Cintilografia de perfusão miocárdica e comprometimento cardíaco na fase indeterminada da doença de chagas

FUNDAMENTO: A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) tem sido utilizada na avaliação da cardiopatia chagásica. OBJETIVO: Investigar o valor da CPM com tomografia computadorizada por emissão de fóton único (gated-SPECT) para detectar comprometimento cardíaco precoce em pacientes chagásicos na fase indeterminada, que apresentam anomalias de movimento segmentar detectadas por exame de imagem por Doppler tecidual (IDT) strain derivada. MÉTODOS: Foram incluídos 40 indivíduos (idade média: 25 ± 2 anos, 50% homens) de uma área endêmica da doença de Chagas e com diagnóstico sorológico positivo. Todos foram submetidos à CPM com gated-SPECT de 2 dias (repouso e estresse) e ecocardiografia. RESULTADOS: Trinta indivíduos (75%) apresentaram resultados normais. Em três casos (8%), a CPM apresentou resultado ligeiramente anormal e em sete foi ambígua. Em todos os casos com defeitos reversíveis, os segmentos afetados foram coincidentes com aqueles com anomalias de movimento. Foi encontrada redução na fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) > 5% (ΔLVEF% < -5) pós-estresse em 11 dos 40 indivíduos (28%). Tanto o desvio padrão fasederivado como a largura da banda do histograma mostraram diferença significativa entre o pós-estresse e a fase de repouso. Em ambos os casos, houve ligeira dessincronia em repouso normalizado no pós-estresse. CONCLUSÃO: Uma abordagem estresse-repouso com gated-SPECT é válida para detectar alterações miocárdicas precoces, bem como dessincronia intraventricular na fase indeterminada da doença de Chagas em pacientes com anomalias no movimento segmentar previamente detectadas pela IDT strain derivada.

Correlação dos escores de risco com a anatomia coronária na síndrome coronária aguda sem supra-ST

FUNDAMENTO:Há poucas publicações sobre a correlação entre escores de risco e anatomia coronária na síndrome coronária aguda (SCA). OBJETIVO: Correlacionar os escores de risco com a gravidade da lesão coronária na SCA sem supra-ST. MÉTODOS: Foram analisados 582 pacientes entre julho de 2004 e outubro de 2006. Avaliou-se a correlação entre os escores de risco TIMI, GRACE hospitalar e em seis meses com lesão coronária > 50%, por método não paramétrico de Spearman. Modelo de regressão logística múltipla foi realizado para determinar a habilidade preditiva dos escores em discriminar quem terá ou não lesão coronária > 50%. RESULTADOS: Foram 319 (54,8%) homens e a média de idade era 59,9 (± 10,6) anos. Correlação positiva foi observada entre a pontuação dos escores de risco e lesão coronária > 50% (escore de risco TIMI r = 0,363 [p < 0,0001]; escore GRACE hospitalar r = 0,255 [p < 0,0001]; escore GRACE em seis meses r = 0,209 [< 0,0001]). A área sob a curva ROC de cada escore para discriminar quem terá ou não lesão coronária > 50% foi: TIMI = 0,704 [IC95% 0,656-0,752; p <0,0001]; GRACE hospitalar = 0,623 [IC 95% 0,573-0,673; p < 0,0001]; GRACE em seis meses = 0,562 [IC95% 0,510-0,613; p = 0,0255]. Na comparação entre as áreas sob a curva ROC, tem-se: TIMI versus GRACE hospitalar: p = 0,01; TIMI versus GRACE em seis meses: p < 0,0001; GRACE hospitalar versus GRACE em seis meses: p = 0,0461. CONCLUSÃO: Os escores de risco se correlacionam com a gravidade das lesões coronárias, sendo o escore de risco TIMI o que demonstrou melhor habilidade preditiva

Correlação da composição de placas à histologia virtual com proteína C-reativa

FUNDAMENTOS: Estudos prévios demonstram que o principal determinante de vulnerabilidade da placa aterosclerótica é a sua composição. Recentemente, diversos métodos de imagens e marcadores laboratoriais têm sido investigados visando identificar lesões vulneráveis. O ultrassom com Histologia Virtual® (HV) permite a diferenciação e quantificação dos componentes da placa. Por sua vez, a proteína C-reativa (PCR) é apontada como importante preditor de eventos adversos. A correlação entre este marcador e as características da placa não é bem estabelecida. OBJETIVOS: Avaliar a constituição da lesão culpada em pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) - conforme caracterizada pela HV - e investigar a relação dos componentes da placa com o marcador inflamatório PCR. MÉTODOS: Cinquenta e dois pacientes com SCA e com indicação de intervenção coronária percutânea foram submetidos a dosagens de PCR de alta sensibilidade antes e 24 horas após a ICP. Análise por ultrassom HV da lesão-alvo foi realizada antes da ICP. RESULTADOS: A média de idade foi de 55,3 ± 4,9 anos, sendo 76,9% homens, 67,3% hipertensos e 30,8% diabéticos. A área luminal mínima foi de 3,9 ± 1,3 mm², e a carga de placa de 69 ± 11,3%. Os componentes da placa foram assim identificados: fibrótico (59,6 ± 15,8%), fibrolipídico (7,6 ± 8,2%), cálcio (12,1 ± 9,2%), necrótico (20,7 ± 12,7%). Não observamos correlação entre os níveis basais de PCR ou a variação dentre os valores pré e pós-ICP com os componentes da placa. CONCLUSÃO: Neste estudo, a composição das placas pela HV foi predominantemente fibrótica, com alto conteúdo necrótico. Não foi encontrada correlação entre a PCR e os componentes da lesão culpada em pacientes com SCA.

