Utilité et pertinence des consultations de médecine interne en milieu psychiatrique

Introduction: L'organisation multisite des établissements hospitaliersaboutit souvent à un cloisonnement entre prises en charge psychiatriqueet somatique. Pourtant, plusieurs études ont confirmé un tauxcroissant de comorbidités somatiques chez les patients psychiatriques,ainsi qu'une mauvaise adéquation des soins somatiques quileur sont prodigués. Des initiatives ont tenté d'améliorer cette situation,en développant des consultations dédiées ou en intégrant desmédecins somaticiens au sein des établissements psychiatriques.Depuis plusieurs années, la Policlinique Médicale Universitaire (PMU)de Lausanne collabore avec l'Hôpital Psychiatrique Universitaire, enmettant à disposition un système de consultation.Méthode: Analyse rétrospective des consultations effectuées enmilieu psychiatrique, durant la période du 01.04-30.09.08. Lespatients de psychogériatrie n'étaient pas concernés. Les paramètressuivants ont été relevés: âge, sexe, motifs de consultations, catégoriesdiagnostiques CIM10, pathologies psychiatriques, éventuellescomorbidités somatiques. La pertinence de chaque consultation a étéévaluée à l'aide de trois critères de sévérité: implique une modificationou l'introduction d'un traitement, implique des investigationscomplémentaires (laboratoire, radiologie, avis spécialisé), implique untransfert aux urgences.Résultats: 207 consultations ont été réalisées (57% de femmes) avecun âge moyen de 48,7 ans (18 à 64 ans). Les pathologies psychiatriquesimpliquaient une schizophrénie ou une psychose aiguë(30,4%), un épisode dépressif (26,6%), un trouble de la personnalité(14,5%) ou un trouble bipolaire (14%). Les consultations portaientavant tout sur des pathologies cardiovasculaires (17%), digestives(15%), neurologiques (11%) ou pulmonaires (11%). Un effet secondairedu traitement médicamenteux a été suspecté chez 12% despatients. 48% des cas présentaient un des critères, avec en particulier12 transferts aux urgences. Huit patients ont bénéficié par la suited'un suivi ambulatoire à la PMU.Discussion: L'implication de somaticiens au sein des établissementspsychiatriques répond à un besoin réel. Elle permet d'améliorer laprise en charge des patients, de réduire les transferts interhospitalierset d'optimiser les investigations et les traitements somatiques. Ellejoue également un rôle en termes de transfert de compétences, deprévention des pathologies iatrogènes et de dépistage des facteursde risques cardiovasculaires.

Les variations du développement sexuel: «La différence au grand jour»

Contexte : Hermaphrodisme, pseudohermaphrodisme, intersexe ou encore troubles du développement du sexe (Disorders of Sex Development) : autant de termes désignant des pathologies concernant une proportion non-négligeable de la population. Dans une société où le développement génital et l'identité sexuelle sont à la fois tabous et mal connus, le corps médical a un rôle clé à jouer dans la prise en charge à long terme ainsi que dans le soutien des patients intersexués et de leur entourage proche. Cette prise en charge commence par une information complète et transparente des parents et des enfants touchés. Objectifs : Elaborer un document capable de décrire de la manière la plus complète et compréhensible possible le thème de l'intersexualité. Il sera à la fois basé sur les connaissances médicales actuelles, mais également sur les témoignages de patients, parents et groupes de soutien aux intersexes. Il sera finalement destiné à l'information des parents ainsi que de leurs enfants intersexués à différentes étapes de leur développement. Méthode : Une compréhension approfondie de la thématique de l'intersexualité sur le plan médical, impliquant une approche multidisciplinaire, est une première étape cruciale. Agrémentée de témoignages de patients, de parents et des divers groupes de soutient actifs sur ce sujet, nous obtiendrons les bases nécessaires pour concevoir un document d'information à la fois le plus complet et le plus proche possible des attentes des patients et des parents. Résultat escompté : Répondre aux attentes formulées par les différents acteurs de la thématique de l'intersexualité et ainsi promouvoir une meilleure compréhension des mécanismes et des enjeux qui la caractérisent. Obtenir un feedback positif des groupes de soutien aux intersexes sur la qualité de l'information donnée dans ce document.

