In Response: "Oral versus IV treatment for catheter-related bloodstream infections - by Burke A. Cunha"

In his letter Cunha suggests that oral antibiotic therapy is safer and less expensive than intravenous therapy via central venous catheters (CVCs) (1). The implication is that costs will fall and increased health benefits will be enjoyed resulting in a gain in efficiency within the healthcare system. CVCs are often used in critically ill patients to deliver antimicrobial therapy, but expose patients to a risk of catheter-related bloodstream infection (CRBSI). Our current knowledge about the efficiency (i.e. costeffectiveness) of allocating resources toward interventions that prevent CRBSI in patients requiring a CVC has already been reviewed (2). If for some patient groups antimicrobial therapy can be delivered orally, instead of through a CVC, then the costs and benefits of this alternate strategy should be evaluated...

Intravascular device administration sets: Replacement after standard versus prolonged use in hospitalised patients--a study protocol for a randomised controlled trial (The RSVP Trial)

Introduction Vascular access devices (VADs), such as peripheral or central venous catheters, are vital across all medical and surgical specialties. To allow therapy or haemodynamic monitoring, VADs frequently require administration sets (AS) composed of infusion tubing, fluid containers, pressure-monitoring transducers and/or burettes. While VADs are replaced only when necessary, AS are routinely replaced every 3–4 days in the belief that this reduces infectious complications. Strong evidence supports AS use up to 4 days, but there is less evidence for AS use beyond 4 days. AS replacement twice weekly increases hospital costs and workload. Methods and analysis This is a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial (RCT) of equivalence design comparing AS replacement at 4 (control) versus 7 (experimental) days. Randomisation is stratified by site and device, centrally allocated and concealed until enrolment. 6554 adult/paediatric patients with a central venous catheter, peripherally inserted central catheter or peripheral arterial catheter will be enrolled over 4 years. The primary outcome is VAD-related bloodstream infection (BSI) and secondary outcomes are VAD colonisation, AS colonisation, all-cause BSI, all-cause mortality, number of AS per patient, VAD time in situ and costs. Relative incidence rates of VAD-BSI per 100 devices and hazard rates per 1000 device days (95% CIs) will summarise the impact of 7-day relative to 4-day AS use and test equivalence. Kaplan-Meier survival curves (with log rank Mantel-Cox test) will compare VAD-BSI over time. Appropriate parametric or non-parametric techniques will be used to compare secondary end points. p Values of <0.05 will be considered significant.

Effectiveness of electrocardiographic guidance in CVAD tip placement

Background International standard practice for the correct confirmation of the central venous access device is the chest X-ray. The intracavitary electrocardiogram-based insertion method is radiation-free, and allows real-time placement verification, providing immediate treatment and reduced requirement for post-procedural repositioning. Methods Relevant databases were searched for prospective randomised controlled trials (RCTs) or quasi RCTs that compared the effectiveness of electrocardiogram-guided catheter tip positioning with placement using surface-anatomy-guided insertion plus chest X-ray confirmation. The primary outcome was accurate catheter tip placement. Secondary outcomes included complications, patient satisfaction and costs. Results Five studies involving 729 participants were included. Electrocardiogram-guided insertion was more accurate than surface anatomy guided insertion (odds ratio: 8.3; 95% confidence interval (CI) 1.38; 50.07; p=0.02). There was a lack of reporting on complications, patient satisfaction and costs. Conclusion The evidence suggests that intracavitary electrocardiogram-based positioning is superior to surface-anatomy-guided positioning of central venous access devices, leading to significantly more successful placements. This technique could potentially remove the requirement for post-procedural chest X-ray, especially during peripherally inserted central catheter (PICC) line insertion.

