Dolor neuropático: fisiopatología, diagnóstico y manejo

El dolor neuropático es un tipo de dolor crónico, patológico, que ha perdido el carácter adaptativo del dolor agudo para convertirse en una enfermedad incurable, en un gran porcentaje de los casos, que afecta al paciente, a su familia y a la sociedad. Durante muchos años el Centro Interdisciplinario para Estudio y Alivio del Dolor de la Universidad del Rosario, ha analizado enfermos con neuropatía diabética dolorosa, neuralgia post-herpética, dolor fantasma, neuralgia del trigémino, síndrome doloroso regional complejo, y dolores centrales de diversas etiologías: y las incógnitas más recurrentes han sido: ¿Se estarán haciendo las cosas bien? Y ¿por qué unos pacientes mejoran y otros no? La búsqueda de las respuestas a estos cuestionamientos ha sido la motivación para la presentación de esta obra colectiva en donde se analizan diferentes aspectos del dolor neuropático, como son: la neurobiología del dolor neuropático, los medicamentos para el manejo del dolor, las neuropatías por tratamiento y los distintos síndromes relacionados con el dolor , entre otros.

Sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico para el diagnóstico de enfermedad coronaria

Introducción: La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en Colombia y el mundo en personas mayores de 45 años (1, 2). Con la variación en los perfiles epidemiológicos se espera que aumente su prevalencia y costo, disminuyendo la mortalidad. En el estudio diagnóstico de enfermedad coronaria, se realizan múltiples pruebas paraclínicas, dentro de estas, el ecocardiograma es muy utilizado y sus recomendaciones de uso se basan en estudios de hace más de 10 años (3). Metodología: Se realizó un estudio de prueba diagnóstica para determinar las características operativas del ecocardiograma transtorácico para el diagnóstico de enfermedad coronaria frente al cateterismo cardiaco en pacientes con dolor torácico. Resultados: Se analizaron 290 pacientes con una edad promedio de 67 años y 68% hombres; el 74.1% tenía hipertensión arterial y el 24.5% de diabetes mellitus. En el 61% de los pacientes se evidenció enfermedad coronaria por angiografía. La sensibilidad del ecocardiograma transtorácico para enfermedad coronaria fue del 70%, especificidad del 55%, valor predictivo negativo del 54% y valor predictivo positivo del 71%; con una efectividad del 65% y una capacidad predictora del 60.6% (p=0.02). Discusión: La anatomía coronaria fue similar a la descrita previamente, siendo las lesiones multivaso presente en un 41% y la lesión de un vaso fue del 22% (4, 5). Teniendo en cuenta la sensibilidad del 70% y especificidad del 55%, la facilidad de acceso, características no invasivas y el bajo costo; nos permiten recomendar utilizarlo como guía diagnóstica en el contexto del dolor torácico en el servicio de urgencias.

Concordancia en interpretación electrocardiográfica en síndromes coronarios agudos entre especialistas del servicio de urgencias y cardiólogos

Introducción: El ECG es una herramienta básica en el estudio del dolor torácico, no hay evidencia que demuestre si la interpretación electrocardiográfica de los especialistas de medicina interna y emergencias es similar a la de cardiólogos en casos de SCA. El propósito de este estudio es determinar si existe concordancia en interpretación de los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes en la fase aguda de los síndromes coronarios. Metodología: Estudio retrospectivo de concordancia diagnóstica electrocardiográfica, realizado en un hospital universitario de cuarto nivel. Se escogieron los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes en síndromes coronarios agudos para ser evaluados por 3 diferentes especialidades y se hizo el análisis de concordancia mediante el cálculo estadístico kappa. Resultados: Se analizaron 200 electrocardiogramas aleatorizados, de pacientes con SCA entre noviembre de 2012 a abril de 2013. La edad promedio fue 65,14 años, la mayoría hombres (62,5%), la hipertensión arterial y enfermedad coronaria fueron las comorbilidades más frecuentes. Se encontró un grado de concordancia moderada (k = 0.61 – 0.80, p <0.001) entre cardiólogos vs emergenciólogos y cardiólogos vs internistas, excepto en lesión subendocárdica (k = 0.11 y 0.24 respectivamente), hubo un grado de concordancia débil (k = 0.41 – 0.60, p <0.001) entre emergenciólogos e internistas. El hallazgo en el que hubo grado de concordancia muy bueno (k > 0.81) fue bloqueo de rama izquierda. Conclusión: Existe grado de concordancia moderada en la lectura electrocardiográfica en la mayoría de variables en relación con síndrome coronario agudo entre los especialistas de medicina interna y emergencias al compararlo con cardiólogos.

