Abordagem multidisciplinar de pacientes obesos mórbidos submetidos a tratamento cirúrgico pelo método da banda gástrica ajustável

OBJETIVO: Avaliar o resultado do tratamento cirúrgico de pacientes obesos mórbidos pelo método da BGA, acompanhados em ambulatório multidisciplinar. MÉTODOS: Foram estudados 20 pacientes com IMC que variou de 36,6 a 72 kg/m2 (X=47,51 +/- 6,1) e idade entre 36 a 60 anos, submetidos à colocação de BGA. As comorbidades encontradas no pré-operatório foram hipertensão arterial (nove), diabetes tipo II (quatro), apneia do sono grave (um), hipertrigliceridemia (quatro) e problemas ortopédicos graves (três). No seguimento pós-operatório os pacientes foram atendidos em ambulatório multidisciplinar (cirurgião, endocrinologista, psiquiatra e nutricionista). Nos primeiros seis meses, a orientação foi de visitas mensais para ajustes da banda e orientação nutricional. Após, as visitas ocorreram a cada dois ou três meses, conforme a necessidade. RESULTADOS: O tempo cirúrgico variou de 40 a 180 minutos; o de internação de 1 a 10 dias (X = 36 horas). Duas pacientes necessitaram reintervenção cirúrgica por complicações tardias: uma rotação do portal e um deslizamento superior da banda . O tempo de seguimento variou de 28 a 36 meses. A perda de peso média foi de 29,26 kg +/- 8,8, ou 24,37% +/- 6,1 do peso inicial e 49,16% +/- 11,3 do excesso de peso. O IMC médio variou de 47,51 para 34,88. Houve melhora global das comorbidades, mais acentuada nos pacientes com maior perda de peso. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos foram satisfatórios para a maioria dos pacientes nos quesitos perda de peso e melhora das comorbidades.

Avanços na abordagem do carcinoma precoce de esôfago

Nos países ocidentais, o carcinoma de células escamosas de esôfago (CCE) geralmente é detectado em estágio avançado, quando as possibilidades de cura são remotas e o prognóstico reservado. Entretanto, nos anos recentes, ocorreu uma série de avanços na abordagem do CCE de esôfago, tais como a identificação dos grupos de risco para o surgimento desta neoplasia; o uso da endoscopia de alta resolução e cromoendoscopia com lugol favorecendo o diagnóstico do CCE em estágios iniciais; e o desenvolvimento de técnicas endoscópicas de ressecção tumoral endoluminal em monobloco denominada dissecção endoscópica de submucosa. Este progresso tem possibilitado a aplicação do tratamento endoscópico minimamente invasivo com potencial curativo em pacientes selecionados com CCE superficial de esôfago. O presente artigo de revisão, elaborado por um grupo multicêntrico internacional, tem como objetivo primário contribuir para o entendimento dos principais avanços recentes ocorridos no manejo do CCE precoce de esôfago. Como objetivo secundário, pretende propiciar uma revisão detalhada e minuciosa da estratégia técnica de DES desenvolvida pelos experts japoneses, de forma a colaborar para a difusão deste conceito e a incorporação destas tecnologias na Medicina Brasileira e Latino-americana.

Abordagem laparoscópica do câncer de endométrio

Objetivo: apresentar uma nova abordagem laparoscópica para tratamento do câncer de endométrio. Métodos: de fevereiro de 1996 à fevereiro de 1998, doze pacientes com câncer de endométrio, diagnosticadas por histeroscopia e biópsia, foram submetidas a linfadenectomia pélvica associada à histerectomia e salpingooforectomia por laparoscopia. A média de idade das pacientes foi de 58,1 anos; o número médio de gestações foi 2,3 e o índice de massa corpórea médio foi de 28,6. Resultados: o tempo anestésico médio foi de 4,8 horas. O tempo médio de internação foi de 3,3 dias. O número total de linfonodos retirados foi de 176, sendo 104 (59,1%) do lado direito e 72 (40,9%) do lado esquerdo. Não foram encontrados linfonodos comprometidos. O número médio de linfonodos retirados por paciente foi de 18,5. Foram observadas duas complicações: em um caso houve necessidade de abandonar o procedimento por aumento da pressão endotraqueal e uma das pacientes evoluiu com formação de granuloma em cúpula vaginal. Conclusões: nesta avaliação preliminar dos resultados de histerectomia total com anexectomia bilateral e lifadenectomia laparoscópica para o tratamento do câncer de endométrio, obtivemos resultados satisfatórios quanto ao estadiamento da neoplasia ao número de linfonodos retirados e quanto às complicações cirúrgicas observadas.

