L’identification et la remédiation des difficultés de raisonnement clinique en médecine (État des pratiques, recherche d’outils et processus pour soutenir les cliniciens enseignants)

INTRODUCTION : Le raisonnement clinique est au coeur de l’exercice professionnel. Cependant, nous manquons d'instruments pour identifier et objectiver les difficultés de raisonnement clinique, et il existe relativement peu de descriptions de méthodes de remédiation définies. Un important travail reste donc à faire, pour mieux comprendre comment les difficultés se manifestent dans le raisonnement clinique des étudiants en formation, mais également pour rendre ces concepts plus accessibles aux enseignants; ceci permettra alors d’améliorer la qualité de la démarche d’identification des difficultés, et d’envisager des remédiations ciblées et efficaces. OBJECTIFS : Cette recherche s’articule d’une part, autour de l’objectivation et la compréhension des pratiques actuelles des cliniciens enseignants en médecine, d’autre part, autour de la construction et l’implantation d’outils et de processus susceptibles de faciliter la démarche de diagnostic et de remédiation des difficultés de raisonnement clinique. MÉTHODOLOGIE : Une recherche de type qualitative, utilisant les méthodes de la recherche action participative s’est révélée pertinente pour atteindre nos objectifs. La recherche est composée de quatre étapes : 1. Une étude exploratoire. 2. La construction et de l’implantation d’un premier outil dans trois milieux cliniques en médecine familiale. 3. L’élaboration d’une taxonomie des difficultés de raisonnement clinique ainsi que la construction d’un nouvel outil. 4. Le développement d’une approche globale pour soutenir et former les cliniciens enseignants. RÉSULTATS : Les enseignants ont une perception rapide, mais qui demeure globale et intuitive, des potentielles difficultés de raisonnement clinique des résidents. Cette perception ne se traduit pas forcément en termes pédagogiques. Nous avons pu observer l’absence de processus pédagogiques organisés et structurés pour la gestion de ces difficultés. Ceci semble projeter les cliniciens enseignants dans une zone d’inconfort, en les confrontant à un manque de maîtrise et à l’incertitude au sujet de leurs actions pédagogiques. La catégorisation des difficultés de raisonnement clinique que nous avons construite permet d’identifier les difficultés telles qu’elles se manifestent dans le quotidien des supervisions cliniques. Cet outil a cependant besoin d’être intégré dans un processus plus global. CONCLUSION : Une approche globale qui comprenne le développement de processus implantés par le Département, l’implantation d’outils, la vulgarisation de la théorie, et la formation des enseignants est déterminante.

L’incidence de la relation maître-élève sur la motivation d’élèves du primaire provenant de milieux défavorisés

Cette étude avait pour but de vérifier l’incidence de la relation maître-élève sur la motivation des élèves particulièrement en milieux défavorisés. Notre hypothèse stipulait que meilleure est la relation maître-élève, plus grande est la motivation de l’élève. Nos objectifs étaient d’analyser la valeur prédictive de la relation maître-élève sur les déterminants de la motivation scolaire afin d’identifier quels aspects de la relation maître-élève, dans une perspective d’attachement (chaleur, soutien ou conflit), prédisent le mieux chacune des variables motivationnelles retenues. Aussi, nous voulions identifier quelles variables motivationnelles sont les plus affectées par la qualité de la relation maître-élève. La motivation scolaire a été évaluée à deux niveaux soit général et spécifique au français et aux mathématiques. Certains des déterminants retenus sont en lien avec les modèles Attentes-Valeur (le sentiment de compétence, l’intérêt et la perception de l’utilité de l’école en général ainsi qu’en français et en mathématiques). Les autres déterminants retenus sont en lien avec la théorie des buts d’accomplissement (le but de maîtrise, le but de performance et le but d’évitement du travail). Nous avons aussi vérifié l’effet modérateur du sexe dans les relations entre les variables d’attachement et la motivation. Nos résultats montrent que la relation maître-élève prédit avec assurance l’intérêt général envers l’école, l’intérêt spécifique au français et aux mathématiques ainsi que la présence de buts d’évitement du travail. Nous avons aussi été en mesure de déterminer qu’une relation soutenante serait l’aspect de la relation maître-élève qui prédirait la présence du plus grand nombre de déterminants de la motivation scolaire. Il a aussi été surprenant de constater l’effet de la relation chaleureuse sur les trois dimensions en lien avec l’intérêt (général, en français et en mathématiques). De son côté, l’intérêt général fut aussi remarqué comme étant le déterminant motivationnel étant le mieux prédit par la relation maître-élève. Nous avons aussi fait ressortir que la perception de conflit serait l’aspect de la relation maître-élève qui présenterait la plus grande valeur prédictive de certains déterminants de la motivation. Par contre, nos résultats ne permettent pas de supporter que le sexe de l’élève a un effet modérateur dans les relations.

