Dépistage des cancers en pratique clinique: une place privilégiée pour le partage de la décision. [Cancer screening in clinical practice: the value of shared decision-making]

Shared decision-making approach to uncertain clinical situations such as cancer screening seems more appropriate than ever. Shared decision making can be defined as an interactive process where physician and patient share all the stages of the decision making process. For patients who wish to be implicated in the management of their health conditions, physicians might express difficulty to do so. Use of patient decision aids appears to improve such process of shared decision making. L'incertitude quant à l'efficacité de certains dépistages de cancers et du traitement en cas de test positif rend l'application du partage de la décision particulièrement appropriée. Le concept du partage de la décision peut être défini comme un processus interactif où le médecin et le patient partagent les étapes du processus de décision. Face aux patients qui désirent être impliqués dans les décisions concernant leur santé, les médecins peinent parfois à le faire. Or, l'utilisation d'outils d'aide à la décision est un moyen efficace de favoriser ce partage de l'information et, si souhaité par le patient, de la décision.

Polyarthrite rhumatoïde du sujet agé: présentation clinique et prise en charge [Late-onset rheumatoid arthritis: clinical presentation and management]

Onset of rheumatoid arthritis in an elderly patient is common, in fact more common than in younger subject. If the reality of true differences in clinical presentation between younger and older subjects remained discussed, the central point remains that the prognosis is not better in older patients. Finally, conventional disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) and biological treatments are as efficient and safe than in younger patients, and the same strict management objectives used for younger subjects must be applied in the elderly.

Péritonite infectieuse en dialyse péritonéale: une complication trop redoutée [Infectious peritonitis in peritoneal dialysis: an over-emphasized complication].

Peritoneal dialysis is an extrarenal epuration modality which uses physiological properties of peritoneum as a dialysis membrane. Despite the improvement of peritoneal dialysis techniques in the last ten years, peritonitis remains one of the most redoubt complications. Peritonitis may sometimes lead to technical failures, which need catheter removing, but rarely lead to death. Our retrospective study at the dialysis center of CHUV has analyzed factors which can predict this kind of complication. It calculates peritonitis rate and median peritonitis free-survival for different groups of patients. It also describes causatives organisms and their sensitivity to antibiotics.

Marqueurs biologiques des statuts vitaminiques B12 et D: aspects analytiques d'importance clinique [Biological markers for the status of vitamins B12 and D: the importance of some analytical aspects in relation to clinical interpretation of results].

Biological markers for the status of vitamins B12 and D: the importance of some analytical aspects in relation to clinical interpretation of results When vitamin B12 deficiency is expressed clinically, the diagnostic performance of total cobalamin is identical to that of holotranscobalamin II. In subclinical B12 deficiency, the two aforementioned markers perform less well. Additional analysis of a second, functional marker (methylmalonate or homocysteine) is recommended. Different analytical approaches for 25-hydroxyvitamin D quantification, the marker of vitamin D deficiency, are not yet standardized. Measurement biases of up to +/- 20% compared with the original method used to establish threshold values are still observed.

Urgences gériatriques pré-hospitalières: étude rétrospective des interventions des ambulances et des SMUR sur 5 ans