Eficacia y seguridad de los agentes estimulantes de la eritropoyesis para los síndromes mielodisplásicos: Revisión sistemática de la literatura

Los síndromes mielodisplásicos son un grupo heterogéneo de desórdenes clonales de las células madre hematopoyéticas caracterizadas por displasia y producción inefectiva de células sanguíneas. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) constituyen una alternativa terapéutica para un grupo de pacientes con síndromes mielodisplásicos. Se realizó una revisión sistemática de la literatura de estudios aleatorizados controlados, que evaluaron la eficacia y seguridad de los AEE en adultos con diagnóstico de síndrome mielodisplásico hasta febrero de 2014. A partir de la búsqueda se encontraron 1071 referencias, se obtuvieron 12 referencias, correspondiente a 9 estudios que cumplieron criterios de selección. Todos evaluaron algún AEE pero el grupo comparador difirió entre ellos; De los estudios seleccionados, ninguno evaluó el desenlace de supervivencia según brazos de tratamiento. 3 de los estudios evaluaron el desenlace de calidad de vida en grupos comparativos diferentes, reportando mejorías no estadísticamente significativas. 7 de los estudios evaluaron la respuesta hematológica reportando resultados divergentes según diversas definiciones de la variable de interés. Los desenlaces de seguridad fueron reportaron en 3 de los estudios, ocurriendo en baja proporción y con incidencia similar entre los grupos comparadores y el tratamiento con AEE. Las evaluaciones de riesgo de sesgo consideraron un estudio con bajo riesgo de sesgo, 4 estudios con riesgo incierto y 4 estudios con riesgo alto de sesgo. Los estudios evaluados fueron considerados en su mayoría con riesgo de sesgo incierto o alto. Se sugiere evaluar dichos desenlaces de interés de manera estandarizada en investigaciones futuras en el tema.

Autismo : dificultades en el diagnóstico.

Realizar una aportación valiosa para una mejor comprensión y conocimiento del autismo. Estudio acerca del autismo y las dificultades que se presentan en su diagnóstico. Para ello lleva a cabo una descripción clínica del autismo, intentando, en todo momento, realizar una exposición concisa con oros síntomas psicopatológicos próximos que no en pocas ocasiones, producen equívocos cuyas secuencias nefastas recaen sobre el niño, y en segundo término sobre los padres. La importancia del diagnóstico precoz es digna de tener en cuenta ya que se considera generalmente que el diagnóstico precoz es un factor importante para ayudar eficazmente a los niños, y es muy raro que los cuadros de autismo sean diagnosticados antes de los 18 meses. El trabajo concluye con la exposición de un caso bastante representativo: María del Carmen, niña autista, se le diagnosticó en un principio su anomalía como sordera. 1) El autismo, de todos es sabido, se trata de un campo enormemente extenso, y tratarlo en profundidad sería una labor realmente copiosa e inconclusa, por lo que la limitación de este trabajo se ha centrado, en una realidad lamentable, pero no por ello menos frecuente, se hace referencia a las dificultades, a la problemática diagnosticadora existente a la hora de enfrentarse a un cuadro supuestamente autístico. 2) La clave en la identificación acertada de esta anomalía patológica estriba en lograr la exclusión de otros síndromes de causa conocida y clínica diferente y la afirmación de unos rasgos característicos, mediante una detallada anamnesis y un continuismo observacional. 3) Para unos son niños con una inteligencia sumamente desarrollada que no desean comunicarse con el entorno; para otros son deficientes mentales, cuya profundidad lleva consigo esas formas tan singulares de comportamiento. 4) Es el autismo un síndrome conductual que supone una alteración profunda del niño, un trastorno generalizado del desarrollo cuyas manifestaciones llamativas, tan alejadas de la normalidad, han despertado la atención y desembocado en la existencia de múltiples especulaciones al respecto. 5) La aparición hace tiempo del síndrome de Rett, con su sintomatología enormemente similar al autismo, viene a ensombrecer la poca claridad que en este terreno se había logrado. 6) Cada niño, y por tanto cada adulto, es una persona aparte, aunque se refugian cuanto pueden tras un caparazón hecho de actitudes.