Cálculo biliar "perdido": um novo problema para o ginecologista na abordagem do abdome agudo?

Os autores relatam o caso de uma paciente com 35 anos de idade, submetida à colecistectomia videolaparoscópica há 1 ano e que apresentou quadro sugestivo de salpingite aguda com abscesso. Durante a laparotomia notou-se um abscesso que era limitado anteriormente pelo peritônio parietal e músculo reto anterior direito do abdome, e posteriormente pelo corno uterino e pelo ligamento redondo à direita. Neste abscesso havia estrutura a seguir identificada como cálculo biliar. São discutidos os aspectos relacionados à patogenia, tratamento e prevenção desta complicação que vem sendo relatada com freqüência em virtude do maior uso da cirurgia laparoscópica.

Efeito das drogas anti-retrovirais sobre as taxas de fertilidade de ratas Wistar

OBJETIVO: avaliar os efeitos de drogas anti-retrovirais isoladas e em associação sobre as taxas de fertilidade em ratas prenhes expostas a estes fármacos, bem como o efeito perinatal nas crias. MÉTODOS: foram utilizadas ratas fêmeas prenhes adultas da raça Wistar, pesando inicialmente entre 200 e 230 g. Foram testadas a azidotimidina (AZT), lamivudina (3TC) e nelfinavir (NFV), cujas dosagens foram padronizadas em 10 vezes a dose normalmente utilizada em gestantes, proporcionalmente ao peso dos animais. No total foram avaliados sete grupos, incluindo o controle. O início da experimentação foi o dia zero da prenhez e as cesarianas foram realizadas com 21 dias de prenhez. Para o cálculo das taxas de fertilidade, avaliaram-se o número de fetos vivos e mortos, sítios de implantação e número de corpos lúteos. Utilizaram-se o teste t de Student e Mann-Whitney para a análise estatística. RESULTADOS: não houve alterações significativas nas taxas de perdas pré-implantação e da eficiência de implantação de ratas tratadas com anti-retrovirais isolados e em associação. No entanto, houve aumento significativo nas taxas de perdas pós-implantação (grupo controle: 7,6%; grupos medicamentos: de 20,2 a 26,7%), redução significativa nas taxas de viabilidade fetal (grupo controle: 92,4%; grupos medicamentos: de 73,3 a 79,8%) e redução significativa no número de fetos por ninhada (grupo controle: 14,7, grupos medicamentos: de 11,1 a 12,7). Observou-se também que houve redução do peso materno e dos fetos nos grupos tratados com 3TC, AZT + 3TC e AZT + 3TC + NFV. CONCLUSÃO: com a utilização de doses elevadas de medicamentos anti-retrovirais na presente casuística, efeitos importantes sobre a fertilidade foram encontrados, o que sinaliza para a necessidade de se pesquisarem outros fármacos anti-retrovirais com menor potencial histotóxico e que possam, com segurança, ser utilizados por gestantes portadoras da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.

Efeito diabetogênico das drogas anti-retrovirais em ratas Wistar prenhes

OBJETIVO: estudar a ação diabetogênica de drogas anti-retrovirais em ratas prenhes e o prognóstico perinatal das crias. MÉTODOS: estudo com ratas fêmeas prenhes adultas da raça Wistar, pesando entre 200-230 g. Foram testadas a azidotimidina (AZT), lamivudina (3TC) e nelfinavir (NFV), cujas dosagens foram padronizadas em 10 vezes a dose utilizada em gestantes, proporcionalmente ao peso dos animais. Foram avaliados sete grupos, incluindo o controle, contendo 10 ratas por grupo. O início do experimento foi o dia zero da prenhez e as cesarianas realizadas no 21º dia, após decapitação, sendo os fetos contados e pesados. Procedeu-se a dosagens de glicemia, insulina, glucagon e lactato no 21º dia. Avaliou-se também o peso do tecido adiposo retroperitoneal. Os dados foram analisados utilizando-se o teste t de Student para a análise estatística. RESULTADOS: os grupos tratados com 3TC, AZT + 3TC e AZT + 3TC + NFV demonstraram alterações com a redução das médias de ganho de peso materno diário, do peso da gordura retroperitoneal e peso das crias (grupo controle: 6,2 g; grupos contendo 3TC: 4,1 a 5,6 g), bem como dos valores de lactato (grupo controle: 5,8 mmol/mL; grupos contendo 3TC: 3,2 a 3,7 mmol/mL), quando comparados ao controle. Todos os grupos tratados com drogas anti-retrovirais apresentaram redução significativa do número de fetos por ninhada (grupo controle: 14,7; grupos medicamentos: 11,1 a 12,7) e dos valores séricos de insulinemia (grupo controle: 6,2 µUI/mL; grupos medicamentos: 2,1 a 2,7 µUI/mL) e elevação da glucagonemia (grupo controle: 88,2 pg/mL; grupos medicamentos: 99,7 a 120,7 pg/mL). Não houve diferenças estatisticamente significantes entre o grupo controle e tratados nos valores de glicemia. CONCLUSÕES: o uso de anti-retrovirais em ratas prenhes causa interferência no metabolismo glicídico dos animais durante o período de prenhez, provocando significativa redução do número das crias. Observou-se que o uso do 3TC resultou em menor ganho de peso materno e das crias, redução de insulina e lactato e elevação do glucagon.

