Mortalidade por complicações agudas do diabetes mellitus no Brasil

Resumo não disponível

Curso evolutivo e fatores de progressão da nefropatia diabética em pacientes com diabete melito tipo 2

A nefropatia diabética (ND) é uma complicação microvascular freqüente, que acomete cerca de 40% dos indivíduos com diabete melito (DM). A ND associa-se a significativo aumento de morte por doença cardiovascular. É a principal causa de insuficiência renal terminal em países desenvolvidos e em desenvolvimento, representando, dessa forma, um custo elevado para o sistema de saúde. Os fatores de risco para o desenvolvimento e a progressão da ND mais definidos na literatura são a hiperglicemia e a hipertensão arterial sistêmica. Outros fatores descritos são o fumo, a dislipidemia, o tipo e a quantidade de proteína ingerida na dieta e a presença da retinopatia diabética. Alguns parâmetros de função renal também têm sido estudados como fatores de risco, tais como a excreção urinária de albumina (EUA) normal-alta e a taxa de filtração glomerular excessivamente elevada ou reduzida. Alguns genes candidatos têm sido postulados como risco, mas sem um marcador definitivo. O diagnóstico da ND é estabelecido pela presença de microalbuminúria (nefropatia incipiente: EUA 20-199 μg/min) e macroalbuminúria (nefropatia clínica: EUA ≥ 200 μg/min). À medida que progride a ND, aumenta mais a chance de o paciente morrer de cardiopatia isquêmica. Quando o paciente evolui com perda de função renal, há necessidade de terapia de substituição renal e, em diálise, a mortalidade dos pacientes com DM é muito mais significativa do que nos não-diabéticos, com predomínio das causas cardiovasculares. A progressão nos diferentes estágios da ND não é, no entanto, inexorável. Há estudos de intervenção que demonstram a possibilidade de prevenção e de retardo na evolução da ND principalmente com o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina, dos bloqueadores da angiotensina II e do tratamento intensivo da hipertensão arterial. Os pacientes podem entrar em remissão, ou até mesmo regredir de estágio. A importância da detecção precoce e da compreensão do curso clínico da ND tem ganhado cada vez mais ênfase, porque a doença renal do DM é a principal causa de diálise no mundo e está associada ao progressivo aumento de morte por causas cardiovasculares.

Análise da predação de Puma concolor em rebanhos domésticos na região do Parque Nacional de São Joaquim e entorno, SC, Brasil

A predação de rebanhos domésticos por predadores silvestres é o conflito mais intenso entre seres humanos e animais silvestres por causa do prejuízo econômico. A solução encontrada pelos fazendeiros é o abate do predador, causa principal de mortalidade destes animais ao redor do mundo. Para compreender melhor as variáveis ambientais relacionadas a este conflito na região do Parque Nacional de São Joaquim, SC, Brasil, e entorno, foram visitadas propriedades que registraram a presença de leões-baios (Puma concolor) e propriedades que sofreram perdas para este animal durante o ano de 2004. Informações relacionadas ao manejo utilizado com os rebanhos e com a área da fazenda foram coletadas e analisadas conjuntamente com dados provenientes de geoprocessamento (cobertura florestal, altitude, declividade, distância de corpos hídricos e de estradas) mostrando que o manejo utilizado com os rebanhos na área de estudo potencializa os eventos de predação de rebanhos domésticos pelo felídeo em questão. Melhorias no manejo dos rebanhos e das propriedades, diminuição da caça de animais silvestres e a proteção dos fragmentos florestais são ações que, considerando a regionalidade do conflito, podem reduzir os índices de predação. Agências ambientais federais e estaduais tem papel importante na disseminação de informações a respeito da ecologia dos predadores, fornecendo subsídios para os proprietários melhorarem o manejo de seus rebanhos e propriedades. Órgãos extensionistas devem planejar e implantar programas de apoio com técnicas adequadas de manejo das propriedades visando a conservação do meio ambiente.