Naître et grandir au sein de la triade : le développement de l'alliance familiale

INTRODUCTION : L'alliance familiale : une jonction entre les approches développementale, familiale et systémique / Nicolas Pavez, France Frascarolo-Moutinot et Hervé Tissot - LA TRIADE PARENTS-BEBE : THEORIE ET EVALUATION DES INTERACTIONS : Le modèle de l'alliance familiale et le Jeu Trilogique de Lausanne (LTP) / Nicolas Favez - Observation des interactions triadiques en périnatalité : le Jeu du Change / Jérôme Rime et Werner Stadlmayr - Observation des interactions dans les familles avec plusieurs enfants : le Jeu du Pique-Nique / France Frascarolo-Moutinot et Nicolas Favez - L'observation du coparentage dans les familles biparentales : influence du contexte et de l'âge de l'enfant / Regina Kuersten-Hogan et James P. McHale - LE DEVELOPPEMENT NORMATIF DE LA GROSSESSE A L'ECOLE : La capacité triangulaire du bébé : une illustration à l'aide de deux cas contrastés / Elisabeth Fivaz-Depeursinge et Nicolas Favez - L'alliance coparentale prénatale comme prédicteur des perceptions du coparentage au post-partum / Sarah J. Schappe-Sullivan, Claire M. Kamp Dush et Daniel J. Bower - L'évolution de l'alliance familiale et son impact sur l'enfant à l'âge de 5 ans : une étude longitudinale en Suisse / Nicolas Favez, France Frascarolo-Moutinot et Chloé Lavanchy Scaiola - L'évolution de l'alliance familiale et son impact sur l'enfant à l'âge de 4 ans : une étude longitudinale en Italie / Alessandra Simonelli, Mara Bighin et Francesca De Palo - LA THÉRAPIE AVEC LES TRIADES : Alliance familiale dans les troubles fonctionnels et du comportement du nourrisson : évaluation avant et après une intervention thérapeutique. Une étude exploratoire / Marie-Joëlle Hervé... et al. - Le Jeu Trilogique de Lausanne (LTP) en clinique : application dans le contexte d'interventions de soutien à la relation parents-enfants / Silvia Mazzoni et Anna Lubrano Lavadera - Les comportements relationnels de l'enfant comme porte d'entrée pour intervenir sur le système familial / Chloé Lavanchy Scaiola et Kaija Puura - Le Reflective Family Play : un traitement de la famille entière centré sur l'attachement et le système familial / Diane Philipp et Christie Hayos - APPLICATIONS SPECIFIQUES : Le coparentage comme construit universel caractérisant diverses formes familiales : avancées et perspectives / James McHale et Rahael Kurrien - Les alliances coparentales dans les familles lesboparentales / Salvatore D'Amore, Alessandra Simonelli et Marina Miscioscia - Alliance familiale entre père, mère et leur bébé conçu par fécondation in vitro / Joëlle Darwiche... et al. - CONCLUSION : Le bébé dans la triade précoce / Nicolas Pavez, France Frascarolo-Moutinot et Hervé Tissot

Prédictibilité, incidence et prise en charge chez 3600 patients adultes et pédiatriques anesthésiés hors du bloc opératoire en 2010

