Supprimer les paiements directs des soins en Afrique subsaharienne : débat international, défis de mise en oeuvre et revue réaliste du recours aux soins

Payer ses soins est une réalité coûteuse pour les usagers des services de santé en Afrique subsaharienne. Plusieurs pays suppriment donc certains types de paiements directs des soins au point de service, en instaurant des politiques d’exemption des paiements (PEP). Cette thèse explore trois enjeux majeurs soulevés par ces réformes. Le premier article analyse le positionnement des acteurs de la santé mondiale dans le débat sur les paiements directs des soins dans les pays à faible et moyen revenu. Cette étude documentaire montre que la majorité des acteurs s’exprime en défaveur des paiements directs en invoquant notamment leurs effets néfastes sur l’équité d’accès aux soins. Le second article met en lumière les effets perturbateurs des PEP sur les systèmes de santé des pays à faible et moyen revenu. Cette synthèse exploratoire indique que leur mise en œuvre perturbe les systèmes de santé de plusieurs manières : augmentation immédiate de l’utilisation des services gratuits, indisponibilité des médicaments, financement imprévisible et insuffisant, multiplicité des organes impliqués dans la mise en œuvre, et déficiences dans la planification et la communication. Le troisième article examine la manière dont les PEP influencent le recours aux soins des usagers. La revue réaliste a permis de développer une théorie qui explique ce processus, et de la mettre à l’épreuve d’études empiriques. Selon cette théorie, les PEP sont une ressource contribuant à renforcer le pouvoir d’agir des usagers. Ce pouvoir d’agir est également influencé par des facteurs structurels, locaux et individuels qui agissent sur la « capabilité » des usagers de se saisir de cette ressource, et de choisir de recourir aux services de santé gratuits. Trois mécanismes jouent un rôle essentiel dans ce choix : la confiance, l’acceptabilité, et la reconnaissance du risque. Cette thèse contribue au développement des connaissances empiriques sur une réforme majeure des systèmes de santé en Afrique subsaharienne. Elle apporte également des enseignements méthodologiques à la revue réaliste, et participe à la construction du champ de la recherche sur les politiques et systèmes de santé dans les pays à faible et moyen revenu.

Rôle de la PKC delta dans la fonction plaquettaire en réponse à la thrombine via le récepteur GPIb alpha

La famille des protéines kinases C (PKC) est essentielle pour la fonction plaquettaire en réponse à la thrombine qui signale et active les plaquettes via les proteases activated receptors (PAR-1 et PAR-4) et le GPIbα. Ces derniers constituent les récepteurs de moyenne/faible et de hautes affinités pour la thrombine, respectivement. L’isoforme PKCδ régule positivement ou négativement la fonction des plaquettes tout dépendamment de la nature du stimulus. Cependant, son importance dans la fonction plaquettaire en réponse à la thrombine en aval de la GPIbα reste inconnue. L’objectif principal de ce projet de doctorat était de déterminer l'implication de l'axe thrombine/GPIbα/PKCδ dans la fonction plaquettaire et d’évaluer le rôle de cet axe dans la régulation de la thrombose. Dans les plaquettes humaines, le prétraitement avec l'inhibiteur spécifique de la PKCδ δ(V1-1)TAT, a significativement potentialisé l'activation et l’agrégation des plaquettes en réponse à de faibles concentrations de α-thrombine, mais pas en réponse à la γ-thrombine ou aux agonistes des PARs. Ce phénomène de potentialisation a été associé à une sécrétion accrue de granules, de génération de thromboxane A2 (TXA2) et une phosphorylation de la PKCδ sur la Tyr311, qui ont toutes été prévenues par l’inhibition spécifique du GPIbα à l’aide d’un anticorps monoclonal bloquant. En outre, l'inhibition de la p38 MAPK, ERK1/2 et le TXA2 a inversé ce processus de potentialisation. Les plaquettes murines déficientes en PKCδ étaient aussi plus réactives à la thrombine et ont montré une augmentation significative de l'agrégation, alors qu’une étude menée in vivo chez la souris PKCδ- /- a montré, suite à une stimulation par α-thrombine, une réaction thrombotique accrue caractérisée par une diminution significative du temps de saignement ainsi qu’une formation de thrombo-embolies pulmonaires. En bloquant le GPIbα, ces effets ont été renversés. Cette étude ouvre de nouvelles perspectives quant au rôle de la PKCδ dans les plaquettes en aval de GPIbα, où elle régule négativement la fonction plaquettaire en réponse à la thrombine. Ainsi, l'axe thrombine/GPIbα/PKCδ dans les plaquettes pourrait représenter un régulateur critique de la fonction plaquettaire et l'hémostase, et le dysfonctionnement de cette voie pourrait conduire à des événements thrombotiques.

