Relatório de estágio. Terapia manual ortopédica

Uma das patologias mais frequentes em traumatologia é a instabilidade do complexo articular do ombro. Essa instabilidade é explicada pela função integral anormal dos estabilizadores estáticos e dinâmicos. Por isso, num primeiro momento, o objectivo deste estudo de caso consiste na realização de uma breve revisão actualizada desta temática, visando a sua avaliação e reabilitação, enquanto num segundo momento trata de um caso concreto, à luz destes conceitos.

Relatório de estágio em terapia manual ortopédica

A Terapia Manual Ortopédica tem assumido um papel fundamental no diagnóstico e tratamento das disfunções ortopédicas. Existem diversos estudos que comparam a eficácia e eficiência de técnicas manuais na recuperação funcional ortopédica. São estudados parâmetros como o tempo de recuperação, número de recidivas e gastos associados a este tipo de tratamentos. O presente trabalho consiste na apresentação de 14 fichas clínicas. Em todas as fichas clínicas foram desenvolvidos raciocínios clínicos com base nos conhecimentos actuais, no sentido de encontrar estratégias mais adequadas e eficientes para o tratamento das disfunções, no âmbito da Terapia Manual Ortopédica. De facto, existe na prática clínica diária uma crescente necessidade de desenvolver as melhores estratégias terapêuticas baseadas na evidência clínica e, através delas, conseguir a melhor integração nos actuais moldes de trabalho em Terapia Manual. Procurou-se, assim, criar estratégias de resolução de disfunções, face à presença de dor e/ou patologia, recorrendo, para tal, a conhecimentos e competências adquiridas no Mestrado em Fisioterapia – opção Terapia Manual Ortopédica. O estágio decorreu na Clínica CERMA, em Ermesinde. Esta instituição está sobretudo direccionada para o tratamento das disfunções Músculo-esqueléticas.

Influência da actividade do tronco inferior na sequência de activação muscular proximal durante o passo (fase de apoio) - em crianças com quadro motor diplegia

A marcha assegura uma progressão do corpo, compatível com o equilíbrio dinâmico e adaptada a potenciais factores destabilizadores, de um ponto de vista antecipatório, através de sinergias coordenadas entre os MSs, o tronco e os MIs. O tronco inferior tem um papel preponderante na marcha, sobretudo na estabilização necessária durante a fase de apoio. Esta actividade implica mobilidade pélvica e alongamento activo dos abdominais para conseguir a relação comprimento-tensão muscular óptima entre quadricípite e isquiotibiais, permitindo uma correcta sequência, timing e amplitude de activação. Nas crianças com alterações neuromotoras existem alterações no controlo do movimento e na estrutura do próprio movimento, alterando todo este processo. Como tal, este estudo tem como principal objectivo determinar a influência da actividade do tronco inferior na activação muscular proximal durante a fase de apoio da marcha, em crianças com quadro motor de diplegia, caracterizada por uma dificuldade na relação entre os membros e entre estes e o tronco. Para responder a este objectivo realizou-se um estudo de série de casos, com 2 crianças com quadro motor de diplegia. Efectuou-se EMG dos músculos abdominais, quadricípite e isquiotibiais e análise de imagem (para amplitude da CF) durante a marcha, em ambos os membros e em dois momentos de avaliação, separados por 2 meses, nos quais se realizou um protocolo de intervenção terapêutica adequado a cada caso. Os resultados indicam que a variação de amplitude da CF desde a fase de ataque ao solo à fase média de apoio é aproximadamente igual em M0e M1; concretamente, a amplitude inicial é inferior à de referência (pouca flexão) (melhor em M0) e a amplitude final é superior à de referência (pouca extensão) (melhor em M1). Estes resultados são idênticos em ambos os casos. Na EMG verificou-se uma actividade mais global e sincronizada de todos os músculos, mantendo-se aproximadamente a mesma percentagem de activação em M1, sobretudo no caso 1. No caso 2 verificou-se uma maior eficiência na variação da percentagem de activação dos abdominais, em M1, e dos isquiotibiais, à direita. Em conclusão, pode dizer-se que, em crianças com alterações neuromotoras (quadro motor de diplegia), uma actividade mais eficiente e sincronizada no tempo do tronco inferior, nomeadamente dos abdominais, contribui para uma maior capacidade de extensão da CF, durante a fase de apoio.

