Fractures non traumatiques liées à la grossesse et à l'allaitement : s'agit-il toujours d'une ostéoporose? A propos de 2 cas

Introduction : L'ostéoporose et/ou les fractures liées à la grossesse sont souvent sous-diagnostiquées. Nous rapportons 2 cas de fractures diagnostiquées peu après l'accouchement de 2èmes grossesses. Patientes. Cas 1. Patiente de 30 ans présentant des dorso-lombalgies à la fin de sa 2ème grossesse. Une IRM après l'accouchement montre 2 fractures vertébrales (L1 et L2). Densité minérale osseuse (DMO): T-score colonne: -3.9 DS, col fémoral -1.7 DS et hanche totale -0.6 DS. Cas 2. Patiente de 32 ans, présentant des douleurs fessières à la fin de sa 2ème grossesse. L'IRM pelvienne après l'accouchement montre une fracture de l'aile sacrée droite S1-S3 et de l'aile sacrée gauche S1.DMO: T-score colonne -1.4 DS, col fémoral 0.2 DS et hanche totale 0.0 DS. La microarchitecture est normale (TBS 1.429). Nous retenons dans le 1er cas le diagnostic d'une ostéoporose fracturaire liée à la grossesse. De l'ibandronate trimestriel iv est prescrit. Dans le 2ème cas, au vu de la DMO quasi normale, de la trabéculométrie normale et du site atypique de la fracture, nous concluons à une fracture non ostéoporotique sur augmentation du stress mécanique lié à la grossesse. Aucun traitement à visée osseuse n'est prescrit. Discussion : " L'ostéoporose " liée à la grossesse et à l'allaitement se manifeste le plus souvent par des fractures vertébrales non traumatiques pendant le 3ème trimestre de la 1ère grossesse ou durant le post-partum. Une DMO et un bilan à la recherche d'une cause secondaire sont indispensables. Cette pathologie est sous-diagnostiquée, car les douleurs dorsolombaires sont souvent mises sur le compte d'une hyperlaxité ligamentaire physiologique liée aux hormones. Les facteurs de risque sont les mêmes que pour une ostéoporose post-ménopausique. Les apports bas en calcium et en vitamine D3 ainsi qu'un capital osseux moindre à la fin de l'adolescence seraient des facteurs prédisposants. La DMO lombaire diminue de 7.6 +/-0.1%, celle du corps entier de 3.9 +/-0.1% pendant la grossesse et l'allaitement. Habituellement on assiste à une récupération de la DMO dans les mois qui suivent la fin de l'allaitement. Conclusion : Devant des douleurs rachidiennes en fin de grossesse il faut évoquer une fracture ostéoporotique liée à la grossesse. La densitométrie osseuse peut aider au diagnostic même s'il faut l'interpréter prudemment dans les mois qui suivent l'accouchement. Il n'y a pas de consensus concernant le traitement spécifique.

