proches aidants de personnes atteintes de schizophrénie et explorer les relations entre ces représentations émotionnelles, les caractéristiques des proches aidants et les caractéristiques de ceux ou celles dont ils s'occupent. Méthode : Selon une méthode d'échantillonnage non probabiliste par convenance, cette étude descriptive exploratoire a inclus 45 proches aidants membres de trois associations du Réseau Profamille en Suisse romande ayant plus d'une heure de contact par mois avec le proche atteint de schizophrénie dont ils ou elles s'occupent. Les deux instruments auto-administrés étaient un questionnaire sociodémographique et une sous-échelle du Illness Perception Questionnaire for Schizophrenia: Relatives' Version. Résultats : Les participants, âgés en moyenne de 57 ans et tous membres de la famille du patient, étaient le plus fréquemment des femmes et des parents ayant effectué le programme Profamille. Les proches atteints de schizophrénie, âgés en moyenne de 35 ans et utilisant en moyenne deux services professionnels de la communauté, étaient le plus souvent des hommes vivant en dehors du foyer familial. Les dimensions des représentations émotionnelles remportant le plus haut niveau d'accord des proches aidants étaient les inquiétudes, le sentiment d'être bouleversé, l'anxiété, le sentiment de perte et le sentiment d'être déprimé. Les dimensions remportant moins d'accords étaient la peur, la frustration et la colère, tandis que la dimension de la dévalorisation remportait le plus souvent aucun accord. Les résultats indiquent également que : plus les proches aidants sont âgés, plus ils rapportent vivre de l'anxiété ; plus le nombre de personnes dans leur foyer est élevé, moins les proches aidants rapportent vivre les sentiments d'être bouleversés et anxieux ; plus le nombre de services de la communauté utilisés par le proche atteint de schizophrénie est élevé, plus les participants rapportent vivre une inquiétude. En outre, les participants présentaient des scores significativement moins élevés à la sous-échelle représentations émotionnelles et à sa dimension sentiment d'être déprimé, si leur proche malade était suivi par un généraliste. D'un autre côté, les participants étaient significativement plus bouleversés, si leur proche atteint de maladie avait un suivi infirmier. Conclusion : Ces résultats ne peuvent être généralisés qu'à des proches aidants présentant les mêmes caractéristiques que ceux inclus dans cette étude et vivant dans des contextes similaires. Les dispositifs professionnels, comme le programme Profamille, pourraient renforcer leurs capacités à explorer les émotions pénibles des proches aidants, en premier lieu leurs inquiétudes, et leurs habiletés à trouver, en collaboration avec ces derniers, des moyens permettant de les diminuer.