Abordagem ergonômica para a inserção laboral dos portadores de deficiência visual em estúdios de gravação : um estudo de caso

Este trabalho apresenta-se como um estudo de caso da inserção laboral de portadores de deficiência visual em um estúdio de gravação. O trabalho tem como objetivo a melhoria das condições do posto de trabalho, considerando a concepção ergonômica do ambiente e de sua própria atividade laboral. Para o desenvolvimento do estudo considerou-se a Análise Ergonômica do Trabalho (AET), como a metodologia mais apropriada à situação. Esta possibilitou, em primeiro lugar, a identificação dos problemas do estúdio em si e ainda o diagnóstico dos problemas existentes em relação à utilização do posto por um operador Deficiente Visual (DV). Em segundo lugar, a necessidade da adaptação das ferramentas de trabalho, tendo como foco principal a recomendação do software mais adaptado para gerenciar o trabalho do operador, principalmente considerando na avaliação critérios como acessibilidade e usabilidade. Dessa forma, ficou evidenciado que os critérios de usabilidade na avaliação de softwares indicam uma abordagem bastante prometedora, inclusive indicando as vantagens e as desvantagens no uso de determinados programas, visando a adaptação à população de DVs. O estudo permitiu em sua globalidade o fornecimento de subsídios para a melhoria do posto de operador neste tipo de estúdio e constitui-se nos primeiros passos para o entendimento de processos de trabalho que respeitem as diferenças e valorizem a integração de portadores de deficiência no mercado de trabalho.

Trombose da veia porta em crianças e adolescentes : deficiência das proteínas C, S e Antitrombina e pesquisa das mutações fator V Leiden, G20210A da Protrombina e C677T da Metileno-tetraidrofolato redutase

Objetivo: A trombose da veia porta é uma causa importante de hiper-tensão porta em crianças e adolescentes, porém, em uma proporção importante dos casos, não apresenta fator etiológico definido. O objetivo desse estudo é determinar a freqüência de deficiência das proteínas inibidoras da coagulação – proteínas C, S e antitrombina − e das mutações fator V Leiden, G20210A no gene da protrombina e C677T da metileno-tetraidrofolato redutase em crianças e adolescentes com trom-bose da veia porta, definir o padrão hereditário de uma eventual deficiência das pro-teínas inibidoras da coagulação nesses pacientes e avaliar a freqüência da deficiên-cia dessas proteínas em crianças e adolescentes com cirrose. Casuística e Métodos: Foi realizado um estudo prospectivo com 14 crianças e adolescentes com trombose da veia porta, seus pais (n = 25) e dois gru-pos controles pareados por idade, constituídos por um grupo controle sem hepato-patia (n = 28) e um com cirrose (n = 24). A trombose da veia porta foi diagnosticada por ultra-sonografia abdominal com Doppler e/ou fase venosa do angiograma celíaco seletivo. A dosagem da atividade das proteínas C, S e antitrombina foi determinada em todos os indivíduos e a pesquisa das mutações fator V Leiden, G20210A da pro-trombina e C677T da metileno-tetraidrofolato redutase, nas crianças e adolescentes com trombose da veia porta, nos pais, quando identificada a mutação na criança, e nos controles sem hepatopatia. Resultados: Foram avaliados 14 pacientes caucasóides, com uma média e desvio padrão de idade de 8 anos e 8 meses ± 4 anos e 5 meses e do diagnóstico de 3 anos e 8 meses ± 3 anos e seis meses. Metade dos pacientes pertenciam ao gênero masculino. O motivo da investigação da trombose da veia porta foi hemorra-gia digestiva alta em 9/14 (64,3%) e achado de esplenomegalia ao exame físico em 5/14 (35,7%). Anomalias congênitas extra-hepáticas foram identificadas em 3/14 (21,4%) e fatores de risco adquiridos em 5/14 (35,7%) dos pacientes. Nenhum pa-ciente tinha história familiar de consangüinidade ou trombose venosa. A deficiência das proteínas C, S e antitrombina foi constatada em 6/14 (42,9%) (p < 0,05 vs con-troles sem hepatopatia), 3/14 (21,4%) (p > 0,05) e 1/14 (7,1%) (p > 0,05) pacientes com trombose da veia porta, respectivamente. A deficiência dessas proteínas não foi identificada em nenhum dos pais ou controles sem hepatopatia. A mutação G20210A no gene da protrombina foi identificada em um paciente com trombose da veia porta e em um controle sem hepatopatia (p = 0,999), mas em nenhum desses foi identificado a mutação fator V Leiden. A mutação C677T da metileno-tetraidrofo-lato redutase foi observada na forma homozigota, em 3/14 (21,4%) dos pacientes com trombose da veia porta e em 5/28 (17,9%) controles sem hepatopatia (p = 0,356). A freqüência da deficiência das proteínas C, S e antitrombina nos pacientes com cir-rose foi de 14/24 (58,3%), 7/24 (29,2%) e 11/24 (45,8%), respectivamente (p < 0,05 vs controles sem hepatopatia), sendo mais freqüente nos pacientes do subgrupo Child-Pugh B ou C, que foi de 11/12 (91,7%), 5/12 (41,7%) e 9/12 (75%), respectivamente (p < 0,05 vs controles sem hepatopatia). Conclusões: A deficiência de proteína C foi freqüente nas crianças e adolescentes com trombose da veia porta e não parece ser de origem genética. A deficiência de proteína S, antitrombina e as presenças das mutações G20210A da protrombina e C677T da metileno-tetraidrofolato redutase foram observadas mas não apresentaram diferença estatística significativa em relação ao grupo controle sem hepatopatia. O fator V Leiden não foi identificado. Os resultados deste estudo sugerem que a deficiência da proteína C pode ocorre como conseqüência da hiper-tensão porta. Os distúrbios pró-trombóticos hereditários não parecem apresentar um papel importante em relação à trombose nas crianças e adolescentes estudadas.

