Malformações Fetais em Gestação Múltipla

Objetivos: demonstrar os tipos de malformações em gestações múltiplas assim como a influência da corionicidade nestes casos. Métodos: foram analisadas 169 gestações múltiplas submetidas à avaliação ultra-sonográfica no Setor de Medicina Fetal da Clínica Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de janeiro de 1997 a janeiro de 1999. A corionicidade foi definida por meio de ultra-sonografia no primeiro trimestre, presença de placentas separadas, sexos diferentes ou exame anatomopatológico da placenta. Resultados: do total de gestações, 24 apresentavam malformações fetais (14,2%) sendo 22 em gestações duplas e 2 em gestações triplas. Das gestações gemelares que apresentavam malformações fetais, 13 eram monocoriônicas, 4 dicoriônicas e em 5 a corionicidade não era conhecida. Os tipos de malformações fetais foram aquelas associadas unicamente a gestações múltiplas (gêmeos unidos, n = 5; gêmeo acárdico, n = 3) e as que também ocorrem em gestações únicas. A idade gestacional do parto de fetos com anomalias foi menor em relação aos sem anomalias. Conclusões: a maioria das malformações congênitas ocorreu em gestações monocoriônicas. A determinação precoce do tipo de placentação é útil no estabelecimento do prognóstico de gestações gemelares, permitindo o planejamento das condutas em gestações complicadas por anomalias congênitas.

Conduta Obstétrica na Apresentação Pélvica

Objetivo: avaliar os resultados da assistência ao parto de gestantes com apresentação pélvica. Pacientes e Métodos: estudo descritivo em que foram analisadas 160 gestantes com feto em apresentação pélvica, com recém-nascidos vivos, divididas em 2 grupos conforme o tipo de parto. Foram estudados dados clínicos referentes ao trabalho de parto, parto e recém-nascido (RN). Para os procedimentos estatísticos comparararam-se os partos vaginais às cesarianas, utilizando cálculo de médias, desvio-padrão, chi² e os testes de Mann-Whitney e t de Student. Resultados: o índice geral de cesárea foi de 81,2%. A idade gestacional e o peso do RN foram significativamente menores no grupo de parto vaginal. A prematuridade e o baixo peso do RN estiveram significativamente associados ao parto vaginal. Somente 14 recém-nascidos tiveram índice de Apgar <7 ao quinto minuto, quase 60% deles no grupo de parto vaginal. Conclusões: esta população teve elevadas taxas de cesárea, com maior morbidade perinatal, prematuridade e baixo peso no grupo com parto vaginal. Tais achados não permitem conclusões acerca da real associação entre apresentação pélvica, via de parto e resultados perinatais, sendo necessário o controle pela idade gestacional e paridade, além de uma decisão aleatória sobre a via de parto.

Tratamento da Eclâmpsia: Estudo Comparativo entre o Sulfato de Magnésio e a Fenitoína

Objetivos: comparar a eficácia do sulfato de magnésio e da fenitoína no controle das convulsões em pacientes com eclâmpsia e avaliar os efeitos de sulfato de magnésio e da fenitoína sobre o prognóstico materno e perinatal em pacientes com eclâmpsia. Métodos: estudo prospectivo, randômico e controlado no qual foram analisados, de forma comparativa, os resultados obtidos no tratamento anticonvulsivante da eclâmpsia em 77 mulheres tratadas com sulfato de magnésio ou fenitoína. As drogas que constituíram os dois esquemas terapêuticos foram distribuídas, na proporção de um para um, em caixas numeradas aleatoriamente que apresentavam características semelhantes. À medida que cada paciente era admitida, uma caixa era aberta e o esquema nela contido administrado à paciente. Resultados: observou-se que, no grupo tratado com sulfato de magnésio, 19,5% das pacientes apresentaram recidiva de convulsões, ao passo que no grupo que usou fenitoína, 36,1% manifestaram novas crises (p<0,05). As pacientes que foram tratadas com sulfato de magnésio apresentaram uma maior prevalência de hemorragia pós-parto (14,7%) que as que utilizaram fenitoína (2,7%) (p<0,05). Em relação aos recém-nascidos, 17,0% do grupo de mães tratadas com sulfato de magnésio apresentaram desconforto respiratório, contra 11,8% no grupo que foi tratado com fenitoína (p>0,05). Conclusões: o sulfato de magnésio mostrou-se mais eficaz que a fenitoína no controle e prevenção da recidiva de convulsões em pacientes com eclâmpsia, embora sua utilização esteja associada a maior prevalência materna de hemorragia pós-parto e desconforto respiratório neonatal. A fenitoína apresenta-se como droga alternativa para o tratamento de eclâmpsia nos casos em que houver contra-indicação ao uso do sulfato de magnésio.

