Fatores de risco para acidente vascular encefálico após cirurgia de revascularização do miocárdio

FUNDAMENTO: O acidente vascular encefálico (AVE) é uma temida complicação após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), com incidência entre 1,3% e 4,3%. OBJETIVO: Identificar fatores preditores de AVE após CRM, na era moderna da cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Este é um estudo caso-controle de 65 pares de pacientes, no qual o pareamento foi realizado por sexo, idade (+ 3 anos) e data da CRM (+ 3 meses). Os casos são pacientes submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), que apresentaram AVE (definido como déficit clínico neurológico até 24 horas de pós-operatório e confirmado por exame de imagem), e os controles aqueles submetidos à CRM eletiva com CEC sem AVE. RESULTADOS: A análise univariada revelou que o número de vasos revascularizados foi associado com a ocorrência de AVE após a CRM (3 ± 0,8 vs. 2,76 ± 0,8, p = 0,01). Na análise multivariada por regressão logística condicional, a hipertensão arterial sistêmica [OR: 6,1 (1,5 - 24), p = 0,009] e o diabete melito [OR: 3,1 (1,09 - 11), p= 0,03] foram determinantes de maior chance de AVE após CRM, e o infarto agudo do miocárdio > 1 mês determinante de menor chance [OR: 0,1 (0,03 - 0,36), p = 0,003]. CONCLUSÃO: Hipertensão e diabete melito foram identificados como preditores independentes de AVE nas primeiras 24 horas de pós-operatório de CRM. Em pacientes com tais fatores de risco, é possível que o conhecimento dos mecanismos causadores da injúria cerebral represente uma estratégia capaz de diminuir a incidência de AVE após CRM.

Qualidade de vida após revascularização cirúrgica do miocárdio com e sem circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: Técnicas de cirurgia de revascularização miocárdica (RM) sem o uso de circulação extracorpórea (CEC) possibilitou resultados operatórios com menor dano sistêmico, menor ocorrência de complicações clínicas, menor permanência na sala de terapia intensiva e também no tempo de internação, gerando expectativas de melhor qualidade de vida (QV) dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a QV em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização com e sem CEC. MÉTODOS: Em pacientes com doença multiarterial coronariana (DAC) estável e função ventricular preservada, aplicou-se o Short-Form Health Survey (SF-36) Questionnaire antes da cirurgia e depois de 6 e 12 meses. RESULTADOS: Entre janeiro de 2002 e dezembro de 2006, foram randomizados 202 pacientes para cirurgia de RM. As características demográficas clínicas laboratoriais e angiográficas foram semelhantes nos dois grupos. Desses pacientes, 105 foram operados sem CEC e 97 com CEC. Na evolução, 22 pacientes sofreram infarto, 29 relataram angina, um reoperou, 3 tiveram AVC e nenhum morreu. A avaliação da QV mostrou similaridade nos dois grupos em relação ao componente físico e mental. Todavia, encontrou-se significativa melhora da capacidade funcional e percepção do aspecto físico nos pacientes do sexo masculino. Além disso, um expressivo número de pacientes dos dois grupos retornou ao trabalho. CONCLUSÃO: Em todos os pacientes estudados, observaram-se melhora progressiva da qualidade de vida e retorno precoce ao trabalho, independentemente da técnica cirúrgica empregada. Exceto pela melhor percepção da capacidade funcional e do aspecto físico experimentado pelos homens, não houve diferença estatística nos resultados dos demais domínios alcançados pelos dois grupos estudados.

Preditores de mudança na qualidade de vida após um evento coronariano agudo

FUNDAMENTO: A verificação de desfechos complementares torna-se relevante para os pacientes com instabilização da doença coronariana e tratamento farmacológico crônico. OBJETIVO: Identificar preditores de melhora na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCASST) sem supradesnivelamento. MÉTODOS: Pacientes consecutivamente internados em um hospital de referência cardiológica foram prospectivamente avaliados com o Seattle Angina Questionnaire (SAQ) na internação e em seis meses. O desfecho analisado foi a variação do escore SAQ - qualidade de vida, resultante da diferença entre o escore em seis meses e o da internação. Verificaram-se as características demográficas, clínicas e terapêuticas associadas à melhora da qualidade de vida (análise univariada), assim como seus preditores (multivariada). RESULTADOS: Os hipertensos apresentaram uma variação do escore SAQ - qualidade de vida menor quando comparados aos não-hipertensos [8,3(0-25) vs 16,6(0-33,3); P=0,05], assim como pacientes com dislipidemia, quando comparados aos não-dislipidêmicos [8,3(0-25) vs 16,6(0-33,3); P=0,02]. Pacientes com angina instável apresentaram uma variação maior no escore em relação aos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento de ST [16,6(0-33,3) vs 8,3(-8,3-25); P=0,03]. Ajustada para as características clínicas e demográficas, a revascularização do miocárdio em até 30 dias após a SCASST, está associada com maior variação no escore SAQ - qualidade de vida (+8,47 pontos; P=0,005) e, a dislipidemia com piora (-7,2 pontos; P=0,01). CONCLUSÃO: A revascularização miocárdica está associada à melhora da qualidade de vida relacionada à saúde, mais pronunciada naqueles pacientes submetidos à cirurgia. A dislipidemia está associada à piora desse desfecho em seis meses.