A teoria da causa madura: alcance e limites do art. 515, § 3º do Código de Processo Civil

A Teoria da Causa Madura é um instituto de direito processual civil que visa aprimorar a prestação jurisdicional. A possibilidade conferida pelo instituto de viabilizar o julgamento direto pelos tribunais, caso estejam presentes os requisitos legais, em caso de extinção equivocada do processo sem a resolução do mérito pelo juízo de origem, encurta o trâmite processual de maneira cirúrgica, sem macular qualquer princípio constitucional. A partir desta premissa louvável é que deve ser realizada a interpretação do instituto, possibilitando a delimitação do seu campo de atuação. A rigor, a aplicação da Teoria da Causa Madura está limitada ao recurso que a disciplina, a saber, apelação, tendo em vista que o dispositivo legal que a regula, art. 515, §3°, do Código de Processo Civil, está inserido no capítulo da apelação. No entanto, a localização geográfica do dispositivo não pode servir de obstáculo à interpretação que permita alargar o seu campo de atuação. A interpretação literal do dispositivo legal que a disciplina, portanto, não é a que melhor se ajusta com a hipótese em comento. As benesses que podem ser extraídas da norma, como mencionado, bem como o objetivo constitucional de tornar célere a entrega da prestação jurisdicional, permitem maior extensão dos seus efeitos, de modo a viabilizar sua aplicação a outros recursos previstos no sistema processual civil. Neste diapasão, a presente monografia tem o condão de demonstrar, à luz dos princípios constitucionais e processuais aplicáveis ao tema, que a Teoria da Causa Madura é um instituto plenamente aplicável a outros recursos disciplinados pelo CPC. Conclusão esta extraída de acordo com a missão constitucional de abreviar a tramitação dos processos, encerrando com a maior mazela deste serviço público essencial: a morosidade.

Efeitos do treinamento físico no perfil hemodinâmico e no estresse oxidativo em modelo experimental de Cor pulmonale

Já está bem estabelecido na literatura que as doenças pulmonares podem causar diretamente alterações na mecânica cardíaca. Estas alterações acarretam prejuízos que invariavelmente induzem o estabelecimento da insuficiência cardíaca. Aproximadamente 30% dos casos de insuficiência cardíaca estão relacionados à falência do ventrículo direito, sendo que esta situação é a principal causa de morbidade e mortalidade pós-transplante cardíaco. As alterações patológicas do ventrículo direito resultantes da disfunção do pulmão são denominadas de Cor pulmonale. Estas manifestações, quando crônicas, se caracterizam por hipertrofia e dilatação do ventrículo direito secundária à hipertensão pulmonar, evoluindo progressivamente para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva. Embora os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da insuficiência cardíaca ainda não tenham sido completamente elucidados, vários estudos apontam para a participação das espécies reativas de oxigênio (ERO) nestes processos. A utilização da droga monocrotalina (MCT) para desenvolvimento de Cor pulmonale, é o modelo experimental mais amplamente aplicado para o estudo de hipertensão pulmonar, hipertrofia seletiva de ventrículo direito e insuficiência cardíaca. Apesar da constante evolução no desenvolvimento de fármacos que melhorem tanto a morbidade quanto a mortalidade de portadores de doenças cardiorrespiratórias, a utilização de terapêuticas não farmacológicas como o exercício físico, principalmente em programas de reabilitação, tem demonstrado resultados positivos no tratamento destas doenças. Um dos mecanismos responsáveis por estes benefícios é a modulação do estresse oxidativo O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações induzidas por um protocolo de treinamento físico, em parâmetros morfométricos (evolução do peso corporal, congestão hepática e pulmonar, hipertrofia cardíaca), hemodinâmicos (pressão sistólica e diastólica final do ventrículo direito (PSVD e PDFVD) e índices de contratilidade e relaxamento (±dP/dt)) e no estresse oxidativo cardíaco avaliado pela atividade das enzimas antioxidantes superóxido dismutase (SOD), catalase (CAT), glutationa peroxidase (GPx) e glutationa S-transferase (GST), pela quimiluminescência (QL) e pelas espécies reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS) em ratos tratados com a droga monocrotalina. Foram utilizados ratos Wistar machos pesando ≅ 180g subdivididos em quatro grupos: controle sedentário (CS), monocrotalina sedentário (MS), controle treinado (CT), e monocrotalina treinado (MT). O treinamento físico constituiu-se de corrida em esteira rolante adaptada (5 vezes por semana, 0.9/0.6 Km/h), durante três, quatro ou cinco semanas. A síndrome Cor pulmonale foi induzida por dose única da droga monocrotalina (MCT, 60mg/kg i.p.). Os animais tratados com MCT apresentaram hipertrofia de ventrículo direito, sendo que na terceira semana de tratamento, o exercício físico foi capaz de evitar o desenvolvimento da mesma. O tratamento com MCT promoveu um aumento significativo na PSVD e PDFVD, em todos os tempos de tratamento, sendo que o protocolo de treinamento físico foi capaz de atenuar a PDFVD, na quarta semana de tratamento. Ainda com relação aos resultados hemodinâmicos, os animais tratados com MCT apresentaram aumento significativo na +dP/dt e diminuição significativa -dP/dt do ventrículo direito, nos três tempos de tratamento. Os animais exercitados apresentaram uma diminuição na +dP/dt e um aumento na -dP/dt nestes mesmos períodos experimentais Em conjunto, estes dados indicam que os animais tratados com MCT se apresentavam em um estágio transitório de insuficiência cardíaca compensada. Na quarta e quinta semanas, nos animais tratados com MCT, houve um aumento significativo do dano causado aos lipídios de membrana, medido através da QL em eritrócitos e do TBARS em homogeneizado de tecido cardíaco, sendo este efeito reduzido pelo exercício físico. Com relação aos dados de TBARS, os animais tratados com MCT e exercitados mostraram uma diminuição significativa nos valores quando comparados aos demais grupos, em todos os tempos experimentais. A atividade das enzimas antioxidantes SOD, CAT GPx e GST avaliadas tanto em eritrócitos quanto em homogeneizado de tecido cardíaco, apresentaram respostas tempo e tecido dependentes. Apesar de que tanto o exercício quanto a MCT tenham sido capaz de modular a ação enzimática antioxidante durante o desenvolvimento do protocolo experimental, as alterações mais significativas foram relacionadas a GPx e GST. Em conjunto, nossos resultados indicam que o exercício foi capaz de modular as alterações fisiológicas tradicionalmente induzidas pela administração de MCT e que estas alterações foram dependentes do tempo de tratamento e do tecido avaliado. Possivelmente, os benefícios gerados pelo exercício físico tenham sido induzidos por uma melhora nos danos no leito vascular pulmonar com uma conseqüente diminuição da pós-carga imposta ao ventrículo direito, além de uma adaptação positiva do sistema de defesa antioxidante. Estes resultados corroboram os benefícios da indicação de um programa regular de exercícios físicos tanto para terapêutica de reabilitação quanto para manutenção da qualidade de vida de portadores de hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita.