L'intubation endotrachéale reste la méthode de premier choix pour assurer la ventilation et la protection des voies aériennes supérieures. Ce geste fait partie intégrante du savoir-faire des équipes d'anesthésiologie, dans un contexte de chirurgie élective, de réanimation ou de soins intensifs. En règle générale, l'intubation s'avère rapide, sûre et efficace. Un apprentissage et une pratique régulière sont néanmoins nécessaires pour acquérir et maintenir les habilités requises pour gérer les situations standards et d'urgences usuelles, et pour minimiser le risque de complication, notamment iatrogènes. De nombreuses techniques ont été conçues pour faciliter l'intubation ou palier aux éventuelles difficultés. De nouveaux outils ne cessent d'être mis au point. La place qu'ils seront amenés à prendre dans la pratique quotidienne reste à définir. Ils font néanmoins désormais partie du paysage anesthésique. Il existe un certain nombre de conditions morphologiques ou pathologiques qui peuvent entraver l'intubation et risquer de converger pour aboutir à une situation d'intubation difficile. Afin de minimiser les risques de prise en charge des voies aériennes, il importe de détecter ces conditions et de pouvoir s'y adapter, notamment par le choix d'un matériel et d'un protocole adaptés. Les voies aériennes difficiles représentent en ce sens une interaction complexe entre les facteurs propres au patient, le contexte clinique et les capacités de l'anesthésiste. Les intubations trachéales difficiles restent une source majeure de morbidité et de mortalité dans la pratique clinique, particulièrement lorsqu'elles ne sont pas anticipées et dans les situations d'urgence. Même si la pharmacologie, les méthodes de travail et les moyens techniques ont évolués et garantissent une meilleure gestion du risque et une meilleure prise en charge des situations complexes, la gestion des voies aériennes et la prédiction des voies aériennes difficiles restent un défi central de la prise en charge anesthésiologique. La gestion des voies aériennes difficiles reste donc une composante importante de la pratique anesthésique, de part l'incidence d'événements potentiellement graves pour le patient qu'elle génère. La nécessité d'évaluer le risque d'ID est désormais ancrée dans les préceptes de la prise en charge anesthésique. Lors de l'évaluation préopératoire, le dépistage des facteurs de risque d'ID doit être systématique et correctement documenté. L'anticipation d'un risque trop élevé ou d'une situation potentiellement compliquée permet d'adapter sa planification, de compléter les examens préopératoires, d'orienter le choix de la technique et de se préparer à pouvoir répondre de manière rapide et efficace à une situation urgente. Même si les situations d'ID ne pourront probablement jamais êtres toutes anticipées, il importe donc de définir les facteurs de risque significatifs et de les intégrer dans la prise en charge des voies aériennes. L'accent a notamment été mis sur la recherche de critères prédictifs efficaces. Ces stratégies ont toutes pour but de stratifier le risque de difficultés intubatoires afin de minimiser l'incidence d'événements délétères, par une préparation optimale et la prise en charge adéquate des situations difficiles. L'absence de recommandations internationales standardisées d'identification et de prise en charge de l'ID sont principalement liées à l'absence de définitions standardisées, au manque de critères suffisamment sensibles et spécifiques, au caractère subjectif de certains critères cliniques utilisés et à la kyrielle de techniques et d'outils alternatifs à l'intubation orotrachéale laryngoscopique standard à disposition. Aucune anomalie anatomo-pathologique usuelle ni aucune de leurs combinaisons n'est strictement associée à l'intubation difficile. Certains examens sont en outre difficilement justifiables pour une consultation pré-anesthésique usuelle. Dans le cadre de cette problématique, l'objectif fondamental de ce travail est de participer à l'amélioration la prédictibilité de l'intubation difficile dans la pratique anesthésique. L'étude portera sur l'analyse rétrospective de dossiers anesthésiques de 3600 patients, adultes et pédiatriques, pris en charge par le service d'anesthésiologie dans le secteur hors bloc opératoire au CHUV, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2010. L'analyse des résultats devrait permettre de déterminer l'incidence et le taux de prédictibilité de l'intubation difficile prévue et non prévue, ainsi que de citer les techniques actuelles de prise en charge dans une institution hospitalière universitaire telle que le CHUV. Un analyse critique des stratégies de prédiction employées, de leur mise en pratique et des techniques de travail privilégiées dans la prise en charge des situations d'intubations difficiles pourrait permettre l'élaboration de pistes réflexives dans le but de les optimiser et d'améliorer la prise en charge du patient et la gestion du risque anesthésique. Cette étude pourrait déboucher sur la proposition d'un score simple de prédiction de l'intubation difficile à intégrer sur la feuille de consultation pré- anesthésique. Le but est est d'améliorer les recommandations de prise en charge préopératoire et d'améliorer la transmission interprofessionnelle des informations liées aux voies aériennes, afin de minimiser le risque d'intubation difficile non prévue ainsi que l'incidence et la sévérité des complications liées aux ID.

Les proches des personnes souffrant d'une démence

Les syndromes démentiels évoluent sur plusieurs années et touchent la personne dans sa globalité, altérant ses fonctions cognitives, son comportement et ses capacités relationnelles. Le patient perd peu à peu son indépendance. Les proches vont alors jouer un rôle essentiel auprès de lui et devront s'adapter à l'évolution de ses besoins, assumant progressivement surveillance, guidance et aide concrète. L'inestimable contribution des familles et les difficultés liées à l'exercice de ce rôle sont encore trop peu reconnues. De nombreuses études décrivent les conséquences négatives de l'aide naturelle. Toutefois les données sont moins riches quant aux déterminants de ces conséquences. Les proches ont souvent besoin d'information, de conseil et de soutien psychologique. Les programmes psychoéducatifs sont une des possibilités d'aide auprès de l'entourage de patients déments. [Auteurs]

Inefficacité de la gestion de l'hyperglycémie du patient hospitalisé: origines et remèdes [The inefficacy of glycemic control in the hospitalized patient: origins and solutions]