Nocardiose oculaire endogène

IntroductionNous avons diagnostiqué et traité un patient atteint de nocardiose oculaire endogène. Grâce à la chirurgie vitréo-rétinienne, le diagnostique définitif a pu être établi avec un résultat oculaire fonctionnel excellent. La nocardiose oculaire endogène étant une maladie rare, l'image clinique oculaire et la prise en charge n'ont pas encore été décrites systématiquement. Nous avons analysé tous les cas rapportés dans la littérature mondiale (38 cas, publiés jusqu'en 2007) pour trouver des indices sur la physiopathologie, la présentation oculaire, sur la meilleure façon d'établir le diagnostique et sur l'efficacité du traitement antibiotique systémique. Enfin, nous avons établit des directives pour la prise en charge oculaire.La nocardiose (défini comme maladie systémique ou locale) est une maladie touchant surtout des patients immunosupprimés ou immunocompromis comme les patients transplantés, avec maladie auto-immune, atteints du virus HIV sans HAART ou des patients ayant subit un trauma, une opération avec inoculation du germe. Aux Etats-Unis environs 500-1000 nouveaux cas sont diagnostiqués par année avec 20% de dissémination dans des autres organes, le plus fréquemment dans le cerveau. Environs 0.6-1% des patients (3-5 cas/année/US) auront un foyer dans l'oeil, c'est-à-dire la nocardiose oculaire endogène. Nocarida est un Actinomycète, classé comme bactérie, avec une morphologie et un comportement proche aux champignons, avec un cycle de reproduction lente, se trouvant dans la poussière (ubiquitaire) et la matière végétale se décomposant. Elle est sensible aux sulfamides avec émergence de résistances. La mortalité est environs de 25%.RésultatsLa moitié des patients présentait comme premier signe de la maladie systémique des problèmes oculaires, le plus souvent une baisse d'acuité visuelle progressive indolore. Un abcès choroïdien unilatéral unique dans la région maculaire associé ou non à un décollement rétinien séreux et/ou à une vitrite variable était la présentation dans 70% des cas. Nocardia dissémine au niveau des choriocapillaires, rarement, dans l'iris résultant dans un hypopyon isolé. Il y a deux modes de propagation locale: vers l'intérieur, par une nécrose de l'épithélium pigmentaire avec l'envahissement de la rétine et du corps vitré; vers l'extérieure, produisant une sclérite résultant dans une perforation du globe. Avant la séquestration au niveau du corps vitré, la réponse au traitement par antibiose voie générale est favorable: 75% des cas analysés. La rupture de la barrière hémato-oculaire externe (épithélium pigmentaire) peut être mis en évidence par la fluorescence angiographique : les images tardives montrent la diffusion de la fluorescéine dans le corps vitré. Si le corps vitré est atteint, au minimum des injections antibiotiques intravitréen (amikacin), mieux une vitréctomie sont indiqué pour diminuer la charge bactérienne et faciliter la pénétration des antibiotiques donnés par voie systémique. Signes d'une extériorisation d'un abcès choroïdien sont des douleurs intenses, l'exophthalmie et l'hypopyon associé.Soixante-deux pourcents des patients ont souffert d'une dissémination continue par retardement du diagnostique/traitement. La moitié des patients ont eu des abcès cérébraux avant, simultanément ou après présentation. Un quart des patients sont décédés suite de la nocardiose, 32% incluant la maladie de base (tumeur maligne hématologique) ou des autres infections opportunistiques (aspergillose). La morbidité oculaire est importante: un tiers des patients survivants ont retenu une acuité visuelle 0.5 ou mieux, un tiers une acuité visuelle égale ou inférieure à 0.1 et un tiers ont perdu l'oeil par énucléation/éviscération(l). La suspicion clinique et la biopsie de la lésion pour un examen microbiologique direct et des cultures sont cruciales pour la prise en charge. Les risques facteurs sont sexe masculin (4 :1), stéroïdes, immunosuppression pour transplantation ou maladie auto-immune et des tumeurs hématologiques malignes, plus rarement des accidents/ traumas graves. La ponction directe de la lésion assure les meilleures chances pour collectionner un spécimen contenant des bactéries: dans des petits abcès sous-rétiniens maculaires par ponction transvitréenne sous-rétinienne par aiguille fine décrit par le Prof. Augsburger (Référence 7) ou dans des lésions avancées par biopsie sous-rétinienne/rétinienne pendant une vitréctomie selon l'extension et la localisation de l'abcès. Le spécimen doit être préparé pour un examen direct (4 lames) et des cultures utilisant des plaques ordinaires sauf exceptions. La suspicion doit être communiquée au laboratoire et les cultures incubées de façon prolongée (4-6 semaines). Un bilan d'extension avec au minimum un CT scan thoracique et une IRM cérébrale sont indiqués.Le traitement de choix est un antibiotique du groupe des sulfamides à haute dose comme par exemple le co- trimoxazole à double dose. Le choix, le nombre et le dosage du/des médicaments doivent être adapté selon résistance, extension de la maladie, médicaments autres et état de santé général du patient (foie, reins). Les figures 6a et 6b illustrent la prise en charge de patients selon diagnostique établit (Fig. 6b) ou non (Fig 6a).

Anatomic shoulder arthroplasty: consequences of humeral head malposition

Purpose Third generation anatomic total shoulder prostheses offer a wide range of adaptability (size, thickness, retroversion and offset of the humeral head, cervico-diaphyseal angle) in order to reproduce anatomy and biomechanics of the shoulder as normal as possible. The large variability of the implants may also induce malposition. Our goal was to analyse the consequences of a humeral head malposition, which is one of the most frequent placement errors. Material and Methods A 3D finite element model of the glenohumeral joint, including the rotator cuff muscles and the deltoid, was used with the Aequalis anatomic prosthesis. Active abduction was simulated. Three humeral head placements were compared : anatomic positioning (A), 5 mm inferior positioning (B), 5 mm superior positioning (C). The effect of humeral head malposition was evaluated through the following quantities : the range of motion free of impingements, the glenohumeral contact pattern, and the stress within the polyethylene and the cement. Results Inferior positioning (B) of the humeral head produced a superior impingement before 90° of abduction, an inferior eccentric contact point on the glenoid, and 165% increase of cement stress. Superior positioning (C) of the humeral head produced a postero-superior eccentric contact point on the glenoid, 300% increase of glenohumeral contact pressure, 450% increase of polyethylene stress, and 207% increase of cement stress. Conclusion Malposition of the humeral head of anatomic prostheses induces biomechanical consequences that may preclude the glenoid survival. Particular attention must be paid to reproduce the humeral anatomy as normal as possible.