Hemodynamics and outcome of septic shock

Septic shock is a common killer in intensive care units (ICU). The most crucial issue concerning the outcome is the early and aggressive start of treatment aimed at normalization of hemodynamics and the early start of antibiotics during the very first hours. The optimal targets of hemodynamic treatment, or impact of hemodynamic treatment on survival after first resuscitation period are less known. The objective of this study was to evaluate different aspects of the hemodynamic pattern in septic shock with special attention to prediction of outcome. In particular components of early treatment and monitoring in the ICU were assessed. A total of 401 patients, 218 with septic shock and 192 with severe sepsis or septic shock were included in the study. The patients were treated in 24 Finnish ICUs during 1999-2005. 295 of the patients were included in the Finnish national epidemiologic Finnsepsis study. We found that the most important hemodynamic variables concerning the outcome were the mean arterial pressures (MAP) and lactate during the first six hours in ICU and the MAP and mixed venous oxygen saturation (SvO2) under 70% during first 48 hours. The MAP levels under 65 mmHg and SvO2 below 70% were the best predictive thresholds. Also the high central venous pressure (CVP) correlated to adverse outcome. We assessed the correlation and agreement of SvO2 and mean central venous oxygen saturation (ScvO2) in septic shock during first day in ICU. The mean SvO2 was below ScvO2 during early sepsis. Bias of difference was 4.2% (95% limits of agreement 8.1% to 16.5%) by Bland-Altman analysis. The difference between saturation values correlated significantly to cardiac index and oxygen delivery. Thus, the ScvO2 can not be used as a substitute of SvO2 in hemodynamic monitoring in ICU. Several biomarkers have been investigated for their ability to help in diagnosis or outcome prediction in sepsis. We assessed the predictive value of N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) on mortality in severe sepsis or septic shock. The NT-proBNP levels were significantly higher in hospital nonsurvivors. The NT-proBNP 72 hrs after inclusion was independent predictor of hospital mortality. The acute cardiac load contributed to NTproBNP values at admission, but renal failure was the main confounding factor later. The accuracy of NT-proBNP, however, was not sufficient for clinical decision-making concerning the outcome prediction. The delays in start of treatment are associated to poorer prognosis in sepsis. We assessed how the early treatment guidelines were adopted, and what was the impact of early treatment on mortality in septic shock in Finland. We found that the early treatment was not optimal in Finnish hospitals and this reflected to mortality. A delayed initiation of antimicrobial agents was especially associated with unfavorable outcome.

Monitorización avanzada en el posoperatorio de las cardiopatías congénitas : motorización hemodinámica avanzada en el posoperatorio de cardiopatías congénitas mediante termodilución transpulmonar y espectroscopia cercana al infrarrojo

196 p. : graf.

Aspectos clínico-epidemiológicos e microbiológicos de processos infecciosos causados por Corynebacterium spp em pacientes de centro de referência oncológico Rio de Janeiro, Brasil