Mastite Puerperal: Estudo de Fatores Predisponentes

Objetivos: conhecer as características clínicas e bacteriológicas da mastite, classificação e tratamento. Métodos: as pacientes foram inquiridas sobre dados pessoais, pré-natal, atendimento no parto, no puerpério e quadro clínico. A mastite foi classificada pelos critérios de Vinha. Nos casos que evoluíram para abscesso, foi realizada análise bacteriológica, utilizando-se o meio de cultura caldo de enriquecimento Tryptone Soya Broth. Resultados: das 70 lactantes, 57% eram primíparas, 57% com idade entre 20 e 29 anos e 51% com 1º grau incompleto. A renda era menor que um salário mínimo em 63% dos casos. Exerciam atividade domiciliar sem apoio em 66% dos casos. Em 50%, as mamas não foram examinadas. No pré-natal não tiveram orientação sobre aleitamento e ordenha em respectivamente 50% e 58% dos casos. Em 63% o parto não foi em hospitais Amigos da Criança. Ocorreu ingurgitamento em 46% e fissura mamilar em 47% dos casos. Na classificação citada: 44% eram do tipo lobar, 39% ampolar e 17% glandular. No material de cultura houve crescimento de Staphylococcus aureus em 55%. Conclusões: fatores como baixa escolaridade, baixa renda, atividade familiar sem apoio, primiparidade e falta de orientação são fatores de risco para o aparecimento da mastite.

Onfalocele: Prognóstico Fetal em 51 Casos com Diagnóstico Pré-Natal

Objetivo: avaliar o prognóstico fetal dos casos de onfalocele com diagnóstico pré-natal. Métodos: foram analisados 51 casos de onfalocele com diagnóstico pré-natal e divididos em 3 grupos: grupo 1, onfalocele isolada; grupo 2, onfalocele com malformações estruturais associadas e cariótipo normal; grupo 3, onfalocele associada à cromossomopatia. As análises foram realizadas em relação à sobrevida geral e pós-correção cirúrgica, considerando as malformações associadas, idade gestacional no parto, peso no nascimento e tamanho da onfalocele. Resultados: o grupo 1 correspondeu a 21% (n = 11), o grupo 2 a 55% (n = 28) e o grupo 3 a 24% (n = 12). Todos os casos do grupo 3 evoluíram para óbito, e a cromossomopatia mais freqüente foi a trissomia do 18. A sobrevida foi de 80% no grupo 1 e de 25% no grupo 2. Dezesseis casos foram submetidos à correção cirúrgica (10 isoladas e 6 associadas) e 81% sobreviveram (8 isoladas e 5 associadas). A mediana do peso no nascimento dos sobreviventes pós-correção cirúrgica foi 3.140 g e dos que morreram foi de 2.000 g (p = 0,148) e a idade gestacional do parto foi de 37 e de 36 semanas (p = 0,836), respectivamente. A relação das circunferências onfalocele/abdominal diminuiu com a idade gestacional, 0,88 entre 25-29 semanas e 0,65 entre 30-35 semanas (p = 0,043). Não foi observada diferença significativa no tamanho da onfalocele nos 3 grupos (p = 0,988) e influência deste prognóstico pós-correção cirúrgica (p = 0,553). Conclusão: a sobrevida geral e pós-correção cirúrgica foi de 25 e 81%, respectivamente. As malformações associadas representam o principal fator prognóstico das onfaloceles com diagnóstico pré-natal, visto que se associam com prematuridade e baixo peso.