Thérapie prolongée au mesylate d'imatinib avant la chirurgie pour les tumeurs stromales gastrointestinales avancées : résultats d'une étude prospective de phase II

Les tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) sont les néoplasies mésenchymateuses les plus complexes du système gastrointestinal. Le traitement curatif standard de cette pathologie est la chirurgie avec l'obtention de marges microscopiques négatives. Les résultats impressionnants obtenus sur la prolongation de la survie avec l'administration d'imatinib (IM) chez les patients atteints de maladie métastatique et non-réséquable ont suggéré aux cliniciens que ce même médicament pourrait aussi collaborer à l'obtention de marges négatives plus aisément lors de cancer avancé. Jusqu'à présent, aucune étude prospective n'a caractérisée l'effet d'une thérapie néoadjuvante prolongée à l'IM sur la qualité de la résection chirurgicale subséquente. L'objectif de ce projet de maîtrise était d'évaluer l'efficacité de l'imatinib utilisé avant la chirurgie (néoadjuvant) jusqu'à l'obtention d'une réponse maximale, en vue d'augmenter le taux de résection microscopique complète (R0) dans le traitement chirurgical des GIST à haut risque de résection microscopique incomplète (R1) ou impossible (R2). Pour ce faire, une étude prospective multicentrique de phase II a été réalisée. Le traitement néoadjuvant à l'IM a été instauré chez des patients porteurs d'une GIST localement avancée ou métastatique. Au total, quatorze patients ont reçu une dose de 400-600 mg/d d'IM pour une durée de 6-12 mois avant la chirurgie. Quatorze patients ont été inclus dans l'étude. Onze ont eu une chirurgie à visée curative, un patient a démontré une maladie non-réséquable suite à une laparotomie exploratrice et deux patients ont refusé la chirurgie. Après un suivi moyen de 48 mois, tous les patients opérés étaient vivants et sept sans évidence de récidive. L'utilisation prolongée (12 mois) d'IM dans un contexte néoadjuvant est faisable, sécuritaire, efficace et comporte peu de toxicité. De plus, cette approche est associée à des hauts taux de résection complète (R0), tout en permettant une chirurgie moins extensive. Des études de phase III actuellement en cours sont nécessaires afin de confirmer nos résultats.

Perceptions infirmières quant à la réalisation de la collecte des données auprès de la clientèle à l'urgence, étape préalable à la formulation du jugement clinique infirmier

Depuis l’adoption de la Loi 90 en 2002, la Loi sur les infirmières et infirmiers (LII, article 36) confère une autonomie élargie aux infirmières en reconnaissant, notamment, leur compétence et leur responsabilité à l’égard de l’évaluation clinique qui est représentée dans cette loi comme l’assise de l’exercice infirmier (Pellerin, 2009; OIIQ, 2010). La collecte des données constitue une étape fondamentale du processus d’évaluation clinique (Dillon, 2007; Doyon, Brûlé & Cloutier, 2002; Pellerin, 2009; Weber & Kelley, 2007). L’infirmière d’urgence a une responsabilité majeure à l’égard de la collecte des données. En effet, elle œuvre auprès de clientèles de tous âges qui présentent des problèmes de santé variés, aigus et parfois urgents et doit souvent intervenir, sur la base de son évaluation clinique, avant qu’un diagnostic n’ait été établi ou que le patient n’ait été vu par le médecin (Newberry & Criddle, 2005). Or, malgré toute l’importance que revêtent dorénavant l’évaluation clinique et la collecte des données au sens de la loi, ce rôle de l’infirmière semble tarder à s’actualiser dans la pratique clinique. Le but de cette étude qualitative descriptive consiste à explorer les perceptions d’infirmières, de gestionnaires en soins infirmiers et d’infirmières ressources cliniques d’urgence relativement à la réalisation de la collecte des données. La norme clinique « collecte des données » (assessment) de l’Emergency Nurses Association (1999) constitue le cadre de référence de l’étude. Cinq entrevues individuelles semi-dirigées de 60 minutes ainsi qu’un groupe de discussion de 90 minutes ont été réalisés auprès d’infirmières d’urgence. Un deuxième groupe de discussion a également réuni deux gestionnaires en soins infirmiers et deux infirmières ressources cliniques de l’urgence. Les données recueillies ont été analysées selon l’approche proposée par Miles et Huberman (2003). Les résultats obtenus démontrent que les infirmières considèrent la collecte des données comme un aspect fondamental de leur pratique à l’urgence, qui contribue à améliorer la qualité et la sécurité des soins dispensés. Or, les résultats révèlent également que leur compréhension de la collecte des données est variable, que leur pratique est aléatoire et largement influencée par le modèle biomédical. Plusieurs facteurs influencent la pratique des infirmières relativement à la collecte des données notamment : la conception individuelle de la collecte des données et du rôle infirmier, les relations et l’interaction avec les membres de l’équipe des soins infirmiers et les autres professionnels ainsi que le soutien de l’organisation et des gestionnaires en soins infirmiers. Ce dernier facteur semble prépondérant dans le contexte de l’urgence et démontre que le soutien des gestionnaires et des infirmières ressources cliniques influence de façon importante la pratique dans les milieux cliniques. Cette étude propose des pistes de réflexion sur la formation académique, la formation continue, l’administration des soins infirmiers et la collaboration interprofessionnelle qui pourraient faciliter l’actualisation du rôle des infirmières à l’égard de la collecte des données et de l’évaluation clinique afin d’améliorer la qualité des soins dispensés à l’urgence.