Facteurs Influençant la Progression du Score EDSS dans la Sclérose en Plaques Récurrente-Rémittente

Introduction : la Sclérose en plaques (SEP) est le prototype de désordre auto-immun du système nerveux central. Avec environ 110 malades par 100'000 habitants, la Suisse est considérée un pays à haute prévalence. Chez environ 80% des patients, la maladie débute par la forme récurrente- rémittente (RR), où des poussées aiguës s'intercalent avec des périodes de rémission. Cette phase se conclut dans son évolution naturelle généralement en une phase secondairement progressive, pendant laquelle le déficit progresse en l'absence de poussée. Sur le plan physiopathologique, deux phénomènes interagissent : l'atteinte inflammatoire démyélinisante et l'atteinte neurodégénerative. La première est { l'origine des poussées aiguës, la deuxième se manifeste cliniquement par la progression irréversible du déficit neurologique. En Suisse les immunomodulateurs ont été utilisés comme thérapies de fond pour la SEP à partir des années 1995. Leur effet sur le taux de poussées a été largement démontré, tandis que leur efficacité sur l'évolution de la maladie à long terme reste ouverte. Le moyen le plus répandu pour quantifier le niveau du handicap neurologique est la Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS). Cette échelle évalue les troubles neurologiques en les classifiant de 0 (examen normal) à 10 (décès) avec des marches de demi-points. Notre recherche à voulu identifier des facteurs cliniques précoces { valeur prédictif sur l'évolution du déficit neurologique permanent, ainsi qu'analyser le moment d'introduction du traitement pour extraire des informations utiles { la décision thérapeutique. Méthodes : Exploitation de la base de données iMed-CHUV comptant 1150 patients SEP (dont 622 SEP RR) pour analyser rétrospectivement, dans la SEP RR, l'influence de différentes variables cliniques précoces (taux de poussées pendant les premières deux années de maladie, intervalle entre les deux premières poussées, sévérité et site anatomique de la première poussée, déficit résiduel après la première poussée) et de deux caractéristiques liées { l'instauration du traitement immunosuppresseur de fond (âge et délai d'introduction) sur l'évolution du déficit neurologique vers un score EDSS ≥4.0. Les variables ont été testées avec la méthode d'estimation de taux de survie Kaplan-Meier. Résultats: 349 patients avec SEP RR possédaient les critères nécessaires pour faire partie de l'analyse, le suivi moyen étant de 8.26 ans (SD 4.77). Un taux de poussées élevé pendant les premiers 2 ans (>1 vs ≤1) et un long intervalle entre les 2 premiers épisodes (>36 vs >12-36 vs ≤12) étaient significativement associés au risque de progression du déficit neurologique vers un score EDSS de 4.0 ou plus (log Rank P=0.016 et P=0.008 respectivement). Par contre ni le site anatomique de la première poussée ni l'âge d'introduction du traitement immunomodulateur n'avaient d'influence significative sur la progression du déficit neurologique (log rank P=0.370 et P=0.945 respectivement). Etonnamment une introduction rapide du traitement était associée à une plus forte progression du déficit neurologique (log rank P=0.032), montrant qu'une partie des patients a une évolution bénigne même en l'absence de traitement. Conclusions : L'activité inflammatoire précoce, dont le niveau peut être estimé par indices précoces comme le taux de poussées et l'intervalle entre les deux premières poussées, mais non le site de primo-manifestation prédit la progression ultérieure du déficit neurologique. Ces indices doivent être utilisés en combinaison avec les informations fournies par l'IRM pour l'individuation et le traitement précoce des patients à risque, indépendamment de leur âge. En raison des effets indésirables et des coûts élevés, les thérapies doivent cibler de façon spécifique les classes à risque, et épargner les patients avec évolution lente.

Kyste synovial de l'épaule traité par aspiration et infiltration sous échographie : rapport de 3 cas avec pathologies différentes

Introduction: Les kystes synoviaux localisés à l'épaule sont des conditions rares résultant de tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs, d'une omarthrose sévère, d'arthropathies microcristallines de l'articulation acromio-claviculaire ou gléno-humérale, ou d'une atteinte secondaire à un rhumatisme inflammatoire chronique. Ils se présentent cliniquement le plus souvent sous la forme d'une tuméfaction fluctuante indolore en regard du moignon de l'épaule ou de l'articulation acromio-claviculaire. L'imagerie par échographie permet de caractériser aisément la présence de ces kystes. La prise en charge thérapeutique est généralement non invasive par aspiration-infiltration. Les cas réfractaires sont susceptibles de subir une intervention chirurgicale en fonction de l'âge et de l'état général du patient.Patients et Méthodes: Nous rapportons les cas de 3 patients avec imagerie par échographie et IRM ou Scanner. Le premier cas est celui d'un homme de 47 ans, greffé rénal, présentant une arthrite récidivante des épaules sur arthropathie microcristalline mixte. De multiples kystes synoviaux sont mis en évidence dans la musculature du supra-épineux gauche, communiquant avec l'articulation acromio-claviculaire. Le patient a bénéficié à plusieurs ponctions-infiltrations dirigées par ultrasonographie. Le deuxième cas est celui d'un patient de 32 ans connu pour une arthrite psoriasique évoluant depuis 6 ans. Il présente une importante tuméfaction en regard du biceps à gauche sur un kyste synovial provenant de l'articulation gléno-humérale. Il bénéficie également d'une ponction-infiltration dirigée par ultrason. Le troisième cas est celui d'une femme de 91 ans chez qui au status d'entrée on objective une volumineuse masse polylobée en regard de l'acromio-claviculaire, présente depuis 2002 qui n'a jamais été symptomatique. Un US, puis un CT montrent qu'il s'agit de volumineux kystes articulaires en relation avec une arthropathie sévère dégénérative et à apatite de l'acromio-claviculaire.Résultats: Les trois patients ont bénéficié d'une imagerie diagnostique par échographie complétée par une IRM ou Scanner. Tous les trois ont également subi une aspiration dirigée sous échographie. Dans le premier cas, deux aspiration-infiltration des kystes qui apportaient une évolution favorable avec diminution important des kystes. Dans le deuxième cas nous avons retrouvé un kyste après 2 aspirations et dans ce cas une intervention chirurgicale est considérée. Dans le troisième cas, asymptomatique, une résection à visée esthétique a été refusée par la patiente.Conclusion: Les kystes synoviaux localisés à l'épaule restent des conditions rares, provenant d'entités diverses. Nous rapportons le développement de kystes synoviaux de l'épaule dans une arthropathie microcristalline chez un patient greffé rénal, dans une arthrite psoriasique chez un jeune patient en poussée inflammatoire, et finalement de gros kystes asymptomatiques chroniques sur une atteinte dégénérative et microcristalline chez une patiente âgée. Le diagnostic de ces kystes peut être rapidement obtenu par échographie, permettant l'aspiration guidée avec analyse du liquide. En raison d'un fort taux de récidive malgré un traitement par aspiration-infiltration, une intervention chirurgicale de ces kystes est considérée.

