Estudo epidemiológico da doença renal crônica terminal no oeste do Paraná: uma experiência de 878 casos atendidos em 25 anos

INTRODUÇÃO: A incidência e prevalência dos pacientes em fase final da doença renal crônica (DRC) continuam a crescer em todo o mundo. O transplante renal continua tendo preferência na terapia renal substitutiva, mas, dada a limitada oferta de doadores de órgãos, terapias dialíticas são as modalidades mais realizadas. OBJETIVOS: Avaliar um registro de pacientes admitidos para terapia renal substitutiva no período de 1984 a 2009, em um único Centro. MÉTODOS: Este é um estudo epidemiológico retrospectivo. Foram analisadas as características demográficas e clínicas, incidência, principal doença renal de base, modalidades dialíticas, mortalidade e causas de óbitos. Para comparar as variáveis, foram utilizados o teste do qui-quadrado, teste t de Student, ANOVA e teste de Tukey. Curvas de Kaplan-Meier foram utilizadas para estimar a sobrevida dos pacientes. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS: No período compreendido, 878 pacientes foram admitidos em diálise. A média de idade dos pacientes foi 47,0 ± 16,2 anos, 549 (62,5%) eram do sexo masculino e 712 (81,1%) eram brancos. As principais causas da DRC foram a hipertensão, encontrada em 351 (40,0%) pacientes; nefropatia diabética, em 174 (19,8%); e glomerulonefrite crônica, em 180 (20,5%) pacientes. A principal modalidade dialítica foi a hemodiálise. A taxa de mortalidade em um ano foi de 10,4%. As causas mais comuns de morte foram as cardiovasculares, em 126 (34,6%) pacientes. CONCLUSÕES: Neste estudo esta coorte de pacientes apresentou baixa mortalidade. A doença cardiovascular permanece a principal causa de óbito na população com doença renal crônica em estágio terminal. Triagem para doença cardiovascular é altamente recomendada para esses pacientes.

Influência da escolaridade na hipertrofia miocárdica de pacientes em hemodiálise

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica apresenta elevado risco cardiovascular. Dados da população geral associam as doenças cardiovasculares a baixo nível de escolaridade, porém nenhum trabalho avaliou essa associação entre pacientes em hemodiálise. OBJETIVO: Avaliar a associação entre nível educacional, hipertensão e hipertrofia do ventrículo esquerdo em pacientes submetidos a hemodiálise crônica. MÉTODOS: Foi aplicado um questionário socioeconômico padrão a 79 pacientes em hemodiálise, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos foram extraídos dos prontuários. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a mediana da escolaridade: o grupo I foi constituído por pacientes com escolaridade < três anos, e grupo II por pacientes com escolaridade superior a três anos. RESULTADOS: Pressão arterial, ganho de peso interdialítico e variáveis com diferença estatística entre os dois grupos ao nível de p < 0,2 foram selecionadas para análise múltipla. Na análise múltipla, associações independentes foram consideradas ao nível de p < 0,05. A média de idade dos pacientes foi 57 ± 12.8 anos, 46 pacientes eram homens (57%) e 53 eram brancos (67%). As variáveis selecionadas para análise múltipla foram: idade (p = 0,004), anos de escolaridade (p < 0,0001), índice de massa corpórea (p = 0,124), diâmetro do ventrículo esquerdo (p = 0,048) e índice de massa ventricular (p = 0,006). As drogas antihipertensivas empregadas foram similares em ambos os grupos. A pressão sistólica (p = 0,006) e a escolaridade (p = 0,047) apresentaram correlação significativa e independente com índice de massa ventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes em hemodiálise, houve correlação da massa do ventrículo esquerdo não apenas com a pressão arterial, mas também com o nível educacional.