Idade, incapacidade e a inflação do número de pessoas com deficiência

Estudamos a evolução do número das pessoas com deficiência, através da consolidação e condensação de um vasto acervo de informações que abordam essa questão: Inquéritos de 1972 e de 1900, Censos de 1920 e 1940; microdados dos suplementos de saúde da Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios (PNAD/IBGE) de 1981 e 1998; da Pesquisa de Condições de Vida (PCV/Seade); e os microdados censitários de 1991 e 2000. O Censo Demográfico de 2000 informa que 24,5 milhões de brasileiros são portadores de deficiência no país, 14,5% da população, número bastante superior aos levantamentos anteriores: menos de 2%. Isto não ocorre porque tenha aumentado a incidência de deficiências, mas pela mudança dos instrumentos de coleta de dados seguindo as últimas recomendações da OMS, incorporando ao universo das deficiências os indivíduos com “alguma ou grande dificuldade de andar, ouvir ou enxergar”. Tal inovação permite realizar um diagnóstico diferenciado de acordo com o grau de deficiência. A fim de entender a evolução temporal das estatísticas a respeito da incidência de deficiências no Brasil, propomos a separação no grupo de deficientes em geral do grupo com maior gravidade das deficiências reportadas, aqui convencionadas como pessoas com incapacidade (PPIs). Três metodologias distintas (análises bivariadas, regressões logísticas e análise de correspondência) apontam a questão etária como principal determinante para o advento das deficiências em geral. O impacto da idade se apresenta menor no caso das incapacidades. Concluímos que o Censo Demográfico de 2000 ao incorporar no universo das deficiências aquelas do tipo “alguma ou grande dificuldade” acabou por classificar grande parte da população idosa com tal, o que sugere a aplicação de políticas distintas para esses dois grupos populacionais. Dada a transição demográfica ora em curso, projeções populacionais indicam que até 2025, mantidas as taxas de deficiência e incapacidades por faixa etária, a taxas agregadas devem atingir 18,6% e 3,01%, respectivamente, crescendo 30,6% e 19,3% em relação a 2000.