Primary spinal epidural lymphoma: patients' profile, outcome, and prognostic factors: a multicenter Rare Cancer Network study

RESUME Objectif : Les lymphomes épiduraux primaires représentent moins de 10% des tumeurs épidurales et de 0,1 à 3,3% de tous les lymphomes. Le but de cette étude a été d'évaluer le profil clinique de cette maladie rare, son traitement, ses résultats ainsi que ses facteurs de pronostic. Matériel et méthode : Entre 1982 et 2002, 52 patients présentant un lymphome épidural primaire ont été traités dans neuf institutions membres du Rare Cancer Network. Les critères d'inclusion comprenaient : une biopsie confirmant le lymphome non-hodgkinien, un stade IE et IIE selon la classification de Ann Arbor, un traitement à visée curative de radiothérapie combinée ou non à une chimiothérapie et un suivi d'au moins six mois. Selon la Working Formulation, 12 patients (23%) présentaient un lymphome de bas grade, 28 (54%) un grade intermédiaire et 12 (23%) un haut grade. Les hommes étaient atteints 1.9 fois plus fréquemment que les femmes. L'âge moyen était de 61 ans (intervalle : 21 à 96). Le bilan incluait un Ct-scan spinal (98%), une IRM (52%), un CT-scan thoraco-abdominal (77%) et une aspiration ou biopsie de moelle osseuse (96%). Les symptômes les plus fréquents comprenaient des douleurs dorsales (79% des patients), une faiblesse musculaire (92%) et des déficits sensoriels (71 %). Quarante-huit patients ont subi une laminectomie de décompression avec résection partielle ou complète (42% et 13% des cas respectivement), tous ont reçu une radiothérapie seule (20 patients) ou en combinaison avec une chimiothérapie (32 patients). La dose médiane totale était de 36 Gy (intervalle 6-50 Gy) avec une moyenne de 20 Gy par fraction (intervalle : 1-25). Le suivi moyen était de 71 mois (intervalle : 22-165 mois). Résultats : Suite au traitement, une progression locale a été observée chez 6 patients après un temps de latence moyen de 6 mois. Le taux de rechute systémique a été de 42% (22 patients) le plus souvent dans les ganglions lymphatiques (n=9) après un intervalle de temps moyen de 20 mois. Lors du dernier contrôle, 28 patients étaient vivants et 24 patients étaient décédés. Le taux de survie à 5 ans, le taux de survie sans maladie et le contrôle local étaient de 69%, 57% et 88% respectivement. En analyse univariée, les facteurs pronostics favorables statistiquement significatifs concernant la survie sans maladie étaient un âge inférieur à 63 ans, ainsi qu'une réponse neurologique complète. Pour la survie à 5 ans, les facteurs favorables étaient un âge inférieur à 63 ans. En analyse multivariée, les facteurs pronostics favorables pour la survie globale à 5 ans étaient une réponse neurologique complète, un traitement combiné, un volume de radiothérapie plus que focal, une dose totale de radiothérapie supérieure à 36 Gy et une résection partielle ou complète de la tumeur. En ce qui concerne la survie sans maladie, les facteurs pronostics favorables étáient un âge inférieur à 63 ans et un traitement combiné. Conclusion : Ce qui ressort de cette analyse est que le bilan diagnostic devrait inclure une IRM ou un CT-scan, un échantillon de tissu pour poser le diagnostic pathologique définitif de la lésion, une histoire médicale et un examen physique complet, une chimie sanguine, un CTscan thoraco-abdominal et une biopsie de la moelle osseuse, un PET-scan devrait également faire partie du bilan. Le traitement devrait consister, dans la phase aiguë, en une chirurgie de décompression avec ou sans résection, suivie d'une radiothérapie d'au moins 36Gy en 2 Gy par fraction et d'une chimiothérapie. Tous les patients présentant un lymphome de haut grade ou de grade intermédiaire devraient pouvoir bénéficier d'un traitement combiné.