Avaliação e manejo da doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica

Doenças cardiovasculares são as principais complicações fatais da doença renal crônica, tanto para pacientes em terapia renal substitutiva quanto para aqueles em tratamento conservador. A análise de seus fatores de risco, abordagem diagnóstica e adequado tratamento são fundamentais para a redução de mortalidade associada a essas complicações. Neste artigo de revisão são discutidos aspectos de fisiopatologia, métodos de investigação e abordagem terapêutica da doença cardiovascular na doença renal crônica

Microangiopatias trombóticas: púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica

As microangiopatias trombóticas (MATs) são condições caracterizadas por oclusão microvascular generalizada por trombos de plaquetas, trombocitopenia, e anemia hemolítica microangiopática. Duas manifestações fenotípicas típicas das MATs são a síndrome hemolítica urêmica (SHU) e a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). Outras doenças ocasionalmente apresentam manifestações similares. Na dependência de prevalecer a lesão renal ou a cerebral, duas entidades patologicamente indistinguíveis, mas de alguma forma clinicamente diferentes, têm sido descritas: a SHU e a PTT. Injúria das células endoteliais é o fator desencadeante central na sequência de eventos que levam a MAT. Perda da trombo resistência fisiológica, adesão de leucócitos no endotélio lesado, consumo de complemento, liberação e fragmentação anormais do fator de von Willebrand (FvW), e aumento do estresse de cisalhamento vascular podem sustentar e ampliar o processo microangiopático. Anormalidades intrínsecas do sistema do complemento e do FvW podem acompanhar a predisposição genética à doença, que pode ter um papel chave, em particular nas formas recorrentes e familiares. Nos casos de SHU associada à diarreia (SHU+D), o dano endotelial renal é mediado (pelo menos em parte) pela Shigatoxina (Stx) bacteriana, uma família de toxinas elaboradas por certas cepas da Escherichia coli e Shigella dysenteriae. A evolução é geralmente boa na criança, na SHU associada a Stx, enquanto sequelas renais e neurológicas são mais frequentemente encontradas em adultos, formas familiares e atípicas da SHU e na PTT. Estudos recentes têm demonstrado que a deficiência na clivagem do FvW pela proteinase ADAMTS13 pode ser genética ou mais comumente adquirida, resultante da produção de anticorpos inibidores da ADAMTS13, causando a PTT. Durante a última década, demonstrou-se que a SHU atípica (SHU-D) é uma doença de desregulação da via alternativa do complemento. Uma série de mutações e polimorfismo em genes que codificam proteínas reguladoras do complemento sozinhas ou em combinação podem levar a SHU atípica. Aproximadamente 60% dos casos de SHU atípica têm mutações do tipo "perda da função" em genes que codificam as proteínas reguladoras do complemento, as quais protegem as células hospedeiras da ativação do complemento: fator H do complemento (FHC), fator I (FIC) e proteína cofator de membrana (PCM ou CD46), ou mutações do tipo "ganho da função" em genes que codificam o FHC ou C3. Além disso, aproximadamente 10% dos pacientes com SHU atípica têm deficiência na função do FHC devido a anticorpos anti-FHC. Mesmo que as MATs sejam condições altamente heterogêneas, um terço dos pacientes tem deficiência severa da ADA-MTS13. Transfusões de plaquetas são contraindicadas nesses pacientes. Infusão de plasma ou plasma exchange (PE) é o único tratamento eficiente.

Impacto da hepatite C na mortalidade de pacientes em hemodiálise

OBJETIVO: As causas mais importantes de mortalidade em pacientes com Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) são as doenças cardiovasculares. No entanto, existem doenças infecciosas virais (hepatite B e C) que se tornaram uma questão de grande importância para pacientes em hemodiálise, pois afetam a sua sobrevida aumentando a morbidade e a mortalidade. Nosso objetivo foi estudar a influência da hepatite C na mortalidade em pacientes em hemodiálise. MÉTODOS: Realizamos um estudo de coorte não concorrente durante 10 anos. RESULTADOS: Foram estudados 74 pacientes em cada coorte. A hepatite C não aumentou o risco de morte nos pacientes e a sobrevida dos pacientes com essa infecção foi melhor do que no grupo sem hepatite C. A sobrevida em pacientes não infectados no primeiro e quinto anos foi de 93,9% e 52,3%; e para os não infectados foi de 95,5% e 73,1%, respectivamente (Log Rank Mantel Cox, p = 0,02). CONCLUSÃO: Não encontramos aumento no risco de mortalidade. A hepatite C não se correlaciona com aumento de mortalidade em pacientes com DRCT em programa de hemodiálise.