Linfangiogénese no tecido adiposo em modelos de doença inflamatória crónica (asma e obesidade): uma abordagem por imunohistoquímica e lipidómica

O tecido adiposo é um órgão endócrino dinâmico, secretando factores importantes na regulação do metabolismo, fluxo vascular sanguíneo e linfático, e função imunológica, entre outros. Em caso de acumulação de tecido adiposo por ingestão de uma dieta gorda, ou por disfunção metabólica, os adipócitos podem desencadear uma reacção inflamatória por falha na drenagem linfática, acumulando-se mediadores inflamatórios, os quais potenciam a propagação da reacção. Assim, questiona-se uma potencial associação entre o aumento de tecido adiposo na obesidade, hipóxia adipocitária e estimulação da linfangiogénese. Além disso, a expressão de adipocinas varia de acordo com a distribuição do tecido adiposo (subcutâneo, TAS e visceral, TAV). Deste modo, pretende-se com este estudo contribuir para o aumento do conhecimento sobre os complexos mecanismos moleculares subjacentes à linfangiogénese. Ensaios com ratinhos da estirpe C57Bl/6J (modelo de obesidade) e BALB/c (modelo de asma e obesidade), divididos em grupos submetidos a dieta normal e dieta rica em gordura. Avaliação semi-quantitativa da expressão tecidular de LYVE-1 (marcador da linfangiogénese) por imunohistoquímica em material embebido em parafina, no TAS e TAV, e cromatografia líquida de ultra-performance acoplada de espectrometria de massa (UPLC-MS) para análise da expressão plasmática de ceramida e esfingosina-1-fosfato (S1P). No modelo de obesidade observou- -se diminuição do número de vasos linfáticos e expressão de LYVE-1 ao longo do tempo no TAV, e aumento de ambos os parâmetros e hipertrofia adipocitária no TAS. As concentrações de ceramida e S1P corroboram a existência de um processo inflamatório nos ratinhos em estudo, ainda que numa fase muito inicial. No modelo de asma e obesidade, após 17 semanas de tratamento, observou-se incremento da linfangiogénese no TAV, mas não no TAS. A resposta inflamatória avaliada através dos diferentes parâmetros permite afirmar que num estadio inicial de obesidade a proliferação linfática poderá estar a ser retardada pela hipertrofia adipocitária. A libertação de adipocinas será observada apenas numa fase posterior, desencadeando todo o processo inflamatório que incrementará a proliferação linfática. Adicionalmente, é possível sugerir que a maior pressão à qual o TAV se encontra sujeito não favorece a proliferação linfática, pelo menos num estadio incial.

Estudo descritivo da unidade de cuidados intensivos e intermédios respiratórios do Hospital Clínico - Barcelona

Este estudo tem como objectivo descrever a Unidade de cuidados intensivos e intermédios respiratórios do Hospital Clínico em Barcelona de forma a caracterizá-la tanto ao nível de recursos materiais e humanos como em termos de protocolos usados. Esta unidade é considerada uma das melhores da Europa, dispondo da mais alta tecnologia, desenvolvendo protocolos baseados na evidência de forma a reduzir ao máximo a taxa de mortalidade neste local. O staff médico sempre em constante actualização, trabalhando muito no campo da investigação. Por outro lado, a fisioterapia integrante no Instituto Clínico do Tórax realiza menos investigação investindo mais no tratamento de doentes não intubados, tendo como técnicas de eleição posicionamento, mobilização, expiração forçada e hidratação oral. Em relação à VNI, muitos dos estudos referentes a este tema foram realizados pelo staff médico deste Hospital. O staff de fisioterapia é responsável pela adaptação da VNI nos pacientes hipercápnicos. Em conclusão, o número e tempo limitado de fisioterapeutas na unidade não contribuem para a aplicação de novas técnicas que requerem a intervenção de dois fisioterapeutas. Palavras-chave: unidade de cuidados intensivos respiratórios, unidade de cuidados intermédios respiratórios, VNI, papel dos fisioterapeutas respiratórios.