La prévalence du diabète peut être estimée entre 20 et 30% parmi les patients en hôpital aigu. Il a été démontré que l'hyperglycémie, même modérée, est associée à une augmentation de la morbi-mortalité hospitalière, tandis que le contrôle glycémique efficace a un impact favorable sur celle-ci. La prise en charge de l'hyperglycémie demeure pourtant largement inefficace hors des soins intensifs, en raison de la persistance d'une pratique inadaptée. Nous développons actuellement un projet de soins destiné à faire changer les pratiques. Pour un contrôle glycémique efficace, une formation des soignants à une gestion basée sur le concept de couverture des besoins en insuline du patient est nécessaire. La démarche doit être intégrée à une approche de type systémique, prenant en compte le contexte dans lequel les soignants évoluent. The hospital inpatient prevalence of diabetes mellitus can be estimated between 20 and 30%. Even moderate hyperglycemia is associated with increased morbidity and mortality in the acute care setting, whereas efficient glycemic control has been shown to improve both of them significantly. Glycemic control however remains largely inefficient outside of the intensive care unit due to the persistance of an inadequate glycemic management practice. We are currently developing a clinical care project aimed at changing this practice. For an efficient glycemic control, a training programme for health care professionals based on the concept of covering the insulin needs of the patient is mandatory. This programme needs to be integrated in a systemic approach, which takes the professionals' context in account.