Rim em ferradura com cistos e ureter único: relato de caso

O rim em ferradura é a mais comum de todas as anomalias de fusão, ocorrendo em aproximadamente 0,25% da população geral. O rim em ferradura com ureter único é uma rara anomalia. Um paciente do sexo masculino de 60 anos foi admitido para investigação rotineira de triagem. Sua história familiar era negativa para doenças renais e o exame físico foi considerado normal. A tomografia computadorizada revelou um rim em ferradura atípico com cistos e a reconstrução tridimensional na tomografia computadorizada mostrou a presença de um único ureter. O paciente encontra-se assintomático após dois anos de seguimento. Apresentamos um raro caso de paciente portador de rim em ferradura com cistos e ureter único diagnosticado incidentalmente.

Avaliação de influências sociais e econômicas sobre a pressão arterial de adolescentes de escolas públicas e privadas: um estudo epidemiológico

INTRODUÇÃO: Anteriormente, a alta prevalência de hipertensão arterial em alunos do Ensino Médio de Sorocaba, em São Paulo, foi descrita. Neste estudo, em nova amostra de alunos da mesma faixa etária, oriundos de escolas públicas e privadas, foi avaliado se as diferenças socioeconômicas e o modo de vida podem influenciar os valores da pressão arterial. MÉTODOS: Trata-se de um estudo epidemiológico, inserido entre as atividades de um trabalho comunitário, em que estudantes de Medicina fazem palestras para alunos do Ensino Médio, objetivando estimular hábitos de vida saudáveis e a prevenção primária da hipertensão arterial. Em amostra aleatória de 410 alunos do segundo ano do Ensino Médio (209 de escolas públicas e 201 de escolas privadas), foram determinados o peso, a altura e a pressão arterial, e foi aplicado um questionário epidemiológico e socioeconômico. RESULTADOS: Não há diferenças estatísticas entre os alunos das escolas públicas e privadas quanto à distribuição de sexo, ao índice de massa corporal (IMC), à pressão arterial sistólica e diastólica, à prevalência de hipertensão arterial (16,3%), à porcentagem de fumantes (5,9%), à atividade física regular e aos antecedentes familiares de hipertensão arterial. Nas escolas públicas há maior porcentagem de afro-descendentes, os alunos trabalham fora de casa com maior frequência e têm menor renda familiar. Nas escolas públicas e privadas, os homens têm maior prevalência de hipertensão arterial e a média da pressão arterial é maior que nas mulheres. O IMC tem correlação positiva com a pressão arterial sistólica e diastólica. CONCLUSÕES: A hipertensão arterial e outros fatores de risco cardiovasculares têm início precoce e necessitam de intervenções educativas para a prevenção primária. Fatores socioeconômicos não influenciam a pressão arterial na adolescência.

Avaliação cardiológica de pacientes portadores de doença renal crônica: quais as lições?

INTRODUÇÃO: Pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam sinergismo entre fatores de risco tradicionais para aterosclerose e emergentes derivados do estado urêmico. OBJETIVO: Traçar o perfil epidemiológico de um grupo de pacientes com DRC submetido à avaliação cardiológica. MÉTODOS: Pacientes sintomáticos - com isquemia em cintilografia miocárdica e/ou disfunção sistólica ao ecodopplercardiograma - com idade maior que 50 anos e diabetes mellitus (DM) como causa da DRC e aqueles com dois ou mais fatores de risco ateroscleróticos realizaram cineangiocoronariografia. Assintomáticos - não diabéticos e sem fatores de risco - foram investigados com ecodopplercardiograma e aqueles com único fator de risco, por meio de ecodopplercardiograma e cintilografia. RESULTADOS: Foram estudados 46 pacientes, 58,7% homens, idade de 50-70 ± 11,7 anos, 91,3% dialíticos. Tempo de hemodiálise: 61,96 ± 55,1 meses. Hipertensão arterial foi causa da DRC em 56,5%. Dos 28 pacientes (60,9%) submetidos à cineangiocoronariografia, 53,6% apresentaram doença arterial coronariana (DAC). Os pacientes foram divididos em três grupos: com DAC (A), sem DAC (B) e não submetidos à cineangiocoronariografia (C). Diferença significativa ocorreu entre os Grupos B e C na frequência de índice tibiobraquial (ITB) anormal (p = 0,026), com ausência de ITB anormal no Grupo C e na média de idade, superior no B (p = 0,045). No Grupo A, 53,3% dos pacientes estavam em avaliação pré-paratireoidectomia (PTX). CONCLUSÃO: Este estudo confirmou a alta frequência de alterações cardiovasculares, inclusive de DAC, nos pacientes portadores de DRC, principalmente naqueles em diálise.

