Home and hospital treatment of acute seizures in children with nasal midazolam.

Rectal diazepam is widely used in the treatment of acute seizures in children but has some disadvantages. Nasal/sublingual midazolam administration has been recently investigated for this purpose but never at home or in a general paediatric hospital. The aim of this open study was to determine the efficacy, the tolerance and the applicability of nasal midazolam during acute seizures in children both in hospital and at home. We included known epileptic children for treatment at home and all children with acute seizures in the hospital. In all, 26 children were enrolled, 11 at home and 17 in the hospital (including two treated in both locations); only one had simple febrile seizure. They had a total of 125 seizures; 122 seizures (98%) stopped within 10 minutes (average 3.6 minutes). Two patients in the hospital did not respond and in three, seizures recurred within 3 hours. None had serious adverse effects. Parents had no difficulties administering the drug at home. Most of those who were using rectal diazepam found that nasal midazolam was easier to use and that postictal recovery was faster. Among 15 children who received the drug under electroencephalogram monitoring (six without clinical seizures), the paroxysmal activity disappeared in ten and decreased in three. Nasal midazolam is efficient in the treatment of acute seizures. It appears to be safe and most useful outside the hospital in severe epilepsies, particularly in older children because it is easy for parents to use. These data should be confirmed in a larger sample of children. Its usefulness in febrile convulsions also remains to be evaluated.

Ocorrência de Enteroparasitas mais Frequentes entre Pacientes Atendidos no Hospital Dr. Agostinho Neto, Praia, Santiago

A qualidade em saúde, sua prevenção e manutenção são os principais problemas enfrentados nos países em desenvolvimento. De um modo geral, as informações sobre a ocorrência de enteroparasitas intestinais em Cabo Verde são escassas ou mesmo nulas para determinadas localidades ou mesmo ilhas. Considerando que as parasitoses apresentam variações inter-regionais, dependendo de condições sanitárias, educacionais, económicas, sociais, índice de aglomeração da população, condições de uso e contaminação do solo, da água e alimentos; e da capacidade de evolução das larvas e ovos de helmintos e de cistos de protozoários em cada um desses ambientes, procurou-se neste trabalho detalhar as características morfológicas, ciclo biológico e em especial alguns aspectos epidemiológicos de enteropasitos mais comumente registados. Os registos se reportaram a uma colecta retrospectiva de dados referentes aos meses de Julho a Setembro/2007, que foram gentilmente cedidos pelo Hospital Dr. Agostinho Neto e o Instituto Nacional de Estatística. As variáveis registadas durante as observações foram: mês, sexo, idade, residência, serviço, sintomas e infecção, e alguns referentes às condições de saneamento básico. Os resultados demonstraram que foram atendidos, com queixas relacionadas ao problema, principalmente indivíduos do sexo feminino, com idade de 25±19 anos, apresentando dores abdominais, e uma taxa de infecção por enteroparasitos de 27%. Os agentes mais frequentemente identificados durante o diagnóstico foram Giardia e Entamoeba coli, contudo também foram identificados a Entamoeba histolytica, a Endolimax nana e Heminolepis nana, em ordem de freqüência respectivamente, (fig. 17). Ficou também demonstrado que o depósito dos resíduos, sólidos e líquidos, foi realizado com maior frequencia ao redor da casa. A presença de água canalizada da rede pública, de chafariz e de fossas sépticas também foi registada, contudo, os resultados das análises descritivas demonstraram desvios muito elevados, (tabela 1). Os factores determinantes da taxa de infecção registada se relacionaram com a espécie ou gênero parasitário, a latitude e a idade do abordado, identificando-se também a presença de fossa séptica, rede de esgotos e água canalizada da rede pública como factores de dependência. O “depósito de resíduos ao redor da casa” e o “uso de água de nascente” influenciaram de forma parcial os resultados. Com base nesses resultados, indica-se que aproximadamente 40% tiveram amostras negativas para enteroparasitoses, estando este resultado relacionado ao local de moradia onde a deposição de resíduos foi menor, mesmo sendo registada a falta de rede de esgotos, água canalizada da rede pública e fossa séptica (fig.23). Aproximadamente 34% dos amostrados apresentaram índice de infecção baixo, se relacionando com a presença da deposição de lixo ao redor da casa, em detrimento do trabalho de criação de condições para instalação de água canalizada, fossa séptica e rede de esgotos, (fig.21) e finalmente que aproximadamente 24% dos amostrados apresentaram índice de infecção alto, este relacionado com a falta de água canalizada, de fossa séptica, de rede de esgotos, e o uso de água de nascente (fig.22).