Efeitos das drogas anti-retrovirais sobre o metabolismo glicídico e células de Langerhans de pâncreas de ratas Wistar prenhes

OBJETIVO: avaliar a ação de drogas anti-retrovirais sobre o metabolismo glicídico e sobre o pâncreas de ratas Wistar prenhes. MÉTODOS: estudo com ratas prenhes adultas da raça Wistar, pesando entre 200-230 g. Foram testadas a azidotimidina, lamivudina e o nelfinavir, em doses 10 vezes superiores à dose utilizada em gestantes. Foram avaliados sete grupos, contendo 10 ratas por grupo, incluindo o controle. O sacrifício foi realizado no 21º dia de prenhez. Procederam-se a dosagens de glicemia, insulina, glucagon, ácidos graxos livres (AGL) e glicogênio hepático. Para avaliação de lesão pancreática, optou-se pela contagem direta do número de células produtoras de insulina e glucagon marcadas por imuno-histoquímica. Os dados foram analisados pelo teste t de Student, sendo comparados os animais dos grupos controle e tratados. RESULTADOS: após 21 dias de prenhez houve elevação dos níveis séricos de glucagon (grupo controle: 88,2 pg/ml; grupos tratados: 99,7 a 120,7 pg/ml ) e redução dos níveis de insulina (grupo controle: 6,2 miUI/ml; grupos tratados: 2,1 a 2,7 miUI/ml) em todos os grupos tratados com anti-retrovirais. Não houve diferenças significativas nos valores plasmáticos de glicemia, AGL e valores de glicogênio hepático ao final dos 21 dias de prenhez. Não houve diferença quanto ao número de células pancreáticas produtoras de insulina e glucagon entre os grupos tratados e o grupo controle ao final dos 21 dias de prenhez. CONCLUSÕES: os fármacos anti-retrovirais utilizados durante a prenhez de ratas não infectadas alteram o metabolismo glicídico materno em grau leve causando queda de insulina e elevação do glucagon, com índices glicêmicos normais e número de células pancreáticas inalterado.

Abordagem citogenética e molecular em material de abortos espontâneos

OBJETIVOS: avaliar o desempenho da citogenética e das técnicas de hibridização in situ fluorescente (FISH) e reação em cadeia da polimerase (PCR) no estudo das aneuploidias cromossômicas numéricas e na determinação do sexo fetal em amostras de abortos espontâneos. MÉTODOS: duzentos e dezenove amostras de produtos de abortos espontâneos foram submetidas a estudo citogenético. Deste total, 40 amostras foram também submetidas à técnica de PCR-nested para a determinação do sexo fetal: 32 foram selecionadas devido à falha de crescimento no estudo citogenético e oito foram escolhidas ao acaso. Vinte amostras foram selecionadas para detecção de aneuploidias cromossômicas pela técnica de FISH, utilizando-se sondas para os cromossomos 13, 18, 21, X e Y: 13 casos foram submetidos a FISH devido à falha de crescimento no estudo citogenético e sete foram escolhidos ao acaso. Foi calculada a taxa de sucesso (obtenção de cariótipo) de cada técnica. Para comparação das taxas de sucesso foi utilizado o teste de chi2, sendo considerados significantes resultados com p<0,05. Foi avaliado o índice de acerto entre os resultados das amostras submetidas a mais de um exame, tomando-se como padrão-ouro o resultado do estudo citogenético. RESULTADOS: houve crescimento celular em 84,9% das amostras submetidas a análise citogenética. Em 51,1% dos casos foram encontradas alterações cromossômicas: 65,2% trissomias, 17,9% triploidias, 9,4% tetraploidias, 4,2% monossomia do cromossomo X e 1,1% trissomia dupla, tetrassomia e alteração estrutural. A trissomia mais freqüente foi a do cromossomo 16 (39%). FISH e PCR tiveram taxa de sucesso de 90%, não diferindo significativamente do exame citogenético. Em todos os casos submetidos a mais de um exame os resultados foram concordantes. Nas amostras com falha de crescimento celular no exame citogenético e submetidas a outra técnica, a PCR obteve sucesso em 87,5% e a FISH em 84,6%. CONCLUSÃO: o estudo citogenético de restos ovulares de abortamentos espontâneos teve elevada taxa de sucesso e evidenciou anomalias cromossômicas em mais da metade dos casos. As técnicas de biologia molecular (PCR-nested e FISH) complementaram o estudo citogenético e permitiram a obtenção de resultados seguros na detecção de alterações cromossômicas numéricas e na determinação do sexo fetal.