As conceções e as práticas dos gestores de topo na escola pública e privada : convergências e divergências

O papel crucial da escola na sociedade e o exercício da atividade profissional como docente, com um olhar atento sobre o traçar das políticas educativas, motivou a elaboração deste trabalho de investigação, que tem como objeto de estudo os papéis desempenhados pelos diretores das escolas estatais e não estatais e como objetivos específicos estudar o impacto da legislação emanada pela tutela, nas escolas públicas e privadas e analisar as convergências e divergências nas conceções e práticas dos seus diretores. As dimensões analíticas exploradas no estudo abrangem as conceções gestionárias dos diretores quanto aos modelos de gestão, às práticas de autonomia, ao serviço educativo e à prestação de contas. Este trabalho de natureza qualitativa foca o olhar sobre um grupo restrito de atores educativos que foram escolhidos devido ao papel que desempenham na organização educativa e porque a publicação do Decreto- Lei 75/ 2008 de 22 de abril, trouxe alterações à escola pública. A tradição de direção colegial que vigorava nas organizações educativas estatais foi quebrada. O presidente do conselho diretivo é doravante substituído pelo diretor que passa a delegar competências, a designar equipas e a prestar contas à tutela e comunidade educativa à semelhança do diretor da escola privada. O estudo de caso apresentado foi realizado em três escolas públicas e em três colégios privados com recurso a entrevistas semiestruturadas e à análise documental. As conclusões deste trabalho remetem para a existência de muitos pontos de convergência entre a opinião dos diretores da escola pública e privada. As temáticas relativas à autonomia, escolha do pessoal docente e prestação de contas, são olhadas pela mesma perspetiva. A autonomia é vista como “uma miragem”; uma “terra prometida” (Lima e Afonso, 1995). A prestação de contas é exigida aos diretores do ensino estatal e do privado através de instrumentos próximos. As principais divergências situam-se ao nível do menor interesse demonstrado, por parte da direção da escola privada, pela oferta de cursos profissionais e pelo menor investimento em estratégias para a prevenção do abandono escolar, que é considerado pouco significativo na escola não estatal. A defesa da escolha de escola e da modalidade de cheque ensino são outros dos pontos que marcam a divergência entre estes diretores. Abstract: This investigative paper - whose objective is the study of the role of the school directors, both State and non-state, and the impact of legislation on both State and private schools, as well as the analysis of the convergent and divergent conceptions and practices of these directors – is motivated by the crucial role played by schools in our society and by the professional activity of the teacher, with an attentive look at the educational practices. The analytical dimension explored in this study includes the various concepts of management of the school director as models of management, as well as practices in self-sufficiency, budget control and educational service to the community. This study has a qualitative nature and focuses on a small group of individuals who were chosen for the role they play in the whole educational structure, considering that the Decree nº 75/2008, published on April the 22nd, determined alterations to the public school system. The traditional method of control of the public school system has, henceforth, been changed. The headmaster is now substituted by a director who delegates his functions, makes up work teams and elaborates the school budget which is presented to the respective governmental ministry and the community, much like as what happens in private schools. The present study encompasses three public schools and three private schools, the methods of study being semi-structured interviews as well as the consultation of documentation. The conclusions point to many convergent opinions of the school directors of both the public and the private sector. The school directors of both public and private schools used in this study share the same opinion as to the factors involved in the selection of teachers, the elaboration of the school budget and the implementation of self-sufficiency policies. These self-sufficiency policies are seen as a “mirage” or a “promised land” (Lima and Afonso, 1995). The school budget and its management practices are implemented in both public and private schools through similar instruments. The principal differences are noted on smaller, less interesting points, on the part of the direction of the private schools, and result from the elaboration of professional courses and minor investment in the strategies, oriented to the prevention of school drop-outs, which is considered of little significance in the private school sector. The other factors of divergence result from the right to choose the type of school desired and the type of teaching implemented.