Growth arrest-specific gene 6 » (Gas6) as an intra-hospital mortality predictor for patients in septic shock

Aim: Gas6 is known to be elevated in sepsis, correlating with the severity of infection and¦organ failure. We aimed to investigate the performance of Gas6 plasma levels at¦admission to predict the risk of mortality in a cohort of septic patients.¦Methods: We used prospectively collected data and plasma samples from the "Sepsis¦Cohorte Romande". Gas6 level was measured by ELISA at admission and expressed in¦percentage relative to its level in a pool of normal plasma.¦Results: Non-survivors (n=21) presented higher Gas6 levels than survivors (n=73) (median¦258% vs 164%, IQR 194 and 117 respectively) (p=0.0027). Gas6 correlated positively with¦different cytokines and was the best mortality predictor, as shown by the ROC curves area.¦In patients with septic shock (n=66), using 249% as a cut-off value, Gas6 measurement¦had a specificity of 67% and a sensitivity of 81% for predicting mortality. ROC curve area¦was 0.75. Positive and negative predictive values were 57% and 87%, respectively.¦Conclusion: Thus, Gas6 plasma level at admission might be a useful tool to predict¦mortality in patients with septic shock. Although Gas6 hold promise as an early sepsis¦marker, its precise implication in sepsis remains to be elucidated. Our observation should¦be further investigated in larger prospective clinical trials.

Epidemiologia da Tuberculose entre Pacientes Atendidos na Delegacia de Saúde/ Hospital Dr. Baptista de Sousa, São Vicente, Cabo Verde

Foram realizadas análises epidemiológicas entre pacientes com tuberculose atendidos no Hospital Dr. Baptista de Sousa de São Vicente. Os dados foram registados pelo Programa de Luta contra Tuberculose no período de 1997 a 2005 e as análises não envolveram a participação directa dos indivíduos. Os reportes foram estatisticamente analisados usando programas computorizados (SPSS). Os resultados demonstraram uma prevalência e incidência anual de 61,6 e 50,49 casos/100000 hab, respectivamente. A presença de surtos foi destacada, com leve aumento depois de 2001, mas com tendência à manutenção das taxas de prevalência. As maiores incidências foram reportadas em 1997, 2001 e 2003, contudo, verifica-se estabilidade da tendência. Da mesma forma, a tuberculose pulmonar foi mais frequente (93,7%), sendo reportada mais em 2001 (12,89%), destacando-se também uma inter-relação entre a tuberculose pulmonar e a extrapulmonar. A tendência à cura foi aumentada consideravelmente nos anos recentes do estudo. Baixas taxas de abandono (8,7%) e de transferências (14,5%) também foram verificadas. A taxa de mortalidade foi alta no início da pesquisa (7,4%) com posterior aumento, contudo com tendência ao declínio nos anos recentes. Também pode ser identificado que em 33,3% da amostra o aumento da população levou à possibilidade de contacto com o agente e, por conseguinte, a novos casos. Em este grupo a forma clínica mais comum foi a pulmonar, a procura de tratamentos é grande e também se regista uma baixa taxa de abandono do tratamento.

High genetic diversity of Staphylococcus aureus in a tertiary care hospital in Southwest Nigeria.

Phenotypic and genetic characterization of 62 Staphylococcus aureus isolates recovered in Nigeria indicated a high proportion of Panton-Valentine leukocidin-positive isolates and a high genetic diversity among the 22 methicillin-resistant S. aureus. This underlines the need for infection control in Africa to prevent further dissemination of potentially highly virulent and resistant clones.