La «crise» du recensement canadien en 2010 : pourquoi se mobiliser pour s’opposer à un changement méthodologique?

À l’été 2010, le gouvernement canadien a annoncé le remplacement du formulaire long obligatoire par l’Enquête nationale auprès des ménages, un questionnaire facultatif. Ce changement a causé beaucoup de réactions, parce que cela affectera la qualité et la continuité des données recueillies, qui servent à appliquer différents programmes et lois, et qui sont utilisées par de nombreux groupes dans leurs fonctions de recherche et de représentation. Le présent mémoire a pour objectif de comprendre pourquoi le recensement devient parfois le centre d’un conflit politique, quels acteurs sont impliqués, et pour quelles raisons. À l’aide d’une analyse comparative de cas antérieurs dans différents pays, nous identifions trois éléments nécessaires pour que la méthodologie du recensement devienne un enjeu politique. Il s’agit de la présence: (1) d’un aspect identitaire; (2) d’une dimension idéologique qui concerne particulièrement le rôle de l’État et l’action positive; et (3) de programmes ou d’objectifs gouvernementaux qui dépendent directement des données du recensement. Pour évaluer si ces trois facteurs sont également présents au Canada en 2010, nous avons effectué des entrevues avec les groupes qui ont contesté la décision de l’annulation du formulaire long obligatoire. Ces groupes ont contesté la décision devant les tribunaux, et ont évoqué les risques de non-respect du gouvernement envers ses obligations légales, notamment envers la Charte des droits et libertés. L’analyse de ce conflit nous permet aussi d’évaluer les relations entre le gouvernement canadien et la société civile, et le manque de ressources et d’opportunités auquel font face les groupes d’intérêt et les représentants de minorités à la recherche d’équité.

Modulation de la néovascularisation post-ischémique en présence de facteurs de risque cardiovasculaire

L’athérosclérose est la principale cause d’infarctus du myocarde, de mort subite d’origine cardiaque, d’accidents vasculaires cérébraux et d’ischémie des membres inférieurs. Celle-ci cause près de la moitié des décès dans les pays industrialisés. Lorsque les obstructions artérielles athérosclérotiques sont tellement importantes que les techniques de revascularisation directe ne peuvent être effectuées avec succès, la sévérité de l’ischémie tissulaire résiduelle dépendra de l’habilité de l’organisme à développer spontanément de nouveaux vaisseaux sanguins (néovascularisation). La néovascularisation postnatale est le résultat de deux phénomènes : la formation de nouveaux vaisseaux à partir de la vasculature existante (angiogenèse) et la formation de vaisseaux à partir de cellules souches progénitrices (vasculogenèse). Notre laboratoire a démontré que plusieurs facteurs de risque associés aux maladies cardiovasculaires (tabagisme, vieillissement, hypercholestérolémie) diminuaient également la réponse angiogénique suite à une ischémie. Cependant, les mécanismes précis impliqués dans cette physiopathologie sont encore inconnus. Un point commun à tous ces facteurs de risque cardiovasculaire est l’augmentation du stress oxydant. Ainsi, le présent ouvrage visait à élucider l’influence de différents facteurs de risque cardiovasculaire et du stress oxydant sur la néovascularisation. Nos résultats démontrent que l’exposition à la fumée de cigarette et le vieillissement sont associés à une diminution de la néovascularisation en réponse à l’ischémie, et que ceci est au moins en partie causé par une augmentation du stress oxydant. De plus, nous démontrons que les acides gras dérivés de la diète peuvent affecter la réponse à l’ischémie tissulaire. La première étude du projet de recherche visait à évaluer l’impact de l’exposition à la fumée de cigarette sur la néovascularisation post-ischémique, et l’effet d’une thérapie antioxydante. L’exposition à la fumée de cigarette a été associée à une réduction significative de la récupération du flot sanguin et de la densité des vaisseaux dans les muscles ischémiques. Cependant, une récupération complète de la néovascularisation a été démontrée chez les souris exposées à la fumée de cigarette et traitées au probucol ou aux vitamines antioxydantes. Nous avons démontré qu’une thérapie antioxydante administrée aux souris exposées à la fumée de cigarette était associée à une réduction significative des niveaux de stress oxydant dans le plasma et dans les muscles ischémiques. De plus, les cellules endothéliales progénitrices (EPCs) exposées à de l’extrait de fumée de cigarette in vitro présentent une diminution significative de leur activité angiogénique (migration, adhésion et incorporation dans les tissus ischémiques) qui a été complètement récupérée par le probucol et les vitamines antioxydantes. La deuxième étude avait pour but d’investiguer le rôle potentiel de la NADPH oxydase (Nox2) pour la modulation de la néovascularisation post-ischémique dans le contexte du vieillissement. Nous avons trouvé que l’expression de la Nox2 est augmentée par le vieillissement dans les muscles ischémiques des souris contrôles. Ceci est associé à une réduction significative de la récupération du flot sanguin après l’ischémie chez les vieilles souris contrôles comparées aux jeunes. Nous avons aussi démontré que la densité des capillaires et des artérioles est significativement réduite dans les muscles ischémiques des animaux vieillissants alors que les niveaux de stress oxydant sont augmentés. La déficience en Nox2 réduit les niveaux de stress oxydant dans les tissus ischémiques et améliore la récupération du flot sanguin et la densité vasculaire chez les animaux vieillissants. Nous avons aussi démontré que l’activité fonctionnelle des EPCs (migration et adhésion à des cellules endothéliales matures) est significativement diminuée chez les souris vieillissantes comparée aux jeunes. Cependant, la déficience en Nox2 est associée à une récupération de l’activité fonctionnelle des EPCs chez les animaux vieillissants. Nous avons également démontré une augmentation pathologique du stress oxydant dans les EPCs isolées d’animaux vieillissants. Cette augmentation de stress oxydant dans les EPCs n’est pas présente chez les animaux déficients en Nox2. La troisième étude du projet de recherche a investigué l’effet des acides gras dérivés de la diète sur la néovascularisation postnatale. Pour ce faire, les souris ont reçu une diète comprenant 20% d’huile de maïs (riche en oméga-6) ou 20% d’huile de poisson (riche en oméga-3). Nos résultats démontrent qu’une diète riche en oméga-3 améliore la néovascularisation post-ischémique au niveau macro-vasculaire, micro-vasculaire et clinique comparée à une diète riche en oméga-6. Cette augmentation de la néovascularisation postnatale est associée à une réduction du ratio cholestérol total/cholestérol HDL dans le sérum et à une amélioration de la voie VEGF/NO dans les tissus ischémiques. De plus, une diète riche en acides gras oméga-3 est associée à une augmentation du nombre d’EPCs au niveau central (moelle osseuse) et périphérique (rate). Nous démontrons aussi que l’activité fonctionnelle des EPCs (migration et incorporation dans des tubules de cellules endothéliales matures) est améliorée et que le niveau de stress oxydant dans les EPCs est réduit par la diète riche en oméga-3. En conclusion, nos études ont permis de déterminer l’impact de différents facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme et vieillissement) et des acides gras dérivés de la diète (oméga-3) sur la néovascularisation post-ischémique. Nous avons aussi identifié plusieurs mécanismes qui sont impliqués dans cette physiopathologie. Globalement, nos études devraient contribuer à mieux comprendre l’effet du tabagisme, du vieillissement, des oméga-3, et du stress oxydant sur l’évolution des maladies vasculaires ischémiques.