Intervenção coronária percutânea utilizando Full Metal Jacket com stents farmacológicos: eventos cardíacos adversos maiores em um ano

FUNDAMENTO: O benefício clínico de intervenção coronária percutânea (ICP) para lesões coronárias longas é incerto; além disso, foram levantadas dúvidas questões sobre a sua segurança. OBJETIVO: Avaliar os preditores de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) associados à ICP utilizando Full Metal Jacket (FMJ), definido como a sobreposição de stents farmacológicos (SF) medindo >60 mm de comprimento, para lesões muito longas. MÉTODOS: Foram incluídos 136 pacientes consecutivos com lesões coronárias longas, requerendo FMJ em nosso cadastro de centro único. O desfecho primário incluiu a ocorrência combinada de todas as causas de morte, infarto do miocárdio (IM) e revascularização do vaso alvo (RVA). Variáveis demográficas, clínicas, angiográficas e de procedimento foram avaliadas por meio de análise de regressão de Cox para determinar os preditores independentes de desfecho. RESULTADOS: O comprimento médio do stent por lesão foi de 73,2 ± 12,3 mm e o diâmetro médio do vaso de referência foi de 2,9 ± 0,6 mm. O sucesso angiográfico foi de 96,3%. A ausência de ECAM foi de 94,9% em 30 dias e 85,3% em um ano. No acompanhamento de um ano, a taxa de mortalidade por todas as causas foi de 3,7% (1,5% por mortes cardíacas), a taxa de IM foi de 3,7%, e a incidência de trombose de stent (TS) definitiva ou provável foi de 2,9%. O gênero feminino [risco relativo (RR), 4,40; intervalo de confiança de 95% (IC), 1,81-10,66, p = 0,001) e ICP de artéria coronária não direita (RR, 3,49; p = 0,006; IC 95%, 1,42-8,59) foram preditores independentes de ECAM em um ano. A ausência de eventos adversos em um ano foi maior em pacientes com angina estável submetidos à ICP (RR, 0,33; IC 95% 0,13-0,80, p = 0,014). CONCLUSÕES: A ICP utilizando FMJ com SF para lesões muito longas foi eficaz, mas associada a uma alta taxa de TS em acompanhamento de um ano. No entanto, a taxa de mortalidade cardíaca, IM não relacionado a procedimento, e ECAM foi relativamente baixa. ICP de vaso coronário alvo, apresentação clínica, e gênero feminino são novos fatores clínicos contemporâneos que parecem apresentar efeitos adversos sobre o resultado da ICP utilizando FMJ para lesões longas.

As linhas virtuais criadas com o sistema de mapeamento eletroanatômico ensite são de fato contínuas?

FUNDAMENTO: O sistema de mapeamento eletro anatômico Ensite Navx é muito usado na ablação por radiofrequência (RF) da fibrilação atrial, ajudando na confecção de lesões lineares. Contudo, a correspondência da linha virtual criada pelo Ensite com a lesão patológica ainda não foi avaliada. OBJETIVO: Avaliar a continuidade da linha virtual criada pelo Ensite em modelo suíno. MÉTODOS: Realizamos ablação linear por RF (cateter de 8 mm e irrigado) em ambos os átrios de 14 suínos (35 kg) guiada pelo EnSite. Os animais foram sacrificados 14 dias pós-ablação para análise macroscópica e histológica. RESULTADOS: Foram confeccionadas 23 lesões lineares em átrio direito e 21 em átrio esquerdo dos 14 animais. A potência, temperatura e impedância médias das aplicações foram de 56 W, 54 ºC e 231 Ω para o cateter de 8mm, e de 39 W, 37 ºC e 194 Ω para o cateter irrigado. Todas (100%) as linhas foram identificadas nas faces epicárdica e endocárdica, denotando transmuralidade. À macroscopia, as lesões eram extensas e pálidas, com 3,61 cm de comprimento e 0,71 cm de profundidade e contínuas. A transmuralidade das lesões foi confirmada pela microscopia. Houve correspondência na localização das linhas do mapa virtual com as da peça anatômica em 21 das 23 (91,3%) das linhas do átrio direito e 19/21 (90,4%) do átrio esquerdo. CONCLUSÃO: Nesse modelo, as linhas criadas no mapa virtual pelo sistema EnSiteNavX se correlacionam a lesões lineares transmurais contínuas na peça anatômica, sugerindo que esse método é adequado para a ablação linear da fibrilação atrial.