Selected Cardiovascular Studies Based on Photoplethysmography Technique

Photoplethysmography (PPG) is a simple and inexpensive optical technique that can be used to detect blood volume changes in the microvascular bed of tissues. There has been a resurgence of interest in the technique in recent years, driven by the demand for low cost, simple and portable technology for the primary care and community based clinical settings and the wide availability of low cost and small semiconductor components, and the advancement of computer-based pulse wave analysis techniques. The present research work deals with the design of a PPG sensor for recording the blood volume pulse signals and carry out selected cardiovascular studies based on these signals. The interaction of light with tissue, early and recent history of PPG, instrumentation, measurement protocol and pulse wave analysis are also discussed in this study. The effect of aging, mild cold exposure, and variation in the body posture on the PPG signal have been experimentally studied.

Permutation entropy based real-time chatter detection using audio signal in turning process

Machine tool chatter is an unfavorable phenomenon during metal cutting, which results in heavy vibration of cutting tool. With increase in depth of cut, the cutting regime changes from chatter-free cutting to one with chatter. In this paper, we propose the use of permutation entropy (PE), a conceptually simple and computationally fast measurement to detect the onset of chatter from the time series using sound signal recorded with a unidirectional microphone. PE can efficiently distinguish the regular and complex nature of any signal and extract information about the dynamics of the process by indicating sudden change in its value. Under situations where the data sets are huge and there is no time for preprocessing and fine-tuning, PE can effectively detect dynamical changes of the system. This makes PE an ideal choice for online detection of chatter, which is not possible with other conventional nonlinear methods. In the present study, the variation of PE under two cutting conditions is analyzed. Abrupt variation in the value of PE with increase in depth of cut indicates the onset of chatter vibrations. The results are verified using frequency spectra of the signals and the nonlinear measure, normalized coarse-grained information rate (NCIR).

Speech Analysis using Modern Techniques of Nonlinear Dynamics

Medical fields requires fast, simple and noninvasive methods of diagnostic techniques. Several methods are available and possible because of the growth of technology that provides the necessary means of collecting and processing signals. The present thesis details the work done in the field of voice signals. New methods of analysis have been developed to understand the complexity of voice signals, such as nonlinear dynamics aiming at the exploration of voice signals dynamic nature. The purpose of this thesis is to characterize complexities of pathological voice from healthy signals and to differentiate stuttering signals from healthy signals. Efficiency of various acoustic as well as non linear time series methods are analysed. Three groups of samples are used, one from healthy individuals, subjects with vocal pathologies and stuttering subjects. Individual vowels/ and a continuous speech data for the utterance of the sentence "iruvarum changatimaranu" the meaning in English is "Both are good friends" from Malayalam language are recorded using a microphone . The recorded audio are converted to digital signals and are subjected to analysis.Acoustic perturbation methods like fundamental frequency (FO), jitter, shimmer, Zero Crossing Rate(ZCR) were carried out and non linear measures like maximum lyapunov exponent(Lamda max), correlation dimension (D2), Kolmogorov exponent(K2), and a new measure of entropy viz., Permutation entropy (PE) are evaluated for all three groups of the subjects. Permutation Entropy is a nonlinear complexity measure which can efficiently distinguish regular and complex nature of any signal and extract information about the change in dynamics of the process by indicating sudden change in its value. The results shows that nonlinear dynamical methods seem to be a suitable technique for voice signal analysis, due to the chaotic component of the human voice. Permutation entropy is well suited due to its sensitivity to uncertainties, since the pathologies are characterized by an increase in the signal complexity and unpredictability. Pathological groups have higher entropy values compared to the normal group. The stuttering signals have lower entropy values compared to the normal signals.PE is effective in charaterising the level of improvement after two weeks of speech therapy in the case of stuttering subjects. PE is also effective in characterizing the dynamical difference between healthy and pathological subjects. This suggests that PE can improve and complement the recent voice analysis methods available for clinicians. The work establishes the application of the simple, inexpensive and fast algorithm of PE for diagnosis in vocal disorders and stuttering subjects.