Comparative evaluation of pyrethroid insecticide formulations against Triatoma infestans (Klug): residual efficacy on four substrates

We investigated the residual efficacy of four insecticide formulations used in Chagas disease vector control campaigns: cyfluthrin 12.5% suspension concentrace (SC), lambda-cyhalothrin 10% wettable powder (WP), deltamethrin 2.5% SC, and 2.5% WP on four types of circular blocks of wood, straw with mud, straw with mud painted with lime, and mud containing 5% of cement. Three concentrations of these insecticides were tested: the LC90 (previously determined on filter paper), the double of the LC90, and the recommended operational dose. For each bioassay test, 15 third-stage nymphs of Triatoma infestans (Klug) (Hemiptera: Reduviidae) were exposed for 120 h to each treatment at 24 h, 30, 60, 90, and 180 days post-spraying. Mortality rates, moulting history and behaviour were recorded at 24, 48, 72, and 120 h of exposure. Mortality rates were highest during the first 30 days post-spraying. Highest mortality rates (above 50%) were observed for deltamethrin 2.5% SC and lambda-cyhalothrin 10% WP on wood blocks up to three months post-spraying. Mud was the substrate on which treatments showed lowest persistence, with the other two substrates showing intermediate residual efficacy of all treatments. During the first 30 days WP formulations were not as effective as SC flowable formulations but, overall in the longer term, WP gave grater mortality rates of T. infestans nymphs exposed at up to six months post-spraying. Porous surfaces, especially mud, showed most variability presumably due to absorption of the insecticide. In contrast the less porous surfaces (i.e. wood and lime-coated mud) kept mortality rates high for longer post-treatment, irrespective of the insecticide concentration used.

X-ray microtomography of Larger Foraminifera

X-ray microtomography has become a new tool in earth sciences to obtain non-destructive 3D-image data from geological objects in which variations in mineralogy, chemical composition and/or porosity create sufficient x-ray density contrasts.We present here first, preliminary results of an application to the external and internal morphology of Permian to Recent Larger Foraminifera. We use a SkyScan-1072 high-resolution desk-top micro-CT system. The system has a conical x-ray source with a spot size of about 5µm that runs at 20-100kV, 0-250µA, resulting in a maximal resolution of 5µm. X-ray transmission images are captured by a scintillator coupled via fibre optics to a 1024x1024 pixel 12-bit CCD. The object is placed between the x-ray source and the scintillator on a stub that rotates 360°around its vertical axis in steps as small as 0.24 degrees. Sample size is limited to 2 cm due to the absorption of geologic material for x-rays. The transmission images are back projected using a Feldkamp algorithm into a vertical stack of up to 1000 1Kx1K images that represent horizontal cuts of the object. This calculation takes 2 to several hours on a Double-Processor 2.4GHz PC. The stack of images (.bmp) can be visualized with any 3D-imaging software, used to produce cuts of Larger Foraminifera. Among other applications, the 3D-imaging software furnished by SkyScan can produce 3D-models by defining a threshold density value to distinguish "solid" from "void. Several models with variable threshold values and colors can be imbricated, rotated and cut together. The best results were obtained with microfossils devoid of chamber-filling cements (Permian, Eocene, Recent). However, even slight differences in cement mineralogy/composition can result in surprisingly good x-ray density contrasts.X-ray microtomography may develop into a powerful tool for larger microfossils with a complex internal structure, because it is non-destructive, requires no preparation of the specimens, and produces a true 3D-image data set. We will use these data sets in the future to produce cuts in any direction to compare them with arbitrary cuts of complex microfossils in thin sections. Many groups of benthic and planktonic foraminifera may become more easily determinable in thin section by this way.

Effect of sodium loading/depletion on renal oxygenation in young normotensive and hypertensive men