Redução da pressão arterial e do duplo produto de repouso após treinamento resistido em idosas hipertensas

FUNDAMENTO: Em razão das controvérsias existentes na literatura quanto aos possíveis benefícios do treinamento resistido (TR) sobre a pressão arterial de repouso (PA) e por causa da escassez de estudos com indivíduos idosos e hipertensos, o TR é pouco recomendado como forma de tratamento não-farmacológico da hipertensão arterial. OBJETIVO: Verificar os efeitos do TR progressivo sobre a pressão arterial de repouso (PA), a freqüência cardíaca (FC) e o duplo produto (DP) em idosas hipertensas controladas. MÉTODOS: Vinte mulheres idosas (66,8 ± 5,6 anos de idade) sedentárias, controladas com medicação anti-hipertensiva, realizaram 12 semanas de TR, compondo o grupo do treinamento resistido (GTR). Vinte e seis idosas (65,3 ± 3,4 anos de idade) hipertensas controladas não realizaram exercícios físicos durante a pesquisa, constituindo o grupo-controle. RESULTADOS: Houve redução significativa nos valores de repouso da pressão arterial sistólica (PAS), da pressão arterial média (PAM) e do DP após o TR. Não foram encontradas reduções significativas na pressão arterial diastólica (PAD) e na FC de repouso após o TR em ambos os grupos. A magnitude da queda no GTR foi de 10,5 mmHg, 6,2 mmHg e 2.218,6 mmHg x bpm para a PAS, PAM e o DP, respectivamente. CONCLUSÃO: O TR progressivo reduziu a PAS, PAM e o DP de repouso de idosas hipertensas, controladas com medicação anti-hipertensiva.

Re-hospitalizações e morte por insuficiência cardíaca: índices ainda alarmantes

FUNDAMENTO: Os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) que necessitam ser hospitalizados para compensação constituem grupo de maior gravidade, que evoluem com alta mortalidade e alta taxa de re-hospitalizações. OBJETIVO: Procuramos avaliar a atual história natural da IC por meio da taxa de mortalidade e de re-hospitalizações, nessa nova era do bloqueio neuro-hormonal. MÉTODOS: Acompanhamos a evolução de 263 pacientes com FE média de 27,1%, internados para compensação, entre janeiro de 2005 e outubro de 2006. Foram hospitalizados somente os pacientes que após avaliação e medicação no PS não estavam em condições de ter alta. Os pacientes encontravam-se em CF III/IV, a idade média foi de 59,9±15,2 anos, a maioria homens e 63,1% necessitaram de inotrópicos para compensação na fase aguda. RESULTADOS: O tempo médio de internação foi de 25,1±16,7 dias. Durante a internação 23 (8,8%) morreram. Após a alta, no período médio de seguimento de 370 dias, dos 240 que tiveram alta, 123 (51,2%) procuraram o PS de 1 a 12 vezes (total de passagens: 350), sendo 76 re-internados, sendo a média de dias da re-hospitalização de 23,5±18,0. No primeiro ano de seguimento 62 (25,8%) pacientes morreram. CONCLUSÃO: A IC continua evoluindo com alta mortalidade e alta taxa de re-hospitalização. Ao final do primeiro ano 44,5% desses pacientes não necessitaram passar no PS ou morreram, números que indicam que devemos continuar dando grande atenção aos portadores de IC, na tentativa de mudar a história natural dos portadores dessa síndrome, cada vez mais freqüente.