Pré-eclâmpsia (indicador de doença renal crônica): da gênese aos riscos futuros

A pré-eclâmpsia (PE) é uma doença específica da gestação que, somada às demais desordens hipertensivas, constitui importante causa de morbimortalidade materna e perinatal. Tem incidência estimada de 3 a 14% entre todas as gestações e pode manifestar-se de diferentes formas clínicas. A PE e a doença cardiovascular (DCV) possuem mecanismos fisiopatológicos semelhantes, como disfunção endotelial, alteração metabólica e estresse oxidativo, assim como também compartilham alguns fatores de risco como obesidade, doença renal e diabetes. A exata relação entre PE e risco cardiovascular ainda não está totalmente elucidada, talvez o estresse metabólico desencadeado na PE provoque a lesão vascular que contribui para o desenvolvimento da DCV e/ou da doença renal crônica (DRC) futuramente. Esse risco parece ser ainda maior em mulheres com história de PE recorrente, severa e eclâmpsia. A investigação do antecedente de PE pode auxiliar na avaliação do risco futuro de DCV e DRC, na prevenção e no diagnóstico precoce.

O uso de vacinas na profilaxia das infecções do trato urinário

O trato urinário é o sítio mais comum de infecção bacteriana. As infecções do trato urinário (ITU) recorrentes em mulheres sem anormalidades anatômicas do trato urinário demandam uso frequente e repetido de antibióticos, aumentando a prevalência de micro-organismos resistentes aos antimicrobianos. A possibilidade de abordagem alternativa, com a utilização de vacinas produzidas a partir de bactérias inativadas ou componentes estruturais desses micro-organismos, é uma realidade palpável. Confirmando resultados observados experimentalmente, estudos clínicos controlados têm mostrado redução dos episódios de recorrência, sem efeitos colaterais significativos, com imunoterapia oral ou vaginal. Nesta revisão, foram apresentados os mecanismos de agressão e defesa envolvidos na gênese das infecções urinárias em mulheres com trato urinário normal, a evolução do conhecimento sobre a imunoterapia nas ITU e as vacinas já disponíveis ou em desenvolvimento para o tratamento dessa importante condição clínica.

Estudo prospectivo de 2151 pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador com abordagem multidisciplinar no Vale do Paraíba, SP