Rapport de synthèse:Le but de cette étude était d'investiguer pour la première fois chez l'homme l'effet du sodium alimentaire et de l'hypertension artérielle sur l'oxygénation tissulaire par une technique spéciale d'imagerie à résonance magnétique nommée 'BOLD-IRM' (Blood Oxygen Level Dependent-IRM). Le BOLD-IRM est une technique nouvelle qui permet de mesurer la bio disponibilité tissulaire d'oxygène de façon non-invasive chez l'homme, en utilisant le déoxyhémoglobine comme produit de contraste endogène.Le rational de cette étude était double. Premièrement, des changements dans l'apport sodique alimentaire devraient théoriquement influencer l'oxygénation tissulaire rénale, étant donné que la réabsorption tubulaire du sodium est un transport actif nécessitant de l'énergie et de l'oxygène. Deuxièmement, des études chez l'animal suggèrent une rôle possible de l'hypoxie tissulaire dans le développement de la néphropathie hypertensive.Nous avons déterminé l'oxygénation rénale avec le BOLD-IRM chez dix hommes normo tendus (âgés de 26.5±7.4 ans) et huit hommes hypertendus non-traités (âgés de 28.8±5.7 ans) une semaine après un régime riche en sel (>200 mmol/jour), et de nouveau une semaine après un régime pauvre en sel (<100 mmol/jour). En parallèle, nous avons mesuré la clearance de l'inuline, du p- aminohippurate (PAH) et du lithium endogène, afin de déterminer respectivement la filtration glomérulaire, le flux sanguin rénal et le 'renal sodium handling', tous des paramètres ayant la capacité d'influencer la consommation et/ou la disponibilité d'oxygène tissulaire. Nous nous attendions d'une côté à une oxygénation rénale diminuée chez les sujets hypertendus par rapport aux sujets normo tendus, et d'une autre côté à une augmentation de l'oxygénation tissulaire rénale après une semaine de régime pauvre en sel par rapport à la phase d'un régime riche en sel.Nous retenons comme résultat principal une augmentation de l'oxygénation rénale médullaire suite à une restriction sodique par rapport à un régime riche en sel chez tous les participants (normo-et hypertendus). Chez les participants normotendus ces changements correlaient avec des changements dans le transport actif du sodium, et ceci indépendamment du flux sanguin rénal. Contrairement à ce qu'on attendait, l'oxygénation rénale médullaire était plus élevé chez les sujets hypertendus par rapport aux sujets normotendus.En résumé, ces observations offrent possiblement une explication pour les bénéfices rénaux liés à un régime pauvre en sel. En plus, la combinaison d'études de clearance et le BOLD- IRM comme utilisé dans cette étude se sont révélés un outil performant et prometteur qui peut stimuler la recherche dans ce domaine.

Emotional behavior in acute stroke : the Lausanne emotion in stroke study

Résumé : Objectif: Etudier les comportements émotionnels chez les patients ayant souffert d'un accident vasculaire cérébral (AVC) Contexte: Les modifications du comportement émotionnel après un AVC sont actuellement bien reconnues mais ont été très peu étudiées dans la phase aigüe de l'AVC. Méthode: Tous les patients présentant un AVC datant de moins de 24 heures ont été inclus prospectivement. Nous avons validé une échelle (the Emotional Behavior Index (EBI)), comprenant 38 qualificatifs, représentant la tristesse, l'agressivité, la désinhibition, l'adaptation, la passivité, l'indifférence et le déni. Les informations cliniques et radiologiques (CT et IRM) ont été obtenues par le biais de notre Registre des AVC. L'analyse statistique a été faite au moyen de tests uni- et multi-variés Résultats: Des 254 patients inclus, 40% présentaient de la tristesse, 49% de la passivité, 17% de l'agressivité, 53% de l'indifférence, 76% de la désinhibition, 18% un manque d'adaptation et 44% une réaction de déni. Plusieurs interactions statistiquement significatives ont été mises en évidence. En effet, la tristesse semble corréler à des antécédents d'alcoolisme (r = p< 0.037), au sexe féminin (r = p<0.028) et à la nature hémorragique de l'AVC (r = p<0.063). L'agressivité corrèle à des antécédents de troubles dépressifs (r = p<0.046) et à la nature hémorragique de l'AVC (r = p<0.06). Le déni corrèle plutôt au sexe masculin (r = p<0.035) et aux lésions hémorragiques (r = p<0.05). Le comportement émotionnel ne corrèle ni au degré et type d'atteinte neurologique, ni à la localisation de l'AVC mais une association entre Les lésions hémorragiques et un comportement agressif a été mis en évidence (p<0.001) de même qu'avec un manque d'adaptation (r = p<0.015), une certaine indifférence (r = p<0.018) et une réaction de déni (r = p<0.045). Conclusion: L'observation systématique des modifications du comportement émotionnel après un AVC suggère que les altérations émotionnelles sont indépendantes de la thymie et de l'atteinte physique et représentent donc probablement des séquelles à part entière de l'AVC. Abstract: Objective: To study emotional behaviors in an acute stroke population. Background: Alterations in emotional behavior after stroke have been recently recognized, but little attention has been paid to these changes in the very acute phase of stroke. Methods: Adult patients presenting with acute stroke were prospectively recruited and studied. We validated the Emotional Behavior Index (EBI), a 38-item scale designed to evaluate behavioral aspects of sadness, aggressiveness, disinhibition, adaptation, passivity, indifference, and denial. Clinical, historical, and imaging (computed tomography/magnetic resonance imaging) data were obtained on each subject through our Stroke Registry. Statistical analysis was performed with both univariate and multivariate tests. Results: Of the 254 patients, 40% showed sadness, 49% passivity, 17% aggressiveness, 53% indifference, 76% disinhibition, 18% lack of adaptation, and 44% denial reactions. Several significant correlations were identified. Sadness was correlated with a personal history of alcohol abuse (r = P < 0.037), female gender (r = P < 0.028), and hemorrhagic nature of the stroke (r = P < 0.063). Aggressiveness was correlated with a personal history of depression (r = P < 0.046) and hemorrhage (r = P < 0.06). Denial was correlated with male gender (r= P < 0.035) and hemorrhagic lesions (r = P < 0.05). Emotional behavior did not correlate with either neurologic impairment or lesion localization, but there was an association between hemorrhage and aggressive behavior (P < 0.001), lack of adaptation (r = P < 0.015), indifference (r = P < 0.018), and denial (r = P < 0.045). Conclusions: Systematic observations of acute emotional behaviors after stroke suggest that emotional alterations are independent of mood and physical status and should be considered as a separate consequence of stroke.