Consumo de substâncias psicoactivas na população estudantil da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa

O consumo de substâncias psicoactivas por estudantes do ensino superior tem sido objecto de estudo nos últimos anos em Portugal. Ao actuarem no Sistema Nervoso Central, produzindo alterações comportamentais, cognitivas, de consciência e de humor, as substâncias psicoactivas podem comprometer a capacidade de aprendizagem e futuro desempenho profissional. As prevalências de consumo em estudantes das áreas específicas da saúde (Medicina, Enfermagem, Farmácia) têm sido amplamente estudadas e caracterizadas. Considera-se que estes constituem um grupo vulnerável ao consumo de substâncias psicoactivas devido, em parte, ao esforço intelectual intenso, stress, ansiedade, insónias e depressão a que estão frequentemente sujeitos. Desconhecem-se dados específicos sobre o consumo de substâncias psicoactivas nos estudantes das Tecnologias de Saúde.

A literacia da informação e sua rentabilização no ensino superior

Ensinar aos estudantes do séc. XXI a economia do conhecimento requer uma forma diferente de ensinar. Infelizmente, muitos professores também não possuem as competências necessárias para concretizar com êxito esta facilitação de aprendizagem. Um dos muito factores que os impedem é a falta de formação tecnológica. Com frequência, os professores não receberam as competências tecnológicas necessárias para a criação de um ambiente de aprendizagem moderno. Os professores devem não só aprender a usar a tecnologia na aprendizagem, mas a entender como ajudar os estudantes a usar a tecnologia para guiar a sua própria aprendizagem. A literacia da informação é, assim, mais do que ser capaz de ler ou de usar um computador. Significa saber quando se precisa da informação, onde encontrá-la e como usá-la. Significa saber onde encontrar a melhor fonte de informação, como avaliar a qualidade da informação encontrada. Compreende o uso efectivo de tecnologias da informação e de formatos e permite o desenvolvimento de habilidades para a aprendizagem ao longo da vida, contribui para uma cidadania participativa, para a inclusão social e para a criação de novos conhecimentos. É, na prática, uma habilidade crítica no labirinto actual de informação. O que fazemos com a informação e a forma como melhor a avaliarmos vinca a diferença fundamental entre uma boa e uma má decisão. Poder-se-á poupar tempo e dinheiro para famílias, empresários e, sem dúvida, para a nossa saúde.

A influência da microgravidade na musculatura esquelética: alterações musculares e intervenção terapêutica

Introdução – O incremento do tempo de exposição à microgravidade origina um descondicionamento músculo-esquelético que precisa de ser prevenido através do treino. Objetivos – Identificar os padrões destas alterações e descrever os programas de treino em microgravidade e estratégias pós-exposição. Método – A pesquisa da revisão da literatura foi conduzida através da MEDLINE/PubMed e PEDro com as seguintes palavras--chave: “spaceflight rehabilitation”, “spaceflight muscle”, “microgravity muscle” e “bed rest muscle”, seguida de uma seleção dos artigos. Resultados – Os estudos encontrados apresentam uma resposta músculo-tendinosa diferencial sendo que o treino protege total ou parcialmente estas estruturas. Conclusão – O treino de resistance de intensidade elevada e baixas repetições associado a exercícios específicos é o mais adequado para responder ao descondicionamento. - ABSTRACT - Introduction – The increased microgravity exposition time raised the need for training programs to avoid muscle and tendinous deconditioning. Objectives – To identify the deconditioning patterns and to identify and describe the training programs used for its prevention during and after microgravity exposure. Methods – This literature review is based on a search conducted via MEDLINE/PubMed and PEDro using the following search words: “spaceflight rehabilitation”, “spaceflight muscle”, “microgravity muscle” and “bed rest muscle”. The search was followed by an article selection. Results – The studies reveal a differential exposure phenomenon for which the training programs reviewed are partly effective. Conclusion – According to the literature the high intensity low volume resistance programs with specific exercises are more appropriate to address the deconditioning problem.

Homeopatia e fitoterapia: crenças e consumo dos estudantes da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa

Medicinas complementares e alternativas (MCA): cada vez mais utilizadas, em paralelo com a medicina convencional (MC) e 80% das pessoas no mundo já usaram alguma terapia das MCA. Insatisfação relativa à MC: preço elevado da assistência médica privada; alto custo dos medicamentos; precariedade da assistência prestada pelos serviços públicos. Crenças positivas sobre MCA: tão eficazes como a MC; se correctamente utilizadas, não ocasionam efeitos colaterais prejudiciais; mais compatíveis com valores pessoais e filosofias religiosas do que MC. Utilização das MCA: mais utilizadas (homeopatia e fitoterapia); tratamento e controlo de doenças crónicas. Objectivo do estudo: caracterizar as crenças sobre homeopatia e fitoterapia e os comportamentos de consumo dos estudantes da ESTeSL, enquanto consumidores e futuros profissionais de saúde.