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) é uma enfermidade grave, comum e tratável, cuja detecção envolve exames de baixo custo. OBJETIVO: Avaliar o efeito de uma intervenção multidisciplinar (nefrologista, assistente social, enfermeira, nutricionista e psicóloga) em parâmetros clínicos e laboratoriais de pacientes com DRC. MÉTODOS: Estudo prospectivo de 2.151 pacientes atendidos no Centro Estadual de Doenças Renais do Vale do Paraíba, SP, de fevereiro de 2008 a março de 2011. A função renal foi avaliada no início e ao final do seguimento por testes de albuminúria e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela fórmula do MDRD. Os desfechos clínicos foram: ocorrência de eventos cardiovasculares (ECV), episódios de hospitalização, necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) e óbito. RESULTADOS: A idade média foi 62 anos (variação: 14 a 101), com acompanhamento médio de 546 dias (variação: 90 a 1540), havendo predomínio do estagio três da DRC (59%). Os diagnósticos de base mais comuns foram: hipertensão arterial (41,2%) e diabetes (32,4%). A média da pressão arterial antes e ao final do seguimento foi de 143 ± 26 mmHg x 87 ± 14 mmHg e 123 ± 16 mmHg x 79 ± 9 mmHg, respectivamente (p < 0,001); a TFGe reduziu de 58,5 ± 31 ml/min para 56,3 ± 23 ml/min (p < 0,01). A proteinúria caiu de 1,04 ± 1,44 g/dia para 0,61 ± 1,12 g/dia (p < 0,001); e a glicemia de jejum de 137 ± 73 mg/dl para 116 ± 42 mg/dl. Cento e vinte e dois pacientes (5,7%) apresentaram eventos cardiovasculares, a taxa geral de hospitalizações foi de 6,6% (n = 143 pacientes), foram observados 156 (7,3%) óbitos e 23 (1,1%) pacientes evoluíram para TRS. O risco de ECV, hospitalização e óbito aumentou de forma inversa à TFGe, mas são considerados baixos quando comparados à literatura internacional. CONCLUSÕES: A intervenção multidisciplinar com metas bem definidas é efetiva para preservação da função renal e redução da morbidade e mortalidade de pacientes com DRC.

Pesquisa de doença aterosclerótica multiarterial em pacientes hipertensos com estenose de artéria renal

INTRODUÇÃO: A detecção de estenose de artéria renal em pacientes hipertensos pode ser um sinal de aterosclerose arterial sistêmica. OBJETIVOS: Identificar e caracterizar do ponto de vista clínico e epidemiológico os pacientes hipertensos com estenose de artéria renal, avaliando fatores de risco cardiovascular e presença de doença aterosclerótica multiarterial sintomática. MÉTODO: Foram selecionados os pacientes hipertensos atendidos no ambulatório de Nefrologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) entre 2000-2010, com diagnóstico de estenose de artéria renal de etiologia aterosclerótica. Avaliaram-se dados epidemiológicos (gênero, idade, etnia), fatores de risco cardiovascular (Diabetes Mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, tabagismo, síndrome metabólica), informações relativas à hipertensão (tempo de diagnóstico, histórico familiar, número de medicamentos utilizados), eventos cardiovasculares prévios (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico isquêmico, doença arterial periférica). Estratificaram-se os níveis pressóricos, risco cardiovascular global e escore Framingham. RESULTADOS: Casuística de 30 pacientes, maioria feminina (73,3%), média de idade de 66 anos, 86,67% brancos. Tempo médio de HAS de 19,94 anos, 89,28% sem histórico familiar, 13,8% com diabetes, 65,51% tabagistas, 17,25% com hipertrigliceridemia, 62,06% com hipercolesterolemia e 66,7% com síndrome metabólica. Número médio de medicamentos em uso: 3,26. Estenose de artéria renal predominante à direita quando isoladamente (46,7%) e em terço proximal (56,7%). Creatinina elevada em 40% dos pacientes. Quanto ao estágio de hipertensão, maioria estágio 2 (47%) e 73,3% com risco cardiovascular global alto. Escore Framingham Médio de 13%. 66,7% apresentavam doença aterosclerótica em outro sítio, sendo coronariano o principal (53,3%). CONCLUSÃO: A correlação mais comum foi com o infarto agudo do miocárdio, o que implica na busca do comprometimento coronário quando do diagnóstico de estenose de artéria renal em pacientes hipertensos, para tentar evitar danos futuros ao paciente.