Exposition à la violence conjugale et adaptation de l’enfant : analyse des variables médiatrices et examen des profils individuels

L’exposition à la violence conjugale est une forme répandue de mauvais traitement psychologique envers l’enfant dont les conséquences néfastes sont maintenant bien connues. Les enfants ne sont pas tous affectés de la même manière par la violence conjugale et peuvent présenter différents profils d’adaptation. Des recherches de plus en plus nombreuses suggèrent l’importance de variables médiatrices qui permettent d’établir le lien entre l’exposition à la violence conjugale et l’adaptation de l’enfant. Toutefois, peu d’études permettent encore de préciser les relations entre ces variables, ni de connaître la pertinence de ces variables pour un profil d’adaptation particulier. Cette thèse, comprenant deux études empiriques, visait deux objectifs principaux. La première étude avait pour objectif d’examiner les liens entre le point de vue de l’enfant sur la violence conjugale et sur ses relations familiales, deux facteurs reconnus comme des médiateurs entre la violence conjugale et l’adaptation de l’enfant. Il était prévu que le point de vue de l’enfant sur la violence, pouvant se refléter par le blâme que l’enfant s’attribue pour la violence, sa perception de menace et sa peur d’être abandonné par ses parents, prédit son point de vue sur ses relations familiales, étudié sous l’angle de la parentification et des conflits de loyauté de l’enfant. Cette étude a été menée auprès de 79 enfants âgés de 8 à 12 ans et vivant avec leur mère dans un refuge pour femmes violentées. Les résultats révèlent que le blâme et la peur d’abandon prédisent la parentification et que la peur d’abandon prédit aussi les conflits de loyauté. L’objectif de la deuxième étude était de dégager des profils d’adaptation parmi les enfants exposés à la violence conjugale et d’identifier les facteurs qui leur sont associés. Ces facteurs renvoient à l’expérience de violence de l’enfant, à son point de vue sur la violence, à la qualité de la relation mère-enfant et à la parentification. Cette étude a été menée auprès de 116 enfants âgés entre 8 et 12 ans vivant en maison d’hébergement pour femmes victimes de violence conjugale ou fréquentant d’autres organismes offrant des services aux familles confrontées à la violence conjugale. Les résultats révèlent la présence de quatre profils d’adaptation : troubles extériorisés seulement, troubles intériorisés seulement, troubles à la fois extériorisés et intériorisés et absence de problème apparent. Ces quatre profils se distinguent selon la présence d’abus physique envers l’enfant, la qualité de la relation mère-enfant, le point de vue de l’enfant sur la violence et le degré de parentification de l’enfant. Les résultats sont discutés en fonction de l’apport respectif des parents et de l’enfant dans le développement de la parentification et des conflits de loyauté chez l’enfant exposé à la violence conjugale. La discussion souligne également la variabilité des manifestations de la détresse des enfants exposés à la violence conjugale. Les facteurs associés aux différents profils d’adaptation laissent entrevoir les besoins des enfants appartenant à un profil particulier et permettent de suggérer des liens entre ces facteurs.