Hepatites Virais Frequência do antígeno de superfície da hepatite viral tipo B nos portadores do HIV e grávidas atendidos no Laboratório Elisa-Blot do Hospital Agostinho Neto Praia em 2006 e 2007

Com a finalidade de fazer uma avaliação da frequência do antígeno de superfície da hepatite viral do tipo B (AgHBs) nos portadores HIV e grávidas atendidos no Laboratório Elisa-Blot do Hospital Agostinho Neto em 2006 e 2007, foi feito um estudo descritivo retrospectivo, com base na recolha de dados entre 1 de Janeiro de 2006 a 31 de Dezembro de 2007. Os dados foram recolhidos com base em fichas e no banco de dados informático, existentes no Laboratório Elisa-Blot do Hospital Agostinho Neto. Os dados foram colectados segundo as variáveis de tempo, pessoa e lugar. Os resultados demonstraram uma frequência do AgHBs durante o período de estudo de 4,96% (25/504). Esse valor corresponde a 11% (15/135) dos portadores do HIV e 3% em grávidas com sorologia positiva para HBsAg. Em relação ao perfil dos portadores do HIV, estes tinham uma idade média de 40,6 anos, a maioria do sexo feminino e residentes no concelho da Praia. As grávidas tinham uma idade média de 28,4 anos, a maioria residente também no concelho da Praia. As análises também demonstraram que o perfil dos casos com sorologia positiva para o AgHBs nos portadores do HIV era na sua maioria do sexo masculino com uma proporção de 60% durante o período de estudo. A maior ocorrência ocorreu na faixa etária 30 a 49 anos com uma proporção de 67% e 50% relativamente ao período de estudo. O concelho da Praia foi o que apresentou maior proporção com 67% e 58% em 2006 e 2007 respectivamente. Em relação as grávidas a maior proporção de positividade do AgHBs ocorreu também na faixa etária 30 a 49 anos com 75% e 67% e no concelho da Praia com uma proporção de 50% e 67% referentes aos anos 2006 e 2007 respectivamente.

O papel do ar e água ambientais como veículos de transmissão de infeções fúngicas no Hospital Agostinho Neto, Cidade da Praia, Cabo Verde.

Os fungos são um grupo de microrganismos diversificado com uma grande ubiquidade na natureza, podendo ser encontrados no solo, no ar e na água. Alguns destes microrganismos são considerados como verdadeiros agentes patogénicos para humanos e, embora na grande maioria sejam inofensivos para indivíduos saudáveis, tornam-se patogénicos para indivíduos com fragilidade imunológica. A infeção por estes agentes em ambiente hospitalar tem sido relatada neste últimos anos como a principal causa de morte nos pacientes internados com debilidade imunológica. Neste estudo foi feita a avaliação da presença de fungos no ambiente de algumas unidades mais críticas do Hospital Agostinho Neto na cidade da Praia em Cabo Verde durante o mês de Janeiro de 2012, nomeadamente no Bloco Operatório do hospital e nos serviços de internamento Cirúrgico e Queimadura, Neonatologia, Infeciologia, Oncologia e de Hemodiálise. No total foram recolhidas 34 amostras de diferentes locais, detectadas 393ufc/m3 no ar, 685ufc/m3 na água e 2696ufc/m2 nas superfícies e isolados 104 fungos morfologicamente diferentes, sendo sido obtidos 29 a partir do ar, 21 de amostras da água e 54 de superfícies. A maior diversidade fúngica foi encontrada nos serviços de internamento Cirúrgico e Queimadura e de Neonatologia onde, em cada um, foram detectados nove géneros diferentes de fungos no ambiente hospitalar. Observou-se ainda uma forte presença dos géneros Aspergillus, Penicillium e Cladosporium em todos os locais estudados. Sabendo que a contaminação por estes agentes pode ser um fator de risco para infeção nosocomial em pacientes com sistema imunitário muito debilitado, sugerimos no final do trabalho algumas linhas orientadoras para minimizar os fatores de risco e propor trabalhos futuros para correlacionar esses fatores com casos de ocorrência de infeções fúngicas no Hospital Agostinho Neto na cidade da Praia, Cabo Verde.

O papel do ar e Água Ambientais como veículos de transmissão de Infeções Fúngicas no Hospital Agostinho Neto, Cidade da Praia, Cabo Verde.