Avaliação por ressonância magnética de massas cardíacas

FUNDAMENTO: Tumores cardíacos são extremamente raros; no entanto, quando há suspeita clínica, é necessária a correta avaliação diagnóstica, para planejar o tratamento mais adequado. Nesse contexto, a ressonância magnética cardiovascular tem um papel importante, permitindo uma abrangente caracterização de tais lesões. OBJETIVO: Revisar os casos encaminhados a um Serviço de Ressonância Magnética para investigação de massas cardíacas e paracardíacas. Descrever a série de casos positivos, juntamente de uma breve revisão da literatura para cada tipo de lesão e sobre o papel da ressonância magnética cardiovascular em sua avaliação. MÉTODOS: Entre agosto de 2008 e dezembro de 2011, foram revistos todos os casos de pacientes encaminhados a ressonância magnética com suspeita de neoplasia envolvendo o coração. Foram selecionados aqueles com confirmação histopatológica, evolução ou resposta terapêutica compatíveis com a suspeita clínica e achados de imagem. RESULTADOS: Entre os 13 pacientes incluídos neste estudo, oito (62%) tiveram confirmação histopatológica. Foram descritas cinco neoplasias benignas (mixomas, rabdomioma e fibromas), cinco neoplasias malignas (sarcoma, linfoma, síndrome de Richter cardíaca e doença metastática) e três lesões não neoplásicas (cisto pericárdico, trombo intracardíaco e vegetação infecciosa). CONCLUSÃO: A informação disponível sobre essa questão é escassa. Estudos prospectivos adicionais são necessários para elucidar o papel desses nutrientes no risco cardiovascular de pacientes com diabetes.

Receptores plaquetários P2Y12: importância na intervenção coronariana percutânea

As plaquetas estão envolvidas em vários processos biológicos, desde o combate a agentes infecciosos até a coordenação do controle da permeabilidade vascular e angiogênese. Entretanto, o seu principal foco de ação consiste na modulação da cascata de coagulação. A intervenção coronariana percutânea é um procedimento com alto risco trombogênico, que induz a ativação plaquetária e de monócitos, devido à lesão direta do endotélio e pelo contato de estruturas trombogênicas com o sangue, levando ao aumento da atividade inflamatória, tanto no local do dano vascular coronariano como de forma sistêmica. Os receptores plaquetários P2Y12 desempenham papel central na amplificação da agregação induzida por todos os agonistas plaquetários, como a adenosina difosfato, o colágeno, tromboxano A2, adrenalina e serotonina. Por esse motivo, têm sido o principal alvo das drogas antiplaquetárias. Apesar de atuarem no mesmo receptor, características farmacocinéticas e farmacodinâmicas distintas conferem peculiaridades a cada agente.

Estudos sobre a Esquistosomose em Pernambuco, Brasil

Os autores referem os resultados dos estudos sobre esquistosomose realisados, em Pernambuco, de Novembro de 1938 a Dezembro de 1939. Não se extendem em discussão, nem comentarios, tampouco, relacionam suas verificações com o que já foi relatado sobre o assunto em trabalhos nacionais e estrangeiros, pelo fato de que, não se trata de um resultado definitivo e sim de atividades que irão proseguir. Os estudos sistematicos em torno da endemia esquistosomica foram executados em duas localidades diversas pela população e pela situação geografica e ecologica. Pontezinha é uma povoação de 1200 habitantes localizada proximo a um conjunto de charcos e lagõas de agua dôce onde pululam caramujos do tipo olivaceus de Spix, e apresenta uma taxa de infestação de 21,4% para individuos do sexo masculino, e de 14,7% para os do sexo feminino. A distribuição por grupos de idade mostra que a incidencia cresce até o grupo de 16 a 20 anos de idade, quando atinge a percentagem de 37,8%, para decrescer em seguida. Em Vitoria a incidencia foi maior nos indivíduos do sexo feminino, atingindo a taxa de 41,4%, dando o sexo masculino a taxa de 36,9%. Por idade a percentagem maxima é atingida pelo grupo de 11 a 15 anos. Vitoria é uma cidade de 1500 habitantes, construida á margem do rio Tapacurá, onde se encontram numerosos caramujos do tipo centimetralis Lutz. A divergencia de incidencia corre por conta dos habitos da população e pela utilização que ela faz do rio, sendo maior em Vitoria porque a proximidade do rio facilita o uso de suas aguas para banho e serviços domesticos, condicionando este ultimo fato, a maior infestação das mulheres. O estudo da frequencia da infestação dos caramujos por cercarias de diversos trematodios, permite suspeitar uma relação inversa entre a taxa de infestação e o diametro maximo atingido pelos caramujos, parecendo este fato confirmar os trabalhos de Vianna Martins sobre a identidade dos hospedeiros intermediarios do Sch. mansoni no BRasil com o Australorbis glabratus (Say, 1818). Os ovos de Sch. mansoni depositados nos tecidos, provocam lesões inflamatorias nodulares que podem pela sua evolução obedecer ás seguintes fases: a) reação inicial sub-aguda ou mais raramente, aguda; b) reação cronica com predominancia de elementos infiltrativos; c) reação cronica com predominancia de histiocitos, formação de célula gigante e proliferação fibro-colagena encistante; d) reação caracterizada pelo englobamento do ovo pelo gigantocito e predominancia de tecido fibro-colageno; e) nodulo caracterizado pelo aspéto encistante do tecido fibro-colageno com célula gigante ou vestigios de casca quitinosa na parte central (ninho encistante); f) cicatriz fibro-colagena. Em todos os orgãos examinados, esses aspétos eram presentes, sendo que variações aparecem: 1º No pulmão o processo inicial surge sob a forma de alveolite aguda mais ou menos difusa. Posteriormente essa lesão toma um aspéto bronco-pneumonico. 2º Na mucosa intestinal a lesão inicial é aguda e difusa. no estadio de cronicidade, ha ulceração, proliferação do tecido de granulação, podendo formar polipos, ou hiperplasia glandular, constituindo algumas vêses, polipo-adenoma. 3º Nos ganglios linfaticos o aspéto reacional é caracterizado por uma disposição epitelioide, muito evidente dos histiocitos que são abundantes. 4º No pancreas, as lesões são as mais pobres em aspétos reacionais. Os AA. mostraram um conjunto de 9 observações de infestação antiga de esquistosomose onde se encontrava um disturbio da formula sanguinea expressivo da frenação medular. Nestes 9 casos, 7 deles apresentavam esplenomegalias de intensidades varias. Oito deles eram portadores de outras infestações verminoticas. Em quatro, realisou-se a ablação esplenica. Em outros quatro, aplicou-se o tratamento anti-esquistosomoso pelos sais de Antimonio. Os sinais sanguineos de hipomielia, manifestaram-se irredutiveis apesar da desinfestação dos outros parasitas intestinais, do tratamento corretivo das sindromes anemicas e da terapeutica anti-esquistosomotica. Somente a esplenectomia conseguiu apagar aquela disfunção hemo-reguladora. Os AA. acreditam que alguns dos casos apresentados sejam de esplenopatias cronicas de origem esquistosomotica. Como tal procuram realçar uma das variedades do acometimento esquistosomoso esplenico moldado na sindrome de hiperesplenia cronica hipomielica. Os requisitos exigidos para esta catalogação estiveram presentes, tal como em verdadeiras esplenopatias cronicas palustres, leishmanioticas ou de outra etiologia semelhante em atuação.

