Nursing-related medication errors: A review of factors that facilitate and hinder error reporting, and recommendations for improvement

Medication errors, one of the most frequent types of medical errors, are a common cause of patient harm in hospital systems today. Nurses at the bedside are in a position to encounter many of these errors since they are there at the start of the process (ordering/prescribing) and the end of the process (administration). One of the recommendations from the IOM (Institute of Medicine) report, "To Err is Human," was for organizations to identify and learn from medical errors through event reporting systems. While many organizations have reporting systems in place, research studies report a significant amount of underreporting by nurses. A systematic review of the literature was performed to identify contributing factors related to the reporting and not reporting of medication errors by nurses at the bedside.^ Articles included in the literature review were primary or secondary studies, dated January 1, 2000 – July 2009, related to nursing medication error reporting. All 634 articles were reviewed with an algorithm developed to standardize the review process and help filter out those that did not meet the study criteria. In addition, 142 article bibliographies were reviewed to find additional studies that were not found in the original literature search.^ After reviewing the 634 articles and the additional 108 articles discovered in the bibliography review, 41 articles met the study criteria and were used in the systematic literature review results.^ Fear of punitive reactions to medication errors was a frequent barrier to error reporting. Nurses fear reactions from their leadership, peers, patients and their families, nursing boards, and the media. Anonymous reporting systems and departments/organizations with a strong safety culture in place helped to encourage the reporting of medication errors by nursing staff.^ Many of the studies included in this literature review do not allow results that can be generalized. The majority of them took place in single institutions/organizations with limited sample sizes. Stronger studies with larger sample sizes need to be performed, utilizing data collection methods that have been validated, to determine stronger correlations between safety cultures and nurse error reporting.^

Evaluation of risk factors for long term changes in refractive error among adult patients at a Dallas Texas private setting A retrospective chart-review study

Background. Over 39.9% of the adult population forty or older in the United States has refractive error, little is known about the etiology of this condition and associated risk factors and their entailed mechanism due to the paucity of data regarding the changes of refractive error for the adult population over time.^ Aim. To evaluate risk factors over a long term, 5-year period, in refractive error changes among persons 43 or older by testing the hypothesis that age, gender, systemic diseases, nuclear sclerosis and baseline refractive errors are all significantly associated with refractive errors changes in patients at a Dallas, Texas private optometric office.^ Methods. A retrospective chart review of subjective refraction, eye health, and self-report health history was done on patients at a private optometric office who were 43 or older in 2000 who had eye examinations both in 2000 and 2005. Aphakic and pseudophakic eyes were excluded as well as eyes with best corrected Snellen visual acuity of 20/40 and worse. After exclusions, refraction was obtained on 114 right eyes and 114 left eyes. Spherical equivalent (sum of sphere + ½ cylinder) was used as the measure of refractive error.^ Results. Similar changes in refractive error were observed for the two eyes. The 5-year change in spherical power was in a hyperopic direction for younger age groups and in a myopic direction for older subjects, P<0.0001. The gender-adjusted mean change in refractive error in right eyes of persons aged 43 to 54, 55 to 64, 65 to 74, and 75 or older at baseline was +0.43D, +0.46 D, -0.09 D, and -0.23D, respectively. Refractive change was strongly related to baseline nuclear cataract severity; grades 4 to 5 were associated with a myopic shift (-0.38 D, P< 0.0001). The mean age-adjusted change in refraction was +0.27 D for hyperopic eyes, +0.56 D for emmetropic eyes, and +0.26 D for myopic eyes.^ Conclusions. This report has documented refractive error changes in an older population and confirmed reported trends of a hyperopic shift before age 65 and a myopic shift thereafter associated with the development of nuclear cataract.^

Nurse likelihood to report a pediatric medication error: Examination of the "pre-reporting" period