Active Microwave Imaging for Breast Cancer Detection

Active microwave imaging is explored as an imaging modality for early detection of breast cancer. When exposed to microwaves, breast tumor exhibits electrical properties that are significantly different from that of healthy breast tissues. The two approaches of active microwave imaging — confocal microwave technique with measured reflected signals and microwave tomographic imaging with measured scattered signals are addressed here. Normal and malignant breast tissue samples of same person are subjected to study within 30 minutes of mastectomy. Corn syrup is used as coupling medium, as its dielectric parameters show good match with that of the normal breast tissue samples. As bandwidth of the transmitter is an important aspect in the time domain confocal microwave imaging approach, wideband bowtie antenna having 2:1 VSWR bandwidth of 46% is designed for the transmission and reception of microwave signals. Same antenna is used for microwave tomographic imaging too at the frequency of 3000 MHz. Experimentally obtained time domain results are substantiated by finite difference time domain (FDTD) analysis. 2-D tomographic images are reconstructed with the collected scattered data using distorted Born iterative method. Variations of dielectric permittivity in breast samples are distinguishable from the obtained permittivity profiles.

Some bivariate life time models in discrete time"

The term reliability of an equipment or device is often meant to indicate the probability that it carries out the functions expected of it adequately or without failure and within specified performance limits at a given age for a desired mission time when put to use under the designated application and operating environmental stress. A broad classification of the approaches employed in relation to reliability studies can be made as probabilistic and deterministic, where the main interest in the former is to device tools and methods to identify the random mechanism governing the failure process through a proper statistical frame work, while the latter addresses the question of finding the causes of failure and steps to reduce individual failures thereby enhancing reliability. In the probabilistic attitude to which the present study subscribes to, the concept of life distribution, a mathematical idealisation that describes the failure times, is fundamental and a basic question a reliability analyst has to settle is the form of the life distribution. It is for no other reason that a major share of the literature on the mathematical theory of reliability is focussed on methods of arriving at reasonable models of failure times and in showing the failure patterns that induce such models. The application of the methodology of life time distributions is not confined to the assesment of endurance of equipments and systems only, but ranges over a wide variety of scientific investigations where the word life time may not refer to the length of life in the literal sense, but can be concieved in its most general form as a non-negative random variable. Thus the tools developed in connection with modelling life time data have found applications in other areas of research such as actuarial science, engineering, biomedical sciences, economics, extreme value theory etc.

Gestaltpädagogische Elemente in der Berufspädagogik. Potentielle Erträge gestaltpädagogischer Ansätze für die berufliche Bildung. Konzepte, Fundierung, Realisierungsformen.

Gestaltpädagogische Elemente in der Berufspädagogik Potentielle Erträge gestaltpädagogischer Ansätze für die berufliche Bildung - Konzepte, Fundierung, Realisierungsformen - Zusammenfassung: Berufsausbilder, Berufsschullehrer und Trainer in der Aus- und Weiterbildung werden heute mit vielfältigen Veränderungen konfrontiert. Aufgrund des Technikeinsatzes zeigt sich in vie-len Unternehmen ein Wandel der beruflich organisierten Arbeit. Die wirtschaftlichen, techni-schen und sozialen Systemzusammenhänge werden zunehmend komplexer, dynamischer, enger vernetzt und normativ unbestimmter. Die technologische Entwicklung, vor allem der Kommunikationsmedien, hat eine Temposteigerung der Informationsübermittlung zur Folge, die gleichzeitig das Wissen erhöht. Mit der Forderung nach Schlüsselqualifikationen und der Wiederentdeckung ganzheitlicher Arbeitssituationen ist das Bestreben nach Bildungskonzep-ten verbunden, die mit der Herausbildung von Kompetenzen, wie vernetztes, system- und handlungsbezogenes Denken in komplexen Kontexten, Abstraktionsvermögen, systemati-sches Verständnis von Organisationsinterdependenzen, Selbstständigkeit, Selbstverantwor-tung, soziale, methodische und kommunikative Kompetenz und Innovationskraft korrespon-dieren. Unter dem Blickwinkel der Gestaltpädagogik fällt auf, dass die Berufspädagogik Methoden und Techniken in der betrieblichen Aus- und Weiterbildung nutzt, die wesentliche Elemente der Gestaltpädagogik enthalten. Eine konkrete theoretische Fundierung und Einbettung in die Berufspädagogik fehlt jedoch bisher. Die primäre Zielsetzung der Arbeit ist, die theoretischen Grundlagen der Gestaltpädagogik herauszuarbeiten und sie mit der Berufspädagogik in Verbindung zu bringen. An Beispielen wird aufgezeigt, wie gestaltpädagogische Aspekte in die betriebliche Aus- und Weiterbildung einfließen. Dabei werden unter anderem auch die Grenzen und Potentiale der Gestaltpädago-gik für die Berufspädagogik betrachtet. Die theoretische und praktische Relevanz der Arbeit ergibt sich daraus, dass erstmals berufs-pädagogische Vorgehensweisen der Praxis im Hinblick auf gestaltpädagogische Aspekte un-tersucht wurden. Die wesentlichen Forschungsergebnisse dieser Arbeit lassen sich wie folgt zusammenfassen: In der betrieblichen Aus- und Weiterbildung kommen Methoden und Vorgehensweisen zum Einsatz, die oberflächlich betrachtet gestaltpädagogischen Charakter haben. Jedoch werden die gestaltpädagogischen Grundgedanken, wie z.B. eine ganzheitlich umfassende Persönlich-keitsentwicklung, persönlich bedeutsames Lernen, Förderung der sozialen Interaktionsfähig-keit oder die Förderung der Autonomie in der betrieblichen Bildungsarbeit auf ein Minimum reduziert. Die gestaltpädagogischen Methoden und Vorgehensweisen werden überwiegend auf ökonomische Zwecke hin ausgerichtet und funktionalisiert eingesetzt. Man kann sagen, dass sich die betriebliche Praxis mit der Aneinanderreihung von kreativen Übungen zufrieden gibt, und eine Tendenz zu erlebnisaktivierenden Vorgehensweisen zu erkennen ist.

