Nurse likelihood to report a pediatric medication error: Examination of the "pre-reporting" period

Each year, hospitalized patients experience 1.5 million preventable injuries from medication errors and hospitals incur an additional $3.5 billion in cost (Aspden, Wolcott, Bootman, & Cronenwatt; (2007). It is believed that error reporting is one way to learn about factors contributing to medication errors. And yet, an estimated 50% of medication errors go unreported. This period of medication error pre-reporting, with few exceptions, is underexplored. The literature focuses on error prevention and management, but lacks a description of the period of introspection and inner struggle over whether to report an error and resulting likelihood to report. Reporting makes a nurse vulnerable to reprimand, legal liability, and even threat to licensure. For some nurses this state may invoke a disparity between a person‘s belief about him or herself as a healer and the undeniable fact of the error.^ This study explored the medication error reporting experience. Its purpose was to inform nurses, educators, organizational leaders, and policy-makers about the medication error pre-reporting period, and to contribute to a framework for further investigation. From a better understanding of factors that contribute to or detract from the likelihood of an individual to report an error, interventions can be identified to help the nurse come to a psychologically healthy resolution and help increase reporting of error in order to learn from error and reduce the possibility of future similar error.^ The research question was: "What factors contribute to a nurse's likelihood to report an error?" The specific aims of the study were to: (1) describe participant nurses' perceptions of medication error reporting; (2) describe participant explanations of the emotional, cognitive, and physical reactions to making a medication error; (3) identify pre-reporting conditions that make it less likely for a nurse to report a medication error; and (4) identify pre-reporting conditions that make it more likely for a nurse to report a medication error.^ A qualitative research study was conducted to explore the medication error experience and in particular the pre-reporting period from the perspective of the nurse. A total of 54 registered nurses from a large private free-standing not-for-profit children's hospital in the southwestern United States participated in group interviews. The results describe the experience of the nurse as well as the physical, emotional, and cognitive responses to the realization of the commission of a medication error. The results also reveal factors that make it more and less likely to report a medication error.^ It is clear from this study that upon realization that he or she has made a medication error, a nurse's foremost concern is for the safety of the patient. Fear was also described by each group of nurses. The nurses described a fear of several things including physician reaction, manager reaction, peer reaction, as well as family reaction and possible lack of trust as a result. Another universal response was the description of a struggle with guilt, shame, imperfection, blaming oneself, and questioning one's competence.^

Slope estimation in a parametric measurement error model: A simulation study

In regression analysis, covariate measurement error occurs in many applications. The error-prone covariates are often referred to as latent variables. In this proposed study, we extended the study of Chan et al. (2008) on recovering latent slope in a simple regression model to that in a multiple regression model. We presented an approach that applied the Monte Carlo method in the Bayesian framework to the parametric regression model with the measurement error in an explanatory variable. The proposed estimator applied the conditional expectation of latent slope given the observed outcome and surrogate variables in the multiple regression models. A simulation study was presented showing that the method produces estimator that is efficient in the multiple regression model, especially when the measurement error variance of surrogate variable is large.^

Mean dynamic topography and oceanographic parameters estimated from an inverse model and satellite geodesy, with link to model result in one single NetCDF file (392 MB), including the inverse data error covariance

Geostrophic surface velocities can be derived from the gradients of the mean dynamic topography-the difference between the mean sea surface and the geoid. Therefore, independently observed mean dynamic topography data are valuable input parameters and constraints for ocean circulation models. For a successful fit to observational dynamic topography data, not only the mean dynamic topography on the particular ocean model grid is required, but also information about its inverse covariance matrix. The calculation of the mean dynamic topography from satellite-based gravity field models and altimetric sea surface height measurements, however, is not straightforward. For this purpose, we previously developed an integrated approach to combining these two different observation groups in a consistent way without using the common filter approaches (Becker et al. in J Geodyn 59(60):99-110, 2012, doi:10.1016/j.jog.2011.07.0069; Becker in Konsistente Kombination von Schwerefeld, Altimetrie und hydrographischen Daten zur Modellierung der dynamischen Ozeantopographie, 2012, http://nbn-resolving.de/nbn:de:hbz:5n-29199). Within this combination method, the full spectral range of the observations is considered. Further, it allows the direct determination of the normal equations (i.e., the inverse of the error covariance matrix) of the mean dynamic topography on arbitrary grids, which is one of the requirements for ocean data assimilation. In this paper, we report progress through selection and improved processing of altimetric data sets. We focus on the preprocessing steps of along-track altimetry data from Jason-1 and Envisat to obtain a mean sea surface profile. During this procedure, a rigorous variance propagation is accomplished, so that, for the first time, the full covariance matrix of the mean sea surface is available. The combination of the mean profile and a combined GRACE/GOCE gravity field model yields a mean dynamic topography model for the North Atlantic Ocean that is characterized by a defined set of assumptions. We show that including the geodetically derived mean dynamic topography with the full error structure in a 3D stationary inverse ocean model improves modeled oceanographic features over previous estimates.