Analyse d’information tridimensionnelle issue de systèmes multi-caméras pour la détection de la chute et l’analyse de la marche

Réalisé en cotutelle avec le laboratoire M2S de Rennes 2

Rôle et régulation de la protéine kinase AMPK au niveau intestinal

réalisé en cotutelle avec l'Université Claude Bernard Lyon 1

Le chunking perceptif de la parole : sur la nature du groupement temporel et son effet sur la mémoire immédiate

Dans de nombreux comportements qui reposent sur le rappel et la production de séquences, des groupements temporels émergent spontanément, créés par des délais ou des allongements. Ce « chunking » a été observé tant chez les humains que chez certains animaux et plusieurs auteurs l’attribuent à un processus général de chunking perceptif qui est conforme à la capacité de la mémoire à court terme. Cependant, aucune étude n’a établi comment ce chunking perceptif s’applique à la parole. Nous présentons une recension de la littérature qui fait ressortir certains problèmes critiques qui ont nui à la recherche sur cette question. C’est en revoyant ces problèmes qu’on propose une démonstration spécifique du chunking perceptif de la parole et de l’effet de ce processus sur la mémoire immédiate (ou mémoire de travail). Ces deux thèmes de notre thèse sont présentés séparément dans deux articles. Article 1 : The perceptual chunking of speech: a demonstration using ERPs Afin d’observer le chunking de la parole en temps réel, nous avons utilisé un paradigme de potentiels évoqués (PÉ) propice à susciter la Closure Positive Shift (CPS), une composante associée, entre autres, au traitement de marques de groupes prosodiques. Nos stimuli consistaient en des énoncés et des séries de syllabes sans sens comprenant des groupes intonatifs et des marques de groupements temporels qui pouvaient concorder, ou non, avec les marques de groupes intonatifs. Les analyses démontrent que la CPS est suscitée spécifiquement par les allongements marquant la fin des groupes temporels, indépendamment des autres variables. Notons que ces marques d’allongement, qui apparaissent universellement dans la langue parlée, créent le même type de chunking que celui qui émerge lors de l’apprentissage de séquences par des humains et des animaux. Nos résultats appuient donc l’idée que l’auditeur chunk la parole en groupes temporels et que ce chunking perceptif opère de façon similaire avec des comportements verbaux et non verbaux. Par ailleurs, les observations de l’Article 1 remettent en question des études où on associe la CPS au traitement de syntagmes intonatifs sans considérer les effets de marques temporels. Article 2 : Perceptual chunking and its effect on memory in speech processing:ERP and behavioral evidence Nous avons aussi observé comment le chunking perceptif d’énoncés en groupes temporels de différentes tailles influence la mémoire immédiate d’éléments entendus. Afin d’observer ces effets, nous avons utilisé des mesures comportementales et des PÉ, dont la composante N400 qui permettait d’évaluer la qualité de la trace mnésique d’éléments cibles étendus dans des groupes temporels. La modulation de l’amplitude relative de la N400 montre que les cibles présentées dans des groupes de 3 syllabes ont bénéficié d’une meilleure mise en mémoire immédiate que celles présentées dans des groupes plus longs. D’autres mesures comportementales et une analyse de la composante P300 ont aussi permis d’isoler l’effet de la position du groupe temporel (dans l’énoncé) sur les processus de mise en mémoire. Les études ci-dessus sont les premières à démontrer le chunking perceptif de la parole en temps réel et ses effets sur la mémoire immédiate d’éléments entendus. Dans l’ensemble, nos résultats suggèrent qu’un processus général de chunking perceptif favorise la mise en mémoire d’information séquentielle et une interprétation de la parole « chunk par chunk ».