Introduction: Les personnes âgées de 65 ans ou plus représentent 15% de la population générale dans les pays occidentaux. Le vieillissement de cette population va accroître encore cette proportion pour atteindre 20% dès 2030. Les urgences gériatriques représentent environ 15% des admissions dans les services d'accueil et de traitement des urgences (SAU), mais peu de données pré-hospitalières existent. Méthode: Etude rétrospective entre 2003 et 2007 des interventions des services d'urgences pré-hospitaliers (ambulances, SMUR) de notre région (env. 670'000 habitants) à partir des rapports de missions effectués pour chaque intervention par ces entités (n = 42'000). Extraction des données démographiques (âge, sexe), des lieux de prise en charge, des degrés de gravité (score NACA) et des catégories diagnostiques de la population âgée de 65 ans ou plus. Résultats: Les urgences gériatriques représentent entre 40 et 50% des interventions pré-hospitalières totales (ambulances, SMUR). Ces chiffres sont encore entre 4 et 8% pour les sujets très âgés de 90 ans et plus. Le sexe ratio H : F est de 0,72 pour les interventions des ambulances, alors qu'il est de 1,03 pour celles des SMUR. Le lieu de prise en charge est le domicile dans près de 70% des cas. Près des ¾ des interventions sont bénignes (degrés de gravité NACA 0-3), avec plus de 92% des interventions relevant de problèmes de type maladies (et non d'accidents). Pour les cas pris en charge par les SMUR, près de 70% sont de nature cardio-vasculaires. Discussion: La charge que représente les urgences gériatriques pour le secteur pré-hospitalier n'est pas négligeable et nécessite dès aujourd'hui une réflexion afin de dimensionner ce secteur aux exigences de ce type d'urgences pour le futur proche. Non seulement les moyens (personnel, véhicules, matériel) devront être proportionnés, mais aussi les particularités de la prise en charge, la formation spécifique et les aspects éthiques. Ce dernier aspect qui n'est pas des moindres et les limites de la prise en charge devront également être abordés. Conclusion: Les urgences gériatriques représentent près de la moitié des interventions des services pré-hospitaliers (ambulances, SMUR). Le vieillissement à venir de la population risque de mettre encore plus ces services sous «haute tension» et doit faire réfléchir ses acteurs et ses décideurs à s'adapter à cette évolution incontournable.

Evaluation pré-post d'une intervention de prévention du VIH auprès des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, Suisse 2012

Contexte: L'intervention "Break The Chains" 2012 de l'OFSP a l'intention des gays visait à informer sur la primo-infection et a inciter a un test de dépistage VIH. Design: L'évaluation a recouru a un design Pre-Post avec 2 dispositifs: A) enquête par questionnaire Internet avec une vague avant la campagne et une après (transversal repete); B) 1) relevé centré sur le canton de Zurich du nombre de test effectues par des gays durant le premier semestre 2012 utilisant des données récoltées par Sentinella, par les centres de test utilisant l'application BerDa et auprès des praticiens de HIV-Prakt; et 2) recueil d'information par le questionnaire internet post-intervention des intentions d'effectuer un test VIH. Résultats: 366 HSH ont répondu au questionnaire de la phase pré-, et 964 à la phase post-intervention. 69.8% ont entendu parler de la campagne. Parmi les répondants ayant identifie le message, 48.6% se sont sentis concernes. Avant la campagne, 34.2% des répondants identifiaient les 4 symptômes de la primo-infection, 46.4% se sentaient bien informes et 79.2% connaissaient le délai minimum pour qu'un test informe sur une absence d'infection; après la campagne, ces proportions étaient 39.6%, 62.0% et 85.2%. 17.1% des répondants ont déclaré avoir fait/avoir l'intention de faire, un test VIH suite à la campagne. Le nombre de tests effectues par les répondants Internet montre effectivement un pic dans le 2e trimestre 2012; les données BerDa montrent une stabilité du nombre total de tests. Les données épidémiologiques montrent une augmentation de la proportion et du nombre d'infections récentes détectées durant ce 2e trimestre, mais une diminution des infections anciennes. Conclusions: L'intervention BTC a amélioré légèrement les connaissances relatives à la phase de primo-infection du VIH et a la nécessité d'effectuer un test VIH. Elle semble avoir incite le public cible à effectuer un test VIH qui n'aurait pas été réalisé autrement et a peut-être ainsi contribuer a la détection d'infections récentes.

Médecine interne générale en pratique hospitalière: l'année 2011 mise en perspective par les chefs de clinique [Hospital-based internal medicine: year 2011 in chief resident's perspective].

The year 2011 was full of significant advances in all areas of medicine. Whether small or large issues, they all have an impact on daily practice in general internal medicine. For example, intravenous administration of diuretics in heart failure shows no benefit. But double dose may improve symptoms faster. Direct Xa inhibitors are emerging as alternative to anti-vitamin K. beta-blockers reduce overall mortality in COPD and do not worsen lung function significantly. Each year, the chief residents from the Department of internal medicine at the University hospital of Lausanne meet to share their readings. Twelve new therapeutic considerations of 2011 are reviewed here.