O contributo da terapia ocupacional na análise dos ajustes posturais antecipatórios em crianças com 9 e 10 anos de idade, num sistema de captura de movimento - BioStage

O trabalho realizado teve como objetivo principal analisar os ajustes posturais antecipatórios que ocorrem durante o desempenho de uma tarefa motora fundamental (apanhar), em crianças entre os nove e os dez anos de idade, residentes no Porto e que apresentam um desenvolvimento normal com recurso ao sistema de captura e parametrização do movimento em tempo real BioStage ®. Como objetivo secundário pretendeu-se perceber de que forma este sistema pode ser uma ferramenta importante na prática clínica da terapia ocupacional. Para tal, realizou-se um estudo de natureza quantitativa e de carácter descritivo e recorreu-se a uma amostra de 12 crianças, utilizando o método de amostragem não probabilística por conveniência. A recolha de dados efetuou-se no sistema BioStage ® e foi pedido que realizassem quatro itens do subteste 5 do Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP) – receção bi e unilateral de uma bola com e sem ressalto no chão. Os resultados obtidos sugerem que as raparigas e as crianças mais novas demonstram ter menos estabilidade do tronco e pélvis ou menor capacidade de prever a trajetória da bola e que a receção unilateral foi mais difícil de efetuar pela maioria das crianças. Para concluir, refere-se que o BioStage ® mostra-se útil e é uma mais-valia, contribuindo de forma positiva para a prática da terapia ocupacional, uma vez que pode ser considerado como um complemento ao processo de avaliação pois faz uma análise detalhada, precisa e objetiva e identifica aspetos de difícil mensuração através da observação.

Análise dos padrões motores utilizados no desempenho de uma tarefa funcional, com recurso ao BioStage®, em crianças com 9 a 10 anos de idade, e seu contributo para a terapia ocupacional

O estudo do comportamento motor, nomeadamente as áreas do desenvolvimento e controlo motor, têm permitido fundamentar a prática da terapia ocupacional, proporcionando um entendimento mais abrangente de aspetos relacionados com a análise de movimento. Todavia, o processo de análise de atividades, por norma, é realizado de forma empírica, principalmente devido à carência de métodos que avaliem de forma objetiva e precisa o comportamento motor e, consequentemente, os movimentos realizados no desempenho de atividades. Neste sentido, este estudo pretendeu encontrar padrões motores em crianças entre os nove e os dez anos de idade, com desenvolvimento normal, que traduzam o desempenho de uma tarefa motora funcional, com recurso ao sistema de captura e parametrização do movimento em tempo real BioStage®. Por outro lado, tentou-se perceber se o sistema poderia revelar-se um contributo para a prática da terapia ocupacional, possibilitando a obtenção de dados que possam ser utilizados na clínica. As tarefas selecionadas para análise foram os cinco lançamentos propostos pelo Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, que consistem no lançamento por baixo uni e bilateral, lançamento ao chão uni e bilateral e lançamento ao alvo (unilateral). Os resultados encontrados apontam que aos nove e dez anos existem padrões motores similares entre as crianças, no entanto ainda se nota uma ligeira variabilidade no comportamento. Aferiu-se, também, que a idade, sexo e prática de exercício físico podem influenciar os padrões utilizados, estando de acordo com a literatura. O sistema BioStage® mostrou-se uma ferramenta eficaz para a análise de movimento, providenciando informação detalhada sobre o comportamento motor das crianças, no decorrer das tarefas. Deste modo, pode ser uma mais-valia para a prática da terapia ocupacional, podendo contribuir para uma análise de atividades mais precisa, objetiva e fundamentada.