El sendero del acierto y la avenida del error : cinco puntos de error de decisión, sus combinaciones y consecuencias

Fil: Fornero, Ricardo A.. Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Ciencias Económicas

Las Casas y el pensamiento de Colón : la trama semántica del mundo como la oportunidad del error

Esta ponencia continúa otra en la que analizamos la descripción del nuevo mundo y el funcionamiento de la analogía, a partir de estudios críticos referidos a los Diarios del Primer Viaje de Cristóbal Colón. En esta oportunidad se analizará la dificultad que plantea diferenciar el discurso de Colón en sus Diarios del discurso de Las Casas. En este sentido, la presente ponencia estudiará las intervenciones de Las Casas en el diario de Colón desde su posible inclusión en la episteme de la representación organizada por Michel Foucault en Las palabras y las cosas, en la que indica que en cada momento cultural solo una episteme otorgará las condiciones de posibilidad de todo conocimiento, condiciones que serán otras para una nueva disposición general de los saberes o episteme. Nuestro trabajo consistirá en establecer diferencias epistemológicas entre el discurso colombino, obtenido en dicho diario, y el discurso intercalado de Las Casas (en el mismo texto). Así entonces, desde esta perspectiva, podría considerarse el diálogo textual de los discursos de Colón y de Las Casas desde aquello que los hace posibles, es decir, desde configuraciones del saber (epistemológicas) profundamente diferentes.

El error como anacronismo en la enseñanza de la ciencia

La historia "canónica" de la ciencia es un relato anacrónico plagado de profundas dicotómías, sobredestacando los éxitos (descubrimientos, hallazgos, modelos teóricos triunfantes, hitos) y desestimando los fracasos. En la verdadera ciencia, hay discusión, debate y controversia constantes, alimentados por la dinámica propia de las comunidades disciplinares. En la enseñanza de la ciencia el análisis del "error" puede resultar mucho más interesante como constructo de la evolución del conocimiento, que su simple señalización como demarcación de teorías exitosas. Es igualmente valioso el estudio del fraude. Como la actividad científica depende fuertemente de la publicación, está por tanto condicionada por el discurso. La manipulación hábil de este discurso puede, en ocasiones, hacer especialmente difícil de identificar el artificio, el sesgo, el engaño. El enfoque conocido como "naturaleza de la ciencia" nos permite aprovechar estos elementos para comprender el funcionamiento interno e intrincado del ethos científico, y transmitir a los alumnos dimensiones controversiales de la ciencia como actividad social. La enseñanza de la ciencia puede sacar mucho provecho de estos dispositivos, que permiten segundas lecturas sobre hechos históricos. Traemos a consideración dos hechos científicos de principios del siglo XX, para examinar las complejas relaciones que una simple calificación de fraude o error impediría observar. Destacamos además el casi nulo tratamiento que tienen estos compromisos en los textos escolares de uso corriente. Realizamos sugerencias para que estos temas tengan inclusión en dispositivos didácticos con un enfoque epistemológico más actualizado, que revele el contexto y las tensiones a las que está sujeta la construcción del conocimiento

"En el monumento Resuçitest, fust alos ynfiernos" : ¿Error del poeta o influencia de una fuente en el Cantar de Mio Cid?

El presente trabajo vuelve a los vv. 358-361 del Cantar de Mio Cid sobre un tema que ha perturbado a la crítica: el texto conservado en el Códice de Vivar refiere que Jesús resucitó primero, y luego descendió a los Infiernos, lo cual implica una inversión del orden tradicional de los acontecimientos. En consecuencia, se revisan aquí las distintas opiniones sobre el particular, que en general pueden dividirse básicamente en dos grupos -aquellas que sostienen que el poeta cometió un error, y otras que afirman que el autor del poema adhirió a un determinado modelo, proveniente ya de la épica francesa, ya de la liturgia-, y se intenta arribar a una solución que considere más satisfactoriamente la especificidad del texto manuscrito.