Os fungos são um grupo de microrganismos diversificado com uma grande ubiquidade na natureza, podendo ser encontrados no solo, no ar e na água. Alguns destes microrganismos são considerados como verdadeiros agentes patogénicos para humanos e, embora na grande maioria sejam inofensivos para indivíduos saudáveis, tornam-se patogénicos para indivíduos com fragilidade imunológica. A infeção por estes agentes em ambiente hospitalar tem sido relatada neste últimos anos como a principal causa de morte nos pacientes internados com debilidade imunológica. Neste estudo foi feita a avaliação da presença de fungos no ambiente de algumas unidades mais críticas do Hospital Agostinho Neto na cidade da Praia em Cabo Verde durante o mês de Janeiro de 2012, nomeadamente no Bloco Operatório do hospital e nos serviços de internamento Cirúrgico e Queimadura, Neonatologia, Infeciologia, Oncologia e de Hemodiálise. No total foram recolhidas 34 amostras de diferentes locais, detectadas 393ufc/m3 no ar, 685ufc/m3 na água e 2696ufc/m2 nas superfícies e isolados 104 fungos morfologicamente diferentes, sendo sido obtidos 29 a partir do ar, 21 de amostras da água e 54 de superfícies. A maior diversidade fúngica foi encontrada nos serviços de internamento Cirúrgico e Queimadura e de Neonatologia onde, em cada um, foram detectados nove géneros diferentes de fungos no ambiente hospitalar. Observou-se ainda uma forte presença dos géneros Aspergillus, Penicillium e Cladosporium em todos os locais estudados. Sabendo que a contaminação por estes agentes pode ser um fator de risco para infeção nosocomial em pacientes com sistema imunitário muito debilitado, sugerimos no final do trabalho algumas linhas orientadoras para minimizar os fatores de risco e propor trabalhos futuros para correlacionar esses fatores com casos de ocorrência de infeções fúngicas no Hospital Agostinho Neto na cidade da Praia, Cabo Verde.

Perfil da Fasciolose entre Pacientes Portadores de Problemas Hepáticos Atendidos no Hospital Agostinho Neto, Concelho da Praia, no Periodo de 2005

No intuito de traçar o perfil da fasciolose entre pacientes portadores de problemas hepáticos atendidos no Hospital Agostinho Neto, Praia, Santiago, foi realizada uma análise retrospectiva dos dados registados no período de fevereiro a dezembro de 2005. As análises sorológicas foram realizadas através da técnicas de ELISA. Os títulos regitados foram cruzados com dados referentes à idade, sexo, data e o local de residência. As análises dos resultados demonstraram uma prevalência mensal da fasciolose de 32% entre pacientes com distúrbios gastro-hepáticos atendidos no Hospital Agostinho Neto, contudo, demonstrando-se também a falta de eficiência no registo dos dados no local de colecta do material. Em relação à sazonalidade, os casos foram mais freqüentes no final do ano, sendo registados a partir de Junho, com maior número a partir de Setembro e aumento significativo em Novembro. Os pacientes positivos registados foram tanto do sexo feminino quanto masculino com 37,6±18,9 anos de idade. Pacientes de maior idade, tanto do sexo masculino quanto feminino, demonstraram resultados sorológicos que indicam infecções passadas (ou crônicas), enquanto uma pequena percentagem de indivíduos do sexo masculino, neste grupo se encontrando os indivíduos de menor idade, desenvolveu títulos sorológicos altos, indicando infecções recentes.

Higienização das mãos: Conhecimentos e Práticas dos Enfermeiros do Hospital Agostinho Neto

A higienização das mãos é considerada a medida de maior impacto e comprovada eficácia na prevenção das infecções associadas aos cuidados da saúde (IACS), uma vez que diminui a transmissão cruzada de microrganismos. Tendo noção da importância desta problemática na actualidade e no nosso contexto, desenvolvemos um estudo sobre a “ Hegienização das mãos: conhecimentos e práticas dos enfermeiros do Hospital Agostinho Neto” com os seguintes objetivos: avaliar a percepção e os conhecimentos que os enfermeiros do HAN têm sobre a higienização das mãos e analisar a eficácia de um programa de formação sobre a HM realizado aos enfermeiros, nos serviços de urgências do HAN. A investigação desenvolvida pretendeu dar respostas às seguintes questões: Quais os conhecimentos e práticas dos enfermeiros dos serviços de urgências do HAN relacionados com a higienização das mãos? Qual o impacto, nos conhecimentos e nas práticas dos enfermeiros do serviço de urgência, de um programa de formação para a implementação de um protocolo de higienização das mãos? Trata-se de um estudo do tipo exploratório-descritivo e comparativo entre dois grupos. A recolha dos dados foi realizada em dois momentos distintos, através de um questionário aplicado numa amostra de 76 enfermeiros da população estimada. Os resultados apontaram necessidades de mudança e busca de estratégias de intervenção capazes de favorecer o conhecimento e modificar a prática de HM pelos enfermeiros. Conclui-se que apesar de os enfermeiros demostrarem conhecimentos significativos sobre a HM, esta prática ainda não é realizada conforme as recomendações da OMS ou seja “os cinco momentos”. Verifica-se que a eficácia da implementação de um programa de formação de forma continua e sistematizada sobre a higienização das mãos pode influenciar os conhecimentos dos enfermeiros, assim como o interesse da instituição em subsidiar recursos para a implementação da prática da higienização segundo os critérios exigidos pela OMS.