Transferência placentária de drogas

Grávidas podem depender do uso de medicações para minimizar os agravos da doença preexistente. A gravidez, por si só, pode causar situações que comprometem o bem-estar materno, como náuseas e vômitos, as quais necessitam de tratamento. O obstetra deve estar atento à transferência placentária de drogas e à exposição do feto a agentes teratogênicos ou tóxicos, que podem comprometer o seu desenvolvimento ou mesmo sua vida futura.O transporte através da placenta envolve o movimento de moléculas entre três compartimentos: sangue materno, citoplasma do sinciciotrofoblasto e sangue fetal. Esse movimento pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: difusão simples, difusão facilitada, transporte ativo, bombas classe P, V, F e grande família ABC e endocitose. Com o uso de anticonvulsivantes a incidência de malformações maiores em recém-nascidos expostos é de 4 a 6%, comparado com 2 a 4% na população geral. A politerapia é mais lesiva, especialmente se o ácido valpróico e a hidantoína fazem parte da associação. Para as pacientes epilépticas clinicamente assintomáticas há dois anos recomenda-se a suspensão da drogas em uso, porém se apresentam crises, torna-se prudente consultar neurologista para discussão da terapia anticonvulsivante com melhores benefícios e menores efeitos colaterais. Os anestésicos locais e os opióides são largamente utilizados durante a resolução da gestação. A lidocaína utilizada como anestésico por via perineal para episiotomia, na dose fixa de 400 mg, apresenta alta concentração plasmática materna e alta taxa de transferência placentária no momento do nascimento, que vem alertar para o cuidado no uso de doses repetidas. A bupivacaína administrada por via epidural representa anestésico seguro, apresentando-se na forma racêmica e com transferência placentária em torno de 30%. A fentanila, anestésico opióide, utilizado por via epidural na resolução por cesariana, na dose fixa de 0,10 mg, apresenta alta taxa de transferência placentária, da ordem de 90%, o que vem alertar para cautela no uso de doses repetidas em analgesia durante o trabalho de parto.

Carcinoma ductal in situ da mama: critérios para diagnóstico e abordagem em hospitais públicos de Belo Horizonte

OBJETIVOS: avaliar os aspectos clínicos, radiológicos, anátomo-patológicos e terapêuticos de uma série de casos de carcinoma ductal in situ (CDIS) da mama de pacientes atendidos em três hospitais públicos de Belo Horizonte (MG). MÉTODOS: foram selecionados dos arquivos médicos todos os casos de câncer de mama diagnosticados entre os anos de 1985 e 2000, encontrando-se 179 casos com diagnóstico de CDIS. Fez-se revisão anátomo-patológica das lâminas e obtiveram-se dados clínicos completos, mamografias e informações sobre tratamento em 85 casos. RESULTADOS: a maioria dos casos eram assintomáticos e os diagnósticos foram feitos pela mamografia (68,2%), sendo as microcalcificações a alteração radiológica mais freqüente. Houve aumento progressivo no diagnóstico de CDIS ao longo dos anos simultâneo à introdução do exame periódico mamográfico. Houve concordância entre o diagnóstico inicial e após a revisão histopatológica em 72,9% dos casos. Em três casos, o diagnóstico original de CDIS não foi confirmado pela revisão, tratando-se de hiperplasias com atipias. O achado de microcalcificações radiológicas foi confirmado no estudo histopatológico em 95,6%. A metade dos pacientes foi submetida à mastectomia. Nos casos submetidos à linfadenectomia axilar, todos os linfonodos dissecados foram negativos para metástases. CONCLUSÕES: os dados encontrados estão de acordo com a literatura, que mostra um aumento do diagnóstico do CDIS a partir de 1990. Houve importante variação interobservador entre os diagnósticos anátomo-patológicos iniciais e os da revisão, sendo que os diagnósticos iniciais tendiam para malignidade. Houve grande número de tratamentos mais radicais como a mastectomia e esvaziamentos axilares, que provavelmente, com os conhecimentos atuais, seriam substituídos por tratamentos conservadores e biópsia do linfonodo sentinela.