Ensaios de micologia: contribuição dos cogumelos patogênicos em Minas Gerais

O autor diz que, de outubro de 1941 a dezembro de 1943, insulou numerosos fungos patogênicos de lesões as mais variadas. Obteve culturas puras de 5 casos de Rinocladiose, 3 de Moléstia de Lutz, apurou um Actinomyces minutissimus, 2 de Malassezia furfur e 2 Actinomyces, ainda em estudos, etc. Uma das observações de Esporotricose merece referência especial. Tratava-se de um indivíduo, morador em Governador Valadares, que apresentava uma lesão gomosa, nodular e verrucóide, fistulosa, localizada na região umbilical, provocada pela dentada de um peixe, de espécie ignorada, que atacou o paciente quando êste se banhava, completamente despido, nas águas do Rio Doce. O ponto da dentada sangrou ligeiramente e pouco depois começavam a aparecer os nódulos, que se sucederam progressivamente sem perturbar o estado geral do paciente. As sementeiras do pus de uma dessas gomas deram culturas puras do Rhinocladium Beurmanni, única espécie que o autor até hoje insulou, em 55 casos de Esporotricose em Minas Gerais. O autor já havia registrado a moléstia pela dentada de ratos, pelos ferimentos de espinhos de roseiras, pedaços de madeira, facas de cozinha, marteladas etc. Pensa, porém, que a moléstia produzida pela dentada de peixe é a primeira vez que se faz referência na literatura. Referiu-se depois o autor aos casos de Otomicoses que lhe chegaram às mãos em 1942, no serviço do Prof. ILDEU DUARTE. Dá o resumo das observações e concluiu que se tratava de lesões produzidas pelo Aspergillus fumigatus de FRESENIUS, 1841, de acôrdo com as lesões histopatológicas e as culturas que obteve.

Contribuição ao conhecimento das paralisias periféricas, múltiplas, uni-laterais, dos nervos craneanos (Síndrome de Villaret)

O autor descreve longamente uma observação dêste raro síndromo de lesão dos troncos nervosos periféricos dos nervos craneanos. No histórico do paciente, apurou a Micose pulmonar, pelo Neogeotrichum pulmoneum e úlcera estomacal, havendo-se curado de ambas. O síndromo nervoso atual foi de origem traumática, por arma de fogo, penetrando a bala no espaço retro-parotidiano e lesando, com maior ou menor intensidade, os nervos glossofaringeu, pneumogástrico, espinhal, hipoglosso e o simpatico cervical esquerdos. Além do síndromo nervoso, teve o paciente um aneurisma da artéria carótida primitiva, que foi ligado.