Health care management autonomy: Evidence from the Catalonian hospital sector in a decentralised Spain

The organisation of inpatient care provision has undergone significant reform in many southern European countries. Overall across Europe, public management is moving towards the introduction of more flexibility and autonomy . In this setting, the promotion of the further decentralisation of health care provision stands out as a key salient policy option in all countries that have hitherto had a traditionally centralised structure. Yet, the success of the underlying incentives that decentralised structures create relies on the institutional design at the organisational level, especially in respect of achieving efficiency and promoting policy innovation without harming the essential principle of equal access for equal need that grounds National Health Systems (NHS). This paper explores some of the specific organisational developments of decentralisation structures drawing from the Spanish experience, and particularly those in the Catalonia. This experience provides some evidence of the extent to which organisation decentralisation structures that expand levels of autonomy and flexibility lead to organisational innovation while promoting activity and efficiency. In addition to this pure managerial decentralisation process, Spain is of particular interest as a result of the specific regional NHS decentralisation that started in the early 1980 s and was completed in 2002 when all seventeen autonomous communities that make up the country had responsibility for health care services.Already there is some evidence to suggest that this process of decentralisation has been accompanied by a degree of policy innovation and informal regional cooperation. Indeed, the Spanish experience is relevant because both institutional changes took place, namely managerial decentralisation leading to higher flexibility and autonomy- alongside an increasing political decentralisation at the regional level. The coincidence of both processes could potentially explain why some organisation and policy innovation resulting from policy experimentation at the regional level might be an additional featureto take into account when examining the benefits of decentralisation.

A comunicação terapêutica na prestação dos cuidados de enfermagem aos portadores de doença mental no Hospital Baptista Sousa

A comunicação terapêutica é uma competência diária da parte dos enfermeiros na prestação de cuidados de Enfermagem nos Serviços de Saúde Mental. É, portanto, fulcral tanto para os enfermeiros como também para os doentes mentais, ao permitir a cultivação de uma relação básica na comunicação, visando a diminuição do tempo de internamento do utente, o que o faz ser um factor determinante na relação de ajuda nos cuidados de saúde. Este estudo visa realçar a importância da comunicação como ajuda terapêutica nos portadores de doença mental. Trata-se, portanto, de um estudo exploratório descritivo com abordagem qualitativa, realizado no Serviço de Saúde Mental do Hospital Baptista de Sousa. Participaram no estudo quatro enfermeiros que actuam no serviço de saúde mental, sendo os dados colhidos com base numa entrevista semiestruturada e submetidos, posteriormente, a uma análise de conteúdo. Os discursos apontaram que os enfermeiros reconhecem a importância da comunicação terapêutica na prestação dos cuidados de enfermagem no serviço de saúde mental, no estabelecimento de uma relação de empatia e na recuperação do utente. Concluiu-se que a inadequação do espaço neste sector constitui o principal obstáculo à comunicação terapêutica.

Implicações Psicossociais da Amputação dos Membros Inferiores nos Utentes Diabéticos no Hospital Baptista e Sousa