Each year, hospitalized patients experience 1.5 million preventable injuries from medication errors and hospitals incur an additional $3.5 billion in cost (Aspden, Wolcott, Bootman, & Cronenwatt; (2007). It is believed that error reporting is one way to learn about factors contributing to medication errors. And yet, an estimated 50% of medication errors go unreported. This period of medication error pre-reporting, with few exceptions, is underexplored. The literature focuses on error prevention and management, but lacks a description of the period of introspection and inner struggle over whether to report an error and resulting likelihood to report. Reporting makes a nurse vulnerable to reprimand, legal liability, and even threat to licensure. For some nurses this state may invoke a disparity between a person‘s belief about him or herself as a healer and the undeniable fact of the error.^ This study explored the medication error reporting experience. Its purpose was to inform nurses, educators, organizational leaders, and policy-makers about the medication error pre-reporting period, and to contribute to a framework for further investigation. From a better understanding of factors that contribute to or detract from the likelihood of an individual to report an error, interventions can be identified to help the nurse come to a psychologically healthy resolution and help increase reporting of error in order to learn from error and reduce the possibility of future similar error.^ The research question was: "What factors contribute to a nurse's likelihood to report an error?" The specific aims of the study were to: (1) describe participant nurses' perceptions of medication error reporting; (2) describe participant explanations of the emotional, cognitive, and physical reactions to making a medication error; (3) identify pre-reporting conditions that make it less likely for a nurse to report a medication error; and (4) identify pre-reporting conditions that make it more likely for a nurse to report a medication error.^ A qualitative research study was conducted to explore the medication error experience and in particular the pre-reporting period from the perspective of the nurse. A total of 54 registered nurses from a large private free-standing not-for-profit children's hospital in the southwestern United States participated in group interviews. The results describe the experience of the nurse as well as the physical, emotional, and cognitive responses to the realization of the commission of a medication error. The results also reveal factors that make it more and less likely to report a medication error.^ It is clear from this study that upon realization that he or she has made a medication error, a nurse's foremost concern is for the safety of the patient. Fear was also described by each group of nurses. The nurses described a fear of several things including physician reaction, manager reaction, peer reaction, as well as family reaction and possible lack of trust as a result. Another universal response was the description of a struggle with guilt, shame, imperfection, blaming oneself, and questioning one's competence.^

Slope estimation in a parametric measurement error model: A simulation study

In regression analysis, covariate measurement error occurs in many applications. The error-prone covariates are often referred to as latent variables. In this proposed study, we extended the study of Chan et al. (2008) on recovering latent slope in a simple regression model to that in a multiple regression model. We presented an approach that applied the Monte Carlo method in the Bayesian framework to the parametric regression model with the measurement error in an explanatory variable. The proposed estimator applied the conditional expectation of latent slope given the observed outcome and surrogate variables in the multiple regression models. A simulation study was presented showing that the method produces estimator that is efficient in the multiple regression model, especially when the measurement error variance of surrogate variable is large.^

Mean dynamic topography and oceanographic parameters estimated from an inverse model and satellite geodesy, with link to model result in one single NetCDF file (392 MB), including the inverse data error covariance

Geostrophic surface velocities can be derived from the gradients of the mean dynamic topography-the difference between the mean sea surface and the geoid. Therefore, independently observed mean dynamic topography data are valuable input parameters and constraints for ocean circulation models. For a successful fit to observational dynamic topography data, not only the mean dynamic topography on the particular ocean model grid is required, but also information about its inverse covariance matrix. The calculation of the mean dynamic topography from satellite-based gravity field models and altimetric sea surface height measurements, however, is not straightforward. For this purpose, we previously developed an integrated approach to combining these two different observation groups in a consistent way without using the common filter approaches (Becker et al. in J Geodyn 59(60):99-110, 2012, doi:10.1016/j.jog.2011.07.0069; Becker in Konsistente Kombination von Schwerefeld, Altimetrie und hydrographischen Daten zur Modellierung der dynamischen Ozeantopographie, 2012, http://nbn-resolving.de/nbn:de:hbz:5n-29199). Within this combination method, the full spectral range of the observations is considered. Further, it allows the direct determination of the normal equations (i.e., the inverse of the error covariance matrix) of the mean dynamic topography on arbitrary grids, which is one of the requirements for ocean data assimilation. In this paper, we report progress through selection and improved processing of altimetric data sets. We focus on the preprocessing steps of along-track altimetry data from Jason-1 and Envisat to obtain a mean sea surface profile. During this procedure, a rigorous variance propagation is accomplished, so that, for the first time, the full covariance matrix of the mean sea surface is available. The combination of the mean profile and a combined GRACE/GOCE gravity field model yields a mean dynamic topography model for the North Atlantic Ocean that is characterized by a defined set of assumptions. We show that including the geodetically derived mean dynamic topography with the full error structure in a 3D stationary inverse ocean model improves modeled oceanographic features over previous estimates.