Valor prognóstico das cinéticas da procalcitonina e da proteína C reativa na pneumonia associada à ventilação mecânica

Introdução A pneumonia hospitalar é a principal causa de morte dentre as infecções hospitalares. A prevalência de pneumonia hospitalar em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) varia de 10 a 65%, com taxas de mortalidade que podem variar de 24 a 76%. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é um determinante de mortalidade independente em pacientes submetidos à ventilação mecânica. A adequação do tratamento empírico precoce parece ser fundamental no prognóstico. Os critérios atualmente estabelecidos para avaliar adequação do tratamento empírico utilizam parâmetros clínicos, escores de gravidade e, principalmente, a sensibilidade do germe causador da infecção aos antibióticos administrados. Estes resultados balizam a necessidade de possíveis modificações no esquema antimicrobiano. A possibilidade de utilizar a Procalcitonina (PCT), a Proteína-C Reativa (CRP) e o escore SOFA (Avaliação de Falência de Órgãos Relacionada a Sepse), como indicadores de resposta do paciente, comparando seu status no dia do início do tratamento antimicrobiano (D0) com a evolução destes indicadores no quarto dia de tratamento (D4) abre a possibilidade de comparar o paciente com ele próprio, independente da exuberância da expressão da resposta inflamatória que ele possa desenvolver. Os resultados desta cinética entre D0 e D4 podem ser preditivos de gravidade de infecção, de eficiência antimicrobiana, e possivelmente de sobrevivência ou mortalidade hospitalar nos pacientes com suspeita de PAV. Objetivos Determinar e comparar o valor prognóstico de sobrevivência da cinética da PCT, da CRP, dos escores clínicos CPIS (Escore Clínico de Infecção Pulmonar) e SOFA, e do APACHE II (Avaliação da Fisiologia Aguda e da Saúde Crônica) na PAV entre o diagnóstico e o quarto dia de tratamento, quando a adequação do tratamento é avaliada. Pacientes e Métodos Realizamos um estudo de coorte prospectivo observacional que avaliou 75 pacientes internados no Centro de Tratamento Intensivo clínico-cirúrgico de adultos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre que desenvolveram PAV no período de outubro de 2003 a agosto de 2005. Os pacientes com suspeita clínica de PAV que se adequaram aos critérios de inclusão e exclusão do estudo foram os candidatos a participar. Os familiares ou representantes dos pacientes receberam esclarecimentos por escrito acerca dos exames a serem realizados, bem como dos objetivos gerais da pesquisa. Os que aceitaram participar do estudo assinaram o termo de Consentimento Informado. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. No dia do diagnóstico de PAV foram coletados aspirado traqueal quantitativo, hemoculturas e sangue para a realização de dosagens de PCT, CRP, hemograma, plaquetas, creatinina, bilirrubinas, gasometria arterial e radiografia de tórax, com o objetivo de calcular o CPIS e o escore SOFA. No terceiro dia de tratamento foram novamente coletados aspirados traqueais quantitativos e os demais exames para o cálculo do CPIS. No quarto dia foi coletado sangue para dosagens de PCT, CRP e para os demais exames necessários para o cálculo do SOFA. Os pacientes foram acompanhados por 28 dias após o diagnóstico de PAV, quando foram considerados sobreviventes. Todos os pacientes que morreram antes do vigésimo oitavo dia foram considerados não-sobreviventes. Resultados Os níveis de PCT foram mais baixos nos sobreviventes em D0 (p=0.003) e em D4 (p=0.001). Os níveis de CRP não foram diferentes em sobreviventes e nãosobreviventes em D0 (p=0.77) e em D4 (p=0.14). O CPIS não pode diferenciar sobreviventes de não-sobrevientes em D0 (p=0.32) e em D3 (p=0.45). ΔCPIS decrescente não foi correlacionado a sobrevivência (p=0.59), o mesmo ocorrendo com CPIS <6 em D3 (p=0.79). Pacientes que morreram antes de D4 não puderam ter sua cinética calculada e foram considerados casos perdidos. Variáveis incluídas no modelo de regressão logística univariável para sobrevivência foram idade, APACHE II, ΔSOFA decrescente, ΔPCT decrescente e ΔCRP decrescente. Sobrevivência foi diretamente correlacionada a ΔPCT decrescente com RC = 5.67 (1.78;18.03) p = 0.003, ΔCRP com RC = 3.78 (1.24;11.50) p = 0.02, ΔSOFA decrescente com RC = 3.08 (1.02;9.26) p = 0.05 e escore APACHE II com RC = 0.92 (0.86;0.99) p = 0.02. O modelo de regressão logística multivariável para sobrevivência incluiu todas as variáveis participantes da análise univariável. Somente ΔPCT decrescente com RC = 4.43 (1.08;18.18) p = 0.04 e ΔCRP com RC = 7.40 (1.58;34.73) p = 0.01 permaneceram significativos. A avaliação da cinética dos marcadores inflamatórios e a associação com sobrevida no estudo mostraram que: - Em 95,1% dos sobreviventes houve queda dos níveis de PCT ou de CRP. - Em 61% dos sobreviventes ambos os níveis de PCT e de CRP caíram. Apenas 4,9% dos sobreviventes tiveram níveis de PCT e CRP crescentes. Com relação aos não-sobreviventes, 78.9% tiveram pelo menos um dos dois marcadores ou ambos com níveis crescentes. Conclusão As cinéticas da PCT e da CRP, obtidas pelas dosagens de seus níveis no dia do diagnóstico e no 4º dia de tratamento, podem predizer sobrevivência em pacientes com PAV. A queda dos níveis de pelo menos um destes marcadores ou de ambos indica maior chance de sobrevivência.

Estratégia socioambiental baseada em recursos e ambiguidade causa: estabelecendo a relação teórico-empírica

O presente estudo trata da “Estratégia Socioambiental Baseada em Recursos e seu Impacto na Criação de Ambiguidade Causal” e se propôs a responder a seguinte pergunta de pesquisa: Qual a relação entre estratégia socioambiental baseada em recursos e ambiguidade causal? Mais especificamente, trata criação de ambiguidade causal através da estratégia socioambiental baseada em recursos e capacidades, desta forma, faz sentido teórico considerar a ambiguidade causal como variável dependente, sendo as capacidades socioambientais variáveis independentes (preditoras). Nessa linha, as capacidades baseadas em recursos socioambientais possuem as características causalmente ambíguas preconizadas por Reed e DeFillippi (1990), a saber, tacitividade, complexidade e especificidade. Tais características são essenciais para que o recurso ou capacidade tenha o potencial de gerar ambiguidade causal. Com base no referencial teórico foi estabelecido quais recursos e capacidades tem estreita ligação com as questões socioambientais, ao mesmo tempo em que possuem características causalmente ambíguas. Assim, os seguintes recursos e capacidades emergiram do campo teórico, (a) orientação socioambiental, (b) engajamento com stakeholders, (c) aperfeiçoamento ambiental, e (d) capital humano. Utilizando a técnica estatística regressão linear múltipla, a variável dependente ambiguidade causal foi regredida em função das variáveis independentes que formaram cada um dos quatro citados construtos. Como resultado, apenas as variáveis governança corporativa (construto orientação socioambiental) e sociedade/comunidade (construto engajamento com stakeholders) mostraram-se impactantes positivamente sobre a ambiguidade causal. Por fim, a utilização da ambiguidade causal como variável dependente é fato novo e relevante nos estudos da área de RBV, bem como sua relação com a estratégia socioambiental. Deste modo, pode-se afirmar que os resultados desta pesquisa exploratória tem potencial para ampliar as discussões na intersecção dos estudos de RBV e RSAE, bem como, abre diversas possibilidades para futuras pesquisa, conforme colocado nas conclusões do presente trabalho.