O eletrocardiograma na fase crônica da doença de Chagas experimental no cão

O Autor estudou o eletrocardiograma de 6 cães adultos antes e após a inoculação, nestes animais, de uma amostra de Schizotrypanum cruzi obtida de um caso humano de miocardite chagásica com bloqueio aurículo-ventricular total. A fase aguda da moléstia nos cães foi seguida por frequentes exames de sangue a fresco, entre lãmina e lamínula, para a pesquisa do flagelado. Os traçados eletrocardiográficos foram obtidos antes da inoculação e até 320 dias após a mesma. Além das derivações periféricas, em alguns cães, registrou também as derivações precordiais. A interpretação dos eletrocardiogramas seriados foi feita levando-se em conta a variabilidade dos traçados em série observada em cães normais. Em todos os 6 cães estudados houve uma diminuição muito acentuada da voltagem dos complexos ventriculares, denotando lesão miocárdica. A diminuição da voltagem de QRs já se evidencia na fase aguda e de transição da moléstia, tornando-se máxima logo no inicio da fase crônica. Em dois cães, paralelamente com a diminuição da voltagem, houve uma rotação do eixo elétrico para a esquerda. Em um cão foram observadas extrasístoles ventriculares e, em dois, extrasístoles auriculares. Somente em um cão observou alterações significativas da onda P. constituidas por alargamento e entalhe da mesma. O Autor salienta e discute o fato de não ter encontrado alterações na condução (não houve aumento de Pr e somente em um caso houve alargamento significativo de QRS). As pesquizas ainda continuam sendo apenas parciais os resultados apresentados. Agradecemos ao Prof. AMERICANO FREIRE pelas sugestões e ao Sr. KURT BENSEMANN pela constante assistencia técnica.

Pesquisas sobre a imunidade da Framboesia tropica no homem: observações feitas em 33 superinoculações e 7 reinoculações

Como resultado das 40 experiências relatadas neste trabalho, as seguintes conclusões podem ser tiradas: 1) Dos 2 até aos 8 meses de molestia há na bouba uma grande resistência á superinoculação (13 experiências negativas em 15). Nas 2 experiências positivas, foram obtidas lesões atípicas (pianides): a) Tal resistência parece independer da presença de lesões boubaticas cutaneas e se fez sentir mesmo em casos com a lesão inicial exclusiva. b) Dentro desse período de molestia, tal resistência pode desaparecer com o tratamento: 2 doentes tratados aos 6 meses e reinoculados adquiriram bouba em tempo normal. Porém, um caso tratado aos 7 meses e reinoculado, desenvolveu uma pianide. Êste fato parece mostrar que essa resistência depende principalmente da presença da infecção ativa ou latente, raramente traduzindo uma imunidade no verdadeiro sentido do têrmo. c) No caso de emprego de homo-virus, essa resistência prolongou-se até um ano d molestia, havendo apenas um caso duvidoso em 10 inoculações. 2) Do 10º mês ao 4º ano de molestia, em 8 superinoculações observou-se uma resistência parcial que se traduziu de 2 modos, quanto à natureza da lesão atípica que se obteve no ponto inoculado; "lesão frustra papulo-eritematosa" (7 meses); e lesão semelhante ás "pianides" da infecção natural (1 vez), a qual permaneceu localizada sem manifestações metastaticas, até 4 meses de observação. a) Também este estado de resistência parcial, parece independer da presença de lesões boubaticas aparentes. b) Com o tratamento esse estado parece não se modificar: um doente tratado nesse período da molestia, reagiu à inoculação de modo semelhante, embora sem nenhuma manifestação clínica e com a R. Wa. negativa. Inegavelmente, essas "lesões frustras" e também as "pianides" obtidas, representam respostas de organismos que obtiveram vantagens na luta com a doença, possuindo um certo grau de imunidade, que é muitíssimo maior no caso das primeiras. 3) Depois do 5º ano de molestia, a resposta á superinoculação traduziu um estado de maior sensibilidade do organismo infectado. Observou-se no ponto inoculado uma reação precoce papulo-eritemato-ulcerosa, francamente necrotica e destrutiva, ao mesmo tempo que se verificou exacerbação das lesões dos pacientes, com grande infartamento gangliomar satélite. Até 18 meses depois, em um caso, a lesão obtida permaneceu localizada sem manifestações generalizadas. a) O tratamento não modificou tal estado. Doentes tratados ( e parcial ou totalmente curados), reagiram da mesma maneira à reinoculação dentro desse período da molestia. Apenas em um caso de mais de 5 anos (nº 40) não se obteve a lesão ulcero-necrotica. Era o único dos 13 experimentados que não tinha nem tivera lesões ulcero-gomoides destrutivas. por outro lado, 2 pacientes apresentando lesões gomo-ulcerativas, mas tendo menos de 3 anos de molestia, não deram a lesão ulcerativo-necrotica em resposta à superinoculação. (Experiências ns. 38 e 39). Interessante é que esta lesão ulcerativo-necrotica contém treponemas embora raros, e em evolução pode tomar o carater das lesões destrutivas gomo-ulcerativas peculiares ao chamado "período terciario" da doença, com as quais também se assemelha histopatológicamente. Sob o ponto de vista imunológico, esta lesão representa um estado de maior sensibilidade do organismo para o agente infeccioso. 4) Como o tratamento precoce perturba o desenvolvimento da imunidade, sob o ponto de vista epidemiológico, seria aconselhável aguardar o período terminal do chamado secundarismo, isto é da fase de generalização boubatica, para tratar os pacientes em Postos, hospitais ou ambulatórios pois, tais doentes poderiam se reinfestar uma vez retornados ao fóco. Claro que em campanhas terapeuticas profilaticas, as lesões "abertas" primo-secundarias, devem ser rapidamente eliminadas uma vez que são as mais contagiantes, por mais ricas em germes. 5) Existe na framboesia trópica uma verdadeira imunidade além de uma simples resistência á superinoculação devido a presença da infecção ativa ou latente. Com efeito, pacientes tratados em determinado período da molestia e curados clinica e sorologicamente, mostraram resistência parcial á reinoculação, reagindo de modo semelhante a outros do mesmo período de molestia e não tratados. 6) A imunidade na framboesia tropica se manifesta seja como uma resistência á superinoculação ou reinoculação seja como uma modificação da lesão boubatica inicial, seja, finalmente, como uma resistência á generalização da doença. 7) Os resultados das esperiências sugerem que as diferentes manifestações cutaneas da molestia são condicionadas até certo ponto pelo estado imunitario do organismo infectado. 8) Os diferentes gráus de imunidade, encontrados na framboesia trópica, estão até certo ponto relacionados com o tempo de doença. Porém, são atingidos mais ou menos ràpidamente, segundo o organismo infectado e, talvez segundo a virulência do treponema, do mesmo modo como os chamados "secundarismo" e 'terciarismo" da doença.