Variações nos níveis de adiponectina nos pacientes com doença renal crônica: um estudo prospectivo de 12 meses

INTRODUÇÃO: As complicações cardiovasculares permanecem como a principal causa de mortalidade nos pacientes portadores de doença renal crônica (DRC). A adiponectina é uma proteína produzida pelo tecido adiposo que apresenta importante propriedade cardioprotetora. O nosso objetivo foi investigar os determinantes dos níveis de adiponectina nos pacientes com DRC. MÉTODOS: Este estudo prospectivo observacional incluiu 98 pacientes [taxa de filtração glomerular (TFG) 36,1+-14,4 ml/min; 56,5+-10,4 anos; 63% homens; 31% diabéticos e índice de massa corporal (IMC) 27,1+-5,2 kg/m²]. A avaliação da adiponectina (teste imunoenzimático), dos parâmetros laboratoriais, do estado nutricional (avaliação global subjetiva), da gordura corporal total (absortometria de raios-x de dupla energia) e da gordura abdominal visceral e subcutânea (tomografia computadorizada) foi realizada no início e após 12 meses. RESULTADOS: A adiponectina correlacionou-se com a TFG (r = -0,45; p < 0,001), a proteinúria (r = 0,21; p = 0,04), o IMC (r = -0,33; p < 0,01) e a gordura visceral (r = -0,49; p < 0,001). Na análise de regressão múltipla, os determinantes das concentrações de adiponectina foram o sexo (feminino β = 3,8; p < 0,01), a idade (β = 0,14; p = 0,03), a TFG (β = -0,15; p < 0,01) e a gordura visceral (β = -0,04; p < 0,001) (R² = 0,41). Após 12 meses, a progressão da DRC foi evidenciada pela diminuição da TFG (-1,6+-6,3 ml/min; p = 0,01) e aumento da proteinúria (0,3+-0,8 g/d; p < 0,01). Houve um aumento da gordura visceral de 97+-73 cm² para 111+-82 cm² (p < 0,001) e concomitante redução dos níveis de adiponectina, de 27,6+-7,5 mg/l para 22,2+-11,6 mg/l (p < 0,001). O peso corporal, o IMC, a gordura corporal total e a gordura abdominal subcutânea não se alteraram neste período. Ajustando pelos fatores associados à adiponectina, observamos que somente o acúmulo de gordura visceral ao longo do tempo determinou a redução nos níveis de adiponectina (β = -0,04; p = 0,025; R² = 0,21). CONCLUSÃO: A idade, o sexo, a função renal e a gordura visceral estiveram independentemente associados com os níveis de adiponectina nos pacientes com DRC na fase não dialítica. No entanto, a mudança da gordura visceral foi o único preditor das variações nos níveis de adiponectina ao longo de 12 meses.

Ectopia renal cruzada com fusão: relato de dois casos e revisão da literatura

Ectopia renal é uma das mais comuns anormalidades de desenvolvimento renal. Contudo, somente poucos casos de ectopia renal cruzada com fusão têm sido relatados na literatura. Ectopia renal cruzada, geralmente, é uma entidade clinicamente silenciosa, mas algumas vezes complica com infecção urinária de repetição e nefrolitíase e pode ser associada com uma alta incidência de obstrução da junção ureteropélvica, refluxo vesicoureteral e displasia renal multicística. Os autores relatam dois novos casos de ectopia renal cruzada com fusão diagnosticados em um contexto de infecção urinária e nefrolitíase e fazem uma revisão dos mecanismos e características clínicas desta anormalidade. O nefrologista deve estar familiarizado com esta alteração do desenvolvimento renal, uma vez que muitas complicações podem ocorrer durante o seguimento destes pacientes.

Exames de imagem na avaliação de anomalias urológicas em lactentes com hidronefrose fetal: avanços e controvérsias

Avanços recentes no diagnóstico pré-natal têm permitido o aprimoramento da detecção e o manejo das anormalidades do trato urinário. A ultrassonografia pré-natal permite o reconhecimento de anormalidades urológicas que somente seriam identificadas tardiamente, após o aparecimento de sintomas ou complicações. A uretrocistografia miccional pode ser reservada para casos selecionados. Exames de medicina nuclear devem ser realizados em casos de hidronefrose moderada e grave. O estudo consistiu de uma revisão da literatura atual sobre a abordagem pós-natal da hidronefrose fetal. Os dados obtidos foram confrontados com a experiência da Unidade de Nefrologia Pediátrica do HC/UFMG na conduta e no seguimento de crianças com diagnóstico de uropatias detectadas na investigação de hidronefrose fetal.