Duration of untreated psychosis : a proposition regarding treatment definition

La durée de psychose non traitée (Duration of Untreated Psychosis, DUP) est définie par le temps écoulé entre l'émergence d'un trouble psychotique et le début de son traitement. La réduction de la DUP est un des objectifs principaux des programmes spécialisés dans le traitement de la psychose émergente, de nombreux travaux de recherche suggérant qu'une DUP longue est associée à une évolution défavorable de la maladie. Ces résultats restent cependant controversés, certaines études ne démontrant pas une telle association. Cette contradiction dans les résultats pourrait être la conséquence d'un manque d'uniformité dans les définitions appliquées pour mesurer la DUP, plus particulièrement en ce qui concerne la définition de ce que l'on considère être « début » du traitement. En effet, si l'étude de la phase d'émergence de la pathologie psychotique a été le focus d'une attention considérable qui a conduit à un certain degré de consensus quant à sa définition, le concept de début du traitement n'est clairement pas défini de manière aussi homogène. Compte tenu de l'importance des enjeux relatifs à l'intervention précoce dans les troubles psychotiques, il nous a semblé utile d'explorer cette question de manière plus approfondie, considérant qu'un manque de consensus dans la définition de la DUP contribue certainement à troubler les résultats des études qui visent à évaluer son impact sur l'évolution de ces maladies. En conséquence, l'objectif premier de ce travail est d'explorer l'impact de l'application de diverses définitions de début de traitement sur l'estimation de la DUP. Dans un premier article, publié dans Acta Neuropsychiatrica en 2009 (Duration of untreated psychosis : What are we talking about ?), le focus a été placé sur une revue de littérature concernant les définitions utilisées pour caractériser la fin de la DUP ainsi que sur les conséquences possibles d'un manque de précision dans cette définition sur l'évaluation de l'impact d'un retard de traitement dans la psychose débutante. Ce travail nous a permis d'identifier trois groupes principaux de définition de fin de DUP (End of DUP ; E-DUP) parmi les multiples critères utilisés dans les études publiées. E-DUP-1 est définie par la mise en route d'un traitement antipsychotique, le plus souvent sans tenir compte ni du dosage prescrit, ni de l'adhérence au traitement. E-DUP-2 est définie par l'entrée dans un programme de traitement spécialisé, et E-DUP-3 enfin est définie par la conjonction de la prescription d'un traitement antipsychotique adapté, de l'adhérence à ce traitement, et de la mise en route d'une prise en charge dans un programme spécialisé. En conclusion, nous relevions que cette grande variété dans les définitions appliquées pour l'évaluation de la DUP avait probablement contribué à l'aspect contradictoire des résultats des études de son impact sur l'évolution des psychoses et qu'il était donc temps de proposer une définition de consensus. La deuxième étude a été conduite dans le cadre d'un suivi de cohorte mis en place dans le programme de Traitement et Intervention Précoce dans les troubles Psychotiques (TIPP) établi dans le Département de Psychiatrie du CHUV à Lausanne depuis 2004. Les objectifs de cette seconde étude étaient au nombre de trois: (1) Exploration des variations de la DUP en fonction de l'application de trois principales définitions de fin de DUP (E-DUP) identifiées dans la littérature ; (2) Evaluation de la proportion de patients remplissant au moins une fois au cours des 18 mois de traitement la définition de E-DUP la plus compatible avec les directives de traitement proposées par l'International Early Psychosis Association (patient est à la fois engagé dans le traitement et se montre compliant à la médication, E-DUP-3); (3) Enfin, identification desfacteurs qui caractérisent les patients qui ne remplissent jamais les critères de cette dernière définition. L'exploration de différentes durées de DUP en utilisant les trois définitions d'E-DUP a donné les résultats suivants : La DUP1 médiane (2.2 mois) était significativement plus courte que la DUP2 (7.4 mois), et la DUP3 (13.6 mois) était significativement la plus longue des trois. De plus, 19.7% des patients n'avaient jamais rempli les critères de E-DUP-3 ; on peut donc considérer que près de 20% des patients traités dans ce programme spécialisé ne recevaient pas un traitement adéquat selon les directives intrernationales actuellement reconnues. Sur la base de ces chiffres, il apparaît clairement que, dans les études de l'impact de la DUP sur l'évolution de la psychose débutante, bon nombre des patients pour lesquels on considère que la DUP est terminée ne sont en fait pas adéquatement traités. Il est en conséquence très probable que ceci ait faussé les résultats de ces études, et qu'une définition plus restrictive permettrait de répondre de manière plus précise à cette question. Les patients qui ne remplissaient pas les critères E-DUP3 au cours des 18 premiers mois de traitement étaient caractérisés par un moins bon niveau de fonctionnement au cours de leur vie (« lower lifetime SOFAS » ; p=0.017) et ils étaient plus susceptibles de consommer du cannabis à l'entrée du programme ???? (?2 (1, n=49)=4.241, p=0.039). Pour ceux qui avaient rempli les critères E-DUP-3 au cours des 18 mois, une longue DUP3 était associée avec un jeune âge au début des symptômes psychotiques (rs =-0.573, p<0.001), et avec un faible niveau de fonctionnement pré-morbide (score de PAS élevés (rs =0.373, p=0.001), niveau maximal au cours de la vie bas pour le GAF(rs =-0.367, p<0.001) et pour le SOFAS (rs =-0.314, p=0.003)). En conclusion, ce travail a permis de mettre en évidence une grande variabilité dans la définition de la fin de la DUP parmi les études publiées jusque à ce jour, et l'impact important que le choix d'une ou l'autre de ces définitions peut avoir sur l'estimation de la DUP. De plus, nous avons observé que malgré la mise en place d'un programme spécialisé, près de 20% des patients ne remplissent pas les critères d'exposition à un traitement adéquat au cours des 18 premiers mois de prise en charge. Il est donc probable que l'estimation de l'impact de la DUP ait été faussé par cette variabilité, et il semble important que la communauté scientifique s'accorde sur une définition plus rigoureuse de cette variable. Enfin, certaines caractéristiques permettent d'identifier les patients qui sont à risque de ne pas remplir les critères de traitement adéquat a cours des 18 premiers mois de prise en charge ; il est possible qu'une identification précoce de ceux-ci permette la mise en place de stratégies mieux adaptées pour les aider à s'engager dans les soins. Le futur développement de ce travail sera d'évaluer l'impact de la DUP sur l'évolution des patients au cours des 36 mois de traitement proposés dans le programme TIPP, en appliquant les divers critères E-DUP, afin de voir si notre hypothèse que la variation des définitions a effectivement faussé les résultats de telles études. Nous devons pour cela attendre qu'un nombre suffisant de patients ait complété les 36 mois de traitement, de manière à avoir une puissance statistique suffisante pour répondre clairement à cette question.

Characterising avian haemosporidian communities : ecological factors, parasite persistence and co-infection