Oposición política y cambios técnico-profesionales en una iniciativa docente. Un estudio etnográfico de las escuelas no graduadas. En: Avá, nº 12

La etnografía permite analizar una iniciativa conducida por maestros de escuela primaria de la Provincia de Buenos Aires, registrada en las últimas décadas y conocida como “escuela no graduada”, considerando las relaciones entre la vida cotidiana escolar, la estructura e historia del sistema educativo. En este artículo se considera su historicidad como debate técnico y político, mostrando de qué manera la discusión sobre los grados se ha desarrollado en contextos heterogéneos, referida a los procesos educativos considerados en relación con un orden social vigente que se pretende mantener o modificar. Asimismo se analiza de que modo la producción intelectual y la práctica cotidiana de los docentes se relaciona con el contexto político- pedagógico de las últimas dos décadas, en particular, las políticas de reestructuración del Estado y la reforma educativa. El propósito es analizar la articulación de las dimensiones macropolíticas con las iniciativas que se producen desde las instituciones.

Una experiencia desde equipo técnico : tensiones y apuesta en torno a procesos de autonomía en personas discapacitadas

Nos proponemos en este trabajo tensionar los conceptos de discapacidad, sujeto y educación desde las miradas interdisciplinarias de un equipo que trabaja en una institución de escolaridad especial. Las concepciones epistemológicas que subyacen a las prácticas en la educación especial, como en otros campos, generan acciones y efectos de viejas y nuevas teorías. Revisamos estos supuestos y la naturalización de las prácticas y de las perspectivas. Como equipo hacemos referencia a la necesidad de un proceso permanente de construcción del rol, que permita pensarnos, interactuar, interrogarnos y discutir las diferentes intervenciones institucionales y comunitarias. Así, la conformación interdisciplinaria del equipo nos permite beneficiarnos con una mirada crítica hacia la diversidad y conformar una multiplicidad de observaciones sobre el objeto, lo que implica un capital simbólico muy importante. En éste trabajo es nuestro interés reflexionar acerca de las prácticas interprofesionales en los ámbitos donde se desarrollan los procesos educativos, tendientes a generar procesos de subjetivación y de construcción de ciudadanía posibilitando instancias de autonomía en los alumnos.

Producción de cerezo en Mendoza : viabilidad técnico-económica, basada en un modelo de simulación

Se plantea el problema de la correlación existente entre la factibilidad técnico-económica del cultivo del cerezo y su ubicación en las diferentes zonas de cultivo en la Provincia de Mendoza. El objetivo es la determinación de las localizaciones más convenientes. Se ha observado el comportamiento del cultivo del cerezo, en un periodo de 15 años, en varias zonas de la Provincia de Mendoza, analizando los resultados desde un enfoque de aptitud ecológica y de evaluación económica. Para ello, se ha elaborado un modelo de simulación que abarca las principales variables ecológicas y los resultados económicos de precios y costos de cosecha. Resalta, en los resultados, la contradicción entre aptitudes ecológicas y económicas. En las zonas tradicionales de cultivo se obtienen mejores rendimientos por ha, pero el ingreso neto es menor que en las más templadas y precoces del Este de Mendoza, implantadas recientemente con nuevos cultivares, como Marvin Brooks, New Star, Gardner, Celeste y otros que logran, como primicias, precios mucho más altos en el mercado. Este resultado permite aconsejar a los productores sobre los lugares y los cultivares más convenientes para los nuevos cerezales.

Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica. Lineamiento técnico

Los dos principales objetivos de este lineamiento son el unificar criterios de manejo para la hemorragia obstétrica en el primer nivel de atención y en los hospitales del Sistema Nacional de Salud y con esto colaborar con los Objetivos del Desarrollo del Milenio para reducir la RMM en tres cuartas partes entre 1990-2015

El sendero del acierto y la avenida del error : cinco puntos de error de decisión, sus combinaciones y consecuencias

Fil: Fornero, Ricardo A.. Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Ciencias Económicas

Seguimiento de la CIPD en América Latina y el Caribe después de 2014: documento técnico

Este documento se propone como objetivos: describir y analizar el grado de cumplimiento de los compromisos de CIPD en relación a la salud y a los derechos sexuales y reproductivos (SDSR) en LAC; e identificar los temas emergentes, vacantes, y los desafíos de la agenda futura más allá de 2014. Conforme estos objetivos, el documento se estructura en 4 capítulos. El primero describe la metodología utilizada para la elaboración del documento. El segundo da cuenta la situación de la SDSR a partir de los indicadores disponibles en bases de datos globales y regionales, poniendo énfasis en la identificación de inequidades. El tercero presenta el estado de cumplimiento de los compromisos del PA-CIPD, con énfasis en la identificación de brechas de implementación y barreras. Por último, el cuarto capítulo identifica temas emergentes y vacantes, así como desafíos en la agenda de la SDSR en el marco de la CIPD + 20.