Biomarqueurs associés à la dyspnée et douleurs thoraciques: quelle utilité clinique [Biomarkers associated with dyspnea and chest pain: which cinical utility?].

Dyspnea and chest pain are typical reasons for consultations. biomarkers (CRP, procalcitonin, NT-proBNP, troponins, D-dimers) can have an interest for the diagnosis, the prognosis and the follow-up of several pathologies. There are however numerous pitfalls and limitations between the discovery of a biomarker and the utility in clinical practice. It is essential to always estimate a pre-test probability based on an attentive history and a careful physical examination, to know the intrinsic and extrinsic qualities of a test, and to determine a threshold of care. A biomarker should be used only if it modifies the patient's care and if it brings him a benefit compared to the patient who has no biomarker.

Evolution clinique et sociale des patients toxicodépendants : quelle chaîne thérapeutique ?

RESUME: Introduction: A Lausanne, les prises en charge en traitement des toxicodépendants sont très majoritairement réalisées par les médecins généralistes en pratique privée. En complémentarité, un centre public universitaire spécialisé a été créé en 1996, le Centre St. Martin (CSM). Les traitements additionnels proposés répondent à une logique de niveaux et séquences de soins. L'orientation des patients sur les structures extérieures en place se réalise dès que possible. Cependant les filières de soins empruntées par ces patients et à fortiori leur évolution suite à leur décharge du CSM restent peu connues. But de la thèse: Le but de cette enquête est de décrire et analyser les filières de soins réalisées par les patients pris en charge au CSM et caractériser les évolutions clinique et sociale qu'ils réalisent depuis leur orientation initiale vers le réseau de soins extérieur. Patients et méthode: Les caractéristiques médico-sociales d'une cohorte de 73 patients reçus consécutivement durant 6 mois (1.7.99 - 31.12.99) avec une demande et une indication de traitement de substitution à la méthadone, ont été établies. L'évolution clinique et l'observance au traitement à 36 ± 3 mois de cette cohorte ont ensuite été mesurées. Résultats: La population de patients pris en charge au CSM présente des caractéristiques médico-psycho¬sociales très précaires avec une polytoxicodépendance par voie intraveineuse pour 56.2 °A des cas. 64.4% sont par ailleurs sans formation, 49.3 % sans logement stable. Une comorbidité psychiatrique est présente dans une large majorité des cas. 62 patients (84.9 %) sur le total étudié de 73 indications consécutives à un traitement de substitution à base de méthadone, ont été retrouvés à 3 ans ± 3 mois de leur début de prise en charge au CSM. Leurs évolutions clinique et psychosociale sont satisfaisantes pour tous les paramètres étudiés et ce, quelle que soit l'option initialement choisie du cadre de soins, en institution publique ou en pratique médicale privée. Ils restent intégrés dans un réseau de soins. Les patients polyconsommateurs par voie intraveineuse d'une combinaison d'héroïne, cocaïne et/ou benzodiazépines (52.5 %), malgré leur faible motivation, parviennent à accéder à un programme structuré : la moitié d'entre eux accepte à un moment donné de leur prise en charge leur admission dans une structure résidentielle. Pour la cohorte étudiée, ces patients représentent 83.3 % des admissions dans ce type de structure. Conclusions: Un programme institutionnel spécialisé, orienté sur la construction d'une complémentarité avec le réseau médico-social en place peut réaliser une rétention et une évolution clinique, en termes de consommations illicites, de psychopathologie et d'intégration sociale, satisfaisantes des patients dans la chaîne thérapeutique. L'orientation dans le réseau médico-social extérieur, chez les médecins praticiens, n'est pas délétère. L'évolution de ces patients diffère peu à 3 ans de celle des patients accueillis et maintenus dans la structure institutionnelle. Les processus de soins sont cependant différents d'un setting à l'autre et les épisodes thérapeutiques nombreux mais peu de patients sont « perdus de vue ». La définition de séquences, modalités et niveaux de soins en fonction des profils présentés par les patients toxicodépendants devrait permettre l'optimisation de la fonctionnalité du réseau médico-social en place.