Centralização da Circulação Fetal em Gestações de Alto Risco: Avaliação da Vitalidade Fetal e Resultados Perinatais

Objetivos: analisar, nas gestações de alto risco com diagnóstico de centralização da circulação fetal, os resultados perinatais e a avaliação da vitalidade fetal de acordo com a dopplervelocimetria da artéria umbilical (AU). Métodos: foram estudadas 717 gestantes de alto risco avaliadas pelo Setor de Vitalidade Fetal da Clínica Obstétrica do HC-FMUSP. Todas foram submetidas aos exames em períodos de até 72 horas que antecederam o parto. Foram excluídas as gestações múltiplas e as com diagnóstico de malformações fetais. A centralização foi caracterizada de acordo com o valor do índice de pulsatilidade (IP) da ACM (IP abaixo do 5º percentil para a idade gestacional = fetos com centralização). A dopplervelocimetria da AU foi classificada como alterada quando a relação A/B foi superior ao percentil 95 para a idade gestacional. Resultados: nas gestantes com dopplervelocimetria da AU normal (560 pacientes -- 78,1%), observamos correlação apenas entre a centralização e a cardiotocografia suspeita ou alterada (17,1%). Nas gestantes com dopplervelocimetria da AU alterada (157 pacientes -- 21,9%) as médias dos seguintes parâmetros foram significativamente menores no grupo com centralização (105 casos -- 66,9%): peso do recém-nascido (1810,5±769,3 g), idade gestacional (34,4±3,6 sem) e pH no nascimento (7,20±0,1). Houve também, neste grupo, correlação significativa entre a centralização e alterações na cardiotocografia (57,2%), índice de Apgar de 1º minuto inferior a 7 (43,8%) e 5º minuto inferior a 7 (12,4%). Conclusões: o diagnóstico da centralização da circulação fetal pela dopplervelocimetria da ACM é significativo apenas em gestações que cursam com algum grau de insuficiência placentária, não se relacionando com piora dos resultados perinatais em gestantes com função placentária normal.

Hipertrigliceridemia familiar grave durante a gestação

A presença de hipertrigliceridemia grave durante a gravidez é rara, mas comporta grande possibilidade de desenvolver complicações, como a pancreatite aguda, que coloca em risco a mãe e o feto. Apresentamos o relato da evolução da gestação de uma paciente portadora de hipertrigliceridemia grave que havia apresentado pancreatite aguda dois meses antes da fecundação. Foi tratada durante o pré-natal com dieta e 3,0 g de ácidos graxos de cadeia ômega-3 (ácidos eicosapentaenóico 14% e docosahexaenóico 11,13%). Os níveis de triglicerídeos foram mantidos abaixo de 800 mg/dl, sendo este limite considerado seguro para evitar o desenvolvimento de pancreatite aguda. A gestação evoluiu, sem intercorrências, para parto vaginal, a termo. O recém-nato não apresentou alterações morfológicas ao nascimento. Concluímos que, nesta paciente grávida e portadora de hipertrigliceridemia grave, uma dieta adequada e o emprego de ácidos graxos de cadeia ômega-3 foram eficazes em prevenir a pancreatite aguda. Esta abordagem terapêutica pode ser uma alternativa para as gestantes portadoras de hipertrigliceridemia familiar.

Placenta Prévia: Fatores de risco para o Acretismo

Objetivo: investigação dos fatores de risco associados ao acretismo em pacientes com placenta prévia (PP). Métodos: foi realizada uma análise retrospectiva caso-controle de todos os prontuários de pacientes com diagnóstico de PP que tiveram seus partos na Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (São Paulo) entre 1986 e 1998. O grupo com acretismo foi comparado ao grupo sem acretismo quanto à idade, paridade, antecedentes de abortamentos, curetagens e cesarianas, o tipo de PP e a área predominante de inserção placentária. Para avaliar a associação entre a variável dependente (acretismo placentário) e as variáveis independentes (características maternas e placentária) foram utilizados o teste do chi², análise univariada e multivariada, considerando-se significantes os valores de p < 0,05. Resultados: o levantamento de 245 casos de PP evidenciou que os fatores de risco, significativamente associados ao acretismo, foram o tipo de PP centro-total (odds ratio (OR): 2,93) e o antecedente de duas ou mais cesarianas (OR: 2,54). Utilizando estes resultados foi possível construir um modelo preditivo para a probabilidade de ter acretismo, segundo o qual uma paciente com PP centro-total e duas ou mais cesáreas teria uma probabilidade de 44,4% de apresentar acretismo placentário. Conclusões: os resultados deste estudo podem ajudar o obstetra a classificar suas gestantes com PP em diferentes categorias de risco para o acretismo, o que possibilita a adoção de medidas apropriadas para lidar com possíveis complicações no parto daquelas pacientes com maior risco de acretismo.