Uso prático de um índice de risco de complicações após cirurgia cardíaca

FUNDAMENTO: Identificar os fatores de risco para complicações pós-operatórias do paciente cardiopata com indicação cirúrgica que podem influenciar na decisão sobre a conduta terapêutica. OBJETIVO: Descrever a experiência de um hospital de Cardiologia na validação e uso prático de um escore de risco pré-operatório. MÉTODOS: Para validação do escore escolhido (Tuman), avaliaram-se consecutiva e prospectivamente 300 pacientes adultos antes da cirurgia cardíaca eletiva com o uso de circulação extracorpórea (CEC). Pacientes com escore de 0 a 5 foram considerados de baixo risco; de 6 a 9 como risco moderado; e maior que 10, como alto risco para complicações cardíacas, infecciosas, neurológicas, pulmonares e renais, além de óbito. RESULTADOS: A classificação de Tuman mostrou relação estatisticamente significante com ocorrência de complicações infecciosas (p=0,010), com outras complicações pós-operatórias (p=0,034) e com evolução para óbito (p<0,001). Infecção pulmonar foi a mais freqüente dentre as complicações infecciosas (15,3%), Os pacientes infectados tiveram maior tempo de permanência na UTI (p=0,001) e internação mais prolongada (p=0,001). Após o uso rotineiro, uma nova avaliação de 154 pacientes operados em 2005 confirmou a validade desse escore na identificação daqueles com maior risco de infecções pós-operatórias. CONCLUSÃO: Escolheu-se o escore de Tuman por envolver variáveis de fácil obtenção, por classificar no mesmo sistema as cirurgias mais freqüentemente realizadas e prever risco de complicações pós-operatórias, além da mortalidade. Seu uso continuado nesse hospital permitiu identificar o grupo de pacientes com maior risco de complicações, especialmente as infecciosas, mas não foi preciso na predição do risco individual.

A influência do plano de saúde na evolução a longo prazo de pacientes com infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: Pouco se sabe, principalmente em nosso meio, sobre a influência dos planos de saúde na evolução a longo prazo pós-infarto agudo do miocárdio (IAM). OBJETIVO: Avaliar a evolução de pacientes com IAM usuários do SUS ou de outros convênios. MÉTODOS: Foram analisados 1588 pacientes com IAM (idade média de 63,3 ± 12,9 anos, 71,7% homens), incluídos de forma prospectiva em banco de dados específico, e seguidos por até 7,55 anos. Deste total, 1003 foram alocados no "grupo SUS" e 585 no "outros convênios". Qui-quadrado, log-rank e Cox ("stepwise") foram aplicados nas diferentes análises estatísticas. O modelo multivariado a longo prazo, com mortalidade como variável dependente, incluiu 18 variáveis independentes. RESULTADOS: As mortalidades hospitalares nos grupos "outros convênios" e "SUS" foram de 11,4% e 10,3%, respectivamente (P=0,5); a longo prazo, as chances de sobrevivência nos grupos foram, respectivamente, de 70,4% ± 2,9 e 56,4% ± 4,0 (P=0,001, "hazard-ratio"=1,43, ou 43% a mais de chance de óbito no grupo "SUS"). No modelo ajustado, o grupo "SUS" permaneceu com probabilidade significativamente maior de óbito (36% a mais de chance, P=0,005), demonstrando-se ainda que cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia melhoraram o prognóstico dos pacientes, ao passo que idade e história de infarto prévio, diabete ou insuficiência cardíaca, pioraram o prognóstico dos mesmos. CONCLUSÃO: Em relação a usuários de outros convênios, o usuário SUS apresenta mortalidade similar durante a fase hospitalar, porém tem pior prognóstico a longo prazo, reforçando a necessidade de esforços adicionais no sentido de melhorar o nível de atendimento destes pacientes após a alta hospitalar.

Hematoma subdural de medula espinhal associada ao uso de anticoagulante oral

O hematoma subdural de medula espinhal (HSDME) é uma complicação rara decorrente do uso de antagonistas de vitamina K (AVK) e de diagnostico difícil. Este artigo apresenta um caso com complicação ameaçadora à vida: um paciente octogenário portador de fibrilação atrial de início recente em uso de AVK. A história e o exame físico inicialmente se apresentavam normais, associados com a elevação dos valores de coagulograma supraterapêuticos (INR > 10). Após 24 horas da admissão hospitalar, o paciente apresentou tetraparesia progressiva, evidenciando na ressonância nuclear magnética (RNM) de medula espinhal um HSDME (Figura 1). Após reversão completa da hipocoagulação e intervenção neurocirúrgica o paciente obteve melhora do quadro neurológico.