Com o presente estudo pretende-se conhecer as Implicações Psicossociais da Amputação dos Membros Inferiores dos Utentes Diabéticos. A diabetes mellitus é considerada um importante problema de saúde pública, uma vez que é altamente prevalente, mormente considerando o progressivo aumento na sua incidência nos últimos anos. As complicações crónicas da diabetes são as importantes causas da morbidade e mortalidade dos utentes que sofrem dessa patologia, e de entre elas se destacam as amputações em membros inferiores (MI). A alteração da auto-imagem corporal leva a pessoa a sentimentos de inferioridade e ansiedade que devem ser minimizados pelos profissionais de saúde, nomeadamente pelos enfermeiros, com a estimulação para o auto-cuidado. Uma pessoa submetida a uma cirurgia de amputação sente-se física e emocionalmente instável, e isso faz com que ela tenha uma certa perda de domínio/autonomia em satisfazer algumas Necessidades Humanas Fundamentais nas suas actividades de vida diária. Nessa conjuntura, é fundamental um trabalho integrado dos diversos profissionais envolvidos na reabilitação dos utentes para estimular e valorizar a capacidade da pessoa tendo em vista a recuperação total. Optou-se por um estudo de carácter investigativo, baseado numa abordagem Qualitativa e Descritiva, sendo que a população desenhada para o estudo foram os utentes diabéticos com amputação MI, englobando seis (6) utentes, internados no serviço de cirurgia, do Hospital Doutor Baptista de Sousa (HBS), em São Vicente (SV), Cabo Verde (CV). Esses que apresentaram idades compreendidas entre 35 e os 65 anos, sendo quatro do sexo femenino e dois do sexo masculino. O instrumento de colheita de dados seleccionado foi a Entrevista Semi-Estruturada, de perguntas abertas. Os objetivos do estudo foram alcançados, devendo-se aqui destacar a importância do apoio da família, amigos e do enfermeiro na fase de reabilitação do utente, pois o ajuda a enfrentar com optimismo os impactos a nível psicológico e social.

A hemodiálise e a biossegurança como um desafio para os profissionais do Hospital Dr. Baptista Sousa (HBS)

O presente trabalho de investigação aborda a hemodiálise e a biossegurança, tendo em conta os desafios vivenciados pelos profissionais de saúde, que trabalham nas sessões de hemodiálise, tendo como objectivo principal conhecer as implicações que as condições físicas têm nas referidas sessões. A hemodiálise é um processo que é realizado num circuito extracorpóreo, com a utilização de uma membrana artificial e que envolve o desvio de sangue, através de um dialisador a fim de trocar líquidos e electrolíticos e de depurar os resíduos. Sendo a hemodiálise muito invasiva, é crucial a presença de medidas que previnem e reduzem os riscos de infecções e de acidentes, isto é, a biossegurança. Esta constitui o pilar da hemodiálise, na medida que, é imprescindível tanto para os profissionais de saúde como para os utentes. A segurança em hemodiálise passa pela segurança do espaço, dos profissionais e dos utentes. Várias áreas de trabalho, incluindo as de hemodiálise e seus procedimentos, podem ser susceptíveis a infecções, portanto, a estrutura do espaço constitui um aspecto fundamental para a segurança dos profissionais, como também dos utentes, bem como a prevenção de infecções. Para a realização deste trabalho, recorreu-se a uma abordagem essencialmente qualitativa, optando-se por um estudo exploratório. Para a recolha de informações, utilizou-se entrevistas semi-estruturadas, realizadas a seis (6) profissionais de saúde, e que constituem a única equipa que trabalha actualmente nas sessões de hemodiálise. Em relação aos resultados da investigação, constatou-se que o espaço utlizado para a realização das sessões de hemodiálise, influencia na prestação de cuidados e procedimentos em hemodiálise, na medida que, gera nos profissionais/sujeitos do estudo sentimentos de insegurança, de insatisfação e de incertezas. Igualmente verificou-se que os desafios indicados pelos sujeitos aproximam-se ou mesmo coincidem-se com os factores condicionantes identificados, o que remete afirmar que os mesmos aspectos/factores que condicionam os procedimentos, geram a insatisfação e constituem os mesmos desafios para os sujeitos.

La chaîne des secours: le modèle vaudois [An efficient example of a Swiss pre-hospital chain of survival: the state of Vaud model].

The state of Vaud model of the pre-hospital chain of survival is an example of an efficient way to deal with pre-hospital emergencies. It revolves around a centrally located dispatch center managing emergencies according to specific key words, allowing dispatchers to send out resources among which we find general practitioners, ambulances, physician staffed fast response cars or physician staffed helicopters and specific equipment. The Vaud pre-hospital chain of survival has been tailored according to geographical, demographical and political necessities. It undergoes constant reassessment and needs continuous adaptations to the ever changing demographics and epidemiology of pre-hospital medicine.