Les parasites jouent un rôle clef dans l'évolution des comportements et des traits d'histoire de vie de leurs hôtes. Le parasitisme s'avère parfois dévastateur à l'échelle de population d'hôtes, et peut également altérer certains traits associés à la valeur sélective d'un individu infecté, tels que son succès reproducteur ou encore son taux de mortalité. La coévolution hôte/parasite, qui représente l'une des forces sélectives les plus puissantes dans l'évolution des organismes, peut également conduire les partenaires de l'association parasitaire à s'adapter localement à des environnements hétérogènes. Cette thèse porte sur l'étude de parasites aviaires, du genre Plasmodium, Haemopro- teus et Leucocytozoon (Haemosporidae), naturellement associés à différentes populations de mésanges charbonnières (Parus major) et d'hirondelles des fenêtres (Delichon ur- bicum). Dans un premier temps, nous avons cherché à déterminer comment se distribuent ces parasites au sein de différentes populations hôtes et si ces communautés de parasites sont structurées. Par la suite, la principale question à laquelle nous voulions répondre était de savoir comment ces parasites, et notamment après coexistence de plusieurs lignées génétiques d'Haemosporidae au sein dun même-individu (i.e. co-infection), affectent la physiologie et le succès de reproducteur des hôtes. Nos résultats suggèrent que la distribution des Haemosporidae est principalement gouvernée par la présence d'insectes vecteurs et que la persistance de l'infection chez les hôtes varie en fonction du genre d'Haemosporidae (Chapitre 1-2). Par ailleurs, nous avons trouvé que des lignées de parasite génétiquement distinctes peuvent avoir des effets contrastés sur leurs hôtes. Par exemple, les hôtes exhibent des différences de parasitémie marquées en fonction des lignées de parasites responsable de l'infection. De plus, le succès reproducteur ainsi que la charge parasitaire des mésanges infectées par Plasmodium ou Haemoproteus n'étaient pas affecté par l'infection simultanée avec Leucocytozoon (Chapitre 2-3). Dans le Chapitre 4, j'ai examiné la capacité immunitaire de mésanges charbonnières infectées par des hémosporidies. Les résultats n'ont pas été concluant, et je suggère fortement une réévaluation de ceux-ci dans de futures études. Les mésanges charbonnières ne semblent pas signaler leur statut infectieux par la coloration de leur plumage (Chapitre 5); toutefois, la coloration noire des plumes reflète l'état de stress oxydatif des mésanges, qui dépend lui-même de l'infection parasitaire. La coloration verte pourrait également indiquer la qualité des soins paxentaux délivrés par les mésanges adultes femelles à leurs petits, comme le suggère la corrélation que nous avons observée entre la masse des jeunes d'une nichée et la coloration de leur mère. Les hirondelles capturées en Algérie souffrent plus de l'infection que celles échantillon¬nées en Europe (Chapitre 6). Les similitudes observées entre les communautés de par¬asites affectant les populations européennes et celles des populations nord-africaines suggèrent que la transmission des parasites a lieu lors de la migration vers le sud. A l'instar de nos observations sur les mésanges dans les chapitres 2 et 3, les hirondelles co-infectées ne montrent pas d'altérations de leur condition physique. Cette thèse démontre qu'il existe, au sein des populations de mésanges charbonnières, des interactions antagonistes entre, d'une part, les parasites et leurs hôtes et d'autre part, entre différent parasites. Le résultat de ces interactions antagonistes varie en fonction des espèces et de la zone géographique considérée. Nous avons démontré que les interactions ne suivent pas toujours la théorie, puisque la coevolution qui, en suivant le concept de la virulence, devrait augmenter la charge parasitaire et diminuer la condition physique des hôtes, ne montre pourtant pas d'impact négatif sur les populations de mésanges. Nous pouvons maintenant concentrer nos efforts à la caractérisation des interactions antagonistes. De plus, grâce aux avancées des méthodes moléculaires, nous pouvons suivre et étudier en détails comment ces interactions se manifestent et quels sont leurs effets sur la condition physique des hôtes. - Parasites are key in shaping various behavioural and life-history traits of their hosts. The influence of parasitism on host populations varies from slight to devastating and might influence such parameters as mortality rates or reproductive success. Host-parasite coevolution is one of the most powerful selective forces in evolution and can lead to local adaptation of parasites and hosts in spatially structured environments. In this thesis, I studied haemosporidian parasites in different populations of great tits (Parus major) and house martins (Delichon urbicum). Firstly, I wanted to determine how parasites are distributed and if parasite communities are structured. The main question I wanted to address hereafter was how parasites, and specifically infection with multiple genera of parasites (i.e. co-infection) influenced host physiology and reproductive success. I found that parasite distribution is environmentally driven and could therefore be closely linked to vector prevalence; and that the stability of parasite infection over time is genus-dependent (Chapter 1 - 2). I further found that different haemosporidian lineages might interact differently with their hosts as parasitaemia was strongly lineage-specific and that the presence of Leucocytozoon parasites showed no correlation to Plasmodium or Haemoproteus parasitaemia, nor to great tit reproductive success (Chapter 2-3). In Chapter 4 I examined immune capacity of haemosporidian-infected great tits. The results proved inconclusive, and I strongly suggest re-evaluation hereof in future work. Great tits do not appear to signal parasite infection through plumage colouration (Chapter 5); however, infection did have a link to oxidative stress resistance which is strongly signalled through the black breast stripe, with darker males being more resistant and darker females less resistant. Females might incur different costs associated with darker stripes. This would allow reversal of signaling function. Green colouration could also serve as a cue for female provisioning quality as indicated by the strong correlation between colouration and chick body mass. Breeding house martins caught in Algeria suffer greater haemosporidian infection than European populations (Chapter 6). Similar parasite communities in European and North-African populations suggest transmission of parasites may occur during southward migration. Similarly to what was observed in great tits in Chapter 2 and 3, no relationship was found between parasite co-infection and Swiss house martin body condition. This thesis demonstrates that host-parasite and inter-parasite antagonistic interac¬tions exist in great tit populations. How these interactions play out is species dependent and varies geographically. I have demonstrated that interactions do not always follow the theory, as co-infection - which under the concept of virulence should increase parasitaemia and decrease body condition - showed no negative impact on great tit populations. We can now concentrate our efforts on characterising these antagonistic interactions, and with the advance in molecular methods, track and investigate how these interactions play out and what the effect on host fitness is.