Étude d’impact de l’alimentation entérale précoce sur la durée de séjour hospitalier pour la chirurgie colique

Introduction: La réinstitution de l’alimentation entérale en deçà de 24h après une chirurgie digestive semble a priori conférer une diminution du risque d’infections de plaie, de pneumonies et de la durée de séjour. Le but de cette étude est de vérifier l’effet de la reprise précoce de l’alimentation entérale sur la durée de séjour hospitalier suite à une chirurgie colique. Méthodes: Il s’agit d’une étude prospective randomisée dans laquelle 95 patients ont été divisés aléatoirement en deux groupes. Dans le groupe contrôle, la diète est réintroduite lorsque le patient passe des gaz ou des selles per rectum, et qu’en plus il n’est ni nauséeux ni ballonné. Les patients du groupe expérimental reçoivent pour leur part une diète liquide dans les 12 heures suivant la chirurgie, puis une diète normale aux repas subséquents. L’objectif primaire de cette étude est de déterminer si la réinstitution précoce de l'alimentation entérale post chirurgie colique diminue la durée de séjour hospitalier lorsque comparée au régime traditionnel de réintroduction de l’alimentation. Les objectifs secondaires sont de quantifier l’effet de la réintroduction précoce de la diète sur les morbidités periopératoires et sur la reprise du transit digestif. Résultats: La durée de séjour hospitalier a semblé être légèrement diminuée dans le groupe expérimental (8,78±3,85 versus 9,41±5,22), mais cette difference n’était pas statistiquement significative. Des nausées ou des vomissements furent rapportés chez 24 (51%) patients du bras experimental et chez 30 (62.5%) patients du groupe contrôle. Un tube nasogastrique a du être installé chez un seul patient du groupe experimental. La morbidité périopératoire fut faible dans les deux groupes. Conclusion: Il semble sécuritaire de nourrir précocément les patients suite à une chirurgie colique. Cependant cette étude n’a pu démontrer un impact significatif de la reintroduction précoce de l alimentation per os sur la durée de séjour hospitalier.

L’influence de la relation maître-élève sur le risque d’abandonner l’école

De nombreuses études ont démontré l’effet modérateur de la qualité de la relation maître-élève sur le niveau d’adaptation comportementale et scolaire des élèves du primaire, mais très peu s’y sont intéressés chez les élèves du secondaire. Pourtant les rapports entre les enseignants et les élèves au secondaire sont bien différents de ce qu’ils sont au primaire. La présente étude vise donc à examiner le rôle de la qualité de la relation maître-élève sur le risque d’abandonner l’école auprès d’un échantillon de 4069 élèves québécois de deuxième secondaire. Nos deux premiers objectifs sont de vérifier si l’effet prédicteur des difficultés scolaires (retard, rendement et motivation scolaires) sur le décrochage scolaire varie en fonction des relations chaleureuses et conflictuelles. Le troisième objectif est de déterminer si l’effet modérateur de la qualité de la relation maître-élève varie selon le sexe de l’élève. Les résultats n’ont pas permis de démontrer tel que prévu un effet protecteur de la relation chaleureuse pour les élèves à risque de décrocher, mais ont plutôt mis en évidence un effet aggravant de la relation conflictuelle pour les élèves qui fonctionnent bien à l’école. Quant au sexe de l’élève, il ne fait pas varier l’effet modérateur de la qualité de la relation élèveenseignant. Ces résultats impliquent que pour prévenir le décrochage scolaire, il faut accorder une attention particulière aux conflits pouvant survenir entre un élève et son enseignant et ce, particulièrement chez les élèves qui fonctionnent bien en classe.

L'évolution des comportements d'agressivité physique de la petite enfance à l'âge scolaire : le rôle des relations d'amitié en début de scolarisation

Cette thèse avait pour objectif d’examiner les liens longitudinaux entre les relations d’amitié et l’évolution des comportements d’agressivité physique en début de scolarisation. Guidé par les principes énoncés par les théoriciens de l’apprentissage social, de l’attachement, du développement de la personnalité et de la théorie du jugement moral, le rôle principal et modérateur de certaines dimensions spécifiques à la qualité de la relation d’amitié, ainsi que des attributs comportementaux des amis et des caractéristiques personnelles de l’enfant a été évalué. Des données provenant de l’Étude Longitudinale du Développement des Enfants du Québec (ELDEQ), de l’Étude des Jumeaux nouveau-nés du Québec (EJNQ) et de l’évaluation des effets d’un programme d’intervention dyadique ont été analysées. Les mesures utilisées dans cette thèse ont été collectées entre la maternelle et la 2e année du primaire, soit de 5 à 8 ans, directement auprès des enfants, de leurs amis, leurs pairs, leurs parents et leurs enseignants par le biais de questionnaires, d’entrevues sociométriques et de mises en situation hypothétiques. En lien avec la perspective de l’apprentissage social, les résultats ont montré que l’association à des amis agressifs en maternelle est liée à une augmentation des comportements d’agressivité physique chez l’enfant. Cependant, en lien avec les théories du développement de la personnalité et la perspective de l’attachement, le fait d’établir une relation d’amitié de bonne qualité est reliée à une diminution des comportements agressifs à travers le temps. De plus, une interaction entre la qualité de la relation et les attributs comportementaux des amis a indiqué que le risque lié à l’association à des amis agressifs est atténué dans le contexte d’une relation d’amitié de bonne qualité. Les résultats indiquent également que chez les garçons, la présence de conflits entre amis à la maternelle est associée de façon linéaire à de plus hauts niveaux de comportements agressifs, indépendamment du risque génétique de l’enfant face à cette problématique. Une interaction triple a par ailleurs révélé que le conflit n’était pas lié à une augmentation de l’agressivité physique dans le contexte d’une relation d’amitié caractérisée par l’affect positif et une bonne capacité à régler les conflits. Enfin, les résultats ont montré un effet indirect d’une intervention dyadique sur la diminution des comportements d’agressivité physique, qui opère à travers l’amélioration de la capacité des amis à régler leurs conflits. Ces résultats appuient le rôle bénéfique de la qualité de la relation d’amitié sur l’évolution des manifestations de comportements d’agressivité physique et suggèrent que cet aspect relationnel soit pris en compte dans les programmes de prévention des conduites agressives. En somme, la mise en évidence d’associations et d’interactions significatives entre la qualité des relations d’amitié, les attributs comportementaux des amis et les manifestations de comportements d’agressivité physique en début de scolarisation suggère que certains aspects et dimensions relationnelles positives peuvent être bénéfiques au développement des enfants agressifs. La prévention du maintien et de l’aggravation des conduites agressives par l’entremise de l’amélioration de la qualité des relations d’amitié représente une avenue prometteuse.