O pré-escolar no município de Cuiabá: subsídios para um diagnóstico

No presente trabalho procede-se a uma análise da educação pré-escolar brasileira segundo as propostas oficiais e seus resultados até 1981, definindo-se como foco de interesse o Estado de Mato Grosso e, principalmente, o município de Cuiabá. Examina-se a legislação e planos do governo que definem, normatizam ou orientam a pré-escola, a nível nacional, bem como as avaliações, no mesmo nível, constantes em alguns estudos já realizados. Faz-se apreciações sobre a situação do pré-escolar no âmbito do Estado de Mato Grosso e do município de Cuiabá, com base em documentação pertinente a essa modalidade de ensino. Apresenta-se uma descrição e análise dos resultados obtidos numa pesquisa efetuada em Cuiabá, em estabelecimentos de ensino da rede estadual, para obtenção, junto a diretores, professores e pré-escolares, de informações relativas ao funcionamento da pré-escola nesse município. O estudo vem mostrar que a proposta oficial da pré-escola é contraditória, a partir mesmo de seus pressupostos teóricos, e que os resultados de sua implantação correspondem, não a uma garantia de bom desempenho escolar mas a uma antecipação do processo discriminatório da escola. Vem mostrar, ainda, que os resultados da implantação da proposta em Mato Grosso nao são nada animadores, podendo-se considerar a pré-escola cuiabana como um elucidativo exemplo: identifica-se uma quase absoluta deficiência dessas escolas em termos materiais, administrativos, técnicos e principalmente pedagógicos para atendimento à proposta de "educação compensatória". Vem mostrar, por fim, este estudo, que um contato com 447 crianças, ditas "carentes" ou "marginalizadas", po de apontar a distância havida entre sua "cultura", de bases concretas e a cultura escolar que a pré-escola pretende, antecipadamente, lhes impor.

Significados e percepções de puérperas sobre as síndromes hipertensivas da gravidez e parto prematuro

Hypertensive syndromes in pregnancy (HSP) are configured as one of the major complications in the pregnancy and postpartum period and can lead premature newborn and subsequent hospitalization of the newborn to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). This study aimed to analyze the perceptions, meanings and feelings of mothers on the hypertensive syndromes in pregnancy and premature obstetric labor. The research was qualitative and has a theoretical methodological the Social Representations Theory(SRT) in the approach to the Central Nucleus Theory. The study included 70 women, mean age 29 years, predominantly school to high school, most of them married or in consensual union, primiparous and prevalence of cesarean delivery occurred between 32 and 37 weeks of pregnancy.The data were collected from may to december 2008 in the Maternity School Januário Cicco in Natal , and obtained through the following instruments for data collection: questionnaire including questions about socio-demographic status; the Free Words Association Test (FWAT) and and verbalized mental image construction used three stimuli: such as pregnancy with high blood pressure, preterm birth and NICU, and interview with the following guiding question: what it meant for you to have a pregnancy with high blood pressure and consequently the birth of a premature baby? Data analysis was performed using multi-method obtained from the data processing by EVOC (Ensemble Programmes Permettant L 'Analyze des Évocations) and ALCESTE (Analyse Lexicale par Contexte d'un Ensemble de Segment de Texte) and thematic analysis in categories. The results will be presented in four thematic units under the following representative universes: HSP, prematurity as a result of HSP, NICU and the social representations of mothers on the hypertensive disorder of pregnancy sequenced premature birth and hospitalization of the child in the NICU. The results obtained by multimethod analyses showed similar constructions and point to death as the central nucleus and negative aspects, coping strategies, need of care, knowledge about the disease, fragility and meanings of the NICU as peripheral elements. It is considered that the perceptions, meanings and feelings of puerperal women in relation to HSPs and to premature delivery are a negative social representation, with representational elements that may have influenced the adverse effects on the disease and its consequences. We suggest action on the peripheral elements of this representation, with adequate orientation, early diagnosis, effective conduct, receptive attitude on the part of the team, health promotion measures and effective public policies, in order to improve the care provided to puerperal women, making them feel welcome and minimizing their suffering

Diagnóstico molecular da talassemia ALFA+ (DELEÇÃO -3.7) em indivíduos com microcitose e/ou hipocromia

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

Diagnóstico molecular da talassemia ALFA em indivíduos com microcitose e/ou hipocromia

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

Envelhecimento populacional: um diagnóstico dos idosos institucionalizados, em Natal/RN