Os resultados permitiram a redação de quatro artigos. Aspectos microbiológicos e clínicos de corinebacterioses em pacientes com câncer observados durante cinco anos foram descritos no Artigo 1. No Artigo 2 foram apresentados casos de bacteremia causados por corinebactérias invasivas não toxigênicas em dois períodos com intervalo de sete anos. As infecções em pacientes com câncer por C. diphtheriae, causando casos clínicos atípicos foram descritas no Artigo 3, além do estudo dos principais fatores de virulência de uma cepa de C. diphtheriae isolada de infecção associada ao cateter de nefrostomia foi descrita no Artigo 4. Resumidamente no Artigo 1, além dos aspectos clínico-epidemiológicos foram avaliados os perfis de resistência aos antimicrobianos e o potencial de virulência dos micro-organismos. Em cinco anos, 932 amostras de corinebactérias, com perfis de resistência aos antimicrobianos testados, foram isoladas de pacientes com câncer. As espécies predominantes foram Corynebacterium amycolatum (44,7%), Corynebacterium minutissimum (18,3%) e Corynebacterium pseudodiphtheriticum (8,5%). O uso de catéteres de longa permanência e a neutropenia, foram às condições importantes para infecção por corinebactérias. As doenças de base mais comuns foram os tumores sólidos. Pacientes hospitalizados apresentaram risco seis vezes maior de morrer, quando relacionadas às taxas de mortalidade com 30 dias (RC= 5,5; IC 95%= 1,15-26,30; p= 0,033). As bacteremias (Artigo 2) causadas por corinebactérias foram observadas em dois períodos: 2003-2004 (n=38) e de 2012-2013 (n=24). As espécies multirresistentes C. amycolatum e Corynebacterium jeikeium foram os principais responsáveis pelos quadros de bacteremia. Havia 34 pacientes com tumores sólidos e 28 pacientes com doenças linfoproliferativas, sendo que 21 deles apresentavam neutropenia e 54 utilizavam cateter venoso central. Em 41 pacientes havia infecção relacionada ou associada aos dispositivos intravasculares. Os pacientes com bacteremia responderam ao tratamento com vancomicina após a remoção do cateter. O comportamento agressivo da neoplasia, o tempo de internação hospitalar e o uso de CVC aumentaram o risco de bacteremias por Corynebacterium spp. No Artigo 3, 17 casos de infecções atípicas causadas por Corynebacterium diphtheriae foram diagnosticadas de 1996 a 2013. A incidência de C. diphtheriae correspondeu a 15,8 casos/100.000 admissões, 465 vezes maior que a incidência de difteria na população brasileira. Sintomas toxêmicos foram observados em nove pacientes, embora quadros de difteria clássica e endocardite não fossem observados. O perfil eletroforético em campo pulsado (PFGE) demonstrou um perfil de distribuição endêmica, apesar de haver dois casos de pacientes com o mesmo perfil eletroforético sugerindo transmissão relacionada aos cuidados à saúde. A adesão em superfícies bióticas e abióticas e produção de biofilme em cateter de poliuretano (Artigo 4) foi demonstrada em C. diphtheriae não toxigênico no sítio de inserção do cateter de nefrostomia. Os dados desses artigos permitiram concluir que (i) diferentes espécies de corinebactérias multirresistentes foram capazes de causar infecções em pacientes com câncer, incluindo bacteremias; (ii) C. diphtheriae foi capaz de causar infecções graves em indivíduos imunocomprometidos, incluindo infecções relacionadas ao uso de dispositivos invasivos em populações de risco, tais como pacientes com câncer.

Segurança do paciente na utilização de heparina sódica intravenosa: cuidados de enfermagem baseados na análise dos fatores de risco para eventos hemorrágicos

O objeto deste estudo são os eventos hemorrágicos em pacientes críticos que utilizam infusão contínua de heparina sódica. Tem como objetivo geral propor cuidados de enfermagem para pacientes que recebem infusão contínua de heparina, a fim de aumentar a segurança do paciente e reduzir a ocorrência de hemorragia, com base nos fatores de risco. Esta pesquisa procura contribuir com a farmacovigilância da heparina e com a qualidade da assistência de enfermagem. Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, com análise em prontuário, desenvolvido em unidade intensiva e semi-intensiva de um hospital público do Rio de Janeiro. Foram investigados 867 prontuários de 2010 a 2011, encontrando-se uma população de 79 pacientes que fizeram uso de heparina sódica em infusão contínua. As variáveis do estudo foram submetidas a tratamentos estatísticos não paramétricos e a medidas de associação. Os resultados apontam entre os pacientes três diagnósticos: fibrilação atrial, trombose venosa profunda e síndrome coronariana; percebe-se ainda predomínio do sexo feminino (58,23%) e de idosos (md=65 anos). A taxa de eventos hemorrágicos foi de 21,52% e se mostrou mais elevada quando comparada a outros estudos. Evidencia-se que pacientes com TTPa maior do que 100s tem um risco 9,29 vezes maior de apresentar eventos hemorrágicos. Todos os fatores de risco idade maior do que sessenta anos, hipertensão arterial sistêmica, TTPa maior do que 100s, uso prévio de anticoagulante e insuficiência renal apresentam associação positiva com a presença de evento hemorrágico. Entre os pacientes com eventos hemorrágicos, 94,16% apresentam um ou mais fatores de risco para sangramento. Os eventos hemorrágicos foram identificados na pele (47,37%), em sítio de punção, nas vias aéreas, no sistema geniturinário (15,79%) e no sistema gastrointestinal (10,53%). A maioria (55%) dos eventos hemorrágicos foi classificada com tipo 2 de BARC. Na associação entre o dispositivo invasivo utilizado e o tipo de sangramento, 100% dos pacientes com sangramento de via aérea ou do sistema gastrointestinal utilizavam sonda nasoentérica. Paciente com cateter vesical de demora (CVD) tem sete vezes mais risco de hematúria quando comparados com pacientes sem CVD; já pacientes com acesso venoso periférico tem menos risco de sangramento de sítio de punção quando comparados ao pacientes com acesso venoso central (RR= 0,74; 1,29). Essas associações norteiam a assistência de enfermagem e sugerem que o enfermeiro seja cauteloso ao realizar esses procedimentos nos pacientes com heparina sódica. Frente às variações no TTPa dosado, analisou-se o seguimento do protocolo e detectou-se que, nos pacientes com eventos hemorrágicos, a taxa de erro no ajuste da infusão foi maior (76,24%) quando comparada com os pacientes sem eventos hemorrágicos (39,05%). Ao se associar a taxa de erro da infusão com a presença de evento hemorrágico, evidencia-se que, quando a heparina não é ajustada segundo o protocolo, aumenta-se em 3,3 vezes o risco de evento hemorrágico. Portanto, para garantir o uso seguro na infusão de heparina, descrevem-se alguns cuidados específicos de enfermagem baseados nos fatores de risco e na indicação clínica de cada paciente.