Étude dans la cellule bêta pancréatique de voies inhibitrices de la sécrétion d'insuline liées au métabolisme des lipides

Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie métabolique complexe causée par des facteurs génétiques mais aussi environnementaux, tels la sédentarité et le surpoids. La dysfonction de la cellule β pancréatique est maintenant reconnue comme l’élément déterminant dans le développement du DT2. Notre laboratoire s’intéresse à la sécrétion d’insuline par la cellule β en réponse aux nutriments calorigéniques et aux mécanismes qui la contrôle. Alors que la connaissance des mécanismes responsables de l’induction de la sécrétion d’insuline en réponse aux glucose et acides gras est assez avancée, les procédés d’inhibition de la sécrétion dans des contextes normaux ou pathologiques sont moins bien compris. L’objectif de la présente thèse était d’identifier quelques-uns de ces mécanismes de régulation négative de la sécrétion d’insuline dans la cellule β pancréatique, et ce en situation normale ou pathologique en lien avec le DT2. La première hypothèse testée était que l’enzyme mitochondriale hydroxyacyl-CoA déshydrogénase spécifique pour les molécules à chaîne courte (short-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase, SCHAD) régule la sécrétion d’insuline induite par le glucose (SIIG) par la modulation des concentrations d’acides gras ou leur dérivés tels les acyl-CoA ou acyl-carnitine dans la cellule β. Pour ce faire, nous avons utilisé la technologie des ARN interférants (ARNi) afin de diminuer l’expression de SCHAD dans la lignée cellulaire β pancréatique INS832/13. Nous avons par la suite vérifié chez la souris DIO (diet-induced obesity) si une exposition prolongée à une diète riche en gras activerait certaines voies métaboliques et signalétiques assurant une régulation négative de la sécrétion d’insuline et contribuerait au développement du DT2. Pour ce faire, nous avons mesuré la SIIG, le métabolisme intracellulaire des lipides, la fonction mitochondriale et l’activation de certaines voies signalétiques dans les îlots de Langerhans isolés des souris normales (ND, normal diet) ou nourries à la dière riche en gras (DIO) Nos résultats suggèrent que l’enzyme SCHAD est importante dans l’atténuation de la sécrétion d’insuline induite par le glucose et les acides aminés. En effet, l’oxydation des acides gras par la protéine SCHAD préviendrait l’accumulation d’acyl-CoA ou de leurs dérivés carnitine à chaîne courtes potentialisatrices de la sécrétion d’insuline. De plus, SCHAD régule le métabolisme du glutamate par l’inhibition allostérique de l’enzyme glutamate déshydrogénase (GDH), prévenant ainsi une hyperinsulinémie causée par une sur-activité de GDH. L’étude de la dysfonction de la cellule β dans le modèle de souris DIO a démontré qu’il existe une grande hétérogénéité dans l’obésité et l’hyperglycémie développées suite à la diète riche en gras. L’orginialité de notre étude réside dans la stratification des souris DIO en deux groupes : les faibles et forts répondants à la diète (low diet responders (LDR) et high diet responder (HDR)) sur la base de leur gain de poids corporel. Nous avons mis en lumières divers mécanismes liés au métabolisme des acides gras impliqués dans la diminution de la SIIG. Une diminution du flux à travers le cycle TG/FFA accompagnée d’une augmentation de l’oxydation des acides gras et d’une accumulation intracellulaire de cholestérol contribuent à la diminution de la SIIG chez les souris DIO-HDR. De plus, l’altération de la signalisation par les voies AMPK (AMP-activated protein kinase) et PKC epsilon (protéine kinase C epsilon) pourrait expliquer certaines de ces modifications du métabolisme des îlots DIO et causer le défaut de sécrétion d’insuline. En résumé, nous avons mis en lumière des mécanismes importants pour la régulation négative de la sécrétion d’insuline dans la cellule β pancréatique saine ou en situation pathologique. Ces mécanismes pourraient permettre d’une part de limiter l’amplitude ou la durée de la sécrétion d’insuline suite à un repas chez la cellule saine, et d’autre part de préserver la fonction de la cellule β en retardant l’épuisement de celle-ci en situation pathologique. Certaines de ces voies peuvent expliquer l’altération de la sécrétion d’insuline dans le cadre du DT2 lié à l’obésité. À la lumière de nos recherches, le développement de thérapies ayant pour cible les mécanismes de régulation négative de la sécrétion d’insuline pourrait être bénéfique pour le traitement de patients diabétiques.