Manifestações boubaticas tardias, semelhando quadro clínico de pinta terciária

Em um foco de bouba existente na Baixada Fluminense (Estado do Rio de Janeiro), onde já foram tratados pela penicilina cêrca de 800 doentes, foram encontradas 7 pessoas da raça negra com quadro clínico semelhante a pinta terciária. Todas referiam um passado boubático que pode ser considerado indiscutível, uma vez que pràticamente todas as pessoas de suas famílias tinham tido ou estavam com a moléstia. É feito um apanhado geral da pinta (mal del pinto, carate, purú-purú), e faz-se referência a um foco estudado pelo autor, existente, na cidade de Labrea, no Rio Purús. Comenta-se a semelhança de pintides aí observadas com pianides tardias vistas no foco de bouba acima referido, e de um modo mais geral, a semelhança de lesões encontradas nas diferentes treponematoses: bouba, sífilis, pinta e bejel. É feito o estudo histopatológico das lesões cutâneas de dois dos 7 pacientes e de um nódulo juxta-articular de um dêles. Na pele foram encon¬tradas alterações semelhantes a outras descritas para casos de pinta no México e em Cuba e no nódulo juxta-articular, as mesmas descritas por Ferris & Turner (7) além de lesões vasculares não encontradas pelos autores referidos. Nos cortes impregnados (método de Lavaditi) tanto da pele, como do nódulo, não foram encontrados treponemas. Com o tratamento feito pela penicilina em 3 casos, observou-se: desaparecimento da queratose palmar e plantar; volta da pele ao seu aspecto brilhante, normal (que antes era mumificada. exfoliativa ao nível das zonas com discromios); desaparecimento dos nódulos juxta-articulares em ambos os casos. As manifestações discrômicas não mostraram alterações apreciáveis. A reação de Wassermann, antes fortemente positiva em todos os casos, nos tratados tornou-se negativa. Mesmo estes três casos apresentaram períodos de oscilação de positividade e negatividade, fato que é comum nas treponematoses, particularmente na bouba. Três doentes apresentavam flexão permanente do dedo mínimo, o que é considerado por Pronk como característico do terciarismo boubático (16). A lesão é devida à queratose e atrofia palinar, não havendo comprometimento ósseo. Um dos 7 casos apresentava ainhum, tendo perdido o dedo mínimo do pé direito, em conseqüência de uma lesão boubatica («cravo»), segundo informou o paciente. É referida e ilustrada a presença de lesões ainhumóides boubaticas. A relação do ainhum com a bouba já tinha sido referida por Clarke e Ramos e Silva (18).

O puru-puru da Amazônia (Pinta, Carate, Mal del Pinto etc)