Efeito da sedação na microcirculação de pacientes em choque séptico

Ao longo dos últimos anos, apesar de todo desenvolvimento e pesquisa, a mortalidade na sepse permanece elevada. Na área de microcirculação foram realizados estudos em modelos experimentais de sepse ao longo das últimas duas décadas, quando se observou, através de técnicas invasivas, alterações como redução expressiva da densidade capilar funcional. A técnica denominada sidestream dark field (SDF) imaging, recentemente desenvolvida, permite a avaliação da microcirculação de forma transcutânea. A utilização desta técnica permitiu evidenciar a redução da densidade capilar funcional em pacientes com sepse grave quando comparado a um indivíduo saudável. Posteriormente, foi demonstrado que alterações persistentes na microcirculação de pacientes sépticos, mesmo com sinais vitais estabilizados, estão associadas com pior prognóstico.Evidentemente, os pacientes com sepse grave ou choque séptico sofrem uma grande quantidade de intervenções terapêuticas, aonde muitas delas alteram a microcirculação. Estudos analisando a microcirculação em pacientes em uso de nitroglicerina, corticóide, recebendo hemotransfusão ou ainda infusão de noradrenalina foram publicados recentemente.Entretanto, até o presente momento, não existem publicações que descrevam a influência dos sedativos na microcirculação de pacientes com choque séptico. As drogas mais comumente utilizadas para sedação de pacientes em ventilação mecânica são o sedativo midazolam e o anestésico propofol. Os objetivos do estudo foram: avaliar o efeito dos principais agentes sedativos utilizados na prática clínica na microcirculação de pacientes com choque séptico utilizando a técnica de sidestream dark field imaging, comparar os efeitos na microcirculação do midazolam com o propofol em pacientes com choque séptico e verificar se existe relação das alterações microcirculatórias provocadas pelos sedativos com as variações de diferentes parâmetros hemodinâmicos, gasométricos ou metabólicos como pressão arterial, índice cardíaco, lactato e saturação venosa central de oxigênio. Foram estudados (estudo prospectivo) 16 pacientes internados no Centro de Terapia Intensiva da Casa de Saúde São José. Os pacientes internados com diagnóstico de choque séptico e que possuíam indicação clínica de ventilação mecânica e de suspensão diária da sedação foram submetidos ao estudo da microcirculação na mucosa sublingual utilizando a técnica de sidestream dark field imaging. Estes pacientes foram sedados conforme orientação do protocolo já existente de sedação, inicialmente com propofol e posteriormente com midazolam. Os principais resultados observados foram:a macrohemodinâmica não diferiu nos 2 momentos do exame, o BIS (bispectral índex of sedation) se manteve na faixa recomendada nos 2 momentos do exame, tendo aumentado quando o paciente acordava, conforme esperado, e a proporção de vasos pequenos perfundidos e o índice de fluxo da microcirculação foram significativamente menores, enquanto o índice de heterogeneidade foi significativamente maior quando os pacientes estavam recebendo infusão de propofol quando comparados com a infusão de midazolam. Concluímos que, em pacientes com choque séptico, a administração de midazolam resulta em uma melhora dos parâmetros microcirculatórios quando comparada com a administração de propofol. Essa diferença não pode ser atribuída a alterações de variáveis hemodinâmicas sistêmicas.