Incidência de complicações relacionadas à massagem do seio carotídeo em 502 pacientes ambulatoriais

FUNDAMENTO: A massagem do seio carotídeo (MSC) é uma técnica simples, de baixo custo e com muitas indicações. OBJETIVO: Determinar a segurança da MSC em pacientes ambulatoriais com alta prevalência de doença aterosclerótica e de cardiopatia. MÉTODOS: Estudo transversal. Critérios de inclusão: pacientes ambulatoriais com idade > 50 anos, encaminhados para realização de eletrocardiograma (ECG). Critérios de exclusão: indivíduos que não aceitaram participar de um estudo sobre a prevalência da resposta cardioinibitória à MSC, pacientes com demência, portadores de marca-passo, indivíduos com sopro carotídeo ou com história de AVC ou IAM nos últimos 3 meses. A MSC foi realizada na posição supina durante 10 segundos. Foram consideradas complicações da MSC a ocorrência de arritmias sustentadas e o aparecimento de déficit neurológico durante a MSC ou nas primeiras 24 horas após o seu término. RESULTADOS: Foram selecionados aleatoriamente 562 pacientes de um total de 1.686 indivíduos com critérios de inclusão. Sessenta indivíduos apresentaram critérios de exclusão. Os 502 pacientes restantes (52% homens, idade média de 65 anos, 69% cardiopatas e 50% com doença aterosclerótica) foram submetidos a 1.053 MSC. Dois pacientes apresentaram complicações (0,4%; IC95%:0%-0,9%). Um homem de 71 anos apresentou monoparesia do braço esquerdo com regressão completa em 30 minutos. Outro homem, de 56 anos, apresentou hemianopsia homônima à esquerda que regrediu em 7 dias. CONCLUSÃO: A incidência de complicações relacionadas à MSC foi pequena, particularmente quando se considerou que a população submetida à manobra era idosa e com alta prevalência de cardiopatia estrutural e de doença aterosclerótica.

Baixo peso ao nascer como marcador de alterações na monitorização ambulatorial da pressão arterial

FUNDAMENTO: O baixo peso ao nascimento (BPN) está associado com aumento da pressão arterial (PA) e de doenças cardiovasculares no adulto. OBJETIVO: Avaliar as possíveis alterações na monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) em crianças com BPN. MÉTODOS: Avaliou-se o peso ao nascimento (PN) de 1.049 crianças, entre 8 e 11 anos, em escolas de Goiânia. Aquelas com BPN (PN < 2,5 kg) foram comparadas com crianças com peso ao nascimento normal - PNN (PN > 3,0 kg). O PN foi obtido no cartão da criança. Avaliaram-se PA casual e MAPA. Após a obtenção do peso e da estatura para cálculo do índice de massa corpórea (IMC), realizou-se avaliação da maturação sexual segundo os critérios de Tanner (excluídos Tanner >2). RESULTADOS: Obtiveram-se 34 crianças com BPN e 34 com PNN. Os grupos foram semelhantes quanto a idade, sexo, raça, peso, estatura, IMC e história familiar de hipertensão. As crianças com BPN apresentaram maior pressão sistólica (PS) casual (p = 0,007). Na MAPA, apresentaram maior pressão diastólica (PD) nas 24 horas (p = 0,009), maior PD de vigília (p = 0,002), maiores PS e PD no sono (p = 0,005 e p = 0,001) e menor descenso noturno da PS e PD (p = 0,001) do que as com PNN. Observou-se uma correlação positiva do PN com o descenso noturno da PS (p = 0,022) e negativa com a PS no sono (p = 0,032). CONCLUSÃO: As crianças com BPN apresentaram PA mais elevada e alteração do ritmo circadiano da pressão arterial, com atenuação do descenso noturno. Esses achados podem representar um risco aumentado para a hipertensão arterial e doença cardiovascular no adulto.

Avaliação do peptídeo natriurético tipo B no diagnóstico de rejeição após transplante cardíaco pediátrico

FUNDAMENTO: A rejeição constitui-se em uma das principais causas de mortalidade após o transplante cardíaco pediátrico. O peptídeo natriurético tipo B (BNP) tem sido estudado como método no diagnóstico de rejeição aguda, especialmente em pacientes adultos submetidos a transplante cardíaco. OBJETIVO:Correlacionar o nível sérico de BNP à rejeição aguda diagnosticada pela biópsia endomiocárdica em pacientes do grupo de transplante cardíaco pediátrico. MÉTODOS:Foram coletadas 50 amostras de BNP de 33 crianças em pós-operatório de transplante cardíaco e analisados dados de idade, sexo, cor, grupo sangüíneo, painel imunológico, tempo de evolução após o transplante, classe funcional, imunossupressão utilizada e número de rejeições. RESULTADOS:Foram 33 crianças com idade mediana de 10,13 anos, predomínio do sexo feminino (54%) e da cor branca (78%). No momento da dosagem de BNP o tempo médio de transplante foi 4,25 anos. A biópsia endomiocárdica diagnosticou nove rejeições em oito pacientes (27%), sendo três com grau 3 A, cinco com grau 2 e um com rejeição humoral. No momento da biópsia, a maioria dos pacientes encontrava-se assintomática. O nível sérico de BNP foi em média 77,18 pg/ml, sendo 144,22 pg/ml no grupo com rejeição e 62,46 pg/ml no grupo sem rejeição, com p = 0,02. CONCLUSÃO: Crianças assintomáticas podem apresentar rejeição aguda no pós-operatório de transplante cardíaco. O nível sérico de BNP apresentou diferença estatisticamente significante no grupo com rejeição, podendo ser método adicional no diagnóstico de rejeição cardíaca.