Estudio de la eficiencia del análisis técnico en las acciones argentinas de la última década

La mayoría de la teoría de las finanzas modernas está construida en base a lo que se considera eficiencia del mercado, donde se establece que los precios corrientes reflejan plenamente toda la información relevante disponible (Van Horne, J. y Wachowicz, J., 2010).Eugene Fama (1970) en su hipótesis más débil de eficiencia afirma que la información histórica de precios, volúmenes y otras variables transaccionales no contiene información sobre el comportamiento futuro de los precios, impidiendo de este modo obtener rendimientos superiores a los de mercado. De acuerdo a lo anterior, en un mercado eficiente, al utilizar herramientas de análisis técnico sería imposible obtener alguna mejora con respecto a una estrategia pasiva de inversión. Sin embargo, al ver la realidad de las inversiones bursátiles nos surge la pregunta de por qué tantos inversores utilizan diferentes herramientas de inversión basadas en información histórica. ¿Estarán dichos inversores malgastando su tiempo y esfuerzo? Como objetivo este trabajo se propone realizar un estudio que permita ver si la utilización de herramientas de análisis técnico permitiría a los inversores obtener rentabilidades superiores a las de mercado dentro del mercado de capitales argentino.

El entrenamiento de la fuerza en el deporte de formación y su evidencia en el rendimiento técnico de patinadores pre púberes de Villavicencio

El propósito de este estudio fue investigar los efectos de dos formas de periodizar la carga (lineal y doble ondulada) en el entrenamiento de la fuerza sobre el rendimiento específico en patinadores de carreras pre-púberes. Doce (12) patinadoras de las categorías menores, con edades (9.5 años) estadio Tanner 1, integrantes del grupo de entrenamiento Speed Cats, con una edad deportiva promedio de 1,5 años, de la ciudad de Villavicencio, Colombia. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a cada uno de los dos grupos de la siguiente forma: el grupo periodización ondulatorio (n=5) y el grupo periodización lineal (n=7). Los resultados del estudio sugieren que para la prueba salida estática en las variables: velocidad y aceleración de (0-5 y de 5- 10metros), distancia de paso derecho e izquierdo y velocidad de paso derecho; la mayor ganancia porcentual se presentó en la periodización ondulante. La periodización lineal genero mayor ganancia en la variable velocidad paso izquierdo. Los resultados arrojados tras el análisis estadístico son determinantes demostrando que el grupo de periodización ondulatoria fue más efectiva en comparación del grupo de periodización lineal. La propuesta de intervención diseñada para el presente estudio fue optima, ya que ninguno de los deportistas que participaron en el desarrollo de la investigación no presentaron lesión durante y después de la aplicación de la intervención

Las Casas y el pensamiento de Colón : la trama semántica del mundo como la oportunidad del error

Esta ponencia continúa otra en la que analizamos la descripción del nuevo mundo y el funcionamiento de la analogía, a partir de estudios críticos referidos a los Diarios del Primer Viaje de Cristóbal Colón. En esta oportunidad se analizará la dificultad que plantea diferenciar el discurso de Colón en sus Diarios del discurso de Las Casas. En este sentido, la presente ponencia estudiará las intervenciones de Las Casas en el diario de Colón desde su posible inclusión en la episteme de la representación organizada por Michel Foucault en Las palabras y las cosas, en la que indica que en cada momento cultural solo una episteme otorgará las condiciones de posibilidad de todo conocimiento, condiciones que serán otras para una nueva disposición general de los saberes o episteme. Nuestro trabajo consistirá en establecer diferencias epistemológicas entre el discurso colombino, obtenido en dicho diario, y el discurso intercalado de Las Casas (en el mismo texto). Así entonces, desde esta perspectiva, podría considerarse el diálogo textual de los discursos de Colón y de Las Casas desde aquello que los hace posibles, es decir, desde configuraciones del saber (epistemológicas) profundamente diferentes.