Associação entre o consumo de oxigênio e as alterações na microcirculação de pacientes pediátricos com choque séptico

Choque séptico é caracterizado por desequilíbrio entre o transporte e o consumo de oxigênio, podendo acarretar hipóxia tecidual. A disfunção microcirculatória, característica cardinal da fisiopatologia do choque séptico, causa má distribuição de fluxo sanguíneo microvascular e, consequentemente, shunt de oxigênio, disóxia tissular e, teoricamente, diminuição no consumo de oxigênio (VO2) pela célula. No presente estudo, foi investigada a associação entre alterações microcirculatórias causadas pela sepse e o consumo de oxigênio em pacientes pediátricos. Dezessete crianças com choque séptico ressuscitadas foram estudadas em quatro momentos durante a internação na unidade de terapia intensiva (dentro de 24, 48 e 72 horas após a admissão ou diagnóstico de choque e após a resolução deste, antes da extubação traqueal). A microcirculação sublingual foi avaliada utilizando o método de imagem Sidestream dark field (SDF) e o VO2 foi calculado através da calorimetria indireta. Outras variáveis hemodinâmicas, como transporte de oxigênio, índice cardíaco, pressão arterial invasiva, lactato arterial e saturação venosa central, foram coletadas. Embora as variáveis hemodinâmicas tenham se mantido em níveis satisfatórios, graves alterações na microcirculação foram visualizadas, especialmente na densidade de vasos pequenos perfundidos (DVPP), na proporção de vasos pequenos perfundidos (PVPP) e no índice de fluxo microvascular (MFI). Foram encontradas assosciações significativas entre o VO2 e os parâmetros da microcirculação: dVO2 e dDVPP (β coefficient= 6,875; p<0,001), dVO2 e dPVPP (β coefficient=92,246; p<0,001) e dVO2 e dMFI (β coefficient=21,213; p<0,001). Não foram encontradas correlações entre as alterações microcirculatórias e as outras variáveis. Em conclusão, este estudo mostrou que pacientes pediátricos com choque séptico apresentaram grave disfunção microvascular e que o fluxo microcirculatório alterado estava associado ao VO2, podendo estar implicado na fisiopatologia da disóxia tecidual da sepse.

Influência dos receptores opioides no efeito hipotensor arterial do propofol em humanos