Le lien entre les perceptions des élèves sur la relation élève-enseignant et les problèmes de comportement extériorisés

Le processus d’enseignement ne se limite pas à un ensemble de méthodes pédagogiques à appliquer et de contenus programmés à transmettre. Il se déploie également dans la construction par l’enseignant d’une relation pédagogique avec ses élèves. Cette relation est considérée comme étant optimale lorsqu’elle est caractérisée par un niveau élevé de chaleur et un faible niveau de conflits. Plusieurs études démontrent l’existence de liens significatifs entre la qualité de cette relation et les différents indicateurs d’adaptation à l’école. En général, les résultats des études démontrent l’influence positive d’une relation élève-enseignant chaleureuse sur le comportement des élèves, leur réussite scolaire ainsi que sur leurs sentiments et attitudes envers l’école. Certaines recherches soulignent également que l’incidence de la qualité de la relation élève-enseignant est particulièrement importante pour les élèves considérés à risque en raison de présence chez eux des certains facteurs de vulnérabilité tels que la pauvreté (facteurs sociaux), la relation parent-enfant difficile (facteurs familiaux) ou le manque d’habiletés sociales (facteurs individuels). La majorité de recherches ne permet toutefois pas de déterminer quels sont précisément les aspects de cette relation qui influencent significativement la qualité de la relation entre l’enseignant et ses élèves. Souhaitant pallier cette lacune, la présente étude poursuit deux objectifs : 1) examiner le lien entre les perceptions des élèves de niveau secondaire considérés à risque concernant les différents aspects de la qualité de la relation élève-enseignant et les problèmes de comportement extériorisés ; 2) vérifier si ce lien évolue avec le temps. Afin d’atteindre ces objectifs, nous avons pris en considération deux dimensions qui permettent de qualifier les profils de la relation élève-enseignant, soit la chaleur et les conflits (Pianta, 1992). La classification de ces deux dimensions en fonction de leur pôle positif et négatif permet de distinguer quatre profils relationnels que l’élève est susceptible d’établir avec ses enseignants soient le profil dit chaleureux, controversé, négligent ou conflictuel. II Cette étude repose sur un devis longitudinal grâce aux données recueillies dans le cadre de l’évaluation de la stratégie d’intervention Agir Autrement réalisée entre 2002 et 2008 (SIAA). Il s’agit donc ici d’analyses secondaires menées sur un échantillon aléatoire tiré de cette vaste recherche. Un échantillon de 563 élèves de 1re secondaire incluant 273 filles et 290 garçons a été constitué. Les analyses ont été effectuées auprès de ces élèves alors qu’ils étaient en premier et en cinquième année de secondaire ce qui a permis d’observer les changements dans le comportement des élèves à risque en fonction de la qualité de la relation élève-enseignant. De façon générale, les résultats obtenus montrent que les liens entre les différents profils de la relation élève-enseignant et les problèmes de comportement extériorisés sont fort complexes et loin d’être univoques. En particulier, ces résultats permettent de constater que le profil chaleureux représente le profil relationnel le moins associé aux problèmes de comportement extériorisés chez les élèves à risque et ce, autant en première qu’en cinquième secondaire. Selon nos résultats, les profils conflictuel et controversé sont significativement liés aux problèmes de comportement extériorisés chez les élèves à risque de 1re secondaire et de 5e secondaire. En ce qui a trait au profil négligent, les résultats de la présente recherche montrent l’existence d’un lien corrélationnel entre ce profil relationnel et les problèmes de comportement extériorisés. Toutefois, la force de l’association s’est avérée plus significative pour les élèves à risque en 5e secondaire secondaire comparativement aux mêmes élèves alors qu’ils étaient en 1re secondaire. Finalement, l’ensemble de résultats obtenus montre que les profils relationnels restent relativement stables dans le temps, tandis que la fréquence de comportements problématiques tels que le vol grave et la consommation de psychotropes augmentent d’une manière significative. De plus, les résultats que nous avons obtenus montrent l’existence d’un lien entre la dimension de conflits de la relation élève-enseignant et la consommation de substances psychotropes chez les élèves de notre échantillon. La présente recherche permet de constater que la dimension de conflits est aussi importante dans la relation élève-enseignant que la dimension de la chaleur, car les III conflits agiraient comme facteurs de risque pouvant augmenter la fréquence de problèmes de comportement extériorisés chez les élèves de secondaire considérés à risque. Ainsi, la réduction de niveau de conflits dans la relation entre les élèves et leurs enseignants peut jouer un rôle important en termes de prévention de ce type de problèmes chez les élèves de niveau secondaire.