Consumo de medicamentos pelos estudantes da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa: prescrição e automedicação

O medicamento tanto pela sua inadequada utilização, quer pelo seu custo vem sendo uma das preocupações das políticas, quer de entidades governamentais, quer não governamentais, ao nível mundial. Este estudo tem como objectivo caracterizar o consumo de medicamentos pelos estudantes da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa. Pretende-se, ainda, caracterizar a amostra em estudo quanto às fontes de informação utilizadas acerca dos medicamentos; quais os principais medicamentos e grupos terapêuticos utilizados no último ano e qual a prevalência da automedicação e sua adequação face aos problemas de saúde referidos pela amostra em estudo. A classificação dos medicamentos, quanto ao seu regime de dispensa ao público, encontra-se disposta no Decreto-Lei nº 209/94, de 6 de Agosto, que os qualifica em medicamentos sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita médica. Os medicamentos sujeitos a receita médica são aqueles que a sua dispensa necessita de uma prescrição pelo profissional devidamente habilitado a prescrever medicamentos, o médico. Os medicamentos de prescrição livre são os medicamentos cuja aquisição se encontra facilitada, uma vez que dispensam a obrigatoriedade de receita médica, com todos os prós e contras que daí possam advir. A automedicação pode ser definida como o “processo através do qual o indivíduo pode escolher, os medicamentos necessários para aliviar síndromas ou sintomas menores”. A prática da automedicação pode, todavia, acarretar alguns problemas para os consumidores, que resultam, principalmente, de uma inadequada utilização dos medicamentos, que, na maioria dos casos, resulta de informação inadequada e insuficiente e de uma cultura farmacoterapêutica não suficientemente consolidada (Despacho nº 2245/2003, de 16 de Janeiro).

A formação em mediação de conflitos no desenvolvimento profissional dos assistentes operacionais, em escola pública do 1º ciclo do ensino básico

O objetivo da pesquisa pretende verificar se há um contributo da formação em mediação no desenvolvimento de conhecimentos nessa área e na mudança de atitude nos Assistentes Operacionais (AO), face à resolução de conflitos entre alunos. Os recreios das escolas do 1.º Ciclo do Ensino Básico (1.ºCEB) são os locais onde ocorre a quase totalidade dos conflitos entre alunos (Fernández, 2007; Oliveira, 2007; Rosa, 2007). Esses recreios são supervisionados pelos AO, os quais devem ter formação específica em estratégias de resolução de conflitos. A mediação é apontada como a melhor estratégia na abordagem dos conflitos escolares, perspetivando melhoria na convivência escolar e na construção de um clima escolar positivo, propício à eficácia da educação. A estratégia de pesquisa baseia-se num estudo de intervenção com uma amostra de conveniência, simultaneamente qualitativo e quantitativo. Os dados foram recolhidos por questionário, por levantamento dos conhecimentos anteriores e posteriores à formação e por entrevistas aos participantes. No estudo participaram sete AO. Os resultados revelaram que os AO desenvolveram conhecimentos sobre mediação e percecionaram em si mesmos mudanças de atitude face à resolução de conflitos entre alunos. Os resultados ainda revelaram que os AO se sentem desvalorizados no meio escolar, mas motivados na interação com os alunos. Concluiu-se que a formação em mediação de conflitos oferece um contributo significativo no desenvolvimento de conhecimentos sobre mediação e facilita uma mudança de atitude na resolução de conflitos entre alunos. Concluiu-se também que os AO estão conscientes do seu papel educativo e que têm sugestões pertinentes de melhoria.ABSTRAT This research intends to evaluate whether training in mediation contributes for the development of knowledge in this area, and for changes in attitude, when Operational Assistants (OAs) sort out conflicts between students. The playgrounds of the schools of the 1st Cycle of Basic Education (1stCEB) are the places where almost the conflicts between students happen. These playgrounds are supervised by OAs, which must have specific training in conflict resolution strategies. Mediation is considered the best strategy for addressing students’ conflicts in order to improve school coexistence and positive climate, conducive to the effectiveness of education. The research strategy is based on an intervention study with a convenience sample, both qualitative and quantitative. Data was collected by questionnaire, assessment of knowledge before and after training and final interviews. The participants were 7 OAs. The results revealed the development of knowledge about mediation, who perceives themselves as changing attitudes towards conflicts resolution between students. The results also revealed that the OAs feel devalued, but motivated when interacting to students. Training in conflict mediation offers a significant contribution in the development of knowledge about mediation and facilitates a change of attitude in sorting out conflicts between students. It was also concluded that the OAs are aware of their educational role and have relevant suggestions for improvement.