Spinal cord ischemia : clinical and imaging patterns, pathogenesis, and outcomes in 27 patients

RÉSUMÉ Introduction: l'histoire naturelle et la physiopathologie des infarctus de la moelle épinière restent largement inconnues. En effet, la plupart des études cliniques portent sur des patients qui ont souffert d'infarctus médullaire secondaire à des chirurgies aortiques ou des hypotensions prolongées. Méthode: ce travail analyse les données cliniques, le laboratoire, l'imagerie (IRM) et l'évolution de 27 patients souffrant d'infarctus de la moelle épinière admis dans le service de Neurologie du CHUV. Parmi ces patients, il y avait 11 hommes et 16 femmes (âge moyen de 56 ans, tranche d'âge de 19 à 80 ans). Résultats: dix patients (37%) souffraient d'infarctus de l'artère spinale antérieure, 4 (15%) d'infarctus unilatéraux antérieurs, 4 (15%) unilatéraux postérieurs, 3 (11%) d'infarctus centraux, 2 (7%) d'infarctus des artères spinales postérieures, 2 (7%) d'infarctus transverse tandis que 2 patients présentaient des tableaux cliniques inclassables. Vingt patients (74%) n'avaient pas d'étiologie identifiable. Les patients avec infarctus centraux ou transverses présentaient fréquemment (40%) des artériopathies périphériques et tous les infarctus transverses survenaient à la suite d'hypotensions artérielles prolongées. Le début de tous les autres types d'infarctus était associé à des facteurs mécaniques (p=0.02} et ces patients avaient fréquemment des pathologies du rachis (p=0.003) au niveau de la lésion médullaire. Dans ces cas, les données cliniques suggèrent une lésion d'une racine nerveuse au niveau de l'infarctus médullaire compromettant mécaniquement le flux de son artère radiculaire. L'évolution clinique était généralement favorable, seuls 13 patients (48%) présentaient une atteinte significative de la marche à la sortie de l'hôpital. Conclusion: ce travail montre qu'il existe 2 types principaux d'infarctus de la moelle épinière : d'une part les infarctus dans le territoire d'une artère radiculaire (infarctus de l'artère spinale antérieure, des artères spinales postérieures et infarctus unilatéraux) et d'autre part les hypoperfusions régionales globales de la moelle épinière (infarctus centraux et transverses). Chacune de ces 2 catégories d'infarctus ont des caractéristiques cliniques, radiologiques, physiopathologiques et pronostiques distinctes.

Ossification du ligament commun cervical postérieur : coexistence de spondylarthrite et d'une hyperostose idiopathique diffuse du squelette

Introduction: L'ossification du ligament commun vertébral postérieur (LCVP) est une hyperostose prédominant au rachis cervical, associée à différentes pathologies constructrices comme l'arthrose, la maladie de Forestier (ou DISH : Diffuse Idiopathic Squeletal Hyperostosis) ou les spondylarthrites (1). Nous rapportons le cas d'une patiente avec ossification cervicale du LCVP, avec coexistence de DISH et de spondylarthrite.Observation: Patiente de 55 ans, d'origine Irakienne, qui présente depuis l'âge de 40 ans des lombalgies et des talalgies attribuées initialement à un métier physique. En 2008, apparait une cervicobrachialgie C6 gauche. L'IRM cervicale retrouve plusieurs hernies discales (C5-C6 et C6-C7 gauches) avec un canal cervical étroit constitutionnel et une ossification du LCVP cervical. Cette ossification est attribuée à un DISH (Figure1). L'échec du traitement conservateur de la névralgie et la menace neurologique de l'ossification du LCVP conduisent en 2010 à une laminectomie C3-C6 avec fixation postérieure (figure 2). En 2011, la patiente consulte en raison de la persistance de cette névralgie, ainsi que pour des lombalgies inflammatoires. La coexistence de ces symptômes inflammatoires et de l'ossification du LCVP nous incite à réaliser une IRM des sacroiliaques qui retrouve une sacroiliite bilatérale (figure 3). Le diagnostic de spondylarthrite HLA B27 négative est retenu devant l'association des signes cliniques et radiologiques. L'étiologie précise quant à l'origine de l'ossification du LCVP reste incertaine, néanmoins un traitement spécifique de la spondylarthopathie est proposé.Discussion: L'ossification du ligament vertébral commun postérieur est une hyperostose dont les principales causes sont le DISH et les spondylarthrites. On retrouve une ossification du ligament commun vertébral, qu'il soit lombaire, cervical ou dorsal, dans 10 à 50 % des DISH, et 3.5 à 30% des spondylarthrites. 4 types d'ossification du LCVP sont décrites : continue, segmentaire, mixte ou circonscrite. Selon Resnick, le DISH se différencie de la spondylarthrite par la présence d'ossifications antérolatérales d'au moins 4 vertèbres contigües sans érosion des sacroiliaques. Cependant on retrouve dans la littérature quelques cas décrivant la coexistence des 2 pathologies. Récemment, Kim et al. Ont rapporté un cas similaire à notre patiente, avec ossification du LCVP cervical et coexistence de DISH et de spondylarthrite (2).Conclusion: Devant la présence d'une ossification du ligament vertébral commun postérieur cervical, il convient de rechercher des signes de DISH et de spondylarthrite, car leur coexistence est possible. La prévalence exacte de cette association reste encore à déterminer.