1) "Purú-purú" é uma palavra indígena que quer dizer "pintado" ou "manchado", peculiar à Amazonia Brasileira. Com êsse nome é designada uma dermatose referida entre os selvicolas desde 1774, por Ribeiro Sampaio. Certas tribus, com alta incidência da moléstia passaram a ser cahamadas também "Purú-purús", o mesmo acontecendo com o rio onde habitavam - Rio Purús. 2) A doença existe na bacia do Rio Solimões e seus principais afluentes: Javari, Juruá, Purús, Içá, Japurá, e Negro. Por esses rios, o fóco da dermatose se continua nos países limitrofes com o Brasil: Guianas, Venezuela, Colombia, Perú (Equador) e Bolivia. 3) Desde 1890 essa dermatose foi relacionada à pinta (carate ou mal del pinto) por P. S. de Magalhães, idéa essa depois defendida por Juliano Moreira, Carlos Chagas, Roquete Pinto, Wappeus, O. da Fonseca Filho, Da Matta, Brumpt e outros, baseados na semelhança clínica e na terapêutica. Recentemente (1945), essa provavel identidade das duas dermatoses, recebeu fundamento sorológico de Biocca (que verificou a positividade das reações de Kline e Kahn em doentes de purú-purú), e, pelo presente trabalho, recebe base clínico-epidemio-anatomo-patológica. 4) Sob o ponto de vista clínico, as lesões cutaneas discromicas da moléstia, são de 3 órdens: a) lesões papulo-eritemato-escamosas, isoladas ou não, arredondadas, pruriginosas e de bordos nitidos; b) lesões maculo-escamosas, maiores mais pálidas, ás vezes já mostrando alterações pigmentares na parte central; c) máculas discromod´rmicas, lisas ou ligeiramente escamosas, com maior ou menor alteração pigmentar, as quais assumem diferentes aspéctos, consequentes à hipo - ou hiperpigmentação, variaveis também com a côr do paciente. As colorações predominantes nas manchas, são o branco, o preto e o vermelho, com tonalidades eminentemente variaveis. Embora raramente, nessas extensas dermodiscromias, observa-se superposição de lesões papulo-eritemato-escamosas. O aparecimento dos 3 tipos de leões acima citados, obedece seguramente a um processo evolutivo da dermatose, dando-se na órdem exposta e de acordo com o tempo de doença. Além das lesões discromicas, características da enfermidade, foi observado purido, e infartamento ganglionar. O estado geral dos doentes era bom. A avaliação de anemia e eosinofilia, foi prejudicada pela ocurrência de outros processos mórbidos (malaria e helmintiases). Em 2 pacientes pretos e adultos, havia avançada hiperqueratose palmo-plantar. 5) Sob o ponto de vista epidemiológico, foram feitas as seguintes observações: a) Idade. A dermtose ocorre em tôdas as idades, mais incide principalmente dos 15 aos 29 anos. Tomando um grupo relativamente homogêneo de doéntes de um mesmo local, 53% têm 15 e mais anos de idade. De 36 doentes que deram informações seguras ou aproximadas quanto à idade em que lhes apareceu a doença, verifica-se que 77% já estavam infectados antes dos 15 anos. Em 5 casos, a infecção se deu antes dos 2 anos de idade. b) Sexo. Nos doentes em conjunto, existiam 34 homens e 35 mulheres. Mas, no grupo homogeneo acima citado, havia ligeira predominância do sexo feminino (60.7%). c) Côr ou raça. Foram encontradas as seguintes percentagens: Pretos - 34.8%, brancos - 27.5% índios - 23.2% e mulatos - 14.5%. Essas diferenças não indicam predileção racial. d) Família. A A dermatose é eminentemente familial. Em grupo de 41 doentes, 34 pertenciam a 8 familias. e) Lesão inicial. Contágio. Em 6 casos ainda existia a lesão inicial, chamada "empigem", isolada ou acompanhada de outras lesões semelhantes. De 33 doentes, 26 (78.8%) referiam a lesão inicial nas partes descobertas do corpo (rosto, braços e mãos, pernas e pés), isto é regiões mais sujeitas a pequenos traumas, que servem como "porta de entrada" do treponema. Os AA não acreditam na existência de um vetor. Pensam que o contágio é direto, as condições eficientes e predisponentes do mesmo, coexistindo no domícilio, onde vivem em promiscuidade e falta de higiene, doentes e sadios. Os autores não encontraram treponemas em córtes impregnados de “purú-purú”, tanto de “lesão recente” como de “lesão tardia”. Atribuem o fracasso ao provável uso de antitreponemicos pelos doentes, uma vez que a terapeutica empírica pelo arsênico e mercúrio é muito espalhada na Amazônia. Histopatológicamente, encontraram na “lesão recente”: hiperqueratose, hiperacantose, exocitose, exoserose e espongiose na epiderme; e infiltração de células redondas, edema e diltação dos capilares no derma papilar e subpapilar; pela impregnação, acharam irregularidade na distribuição do pigmento melanico, assim como melanóforos entre as células inflamatórias do derma. Na “lesão tardia” observaram: notável atrofia do epiderme, reduzida às vezes , a 3 a 5 camadas celulares, havendo desaparecimento das papilas dérmicas; no derma, havia discreta infiltração de células redondas, relacionadas aos vasos sanguineos, ao lado de macrófagos melaniferos mais ou menos abundantes; pela impregnação, quanto às alterações pigmentares, foram observadas todas as graduações, desde a completa ausência de pigmento na basal, até um acúmulo notável de melanina, atingindo as próprias células de Malpighi. 7) Com o tratamento pelo “neo-salvarsan” os AA observaram grandes melhoras e mesmo cura aparente, com 6 a 8 injeções. Certas manifestações acromicas vitiligoides, antigas, não mostraram modificações apreciáveis com a terapêutica. 8) No Brasil, fora da Amazônia, tem sido descrito casos isolados de purú-purú, porém, na opinião dos autores, todos ou quase todos, são provavelmente, manifestações discromicas tardias de sífilis ou bouba, semelhantes aos publicados por um deles (F. N. G). Pensam do mesmo modo, quanto aos casos de pinta descritos fora da América: África, Egito, Argeria, Sahara, Trípoli, Turquestão, Filipinas, Iraque, Índia, Ceilão, etc. Ainda nesta mesma ordem de idéas, os autores negam validade ao conceito epidemiológico da existência de “casos isolados”, a não ser procedentes das “zonas pintogenas”. 9) Um dos autores (F. N. G.) emite a seguinte hipótese, que considera sugestiva, embora dificilmente demonstrável: Os treis treponemas (T. pallidum, T. pertenue e T. carateum), oriundos de um ancestral comum. tornaram-se peculiares respectivamente ao branco, ao preto e ao índio, mantendo-se assim isolados. Secundariamente, com as correntes migratórias, misturaram-se as doenças...