Evaluation de la phase pilote du Dispositif cantonal d'indication et de suivi des personnes toxicodépendantes (DCIST)

Le Dispositif Cantonal d'Indication et de Suivi des personnes Toxicodépendantes (DCIST) s'inscrit dans l'axe numéro 1 de la politique vaudoise concernant la prévention et la lutte contre la toxicodépendance qui vise l'amélioration de l'adéquation entre l'offre de prestations et les besoins des usagers ainsi que dans le Plan Stratégique Vaudois 2011 établi dans le cadre de la reprise par le canton de Vaud des tâches de la Confédération. Le DCIST est un processus organisationnel de travail en réseau appuyé sur des outils standardisés d'évaluation des conditions de vie et de consommation des personnes toxicodépendantes qui a pour objectifs :1. d'ajuster au mieux les prestations proposées au regard des besoins rencontrés par les personnes toxicodépendantes;2. de développer un réseau de soins coordonné : a. améliorer l'efficacité de la prise en charge des personnes toxicodépendantes;b. favoriser le suivi et le maintien de ces personnes dans le réseau social et médical;c. favoriser le continuum dans la prise en charge médicosociale (des structures généralistes, de première ligne, aux institutions résidentielles spécialisées).Le DCIST a donc pour but de renforcer le rôle du canton de Vaud dans le pilotage et la planification des prestations dans le domaine de l'aide aux personnes concernées par la toxicodépendance. Il est indiqué et nécessaire pour toute personne souhaitant entrer dans une structure résidentielle pour des problèmes de toxicodépendance, avec ou sans problématique d'alcool associée.La mise en place du dispositif a été pilotée par les instances suivantes qui se sont réunies à intervalles réguliers : la cellule de projet (les responsables des deux services concernés - SSP et SPASa) et le/la chef-fe de projetb), le groupe de travail (GT) et ses différents sous-groupes et finalement le comité de pilotage (CoPil). Ces deux derniers groupes rassemblaient des professionnels représentatifs des différents secteurs concernés par le DCIST.La phase pilote du DCIST a duré du 1er octobre 2010 au 31 mars 2011. L'objectif de cette phase était d'éprouver les outils, la structure ainsi que les procédures élaborées et d'effectuer les ajustements nécessaires.Durant cette phase pilote, des formations sur la façon d'utiliser les outils du DCIST ont été dispensées aux personnes chargées d'indication dans les structures ou à d'autres collaborateurs intéressés.Des plateformes d'échange ont réuni les personnes concernées des différentes structures (centres d'indication, établissements socio-éducatifs [ESE]) et les responsables du projet. Ces réunions ont permis de faire émerger et d'échanger les points de vue sur les problèmes rencontrés et de discuter de solutions communes. [Auteurs, p. 5]

Plaidoyer pour une valorisation du jugement clinique dans la profession infirmière : les cas des plaies de pression et des chutes

Plusieurs infirmières pratiquant dans les centres d'hébergement se questionnent sur la pertinence d'utiliser systématiquement certaines échelles de mesure. Elles sont d'avis que l'utilisation ou les modalités entourant l'usage de ces échelles augmentent surtout leur charge de travail et ne contribuent pas toujours à l'amélioration de la qualité des soins. Face à cette préoccupation, la communauté de pratique de la Faculté des sciences infirmières de l'Université Laval sur les soins à l'aîné en centre d'hébergement (CP-FSI) a voulu explorer les fondements à la base des recommandations de ces différents instruments de mesure en l'occurrence l'échelle du risque de plaie de pression de Braden et les échelles d'évaluation des risques de chute. Un examen de la littérature scientifique et l'analyse de données empiriques amènent à la conclusion que l'utilisation systématique de ces échelles alourdit en effet la tâche des infirmières. Qui plus est, le jugement clinique infirmier est équivalent ou supérieur à l'utilisation de ces échelles. La CP-FSI conclut à l'importance de modifier les recommandations sur l'usage systématique de ces échelles et de plutôt valoriser le jugement clinique des infirmières.