O propofol é uma droga hipnótico-sedativa, amplamente utilizada em anestesiologia, devido à sua elevada eficácia hipnótica e ao seu despertar rápido e praticamente isento de efeitos residuais. A depressão cardiovascular, que é o efeito adverso mais importante e indesejável do propofol, parece estar intimamente relacionada à dose administrada, à velocidade de injeção do medicamento, à idade e ao estado físico dos pacientes, assim como, às condições de volemia e de reserva cardiovascular dos mesmos, podendo ser intensificada, ainda, pela associação de uma droga opioide ao propofol. A hipotensão arterial induzida pelo propofol parece possuir uma origem multifatorial, pois já foi evidenciada a participação de diversos sistemas nos efeitos produzidos pelo propofol, inclusive, a participação da via opioide no efeito antinociceptivo da droga. Portanto, o objetivo desse estudo foi investigar a participação dos receptores opioides no efeito hipotensor arterial do propofol. A pesquisa foi do tipo randomizada, transversal, aberta e comparativa. Foram estudados 40 pacientes estado físico ASA 1, submetidos a anestesia geral para cirurgias eletivas. Os desfechos avaliados neste estudo foram as pressões arteriais sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM), a pressão venosa central (PVC) e a frequência cardíaca (FC). Portanto, após a monitorização contínua dos pacientes com cardioscopia com análise de ST, pressão arterial invasiva, pressão venosa central, oxicapnometria, análise eletroencefalográfica bispectral (BIS) e gasimetrias arteriais e venosas, estes foram divididos aleatoriamente através de programa de distribuição aleatória gerada por computador, de acordo com os 5 grupos existentes (n = 8 para todos os grupos). Foram 3 grupos de pacientes pré-medicados intravenosamente (iv) com naloxona 1 μg/Kg (PN1) ou 3 μg/Kg (PN3), ou com salina para controle (CP), 2 minutos antes da administração iv de propofol (2,5 mg/Kg). Outros 2 grupos controle da naloxona foram pré-medicados com naloxona 1 μg/Kg (CN1) ou 3 μg/Kg (CN3), mas não receberam propofol. Os resultados demonstraram que há mais de um mecanismo envolvido no efeito hipotensor arterial do propofol, que é composto por uma rápida redução inicial da PAM opioide-independente e uma lenta redução final da PAM, que foi dependente, ao menos parcialmente, de ação opioide. O propofol, na dose de 2,5 mg/Kg, reduziu a PAS, PAD e PAM de forma significativa e independente do efeito hipnótico do anestésico, dos valores iniciais de PVC e de modificações na FC dos pacientes, apesar de ter sido evidenciada a inibição do baroreflexo induzida pelo anestésico. A hipotensão induzida pelo propofol pôde ser parcialmente reduzida, de forma significativa e dose-dependente, pela prévia administração iv de naloxona de 3 μg/Kg, menor dose efetiva. Este efeito da naloxona ocorreu, principalmente, através de um aumento significativo da PAD, sem importar em modificações significativas da PAS, FC, PVC, BIS ou do ECG. Foi concluído que a hipotensão arterial induzida pelo propofol possui uma origem multifatorial, sendo produzida parcialmente por um mecanismo que é opioide-dependente e sensível ao pré-tratamento dos pacientes com a naloxona. Nosso estudo não recebeu nenhum financiamento externo.

Healthcare human reliability analysis - By heart

As part of the investigations into a surgical incident involving the accidental retention inside a patient's venous system of a guide wire for central venous catheterisation (CVC), the Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) was used to examine the potential for further occurrences. It was found to be time-efficient and to yield plausible probabilities of human error, although its use in healthcare has challenges, suggesting adaptation would be beneficial.

An EORTC phase I study of capecitabine (Xeloda) in combination with fixed doses of cyclophosphamide and epirubicin (cex) as primary treatment for large operable or locally advanced/inflammatory breast cancer.

In breast cancer, chemotherapy regimens that include infusional 5-fluorouracil (5-FU) lead to high response rates, but require central venous access and pumps. To avoid these inconveniences, we substituted infusional 5-FU with capecitabine. The main objective of this study was to determine the maximum tolerated dose (MTD) of capecitabine when given in combination with fixed doses of epirubicin and cyclophosphamide (100 and 600 mg/m(2) day 1 every (q) 3 weeks) as primary treatment for large operable or locally advanced/inflammatory breast cancer without distant metastasis. Capecitabine was escalated from 750 mg/m(2) twice a day (bid) to 1250 mg/m(2) bid from day 1 to day 14 in four dose levels. Dose escalation was permitted if 0/3 or 1/6 patients experienced dose-limiting toxicity (DLT). A total of 23 patients were included and 117 courses were administered. At dose level 4, 2 of 2 patients presented DLTs defining the MTD. A high rate of capecitabine treatment modification was required with capecitabine 1050 mg/m(2) bid (dose level 3). 19 patients achieved an objective response (83%). In conclusion, we believe that capecitabine 900 mg/m(2) bid (dose level 2) is the recommended dose in combination with epirubicin 100 mg/m(2) and cyclophosphamide 600 mg/m(2). The acceptable toxicity profile and encouraging activity of this regimen warrant further evaluation.