Consideraciones sobre la noción de error en la enseñanza de portugués

El siguiente artículo tiene por objetivo dar a conocer el debate vigente en la sociedad brasileña sobre la noción de error en la enseñanza de portugués. Como la concepción normativa de lengua como estructura gramatical abstracta, formal y con ejemplos descontextualizados o extraídos de los clásicos de la literatura entra en confrontación, a partir de la segunda mitad del siglo XX, con las teorías lingüísticas y sus metodologías que pasan a estudiar la lengua más allá del sistema abstracto y formal descripto por la gramática tradicional. Por otro lado, reflexionar sobre la importancia de trabajar esta realidad con los alumnos del profesorado en portugués, ya que es muy importante que el futuro profesor reconozca la variación lingüística, asuma que la enseñanza de lengua no está exclusivamente asociada a la gramática tradicional y también que incorpore los conceptos de adecuación e inadecuación al evaluar la producción escrita y oral de sus futuros alumnos

"En el monumento Resuçitest, fust alos ynfiernos" : ¿Error del poeta o influencia de una fuente en el Cantar de Mio Cid?

El presente trabajo vuelve a los vv. 358-361 del Cantar de Mio Cid sobre un tema que ha perturbado a la crítica: el texto conservado en el Códice de Vivar refiere que Jesús resucitó primero, y luego descendió a los Infiernos, lo cual implica una inversión del orden tradicional de los acontecimientos. En consecuencia, se revisan aquí las distintas opiniones sobre el particular, que en general pueden dividirse básicamente en dos grupos -aquellas que sostienen que el poeta cometió un error, y otras que afirman que el autor del poema adhirió a un determinado modelo, proveniente ya de la épica francesa, ya de la liturgia-, y se intenta arribar a una solución que considere más satisfactoriamente la especificidad del texto manuscrito.

Consideraciones sobre la noción de error en la enseñanza de portugués

El siguiente artículo tiene por objetivo dar a conocer el debate vigente en la sociedad brasileña sobre la noción de error en la enseñanza de portugués. Como la concepción normativa de lengua como estructura gramatical abstracta, formal y con ejemplos descontextualizados o extraídos de los clásicos de la literatura entra en confrontación, a partir de la segunda mitad del siglo XX, con las teorías lingüísticas y sus metodologías que pasan a estudiar la lengua más allá del sistema abstracto y formal descripto por la gramática tradicional. Por otro lado, reflexionar sobre la importancia de trabajar esta realidad con los alumnos del profesorado en portugués, ya que es muy importante que el futuro profesor reconozca la variación lingüística, asuma que la enseñanza de lengua no está exclusivamente asociada a la gramática tradicional y también que incorpore los conceptos de adecuación e inadecuación al evaluar la producción escrita y oral de sus futuros alumnos

Las Casas y el pensamiento de Colón : la trama semántica del mundo como la oportunidad del error

Esta ponencia continúa otra en la que analizamos la descripción del nuevo mundo y el funcionamiento de la analogía, a partir de estudios críticos referidos a los Diarios del Primer Viaje de Cristóbal Colón. En esta oportunidad se analizará la dificultad que plantea diferenciar el discurso de Colón en sus Diarios del discurso de Las Casas. En este sentido, la presente ponencia estudiará las intervenciones de Las Casas en el diario de Colón desde su posible inclusión en la episteme de la representación organizada por Michel Foucault en Las palabras y las cosas, en la que indica que en cada momento cultural solo una episteme otorgará las condiciones de posibilidad de todo conocimiento, condiciones que serán otras para una nueva disposición general de los saberes o episteme. Nuestro trabajo consistirá en establecer diferencias epistemológicas entre el discurso colombino, obtenido en dicho diario, y el discurso intercalado de Las Casas (en el mismo texto). Así entonces, desde esta perspectiva, podría considerarse el diálogo textual de los discursos de Colón y de Las Casas desde aquello que los hace posibles, es decir, desde configuraciones del saber (epistemológicas) profundamente diferentes.