The aging process lived by the Brazilian population concurred to the transformation in the family models, causing difficulties related to the elderly care on the Family environment, a fact that is one of the main reasons for their institutionalization. Facing this scenario, the need of investigating how the elderly lives on the long-term facilities (ILPI) has aroused. In this study, it has been conducted an analysis of the populational aging process, contrasting the Rio Grande do Norte to Brazil and the Northeast Region, between 1980 to 2010. Faced with the realization of this process, and the rising number of long-term facilities for the elderly (ILPI), it was needed to make a rescue of the abiding laws regarding elderly institutionalization, on the scope of Natal, which surged after the 1988 Federal Constitution, checking what were the impacts on the assistance of the institutionalized elderly. Lastly, it were investigated the possible determinants associated with the institutionalization, in Natal-RN, considering the aspects of the family structure, family relationship, economic, health and well being of the elderly. The results showed that Rio Grande do Norte, particularly Natal, follows the national scene, since between 1980 and 2000 its population passed the intermediate level in the process of population aging for, in 2010, to be considered elderly. Throughout this process, it was observed that Natal has been adapting to the federal legislation, through the creation of the municipal policy, City Council and other relevant standards for the elderly, promoting significant changes in ILPI.However, philanthropic institutions needs better resources for their maintenance. In research with the elderly, it was found that although the majority of the elderly have declared themselves satisfied with life, they had indicators of impairment of functional capacity and cognitive, isolated social behavior and depression, affecting the life quality of these elderly. These results reflect the need for greater investment of public power in the drafting, implementation and monitoring of public policies aimed at promoting changes that raise the level of life quality of this segment of the population

Desempenho dos serviços de atenção primária do município de Natal/RN para o diagnóstico e controle da tuberculose

Tuberculosis (TB) is one of the most important health problems being faced worldwide. In Brazil, the responsibility for the actions of to diagnosis and control of this disease was transferred to the municipalities within the Primary Health Care (PHC), aiming at improvement in epidemiological indicators, requiring reorientation of the practice of family health teams and requiring methodologies to analyze the extent to which components of the PHC are being achieved. Thus, this study aims to analyze the performance of primary care services in the city of Natal-RN for the diagnosis and control of TB, from the perspective of health professionals (doctors and nurses). The study is descriptive, cross-sectional and quantitative. Data collection was conducted from March to July 2011 and involved 121 health professionals working in 52 health units (family health unit, basic health unit and mixed units). The instrument is structured based on the Primary Care Assessment Tool (PCAT), validated and adapted to assess attention to TB in Brazil, and includes questions regarding the Structure and Process components of health services. For quantitative analysis, it was constructed indicators, whose response patterns are followed according to the Likert scale between one and five, which meant the degree of preference relation (or agreement) of the claims. Values between 1 and 3 were considered unsatisfactory for the indicator, between 3 and less than 4, regular, and between 4 and 5, satisfactory. With regard to inputs and equipment, the units had satisfactory condition for form (  = 4.26), consultation (  = 4.02) and basic basket (  = 4.24); regular condition to pot (  = 3.56) and unsatisfactory conditions for transportation tickets (  = 1.50) and sputum smear microscopy (  = 2.42) and X-rays (  = 1.07). In relation to actions, there was satisfactory development for those focused on the individual patient. Actions aimed at the collective level, as the search for respiratory symptoms (RS), monitoring of contacts and guidelines for the community ranged from regular to unsatisfactory (  = 3.16 -  = 1.34). With regard to training, 94,2% received training to identify RS. As regards the time for diagnosis, the median time elapsed between the identification of RS and the beginning of treatment it was 22 days. In relation to the difficulties faced by professionals in the diagnosis of TB, 56,2% reported that they are related only to health services, especially for the failure in the rearguard laboratory and in the specialized services reference, the lack of human and material resources and low performing an active search. The professionals perceive the performance of diagnosis and control of TB, permeated with limitations and barriers to organizational and operational character of various sizes, emerging the need for effective coordination of various sectors and key stakeholders of TB care, to adoption of a new intersectoral strategies that aim to increase the responsiveness of the PHC, providing the best performance in service delivery to the user, family and community, and ensuring effective action and resolving the needs of this population group.