Ruptura de Vasos Prévios: Relato de Caso

No diagnóstico diferencial das hemorragias do terceiro trimestre da gestação, de causa exclusivamente obstétrica, incluem-se descolamento prematuro da placenta, inserção baixa da placenta (placenta prévia, com seus subtipos), ruptura uterina, ruptura do seio marginal placentário e ruptura de vasos prévios (VP). Os três primeiros diagnósticos são mais freqüentes, têm fatores epidemiológicos conhecidos e, portanto, são de diagnóstico mais fácil. Ocorre que há obstetras com larga experiência prática, assim como ultra-sonografistas especializados em Medicina Fetal, que, apesar de conhecerem o assunto em teoria, nunca se defrontaram na prática obstétrica com os VP e muito menos com sua ruptura. Motivou-nos escrever este artigo o fato de termos assistido e participado, após 32 anos de prática constante e ininterrupta de Obstetrícia, de forma dramática e pela primeira vez, de um caso de ruptura de VP que resultou em óbito fetal, durante o trabalho de parto. Os tratados de Obstetrícia são muito concisos e repetitivos ao tratar do assunto. Porém, ao fazer uma revisão mais acurada sobre o assunto em tela, pudemos constatar que, apesar de tratar-se de eventualidade rara, uma fatalidade, há na literatura atual clara indicação de que é possível o diagnóstico desta entidade mórbida durante a gestação, por meio de tecnologia mais avançada. Feito o diagnóstico, deve o tocólogo interromper a gestação, quando da maturidade fetal, e, deste modo, promover significativa diminuição das altas taxas de mortalidade fetal, que oscilam entre 33 e 100%.

Fatores que Influenciam os Resultados do Tratamento Não-Medicamentoso das Mastalgias Cíclicas

Objetivo: avaliar fatores que possam influenciar os resultados do tratamento não-medicamentoso (orientação verbal) em mulheres com mastalgia cíclica. Métodos: conduzimos um estudo do tipo experimental não controlado com uma amostra de 128 mulheres com uma história clara de mastalgia cíclica, tratadas com orientação verbal. Uma escala analógica visual da dor foi usada antes e após tratamento, a fim de avaliar a sua gravidade, e classificamos as mastalgias em graus I (leve), II (moderado) e III (intensa), de acordo com a intensidade da dor. Usamos também o Cardiff Breast Score (CBS) modificado para avaliar a resposta clínica ao tratamento. A análise dos dados foi feita com o teste do chi² (Epi-Info 6.04). Resultados: verificamos que fatores como paridade, menarca, idade do primeiro parto a termo e amamentação não influenciaram significativamente (p=0,19, p=0,31, p=0,80 e p=0,54, respectivamente) os resultados do tratamento não-medicamentoso (orientação verbal). Por outro lado, quando levamos em consideração a idade, observamos que 26 (78,8%) pacientes com 40 anos ou mais de idade foram mais beneficiadas com a orientação verbal, com diferença estatisticamente significante (p=0,01) quando comparadas aos grupos mais jovens. Conclusão: fatores reprodutivos como paridade, menarca, idade do primeiro parto a termo e amamentação não influenciaram os resultados do tratamento não medicamentoso (orientação verbal). O fator idade, especificamente, influenciou significativamente os resultados.