Lobectomia por carcinoma brônquico : análise das co-morbidades e o seu impacto na morbi-mortalidade pós-operatória

Objetivo: Analisar o impacto das co-morbidades no desempenho pós-operatório de lobectomia por carcinoma brônquico. Pacientes e Métodos: Entre Janeiro de 1998 e Dezembro de 2004, foram estudados retrospectivamente 493 pacientes submetidos à lobectomia por carcinoma brônquico, dentre os quais 305 preencheram os critérios de inclusão. Todos os pacientes foram submetidos à lobectomias com técnica cirúrgica semelhante. Foi realizada análise das co-morbidades de forma a categorizar os pacientes nas escalas de Torrington-Henderson (PORT) e de Charlson, estabelecendo-se assim grupos de risco para complicações e óbito. Resultados: a mortalidade operatória foi 2,9% e o índice de complicações de 44%. O escape aéreo prolongado foi a complicação mais freqüente (20.6%). A análise univariada mostrou que sexo, idade, tabagismo, terapia neoadjuvante e diabetes apresentaram impacto significativo na incidência de complicações. O índice de massa corporal (23,8 ± 4,4), o VEF1 (74,1±24%), bem como a relação VEF1/CVF (0,65 ± 0,1) foram fatores preditivos da ocorrência de complicações. Ambas as escalas de Charlson e PORT foram eficazes na identificação de grupos de risco e na relação com a morbi-mortalidade (p=0,001 e p<0,001). A análise multivariada identificou que o IMC e o índice de Charlson foram os principais determinantes de complicações, enquanto que o escape aéreo prolongado foi o principal fator envolvido na mortalidade (p=0,01). Conclusão: Valores reduzidos de VEF1, VEF1/CVF e IMC baixo, assim como graus 3-4 de Charlson, e 3 de PORT estão associados a maior número de complicações após lobectomias por carcinoma brônquico. Nesta amostra, o escape aéreo persistente esteve fortemente associado à mortalidade.

Gestão à Vista: uma proposta de avaliação de impacto da política municipal de garantia de direitos infanto-juvenil. A relação de causa e efeito da prática da monitoria sobre o volume de doações ao fundo para a infância e adolescência - FIA

O presente projeto de dissertação apresenta uma metodologia para avaliar a relação de causa e efeito da forma de gestão adotada pelos Conselhos Municipais de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente, em especial no que se refere à utilização de ferramentas de monitoria e avaliação para acompanhar os projetos executados, no aumento do orçamento público captado através de doações aos Fundos para a Infância e Adolescência – FIA. Este projeto busca identificar a existência de possíveis gargalos na gestão dos Conselhos, principalmente no que diz respeito aos processos de monitoria dos projetos desenvolvidos com recursos advindos de doações ao Fundo Municipal para a Infância e Adolescência como uma oportunidade de avançar no processo de melhoria da gestão pública, neste caso, de garantia de direitos infanto-juvenil. Para tanto, será necessário criar grupos de tratamento e controle considerando os Conselhos Municipais de Garantia de Direitos da Criança e do Adolescente que utilizam ferramentas de monitoria e avaliação daqueles que não adotam essa prática no seu cotidiano profissional. A identificação de tais Conselhos será feita a partir de três filtros correlacionados a saber, tamanho da população do município, índice de desenvolvimento humano municipal e cadastro em situação regular do Fundo Municipal para a Infância e a Adolescência. Não se trata de um trabalho que visa apontar erros na gestão dos Conselhos, ao contrário, uma proposta de mapeamento capaz de verificar fragilidades e propor uma linha de atuação alternativa - capaz de romper com práticas meramente paternalistas ou formalismos que produzam disfunções burocráticas - que gere transformação no espaço de atuação.