Clínica e terapêutica da doença de Chagas

1 - Baseados na experiência adquirida nos últimos cinco anos em Bambuí, Minas Gerais, onde mais de seiscentos casos de doença de Chagas tém sido estudados, os autores fazem uma revisão das manifestações clínicas desta doença. mencionam alguns dados sôbre a incidência da esquizotripanose e chamam a atenção para a importância social desta moléstia. 2 - Sugerem a seguinte sistematização das fórmas clinicas da esquizotripanose: a) Forma aguda; b) Formas crônicas: 1 - Forma indeterminada (cardiacos potenciais), 2 - Forma cardíaca (cardiopatia crônica). Os autores não encontraram no material estudado em Bambuí casos classificaveis como forma nervosa crônica. 3 - Apresentam evidências de ordem clínica e experimental que justificam admitir-se a cardiopatia crônica da doença de Chagas como entidade clinica definida. 4 - As manifestações da infecção aguda são estudadas à luz da experiência adquirida com os 103 casos agudos diagnosticados em Bambuí. Dois tipos de fenômenos edematosos podem ocorrer em pacientes com esquizotripanose aguda: o edema local, de porta de entrada do parasito, e o edema generalizado (o chamado "mixedema"). A patogenia dêste último é revista e sugere-se que ele seja devido a uma hipoproteinemia. O edema local parece de natureza inflamatória. As manifestações da cardiopatia aguda da doença de Chagas são descritas. Ritmo de galope, aumento da area cardíaca (em alguns casos devido a transudato pericárdico), prolongamento do espaço P-R, alterações primárias da onda T e extra-sístoles ventriculares - constituem os sinais mais importantes para o diagnóstico da cardiopatia aguda. Bloqueio de ramo direito foi encontrado em três casos fatais de cardiopatia aguda, um dos quais apresentou também pronunciado desnivelamento de ST (padrão de injúria). A morte durante a infecção aguda é usualmente precedida por manifestações convulsivas. Na maioria dos casos as manifestações, da infecção inicial regridem e o paciente passa à condição de cronicidade em aparente cura espontânea. Esta, entretanto, parece não ocorrer. 5 - Pacientes com infecção crônica e sem evidências de comprimento cardíaco são classificados como cardíacos potenciais ou forma crônica indeterminada. A infecção em regra permanece ativa e os sinais da cardiopatia podem desenvolver-se mais tarde. 6 - A cardiopatia crônica é usualmente manifestação tardia da infecção. Ela incide em cerca de 50% dos pacientes com infecção crônica. Suas manifestações dependem da extensão das alterações miocárdicas. Palpitações, dispnéia, crises convulsivo-sincopais (bloqueio A-V intenso), precordialgias atípicas e dôr no hipocôndrio direito (congestão passiva do fígado) são os sintomas mais comuns. Alguns casos não apresentam sintomas, o coração não se mostra aumentado e a única evidência da cardiopatia é fornecida pelo eletrocardiograma (cardiopatia assintomática). Irregularidades do ritmo cardiaco, desdobramento da 2ª bulha no foco pulmonar e ritmo de galope são achados auscultatórios frequentes. O aumento do coração é de grau variavel; ele atinge a todas as cavidades cardíacas. Doentes com insuficiência cardíaca em regra apresentam aumento pronunciado do coração. Predominam sinais de dilatação cardíaca sôbre os de hipertrofia. Não se encontram sinais de lesão valvular ou de alterações estruturais dos grandes vasos. A pressão arterial é usualmente normal; em casos de insuficiência cardíaca pode a pressão sistólica estar reduzida e a direfencial ser muito pequena. Sinais de insuficiência valvular funcional são muito comuns em casos com insuficiência cardiaca. Usualmente do tipo direito ou do tipo bilateral, a insuficiência cardiaca raramente assume o tipo insuficiência ventricular esquerda isolada. Na grande maioria dos casos o eletrocardiograma evidencia distúrbios da condução ou da formação do estímulo, ou ambos. Extrasistoles ventriculares, bloqueio de ramo direito, bloqueios A-V de todos os graus e altrações atípicas do complexo ventricular são os achados eletrocardiográficos mais importantes. O bloqueio de ramo direito é excepcionalmente comum neste tipo de cardiopatia e possúe grande valor diagnóstico em areas endêmicas. Os critérios para o diagnóstico diferencial com outros tipos de cardiopatia crônica são expostos. A evolução da cardiopatia crônica é variável, dependendo principalmente da atividade da infecção. A sobrevida é geralmente longa; entretanto, a maioria dos doentes morre antes dos 50 anos de idade. O prognóstico depende principalmente de gráu de aumento do coração e de redução da sua capacidade funcional, do tipo de arritmia presente e do potencial evolutivo da infecção crônica. A morte súbita é muito comum nesta cardiopatia; a maioria dos doentes, porém, morre em insuficiencia cardiaca. Não se dispõe ainda de medicamento eficaz para o tratamento etiológico da doença de Chagas. No tratamento da insuficiência cardíaca da cardiopatia crônica da doença de Chagas obtém-se frequentemente melhores resultados com a estrofantina ou a ouabaina do que com a digital.