Computeralgebraische Herleitung und Auswertung atomarer Störungsreihen und deren Anwendung auf geschlossenschalige und einfache offenschalige Systeme

In der vorliegenden Arbeit wurde gezeigt, wie mit Hilfe der atomaren Vielteilchenstörungstheorie totale Energien und auch Anregungsenergien von Atomen und Ionen berechnet werden können. Dabei war es zunächst erforderlich, die Störungsreihen mit Hilfe computeralgebraischer Methoden herzuleiten. Mit Hilfe des hierbei entwickelten Maple-Programmpaketes APEX wurde dies für geschlossenschalige Systeme und Systeme mit einem aktiven Elektron bzw. Loch bis zur vierten Ordnung durchgeführt, wobei die entsprechenden Terme aufgrund ihrer großen Anzahl hier nicht wiedergegeben werden konnten. Als nächster Schritt erfolgte die analytische Winkelreduktion unter Anwendung des Maple-Programmpaketes RACAH, was zu diesem Zwecke entsprechend angepasst und weiterentwickelt wurde. Erst hier wurde von der Kugelsymmetrie des atomaren Referenzzustandes Gebrauch gemacht. Eine erhebliche Vereinfachung der Störungsterme war die Folge. Der zweite Teil dieser Arbeit befasst sich mit der numerischen Auswertung der bisher rein analytisch behandelten Störungsreihen. Dazu wurde, aufbauend auf dem Fortran-Programmpaket Ratip, ein Dirac-Fock-Programm für geschlossenschalige Systeme entwickelt, welches auf der in Kapitel 3 dargestellen Matrix-Dirac-Fock-Methode beruht. Innerhalb dieser Umgebung war es nun möglich, die Störungsterme numerisch auszuwerten. Dabei zeigte sich schnell, dass dies nur dann in einem angemessenen Zeitrahmen stattfinden kann, wenn die entsprechenden Radialintegrale im Hauptspeicher des Computers gehalten werden. Wegen der sehr hohen Anzahl dieser Integrale stellte dies auch hohe Ansprüche an die verwendete Hardware. Das war auch insbesondere der Grund dafür, dass die Korrekturen dritter Ordnung nur teilweise und die vierter Ordnung gar nicht berechnet werden konnten. Schließlich wurden die Korrelationsenergien He-artiger Systeme sowie von Neon, Argon und Quecksilber berechnet und mit Literaturwerten verglichen. Außerdem wurden noch Li-artige Systeme, Natrium, Kalium und Thallium untersucht, wobei hier die niedrigsten Zustände des Valenzelektrons betrachtet wurden. Die Ionisierungsenergien der superschweren Elemente 113 und 119 bilden den Abschluss dieser Arbeit.