Analysis of space-time environmental data in complex regions

This thesis develops a comprehensive and a flexible statistical framework for the analysis and detection of space, time and space-time clusters of environmental point data. The developed clustering methods were applied in both simulated datasets and real-world environmental phenomena; however, only the cases of forest fires in Canton of Ticino (Switzerland) and in Portugal are expounded in this document. Normally, environmental phenomena can be modelled as stochastic point processes where each event, e.g. the forest fire ignition point, is characterised by its spatial location and occurrence in time. Additionally, information such as burned area, ignition causes, landuse, topographic, climatic and meteorological features, etc., can also be used to characterise the studied phenomenon. Thereby, the space-time pattern characterisa- tion represents a powerful tool to understand the distribution and behaviour of the events and their correlation with underlying processes, for instance, socio-economic, environmental and meteorological factors. Consequently, we propose a methodology based on the adaptation and application of statistical and fractal point process measures for both global (e.g. the Morisita Index, the Box-counting fractal method, the multifractal formalism and the Ripley's K-function) and local (e.g. Scan Statistics) analysis. Many measures describing the space-time distribution of environmental phenomena have been proposed in a wide variety of disciplines; nevertheless, most of these measures are of global character and do not consider complex spatial constraints, high variability and multivariate nature of the events. Therefore, we proposed an statistical framework that takes into account the complexities of the geographical space, where phenomena take place, by introducing the Validity Domain concept and carrying out clustering analyses in data with different constrained geographical spaces, hence, assessing the relative degree of clustering of the real distribution. Moreover, exclusively to the forest fire case, this research proposes two new methodologies to defining and mapping both the Wildland-Urban Interface (WUI) described as the interaction zone between burnable vegetation and anthropogenic infrastructures, and the prediction of fire ignition susceptibility. In this regard, the main objective of this Thesis was to carry out a basic statistical/- geospatial research with a strong application part to analyse and to describe complex phenomena as well as to overcome unsolved methodological problems in the characterisation of space-time patterns, in particular, the forest fire occurrences. Thus, this Thesis provides a response to the increasing demand for both environmental monitoring and management tools for the assessment of natural and anthropogenic hazards and risks, sustainable development, retrospective success analysis, etc. The major contributions of this work were presented at national and international conferences and published in 5 scientific journals. National and international collaborations were also established and successfully accomplished. -- Cette thèse développe une méthodologie statistique complète et flexible pour l'analyse et la détection des structures spatiales, temporelles et spatio-temporelles de données environnementales représentées comme de semis de points. Les méthodes ici développées ont été appliquées aux jeux de données simulées autant qu'A des phénomènes environnementaux réels; nonobstant, seulement le cas des feux forestiers dans le Canton du Tessin (la Suisse) et celui de Portugal sont expliqués dans ce document. Normalement, les phénomènes environnementaux peuvent être modélisés comme des processus ponctuels stochastiques ou chaque événement, par ex. les point d'ignition des feux forestiers, est déterminé par son emplacement spatial et son occurrence dans le temps. De plus, des informations tels que la surface bru^lée, les causes d'ignition, l'utilisation du sol, les caractéristiques topographiques, climatiques et météorologiques, etc., peuvent aussi être utilisées pour caractériser le phénomène étudié. Par conséquent, la définition de la structure spatio-temporelle représente un outil puissant pour compren- dre la distribution du phénomène et sa corrélation avec des processus sous-jacents tels que les facteurs socio-économiques, environnementaux et météorologiques. De ce fait, nous proposons une méthodologie basée sur l'adaptation et l'application de mesures statistiques et fractales des processus ponctuels d'analyse global (par ex. l'indice de Morisita, la dimension fractale par comptage de boîtes, le formalisme multifractal et la fonction K de Ripley) et local (par ex. la statistique de scan). Des nombreuses mesures décrivant les structures spatio-temporelles de phénomènes environnementaux peuvent être trouvées dans la littérature. Néanmoins, la plupart de ces mesures sont de caractère global et ne considèrent pas de contraintes spatiales com- plexes, ainsi que la haute variabilité et la nature multivariée des événements. A cet effet, la méthodologie ici proposée prend en compte les complexités de l'espace géographique ou le phénomène a lieu, à travers de l'introduction du concept de Domaine de Validité et l'application des mesures d'analyse spatiale dans des données en présentant différentes contraintes géographiques. Cela permet l'évaluation du degré relatif d'agrégation spatiale/temporelle des structures du phénomène observé. En plus, exclusif au cas de feux forestiers, cette recherche propose aussi deux nouvelles méthodologies pour la définition et la cartographie des zones périurbaines, décrites comme des espaces anthropogéniques à proximité de la végétation sauvage ou de la forêt, et de la prédiction de la susceptibilité à l'ignition de feu. A cet égard, l'objectif principal de cette Thèse a été d'effectuer une recherche statistique/géospatiale avec une forte application dans des cas réels, pour analyser et décrire des phénomènes environnementaux complexes aussi bien que surmonter des problèmes méthodologiques non résolus relatifs à la caractérisation des structures spatio-temporelles, particulièrement, celles des occurrences de feux forestières. Ainsi, cette Thèse fournit une réponse à la demande croissante de la gestion et du monitoring environnemental pour le déploiement d'outils d'évaluation des risques et des dangers naturels et anthro- pogéniques. Les majeures contributions de ce travail ont été présentées aux conférences nationales et internationales, et ont été aussi publiées dans 5 revues internationales avec comité de lecture. Des collaborations nationales et internationales ont été aussi établies et accomplies avec succès.

Essays on the Economics of Conflict and Migration

Les conflits civils sont des événements dramatiques qui poussent les individus hors de leurs pays d'origine. Mais si l'émigration était elle-même une force pacificatrice? Dans les deux premiers chapitres, je me suis intéressée à l'impact de l'émigration sur l'incidence des conflits civils dans les pays d'origine. Tout d'abord, je construis un modèle théorique d'équilibre général, dans lequel le niveau de conflit d'équilibre est déterminé par la ratio de combattants dans l'économie. Dans ce modèle, l'émigration décourage les conflits en réduisant les gains d'une rébellion, tout en augmentant le coût d'opportunité des combats. La principale prédiction du modèle est que le conflit diminue avec le niveau du salaire étranger net des coûts de migration. Dans le deuxième chapitre, je teste cette prédiction empiriquement. En utilisant une variable instrumentale, je démontre que l'émigration vers les pays développés diminue l'incidence de guerres civiles dans les pays d'origine. Ces résultats prouvent qu'en ouvrant leurs frontières, les pays d'accueil pourraient contribuer à sauver des vies, aussi bien celles des migrants que celles des habitants restés dans leur pays. De plus, les conflits civils tendent à détruire des sociétés en traumatisant les personnes touchées, augmentant ainsi le risque des conflits futurs. Afin de mieux comprendre ce cercle vicieux et de pouvoir y remédier, le troisième chapitre détermine si les enfants ayant vécu la guerre ont une tendance à être plus violent que des co-nationaux nés après la guerre. L'analyse se concentre sur les demandeurs d'asile en Suisse : Cette population est intéressante puisque l'allocation des demandeurs d'asile entre cantons est aléatoire, ce qui prévient le choix d'un canton avec un taux de criminalité plus élevé. Les résultats démontrent un effet de traumatisme causé par la guerre augmentant ainsi le risque de criminalité dans la vie adulte. Cependant, l'analyse de politiques publiques montre que la mise en place de politiques judicieuses permet d'éviter les conséquences de l'exposition à la guerre. En particulier, en offrant aux nouveaux arrivants l'accès au marché de travail ainsi que des perspectives à long-terme, la Suisse peut éliminer complètement l'effet du traumatisme sur la criminalité.