Função ventricular após cirurgia de revascularização: Gated SPECT comparado à ressonância cardíaca

FUNDAMENTO: A avaliação da função ventricular esquerda pode ser limitada pela movimentação anômala do septo interventricular, freqüentemente encontrada após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). A validação do Gated SPECT como ferramenta para avaliação da função ventricular nesse grupo de pacientes é escassa. OBJETIVO: Investigamos a concordância e a correlação entre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), o volume diastólico final (VDF) e o volume sistólico final (VDF), obtidos pela cintilografia de perfusão miocárdica tomográfica sincronizada pelo eletrocardiograma (Gated SPECT), com os mesmos parâmetros medidos pela ressonância magnética cardíaca em 20 pacientes submetidos à revascularização miocárdica. MÉTODOS: A correlação foi medida pelo coeficiente de correlação de Spearman (ρ), enquanto a concordância foi avaliada por meio da análise de Bland e Altman. RESULTADOS: Houve uma correlação boa entre o Gated SPECT e a ressonância magnética cardíaca nos pacientes após CRM em relação à fração de ejeção do ventrículo esquerdo (ρ = 0,85; p = 0,0001), uma correlação moderada para o volume sistólico final (ρ = 0,51; p = 0,02) e uma correlação insignificante para o volume diastólico final (ρ = 0,13; p = 0,5). Os limites de concordância para FEVE, VSF e VDF foram: de -20% a 12%; de -38 a 54ml e de -96 a 100ml, respectivamente. CONCLUSÃO: A fração de ejeção do ventrículo esquerdo obtida pelo Gated SPECT correlaciona-se de modo confiável com a da ressonância magnética em pacientes submetidos à CRM. Os volumes ventriculares, entretanto, não apresentam uma correlação adequada.

Papel da lipoperoxidação na intensificação da remodelação causada pelo betacaroteno após o infarto

FUNDAMENTO: Os mecanismos envolvidos na maior remodelação causada pelo betacaroteno após o infarto são desconhecidos. OBJETIVO: Analisar o papel da lipoperoxidação na remodelação ventricular após o infarto do miocárdio, em ratos suplementados com betacaroteno. MÉTODOS: Ratos foram infartados e distribuídos em dois grupos: C (controle) e BC (500mg/kg/dieta). Após seis meses, foram realizados ecocardiograma e avaliação bioquímica. Utilizamos o teste t, com significância de 5%. RESULTADOS: Os animais do grupo BC apresentaram maiores médias das áreas diastólicas (C = 1,57 ± 0,4 mm²/g, BC = 2,09 ± 0,3 mm²/g; p < 0,001) e sistólicas (C = 1,05 ± 0,3 mm²/g, BC = 1,61 ± 0,3 mm²/g; p < 0,001) do VE, ajustadas ao peso corporal do rato. A função sistólica do VE, avaliada pela fração de variação de área, foi menor nos animais suplementados com betacaroteno (C = 31,9 ± 9,3 %, BC = 23,6 ± 5,1 %; p = 0,006). Os animais suplementados com betacaroteno apresentaram valores maiores da relação E/A (C = 2,7 ± 2,5, BC = 5,1 ± 2,8; p = 0,036). Não foram encontradas diferenças entre os grupos em relação aos níveis cardíacos de GSH (C = 21 ± 8 nmol/mg de proteína, BC = 37 ±15 nmol/mg de proteína; p = 0,086), GSSG (C = 0,4 (0,3-0,5) nmol/g de proteína, BC = 0,8 (0,4-1,0; p = 0,19) de proteína; p = 0,246) e lipoperóxidos (C = 0,4 ± 0,2 nmol/mg de tecido, BC = 0,2 ± 0,1 nmol/mg de tecido; p = 0,086). CONCLUSÃO: A maior remodelação em animais infartados e suplementados com betacaroteno não depende da lipoperoxidação.