Détermination per-opératoire de l'infiltration du myomètre par les carcinomes de l'endomètre: revue de l'expérience d'un centre (25 cas).

Contexte: Le consensus actuel sur les modalités de traitement des carcinomes de l'endomètre restreint les indications de lymphadénectomie pelvienne aux cas à risque de récidive élevé (©Cancer de l'endomètre, Collection Recommandations & référentiels, INCa, Boulogne-Billancourt, novembre 2010). Ce risque est évalué en combinant la biologie de la tumeur (type histologique, grade des carcinomes endométrioïdes) et le stade (degré d'infiltration du myomètre, atteinte du col). Le degré d'infiltration du myomètre peut être évalué en pré- ou per-opératoire par l'imagerie (IRM), l'examen extemporané de la pièce d'hystérectomie totale ou une combinaison de ces deux méthodes. Objectifs: Le but de ce travail était d'évaluer rétrospectivement la performance de l'examen extemporané dans l'évaluation de l'infiltration myométriale par les carcinomes de l'endomètre dans notre centre. Méthode: Les cas d'hystérectomie totale pour carcinome de l'endomètre enregistrés de 2009 à 2013 (février) (50 mois) ont été extraits du système informatique de notre Institut, les rapports d'examen analysés. Pour les 25 cas dans lesquels un examen extemporané a été réalisé, nous avons comparé l'infiltration du myomètre évaluée en per-opératoire (< 50%, > ou égal à 50%) et le stade pathologique définitif, selon la classification TNM 2009 (pT1a < 50%, pT1b > ou égal à 50%). Une infiltration > ou égale à 50% était considérée comme un résultat «positif», une infiltration < 50% comme un résultat «négatif». Résultats : Sur 25 cas, la sensibilité de l'examen extemporané était de 87,5% (6 cas pT1b sur 7 diagnostiqués lors de l'examen extemporané) et sa spécificité de 100%. La valeur prédictive négative était de 94,7% et la valeur prédictive positive de 100%. Une lymphadénectomie a été réalisée chez 10 patientes, dont 6 chez lesquelles l'examen extemporané avait montré une infiltration du myomètre > 50%. Dans ce groupe, le stade définitif était pN0 dans 66,7% et pN > 0 dans 33,3%. Discussion: Dans cette série, l'évaluation extemporanée de l'infiltration du myomètre par les carcinomes de l'endomètre avait une sensibilité de 87,5% et une spécificité de 100%. Ces résultats sont en accord avec ceux de grandes études récentes (Kumar S et al., Gynecol Oncol 2012;127:525-31). En comparaison, la performance de l'IRM dans la littérature est controversée. Conclusion: Dans cette courte série, limitée à un centre, l'examen extemporané se révèle performant pour guider le chirurgien dans les indications de lymphadénectomie pelvienne chez les patientes atteintes d'un carcinome de l'endomètre.

Imagerie de diffusion (DWI) dans la caractérisation de l'échinococcose alvéolaire hépatique.

Objectifs: Etudier l'utilité de DWI dans l'échinococcose alveolaire (EA) hépatique. Matériels et méthodes: Dix-sept patients (10 hommes, âge moyen 64.3) avec 55 lésions hépatiques ont été examinés par IRM. La sémiologie des lésions a été étudiée après classification selon Kodama. Les coefficients apparent de diffusion (ADCmax, ADCmin, ADCtot) ont été mesurés. Résultats: Trois lésions de Kodama de type 1, 13 de type 2, 15 de type 3, 3 de type 4, et 21 de type 5. L'ADCtot des lésions mesurait 1.23±0.18 x 10-3 mm2/s. L'ADCtot de Kodama type 1, 2, 3, 4 et 5 mesuraient 1.97±0.27, 1.66±0.13, 1.73±0.12, 1.15±0.27 et 1.76±0.10 x 10-3 mm2/s, respectivement. Il n'y avait pas de différence significative de l'ADCtot entre les types (p=0.25) hormis le type 4 qui représente une lésion solide (p=0.035). Conclusion: Les valeurs d'ADC des lésions d'EA ne se révèlent pas utiles pour différencier les différents types selon Kodama, hormis pour le type 4 ce qui suggère la présence d'une composante solide. Celles-ci sont relativement basses comparées à d'autres lésions kystiques hépatiques, ce qui peut aider à suggérer le diagnostic.