Catheter-related bloodstream infection in adult haematology patients:Catheter removal practice and outcome

The aim of the present study was to describe the practice of central venous catheter (CVC) removal and outcomes of catheter-related bloodstream infection (CR-BSI) in adult haematology patients. Patients were identified retrospectively according to diagnosis coding of inpatient episodes and evaluated when, on examination of medical records, there had been evidence of sepsis with strong clinical suspicion that the source was the CVC. Demographic and bacteriological data, as well as therapeutic measures and clinical outcomes, were recorded. One hundred and three patient episodes were evaluated. The most frequent type of CVC was the Hickman catheter and the most frequently isolated pathogen was coagulase-negative staphylococci. Twenty-five percent of episodes were managed with catheter removal. Treatment failure, defined as recurrence of infection within 90 days or mortality attributed to sepsis within 30 days, occurred significantly more frequently in the group managed without catheter removal (52.5% versus 4%, P

An efficacy and mechanism evaluation study of Levosimendan for the Prevention of Acute oRgan Dysfunction in Sepsis (LeoPARDS): Protocol for a randomized controlled trial

Background

Organ dysfunction consequent to infection (‘severe sepsis’) is the leading cause of admission to an intensive care unit (ICU). In both animal models and early clinical studies the calcium channel sensitizer levosimendan has been demonstrated to have potentially beneficial effects on organ function. The aims of the Levosimendan for the Prevention of Acute oRgan Dysfunction in Sepsis (LeoPARDS) trial are to identify whether a 24-hour infusion of levosimendan will improve organ dysfunction in adults who have septic shock and to establish the safety profile of levosimendan in this group of patients.

This is a multicenter, randomized, double-blind, parallel group, placebo-controlled trial. Adults fulfilling the criteria for systemic inflammatory response syndrome due to infection, and requiring vasopressor therapy, will be eligible for inclusion in the trial. Within 24 hours of meeting these inclusion criteria, patients will be randomized in a 1:1 ratio stratified by the ICU to receive either levosimendan (0.05 to 0.2 μg.kg^-1.min^-1 or placebo for 24 hours in addition to standard care. The primary outcome measure is the mean Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score while in the ICU. Secondary outcomes include: central venous oxygen saturations and cardiac output; incidence and severity of renal failure using the Acute Kidney Injury Network criteria; duration of renal replacement therapy; serum bilirubin; time to liberation from mechanical ventilation; 28-day, hospital, 3 and 6 month survival; ICU and hospital length-of-stay; and days free from catecholamine therapy. Blood and urine samples will be collected on the day of inclusion, at 24 hours, and on days 4 and 6 post-inclusion for investigation of the mechanisms by which levosimendan might improve organ function. Eighty patients will have additional blood samples taken to measure levels of levosimendan and its active metabolites OR-1896 and OR-1855. A total of 516 patients will be recruited from approximately 25 ICUs in the United Kingdom.

This trial will test the efficacy of levosimendan to reduce acute organ dysfunction in adult patients who have septic shock and evaluate its biological mechanisms of action.

Preserving arteriovenous fistula outcomes during surgical training

PURPOSE: Arteriovenous fistulae (AVFs) are the preferred option for vascular access, as they are associated with lower mortality in hemodialysis patients than in those patients with arteriovenous grafts (AVGs) or central venous catheters (CVCs). We sought to assess whether vascular access outcomes for surgical trainees are comparable to fully trained surgeons.

METHODS: A prospectively collected database of patients was created and information recorded regarding patient demographics, past medical history, preoperative investigations, grade of operating surgeon, type of AVF formed, primary AVF function, cumulative AVF survival and functional patency.

RESULTS: One hundred and sixty-two patients were identified as having had vascular access procedures during the 6 month study period and 143 were included in the final analysis. Secondary AVF patency was established in 123 (86%) of these AVFs and 89 (62.2%) were used for dialysis. There was no significant difference in survival of AVFs according to training status of surgeon (log rank x2 0.506 p=0.477) or type of AVF (log rank x2 0.341 p=0.559). Patency rates of successful AVFs at 1 and 2 years were 60.9% and 47.9%, respectively.

CONCLUSION: We have demonstrated in this prospective study that there are no significant differences in outcomes of primary AVFs formed by fully trained surgeons versus surgical trainees. Creation of a primary AVF represents an excellent training platform for intermediate stage surgeons across general and vascular surgical specialties.