La consultation infirmière préopératoire: un moyen d'anticiper la souffrance psychique

Au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), les soignants du service d'oto-rhinolaryngologie accueillent en majorité des personnes ayant des cancers de la sphère ORL. Pour préparer au mieux les patients à l'opération et à ses conséquences, l'équipe infirmière a développé une consultation infirmière préopératoire (CIPO).

La planification anticipée du projet thérapeutique (P.A.P.T.) auprès des personnes hébergées en établissement médico-social

Introduction Les interventions proposées pour promouvoir les directives anticipées (D.A.) n'ont que partiellement atteint leurs objectifs malgré les bénéfices anticipés. L'expérience internationale montre que, quand bien même l'institutionnalisation des D.A. est importante, les pratiques n'ont que peu évolué au cours des trois dernières décennies avec un taux de rédaction entre 15 à 30 %, variant modestement selon les publics, contextes et stratégies. Ce constat nécessite un changement de paradigme car la question des D.A. a trop fréquemment été conçue dans la perspective d'une allocation de ressources, avec une sélection de traitements à envisager en fonction de l'état de santé. Le déplacement souhaité implique de mettre en oeuvre une intervention de type Planification Anticipée du Projet Thérapeutique (P.A.P.T), centrée sur les objectifs et finalités des soins, selon les valeurs et priorités singulières à chaque patient. But L'étude pilote a permis dans un premier temps de développer et tester l'effet d'une intervention de P.A.P.T. menée par une infirmière auprès de résidants nouvellement admis en établissement médico-social (EMS) et de leurs proches significatifs. Dans un deuxième temps, la faisabilité et l'acceptabilité de cette intervention infirmière pour cette population spécifique a été évaluée. Méthode Au total 44 dyades (âge résidants M = 85,01 ans et proches M = 57,42) ont été recrutées pour participer entre mai 2011 et mai 2012 avec un suivi sur six mois dès l'admission du résidant. Un devis pré-post à groupe unique a évalué la qualité de la communication avec l'infirmière sur les soins à la fin de la vie (résidant/proche), les préférences et options de soins (résidant/proche) et la perception du fardeau chez le proche à l'entrée dans l'étude (semaine 5) et trois mois après l'intervention (semaine 25 après l'admission). L'intervention de P.A.P.T. sous forme de trois entretiens a été conduite par l'infirmière, durant le premier trimestre (semaines 6 à 13). Elle a pris connaissance de l'histoire de vie, des croyances et valeurs générales du résidant, clarifié les dix priorités jugées les plus importantes à la fin de sa vie sélectionnées et classées à l'aide d'un jeu de cartes ; elle a identifié, chez le proche, les représentations qu'il se faisait des préférences du résidant et discuté les options de soins au sein de la dyade. Après l'intervention, l'existence de traces dans les dossiers sur les priorités et souhaits de soins ainsi que la présence de D.A. rédigées ont été colligées. Des analyses descriptives et bivariées des données ont été effectuées. Résultats Aucune différence significative n'a été retrouvée après l'intervention par rapport à la qualité de la communication avec l'infirmière sur les soins à la fin de la vie chez le résidant (p = 0,32) et la similitude globale dans la dyade vis-à-vis des options de soins (p = 0,50). La concordance (degré d'accord mesuré avec l'indice K) entre résidant et proche par scénario vis-à-vis des options de soins s'est améliorée pour un des cinq scénarios et a diminué pour les quatre autres (p < 0,001). Pour le proche il a été constaté une amélioration de la qualité de la communication avec l'infirmière (p = 0,000) et de la perception du fardeau global (p - 0,007). Des traces de la P.A.P.T. ont été identifiées dans deux tiers des dossiers alors que des D.A. sont signalées pour 11 résidants. L'intervention s'est avérée faisable et a été bien acceptée par les dyades et les infirmières ayant conduit les entretiens. Conclusion L'intervention infirmière de P.A.P.T. en EMS parait efficace surtout auprès du proche. D'autres études interventionnelles à large échelle sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires chez la dyade.