Asma e Gravidez: Tratamento Hospitalar

Objetivo: avaliar as complicações perinatais decorrentes da associação de asma e gravidez em pacientes que necessitaram hospitalização para controle da crise asmática. Método: análise retrospectiva de 12 casos de asma e gravidez que necessitaram de internação hospitalar e foram assistidos no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, no período compreendido entre 1992 e 1996. Os parâmetros analisados foram: idade materna, acompanhamento pré-natal, tempo de permanência hospitalar, tratamento instituído, intercorrências gravídicas, idade gestacional ao parto, tipo de parto, peso ao nascer e índice de Apgar. Resultados: das 12 gestantes asmáticas, 7 não haviam iniciado o seguimento pré-natal antes da internação para o tratamento da crise asmática. Três pacientes apresentaram doença hipertensiva específica da gravidez, sendo um dos casos associado a rotura prematura de membranas e corioamnionite e outro associado a descolamento prematuro de placenta. Foram diagnosticados 2 casos de insuficiência placentária, um deles associado a trabalho de parto prematuro e transfusão feto-fetal em gestação gemelar e outro associado a oligoâmnio. Foi detectado 1 caso de oligoâmnio associado a pneumonia materna e óbito fetal e também 1 caso de polidrâmnio. Além disso, ocorreram 2 casos de parto prematuro e 3 recém-nascidos foram considerados pequenos para a idade gestacional. Conclusões: a prevenção das complicações da asma na gravidez deve ser instituída antes mesmo da concepção, enfatizando-se os aspectos educativos da paciente em relação à doença e afastando-se quando possível os fatores desencadeantes das crises, como os alergênios ambientais e o tabagismo. O tratamento deve ser instituído precocemente e a paciente deve ser acompanhada em conjunto pelo obstetra e pelo pneumologista.

Luteoma Recorrente da Gravidez com Virilização Materna e Fetal

Os luteomas da gravidez são pseudotumores ovarianos diagnosticados pelo exame ultra-sonográfico ou durante realização de cesariana e laqueadura pós-parto. Determinam, na segunda metade da prenhez, sinais de virilização materna em um quarto dos casos, o mesmo ocorrendo com a metade dos fetos femininos destas gestantes virilizadas nos quais se observa hipertrofia clitoridiana ou fusão labial. As dosagens séricas maternas dos hormônios androgênicos durante a prenhez e do sangue umbilical por ocasião do parto revelam taxas significativamente aumentadas. No exame ultra-sonográfico apresentam-se como estruturas sólidas ou cístico-sólidas, que após o parto tendem a regredir com o ovário readquirindo as dimensões normais em poucas semanas. Os autores apresentam uma paciente que em duas gestações sucessivas apresentou virilização materna e fetal. Ao exame ultra-sonográfico foram evidenciadas imagem ovariana nodular e dosagens elevadas dos androgênios plasmáticos.

Rastreamento Pré-natal de Anormalidades Cardíacas: Papel da Ultra–sonografia Obstétrica de Rotina

Objetivo: avaliar o papel da ultra-sonografia obstétrica de rotina no rastreamento pré-natal de cardiopatias congênitas ou arritmias graves e os fatores envolvidos na sua acurácia. Métodos: a amostra foi constituída de 77 neonatos ou lactentes internados no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul no período de maio a outubro de 2000, com diagnóstico pós-natal confirmado de cardiopatia estrutural ou arritmia grave, que tinham sido submetidos, durante a vida fetal, a pelo menos uma ultra-sonografia obstétrica após a 18ª semana de gestação. Após consentimento informado, um questionário padronizado foi aplicado. As variáveis categóricas (tipo de cardiopatia e a acessibilidade ecográfica para o diagnóstico, alteração do ritmo cardíaco, número de gestações, paridade, abortamentos prévios, estado civil das gestantes, tipo de parto, área de internação hospitalar, sexo, tipo de serviço onde foi realizado o pré-natal, indicação da ultra-sonografia obstétrica, número de ultra-sonografias realizadas, tipo de serviço onde foi realizada a ultra-sonografia obstétrica, local onde foi realizada a ultra-sonografia obstétrica, renda familiar, escolaridade materna e escolaridade paterna) foram comparadas pelo teste do chi² ou pelo teste exato de Fisher e um modelo de regressão logística foi utilizado para determinar variáveis independentes eventualmente envolvidas na suspeita pré-natal de cardiopatia. Resultados: em 19 pacientes (24,7%), a ultra-sonografia obstétrica foi capaz de levantar suspeita de anormalidades estruturais ou de arritmias. Ao serem consideradas apenas as cardiopatias congênitas, esta taxa foi de 19,2% (14/73). Em 73,7% dos pacientes com suspeita de anormalidades cardíacas durante a ultra-sonografia obstétrica, as cardiopatias suspeitadas eram acessíveis ao corte de 4 câmaras isolado. Observou-se que 26,3% das crianças com suspeita pré-natal de cardiopatia apresentaram arritmias durante o estudo ecográfico, ao passo que apenas 3,4% dos pacientes sem suspeita pré-natal apresentaram alterações do ritmo (p=0,009). Constituíram fatores comparativos significantes entre o grupo com suspeita pré-natal e o sem suspeita a paridade (p=0,029), o parto cesáreo (p=0,006), a internação em unidade de tratamento intensivo (p=0,046) e a escolaridade paterna (p=0,014). À análise multivariada, apenas a presença de alteração do ritmo cardíaco durante a ultra-sonografia obstétrica mostrou-se como variável independente associada à suspeita pré-natal de anormalidade cardíaca. Conclusões: a ultra-sonografia obstétrica de rotina ainda tem sido subutilizada no rastreamento pré-natal de cardiopatias congênitas. O treinamento dirigido dos ultra-sonografistas e a conscientização do meio obstétrico e da própria população podem ser os instrumentos para aumentar a eficácia deste método.

Sífilis Congênita como Indicador de Assistência Pré-natal

Objetivos: estudar a prevalência de sífilis congênita (SC) em um hospital universitário da região sul do Brasil, destacando seu papel como indicador de qualidade da assistência pré-natal. Método: estudo descritivo dos casos de SC ocorridos no HG-UCS, no período de 1 de junho de 2000 a 31 de maio de 2001, com base nos critérios diagnósticos propostos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 1998). Resultados: a prevalência de sífilis congênita observada foi de 1,5% (27 casos em 1739 nascimentos). O coeficiente de SC encontrado foi de 15,5 casos por 1000 nascidos vivos. Das 23 gestantes (85,2%) que relataram acompanhamento pré-natal prévio, em apenas 16 (69,6%) casos o diagnóstico de sífilis materna foi realizado antes do parto. Somente 4 gestantes (17,4%) foram adequadamente tratadas durante o pré-natal, de modo a prevenir a transmissão vertical da doença. Em 8 casos (29,6%) constatou-se a associação da sífilis materna com outras doenças sexualmente transmissíveis. O coeficiente de mortalidade perinatal por SC foi de 1,15 por 1000 nascidos vivos (2 mortes perinatais). Conclusões: os autores reafirmam a importância da SC como indicador de saúde perinatal, visto ser uma doença totalmente passível de prevenção durante o pré-natal. A elevada prevalência de SC observada permite questionar a qualidade da atenção pré-natal disponível à população estudada.

Ação da Betametasona em Ratas Prenhes: Impacto sobre os Níveis de Corticosterona e Glândulas Adrenais Maternas e Fetais

Objetivo: a utilização repetitiva do corticóide antenatal objetivando acelerar a maturidade pulmonar fetal tem sido muito empregada no risco de parto prematuro, o que nos motivou a estudar a dosagem de corticosterona no termo e aspectos morfológicos das glândulas adrenais maternas e fetais de ratas albinas submetidas à ação da betametasona na segunda metade da prenhez, para verificar conseqüências dessa terapêutica. Métodos: utilizamos 30 ratas prenhes, distribuídas em 3 grupos numericamente iguais. As do Grupo I receberam betametasona nos dias 11, 12, 18 e 19 da prenhez. As do Grupo II receberam água destilada nesses dias (grupo controle), e as do Grupo III não receberam qualquer medicamento, constituindo grupo controle de estresse. Foram todas sacrificadas no 20º dia de prenhez, quando dosamos a corticosterona no sangue das matrizes e extirpamos as glândulas adrenais maternas e fetais para exame de microscopia óptica. Resultados: a dosagem de corticosterona plasmática foi significantemente menor no grupo tratado com betametasona (4,8 mg/dL), quando comparada aos grupos controles (17,7 e 26,8 mg/dL). À microscopia óptica observou-se intensa vacuolização citoplasmática na zona fasciculada das adrenais maternas e fetais no grupo que utilizou a betametasona, indicando intensa supressão adrenal secundária ao uso do medicamento. Conclusões: o uso repetitivo e prolongado de corticóides, em ratas prenhes, para acelerar a maturidade pulmonar fetal determina supressão adrenal materna e fetal.